心肌炎与心脏炎症性疾病

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

心脏炎症性疾病构成一个异质性疾病谱，炎症可主要累及心肌、心包或二者同时受累。心肌炎是指心肌的炎症过程，并伴有不能仅由缺血解释的心肌细胞损伤；病变分布可为局灶性或弥漫性，临床表现从亚临床疾病一直到心源性休克。现代炎症性心肌心包综合征框架整合临床表现、生物标志物、多模态影像学、组织学及病因学评估。该框架避免将心肌和心包视为始终彼此分离的腔室，并可准确描述心包性疼痛、心肌损伤和心室功能障碍所占权重不同的表型。

真实发病率仍难以确定，因为轻型病例往往未进入临床观察，磁共振检查的可及性并不均衡，而心内膜心肌活检仅用于其结果可能改变处理方案的病例。最新全球分析估计每年新发病例超过100万例，但数值取决于所采用的定义，并不能完全反映少症状性疾病。其分布受到年龄、性别、环境、感染原的流行情况、免疫功能、药物暴露及遗传易感性的影响。成人临床登记中，出现胸痛的年轻男性较常见，而儿童型、自身免疫型、嗜酸性、肉芽肿性或免疫治疗相关类型则具有各自的流行病学和预后特征。

床旁有用的分类必须回答不同问题：受累的是哪个心脏结构，过程有多新近，产生何种临床综合征，是否存在血流动力学或电生理不稳定，何种病因具有合理可能性，以及炎症是否仍处于活动期。因此，形态、病程及病因并非可相互替代的分类维度，因为一例心肌炎可以同时是急性、淋巴细胞性、免疫介导性并呈暴发型，也可以是慢性、嗜酸性而仍保持血流动力学稳定。同一种临床表现可能来自不同的组织学基础；反过来，同一种组织学基础也可产生不同临床表型。

胸痛、肌钙蛋白升高且冠状动脉无阻塞的类型可模拟心肌梗死；心律失常型可首发为心悸、晕厥、房室传导阻滞或室性心动过速；泵衰竭型则产生呼吸困难、淤血和低心排量。暴发性心肌炎指伴血流动力学受损、需要正性肌力或循环支持的极端表型，而不只是肌钙蛋白显著升高或射血分数降低。临床缓解并不总等同于生物学完全正常化；水肿和坏死可以减轻，但非缺血性瘢痕仍可能持续存在，即使心室功能恢复，也可维持心律失常风险。

以心包炎为主、仅有轻度心肌损伤且收缩功能保留的情况称为心肌心包炎；当心肌受累占主导并伴心室功能障碍时则称为心包心肌炎。这一区分有助于指导抗炎治疗、监测、预后判断以及运动限制的持续时间；术语应与客观数据相联系，不应被笼统用作“胸痛伴肌钙蛋白阳性”的同义词。

病因、发病机制与病理生理

明确病因包括在适当临床背景中得到证实的感染原、药物诱发的免疫介导反应、免疫检查点抑制剂、嗜酸性和肉芽肿性疾病、自身免疫性疾病以及特定毒物。病因归属要求暴露、时间关系、表型与组织学或微生物学结果相互一致；单独一项血清学阳性并不能证明心脏感染。在感染性类型中，损伤可来自直接侵入与复制、毒素、宿主反应或这些机制的组合；RNA病毒与DNA病毒、细菌、螺旋体、原虫、蠕虫和真菌在组织嗜性、持续性及治疗方面存在根本差异。

病毒可通过特异性受体进入心肌细胞或血管细胞，激活胞质和内体中的核酸感受器，并诱导干扰素、趋化因子和细胞因子。先天免疫反应募集中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和自然杀伤细胞，在限制病毒复制的同时也会加重水肿和细胞膜损伤；随后适应性免疫动员细胞毒性T淋巴细胞、辅助性T细胞和B淋巴细胞。分子模拟、表位扩展以及原先被隔离的心脏抗原暴露，可使初始触发因素减弱后仍持续存在自身反应性免疫应答。

心肌细胞坏死和凋亡会释放可激活炎性小体及促炎通路的DAMP。白细胞介素-1、白细胞介素-6、TNF、干扰素和氧化介质会改变收缩力、能量代谢、兴奋-收缩耦联及内皮功能；间质水肿增加心肌僵硬度，影响氧弥散，并可使心室壁暂时增厚。缝隙连接紊乱及动作电位异质性会减慢传导，并形成折返和室性异位活动的基质。

在免疫介导性类型中，免疫系统识别自身心脏抗原或经修饰的抗原。已有研究描述针对β肾上腺素能受体、肌球蛋白、肌钙蛋白及其他结构的自身抗体，但其个体诊断意义并不一致，不能取代组织学表征。免疫介导性与中毒性类型包括某些需要及时去除暴露并给予免疫抑制治疗的情况，例如超敏反应性心肌炎或免疫检查点抑制剂相关心肌炎。

嗜酸性心肌炎由颗粒蛋白的细胞毒作用、氧化应激、血栓形成和坏死共同作用；巨细胞性心肌炎则表现为破坏性尤强的T细胞介导攻击；结节病形成非干酪样肉芽肿，可中断传导组织并遗留致心律失常性瘢痕。组织学类型并非只是显微镜下的不同变体，因为它们对应不同的自然病程和治疗。损伤的分布可解释部分临床表型：基底部及室间隔受累更容易导致传导阻滞；下外侧壁心外膜下病变常引起胸痛及典型CMR模式；弥漫性受累则造成泵衰竭。

遗传易感性会改变炎症刺激转化为临床显性疾病的阈值。心肌病相关基因，尤其是桥粒基因和桥粒斑蛋白基因中的致病变异，在复杂性心肌炎中更常见，并可表现为反复炎症发作，即所谓hot phases。在这些患者中，炎症可能是心肌病过程的原因、加速因素或一种表现；因此，心肌病或猝死家族史、复发、与整体功能不相称的心律失常以及持续性LGE均应提示考虑遗传性心肌病。

如果病变消退，修复型巨噬细胞、成纤维细胞及细胞外基质会以范围不一的瘢痕取代坏死组织。如果免疫激活持续，则心肌细胞丢失、胶原沉积、心室扩张及神经体液性重构将继续进行。炎症性心肌病是指慢性心肌炎同时伴心脏功能障碍和心室重构的状态，可呈扩张型或非扩张型低收缩表型，并可能具有致心律失常基质。

危险因素不应与已证实病因混淆。对于某些类型，年轻年龄、男性、免疫缺陷、自身免疫病、肿瘤治疗、致敏药物暴露、在流行地区旅行或居住以及心肌病相关基因变异都会增加发生概率，但任何单一因素本身都不能确立诊断。最终病理生理取决于损伤、免疫反应、修复能力以及原有心脏储备之间的平衡。

临床表现

病史采集应重建全身症状与心脏症状之间的时间关系。此前数周出现发热、咽痛、咳嗽、腹泻、皮疹、关节痛或已确诊感染，可支持存在触发因素，但即使没有这些表现，发生概率也并非降为零。还应询问新启用药物、剂量增加、近期疫苗接种、免疫治疗、毒物暴露、蜱叮咬、旅行、免疫抑制状态、风湿性疾病、既往嗜酸性粒细胞增多、妊娠及产后期。

当心包受累占主导时，疼痛可呈胸膜炎样并具有体位性；当心肌损伤占主导时，则可表现为压榨性疼痛，与缺血难以区分。类心肌梗死表现常见于相对年轻的患者，表现为肌钙蛋白升高、ST-T改变而无责任冠状动脉病变；呼吸困难、端坐呼吸、乏力、水肿和运动耐量下降则提示充盈压升高及心排量下降。

心悸、晕厥前兆和晕厥可由室性快速性心律失常、心房颤动或房室传导阻滞引起；无前驱症状的劳力性或静息性晕厥，尤其合并猝死家族史时，是高危信号。患者有时仅诉运动能力下降，而心律失常或心功能异常是在因其他原因接受检查时发现。

体格检查首先评估稳定性、意识状态、灌注、血压、心率及血氧饱和度，因为四肢冰冷、脉搏细弱、少尿、低血压、脉压差缩小以及乳酸升高提示低心排量，需要立即升级处理。与发热程度不相称的心动过速、由传导阻滞所致的心动过缓、不规则心律或异位搏动提示电生理受累；呼吸急促、湿啰音和肺水肿则提示呼吸系统受累。颈静脉压升高、肝颈静脉回流征阳性、肝大、腹水及外周水肿提示全身静脉淤血及可能的右心受累；第三心音、功能性二尖瓣关闭不全杂音和弥散性心尖搏动提示心室功能障碍，而心包摩擦音虽然短暂且敏感性较低，但支持心包受累。

严重程度并不只与射血分数成比例，因为表面上功能保留的患者也可能同时存在水肿、广泛LGE和恶性心律失常，而得到充分支持的暴发型病例即使最初收缩功能严重抑制，也可能恢复。因此，评估必须分别判断血流动力学稳定性、电生理稳定性、心肌损伤及功能受损。幼儿常以烦躁、体重增长不良、喂养困难、呼吸急促、苍白和休克征象为主；青少年的表现则更接近成人。老年人和免疫抑制患者的表现可能较隐匿，或由全身性疾病主导。皮疹、嗜酸性粒细胞增多、神经病变、肌无力、上睑下垂、关节炎或淋巴结肿大还可提示特定病因，并改变活检的紧迫性。

从病程上可实用地区分急性心肌炎与慢性心肌炎：前者具有近期症状及活动性证据，后者则表现为炎症、症状或功能障碍持续或复发。临床症状出现的日期不一定等同于疾病生物学起始时间；每次就诊都应寻找既往无法解释的发作，因为复发会改变鉴别诊断、遗传学检查指征及预后。

检查与诊断

一级评估包括12导联ECG、高敏肌钙蛋白、全血细胞计数及分类、CRP、肾功能与肝功能、电解质、利钠肽和超声心动图。这些检查用于界定损伤、淤血及不稳定状态，但任何单项结果都没有足够的敏感性来排除疾病。ECG可显示弥漫性或区域性ST-T改变；合并心包炎时可见PR段压低；还可出现低电压、QRS延长、期前收缩、快速性心律失常或房室传导阻滞。

超声心动图用于评估左右心室整体及节段功能、壁厚、腔室大小、心包积液、瓣膜、压力及血栓。节段性异常不一定遵循单一冠状动脉供血区域；纵向应变可在射血分数保留时揭示亚临床功能障碍。对于不稳定病例，连续超声心动图检查至关重要，因为水肿、负荷及治疗可使心功能和壁厚迅速变化。

应根据年龄、危险因素、胸痛特点、ECG及血流动力学状态，在适当情况下使用冠状动脉CT血管成像或有创冠状动脉造影排除急性冠脉综合征。冠状动脉正常并不能自动证明心肌炎：Takotsubo综合征、肺栓塞、冠状动脉夹层、血管痉挛和缺血性MINOCA仍是鉴别诊断；诊断过程依赖概率整合，而不是仅排除一种疾病。

多参数CMR整合心功能、水肿、充血、损伤及瘢痕信息。根据2018年更新的Lake Louise标准，当至少同时存在一个T2-based水肿指标和一个T1-based非缺血性损伤指标时，对急性炎症的支持具有更高特异性；心包积液、心包炎和功能障碍属于支持性证据。T2 mapping或T2信号升高满足水肿域，而原生T1、细胞外容积分数或非缺血性LGE满足损伤域；但在慢性、局灶性和以心律失常为主的类型中敏感性下降，因此未满足完整标准并不能排除病变。

不存在可以取代临床判断和组织学证实的单一普遍标准。ESC 2025指南和ACC共识建议采用分级诊断，将相符的临床综合征与实验室、ECG、影像学或活检结果结合。怀疑炎症性心肌疾病时，应记录相符的临床表现，寻找客观心肌损伤或炎症证据，并系统评估替代诊断。

心内膜心肌活检是界定组织学、免疫组织化学及组织内微生物基因组的参考方法；取材应包括多个标本，按要求正确固定或冷冻，并由经验丰富的病理医师判读。在休克、持续性室性心律失常、高级传导阻滞、快速进展、治疗反应不佳、嗜酸性粒细胞增多，或怀疑巨细胞性心肌炎、结节病、免疫治疗毒性及其他可治疗病因时，应优先进行活检。

Dallas标准要求存在炎症细胞浸润，并伴有不符合缺血性损伤模式的心肌细胞坏死或变性，但受到取样误差和判读变异性的限制。免疫组织化学可提高敏感性，并表征细胞数量及表型；组织PCR必须在质量控制良好的条件下结合临床背景解释。单纯检出病毒基因组并不总能证明因果关系，尤其是对可在非心肌细胞中持续存在的病原体。

病因学评估应有选择地进行，仅在暴露史和表型提示相关性时使用血培养、靶向血清学、分子检测、自身抗体、免疫表型、嗜酸性粒细胞、ACE、18F-FDG PET及心外影像学，因为不加选择的病毒血清学组合检查效用较低。鉴别诊断包括缺血、Takotsubo综合征、遗传性心肌病、结节病、淀粉样变性、脓毒症、心动过速性心肌病、非炎症性毒性以及移植排斥反应。风险分层综合低心排量、双心室功能障碍、持续性心律失常、高级传导阻滞、晕厥、室间隔或广泛LGE、恢复不良以及侵袭性组织学类型，并应牢记：即使无功能障碍，只要致心律失常性瘢痕持续存在，风险也并未消失。因此，应根据风险特征安排遥测、Holter监测、运动试验及重复影像学。

治疗与预后

治疗首先从稳定病情开始。休克、严重心律失常或高级传导阻滞患者应在具备电生理、晚期心力衰竭、心脏外科及心血管病理能力的重症监护单元管理；早期转诊可避免多器官损伤使延迟的支持治疗失去效果。氧合、通气、电解质纠正、淤血控制和灌注支持应根据血流动力学表型调整，而不是对所有患者机械套用同一顺序。

存在稳定性心室功能障碍时，应根据指南采用心力衰竭治疗，并结合血压、肾功能和临床阶段调整。利尿剂用于处理淤血；在耐受情况下可逐步使用肾素-血管紧张素系统抑制、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和SGLT2抑制剂。处于休克或严重低灌注时不应开始或上调β受体阻滞剂，但稳定后其对心室重构和心律失常控制具有价值。

心源性休克中，正性肌力药可暂时维持心排量，但会增加耗氧和心律失常风险。初始治疗后仍恶化者需尽早评估VA-ECMO、微轴流泵或心室辅助支持，具体选择取决于右心、左心受累程度、氧合以及是否需要心室减压。机械循环支持的目标是作为通往恢复、进一步决策、长期装置或心脏移植的桥梁。

室性心律失常和传导障碍应根据不稳定程度及机制处理，同时应认识到底物可能是暂时性的。可能需要电复律、抗心律失常药物、临时起搏或可穿戴式除颤器；除非存在不能延后的指征，永久装置植入通常应在炎症期后重新评估。心功能恢复后若LGE和心律失常持续存在，其风险分层不能仅依据射血分数。

只有在病因靶点已得到证实或高度可能，且相应治疗具有公认疗效时，才适合采用病因治疗。在相应感染中，抗菌药、抗寄生虫药或抗真菌药至关重要；对常见、未明确病原的病毒性心肌炎，经验性抗病毒治疗并非标准方案。发生超敏反应或医源性毒性时，应立即停用责任药物。

巨细胞性心肌炎、重度嗜酸性心肌炎、活动性心脏结节病以及免疫检查点抑制剂相关心肌炎需要尽快采用针对性免疫抑制方案。在慢性淋巴细胞性炎症性心肌病中，最可靠的证据来自活检阳性且心肌内未检出病毒基因组的患者；经验性糖皮质激素并非普遍治疗，若掩盖或加重未识别感染，反而可能有害。

在不伴症状性心力衰竭的非复杂心肌炎中，可使用NSAIDs控制疼痛；秋水仙碱仅用于伴心包受累的情况，而大剂量NSAIDs并不作为孤立性心肌炎的常规治疗。成人在无特定适应证时不推荐常规静脉注射免疫球蛋白；抗凝取决于心内血栓、心房颤动或其他适应证，而不是由心肌炎诊断本身决定。

活动期应暂停体育运动及剧烈活动。对于症状性病例，ACC共识一般建议避免剧烈运动3至6个月；恢复运动需要临床缓解、心功能恢复、生物标志物稳定，并在节律监测和运动试验中无重要心律失常。不过，最新ESC建议更强调个体化评估，其中经过的时间只是诸多因素之一，并非适用于所有患者的统一阈值。

早期随访监测症状、ECG、肌钙蛋白、利钠肽和超声心动图。症状性病例可在数周后复评临床状态和心功能，并在更晚时间重复影像学；高风险或持续异常者应优先选择CMR。复发、家族史或心律失常表型提示应进行遗传咨询及长期监测；许多非复杂急性病例预后很好，但不能一概而论。射血分数降低、低心排量、室性心律失常、右心功能障碍、室间隔或持续性LGE以及侵袭性组织学类型都会增加死亡、移植、心力衰竭和复发风险。心功能恢复并不会自动消除瘢痕或电生理风险。

并发症

最直接的血流动力学并发症是急性心力衰竭，其中收缩力下降和心肌僵硬度增加使充盈压升高，引起肺水肿和全身静脉淤血；右心受累则进一步恶化肝肾灌注。当心排量不足以维持器官灌注时会出现心源性休克，常因炎症性血管麻痹与心律失常并存而进一步加重。

心律失常包括期前收缩、单形性或多形性室性心动过速、心室颤动、心房颤动及室上性心动过速。水肿和细胞因子可在急性期改变传导和不应期；坏死与纤维化随后形成稳定的折返环路。因此，心源性猝死既可发生于活动期，也可在其后发生；传导系统可被炎症浸润或室间隔病变直接累及。高级房室传导阻滞尤其提示结节病、巨细胞性心肌炎、莱姆病或某些免疫治疗相关类型，尽管并不具有特异性。传导恢复后起搏可能只是暂时需要，但持续性瘢痕有时会使永久装置成为必要。

广泛心肌坏死可进展为心室扩张、功能性二尖瓣关闭不全及炎症性心肌病，因为交感神经和肾素-血管紧张素系统激活、室壁应力及纤维化共同维持一个重构环路，即使炎症减弱后仍可继续，最终导致难治性心力衰竭、长期机械支持或移植。心室无运动和低心排量还会促进心室血栓形成，并可能导致卒中或外周缺血；心房颤动和心内导管则增加额外血栓机制。当心功能严重下降或心尖部无运动时，寻找血栓尤其重要。

心包受累可引起心包积液，少数情况下可进展为心脏压塞：少量积液本身不能反映心肌病变严重程度，而积液迅速增加并伴右心腔受压时需要紧急引流；即使心室功能恢复后，心包炎症仍可复发。肾肝损伤则来自低灌注、静脉淤血、溶血和药物的相互作用，并可能限制治疗选择；如果休克持续，乳酸性酸中毒、凝血障碍、肠缺血及多器官衰竭会形成不可逆转的阶段，而早期升级支持治疗的目的正是防止其发生。

复发可反映新的暴露、持续自身免疫、未根除感染或伴炎症期的遗传性心肌病，每次发作都可能增加纤维化并累积心律失常风险；因此，复发需要重新进行病因学评估，而不是简单重复既往治疗。误诊本身也是一种间接但重要的临床并发症，因为将冠脉综合征、冠状动脉夹层、遗传性心肌病或全身性感染误作心肌炎会延误特异性治疗，而忽视侵袭性类型则可能错过进行活检和免疫抑制治疗的窗口。诊疗质量取决于持续重新评估各种替代诊断。

最终预后由病因、初始严重程度、支持治疗及时性、心肌丢失程度及瘢痕持续性共同决定。目标不仅是提高生存率和使射血分数恢复正常，还应预防心力衰竭、心律失常、复发及长期功能受限。因此，与风险相匹配的随访是治疗不可分割的一部分，而不是附属阶段。