Эндокардит транскатетерного клапана

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Эндокардит транскатетерного клапана представляет собой инфекцию протеза, имплантированного чрескожно, или прилежащих тканей сердца. Большинство данных относится к транскатетерной замене аортального клапана, обозначаемой как TAVI или TAVR; другие локализации не обязательно имеют такую же эпидемиологию. Это форма протезного эндокардита, однако металлический каркас, смещенные собственные створки, покрытие протеза и его взаимоотношения с корнем аорты создают специфические трудности. Инфекция может быть значимой даже тогда, когда эхокардиография не выявляет вегетацию на створках, а трансклапанный градиент остается близким к исходному значению.

Событие относительно редкое, но связано с высокой частотой осложнений. В регистре Regueiro 2016 года сообщалось примерно о 1,1 случая на 100 человеко-лет: это показатель заболеваемости, а не кумулятивный риск, применимый к любой длительности наблюдения. Оценки варьируют в зависимости от диагностических критериев, поколения протезов, популяции и способа наблюдения. Сравнение с хирургической заменой зависит от отбора пациентов и конкурирующего риска смерти; данные рандомизированных исследований и регистров, например проанализированные Lanz, следует интерпретировать в соответствующем контексте. Ни один исторический процент автоматически не описывает риск отдельного пациента, которому лечение проводится сегодня.

Этиология, патогенез и патофизиология

В отличие от обычной хирургической замены, при TAVI кальцинированные собственные створки смещаются и остаются в контакте с устройством. Каркас протеза раскрывается в кольце и, в зависимости от платформы, распространяется в корень аорты и выносящий тракт. Неровности прилегания, кальцинаты и тканевое покрытие создают сложную границу между материалом, кровью и тканью. При бактериемии могут колонизироваться биологические створки, каркас или соседние структуры; наличие нескольких поверхностей объясняет, почему инфекцию нельзя свести только к изображению подвижной клапанной вегетации.

Контаминация может быть перипроцедурной либо возникать вследствие последующих бактериемий. Сосудистый доступ, катетеры, урологические процедуры, госпитализации и инфекции мягких тканей в различной степени вносят вклад; один лишь интервал после имплантации не определяет входные ворота. Разделение на раннюю и позднюю инфекцию помогает выбирать эмпирическую терапию, но его необходимо дополнять сведениями о недавнем контакте с системой здравоохранения и локальной микробиологии. Диабет, почечная недостаточность, перенесенный эндокардит и состояния, способствующие бактериемии, влияют на риск. Однако наблюдаемая связь с характеристикой процедуры не доказывает, что именно эта характеристика стала причиной инфекции у конкретного пациента.

Enterococcus faecalis имеет особое значение в сериях TAVI наряду с S. aureus, коагулазонегативными стафилококками и стрептококками. Частота энтерококков делает важной оценку мочевых путей, желудочно-кишечного тракта и контактов с медицинской помощью, но не позволяет автоматически предполагать мочевое происхождение. Стафилококки могут колонизировать кожу, места доступа и внутрисердечные материалы; интерпретация стрептококков зависит от вида. Candida и другие менее распространенные возбудители становятся существенными при кандидемии, иммунодепрессии, длительной терапии или отсутствии ответа. Окончательный режим должен строиться на микробиологической идентификации, а не только на принадлежности к категории TAVI.

Биопленка на протезе может поддерживать существование микроорганизмов, плохо уязвимых для терапии даже без обычной резистентности. Адгезия к биоматериалам и сниженная метаболическая активность некоторых популяций способствуют персистенции и рецидивам. Исчезновение бактериемии является важным признаком ответа, но не доказывает стерилизацию всех поверхностей. Инфекция, ограниченная створками, может вызывать разрушение и регургитацию; перипротезное распространение, напротив, может затрагивать кольцо, корень и митрально-аортальное соединение, при этом первоначально функция клапана может оставаться относительно сохранной.

Геометрия протеза влияет на распределение поражения и на способ его поиска. Каркас, распространяющийся выше в корень аорты, может создавать поверхности над плоскостью клапана, тогда как желудочковая часть и уплотняющее покрытие могут скрывать локализацию возле выносящего тракта. Вегетации или инфекция могут затрагивать также митральный клапан или сопутствующее электронное устройство. Поэтому исследование, сосредоточенное только на раскрытии створок, может быть неполным. Различные модели нельзя выстраивать в универсальный рейтинг инфекционного риска лишь на основании этой анатомической правдоподобности: клинические различия требуют сравнительных данных.

Внутрипротезная регургитация возникает вследствие поражения створок, тогда как паравальвулярная утечка может отражать разрушение или изменение зоны прилегания. У многих пациентов остаточная утечка существует уже после имплантации: чтобы связать ее с инфекцией, нужны сравнение во времени и анализ механизма. У TAVI нет такого же пришитого кольца, как у хирургического протеза, поэтому описание дисфункции должно учитывать ее анатомию. Новая значительная регургитация увеличивает объемную нагрузку на левый желудочек и может вызвать отек легких, особенно если гипертрофированный и малорастяжимый желудочек плохо переносит острое изменение.

Инвазия корня может приводить к образованию абсцессов, псевдоаневризм и фистул и затрагивать проводящую систему. Блокада, возникшая сразу после TAVI, может быть следствием механического взаимодействия с устройством; новое нарушение, появившееся во время бактериемии или после стабильного периода, напротив, требует поиска инфекционного распространения. Левосторонние вегетации дают эмболы в системный кровоток с возможным поражением головного мозга, селезенки, почек и коронарных артерий. Размер образования связан с эмболическим риском, но значение имеют также возбудитель, подвижность и предшествующие события: отсутствие визуализации крупного образования не устраняет риск.

Клинические проявления

Клиническая картина может быть подострой, с перемежающейся лихорадкой, астенией, анорексией и функциональным ухудшением, либо определяться сепсисом и декомпенсацией. У пожилых и хрупких пациентов лихорадка может быть небольшой или отсутствовать; спутанность сознания, падения, ухудшение функции почек и снижение самостоятельности могут предшествовать подозрению на сердечную причину. Бактериемию, вызванную энтерококком или стафилококком, нельзя относить к внесердечному очагу, не оценив возможное вовлечение протеза. Это особенно важно, когда первоначальный очаг лечат, но посевы остаются положительными или снова становятся положительными после отмены лечения.

Одышка может быть обусловлена новой аортальной недостаточностью, дисфункцией желудочка, обструкцией протеза, сепсисом или перегрузкой жидкостью при почечной недостаточности. Различение требует клинической и эхокардиографической оценки, поскольку ответ на диуретики не исключает механического поражения, которое необходимо устранить. Шум может быть трудно интерпретировать при известной остаточной утечке. Повышение градиентов во время лихорадки и анемии может отражать увеличение потока, а не обструкцию: изменение допплеровского показателя необходимо сопоставлять с гемодинамикой и морфологией створок.

Эмболическое событие может предшествовать диагностике: инсульт, боль в животе, ишемия конечности или боль в пояснице требуют рассматривать протез как возможный источник. Поражение позвоночника может поддерживать симптомы даже после элиминации бактериемии. Нарушения проводимости, новая паравальвулярная утечка или гемолиз, напротив, указывают на местное осложнение. У пациентов с кардиостимулятором, имплантированным после TAVI, необходимо оценивать также электронную систему: два внутрисердечных материала могут быть вовлечены в один эпизод и требовать согласованного плана.

Обследование и диагностика

Посевы крови по возможности должны предшествовать антибиотикам: берут как минимум три адекватных набора, не дожидаясь пиков лихорадки и не задерживая лечение нестабильного пациента. Определяют вид и чувствительность и подтверждают элиминацию возбудителя последующими заборами. Микроорганизмы, совместимые с инфекцией протеза, нельзя отбрасывать как контаминанты без оценки повторяемости и контекста. При отрицательных результатах учитывают уже полученные антибиотики, эпидемиологические особенности и возможные тесты на возбудителей, которые обычно не выделяются, следуя алгоритму, описанному для эндокардита с отрицательными посевами крови.

Необходимо получить модель, размер и дату имплантации протеза, протокол процедуры, сведения о возможных наложенных друг на друга имплантах и исходную эхокардиограмму. Сравнение позволяет отличить ранее существовавшие утечки, несоответствие протез-пациент и новые изменения. Трансторакальное исследование оценивает функцию желудочков, регургитацию и градиенты; чреспищеводное ищет вегетации и поражение соседних структур. Каркас и кальцинаты могут создавать тени и реверберации, а поражение может располагаться в труднодоступной зоне. Поэтому отсутствие вегетаций при первой эхокардиографии недостаточно для исключения инфекции, подтверждаемой микробиологическими данными.

КТ сердца полезна для определения абсцессов, псевдоаневризм, фистул и взаимоотношений устройства с кольцом, корнем и коронарными артериями. Синхронизированные исследования могут описывать движение и утолщение створок, но различение тромбоза и инфекции требует клинической интеграции. Гипоаттенуирующее утолщение створок может указывать на субклинический тромбоз и не равно вегетации; с другой стороны, выявление правдоподобного тромботического механизма не позволяет игнорировать персистирующую бактериемию. Функция почек, качество исследования и ожидаемая польза определяют применение контраста, особенно у нестабильного пациента.

Диагностика дисфункции протеза объединяет скорость и градиенты с допплеровским индексом, эффективной площадью, длительностью и профилем выброса и сравнением с исходным потоком. Высокий градиент сразу после имплантации указывает на проблему, отличную от внезапного повышения во время лихорадки; несоответствие, тромбоз, дегенерация и инфекция при этом могут сосуществовать. При паравальвулярной регургитации множественные и эксцентричные струи делают недостаточной оценку только по протяженности цветового сигнала в одной проекции. Требуются несколько плоскостей, оценка последствий для желудочка и, при необходимости, другие методы. Гемодинамически стабильный протез может оставаться инфицированным, поскольку функция и микробиологическая активность связаны, но не тождественны.

ПЭТ/КТ с 18F-FDG может поддержать диагноз, когда эхокардиография и посевы не разрешают ситуацию, а также выявлять отдаленные очаги. Метаболическая подготовка, интерпретация артефактов и распределение накопления имеют решающее значение. Воспаление после имплантации может давать неинфекционный сигнал; антибиотики и небольшие поражения, напротив, могут снижать чувствительность. Критерии ESC 2023 допускают характерное накопление в области протеза как большой критерий независимо от интервала после имплантации при экспертной интерпретации; Duke-ISCVID придает значение трехмесячному интервалу. Необходимо указывать, какая система применяется, а не комбинировать только наиболее благоприятные для диагноза элементы.

Подозрение на тромбоз створок требует особой осторожности при одновременном воспалении и бактериемии. Выявленные на КТ снижение подвижности или утолщение могут поддерживать тромботический компонент, но антикоагуляция не стерилизует вегетацию и может осложнить возможное церебральное поражение. До усиления антитромботической терапии следует по возможности уточнить обе гипотезы и исключить противопоказания. Гипотеза биологической дегенерации также должна учитывать сроки и морфологию: быстро возникшая перфорация во время сепсиса имеет иное значение, чем прогрессирующая кальцификация в течение многих лет. Диагноз определяется динамикой случая, а не только типом устройства.

Эхокардиографические, томографические и метаболические данные дополняют друг друга, но не становятся автоматически независимыми большими критериями всякий раз, когда описывают одно и то же поражение. Диагностические критерии являются инструментом классификации, а не основанием откладывать лечение сепсиса при высоком подозрении на инфекцию протеза. В сомнительных случаях серийно переоценивают анатомию, посевы и альтернативные источники. Уже существовавшую регургитацию или структурную дегенерацию нельзя превращать в инфекционный признак лишь для достижения диагностического порога, как и недостижение порога при первой оценке не доказывает отсутствия болезни.

Оценка осложнений включает ЭКГ, функцию почек и печени, общий анализ крови, анализ мочи и внесердечную визуализацию по симптомам и в рамках хирургической подготовки. При неврологическом дефиците визуализация головного мозга различает ишемию, кровоизлияние и инфекционные сосудистые поражения. Если выполняется эксплантация, распределение протеза и тканей между посевом, гистологией и молекулярной диагностикой следует согласовать до операции; нельзя фиксировать весь материал в формалине. Положительная ПЦР может идентифицировать возбудителя после антибиотиков, но сама по себе не измеряет остаточную жизнеспособность.

Лечение и прогноз

Ведение требует участия Endocarditis Team, включающей специалистов по структурным вмешательствам и кардиохирургии с опытом эксплантации транскатетерных клапанов. Оценка не может останавливаться на фразе «ранее признан пациентом высокого риска»: первоначальный выбор TAVI относился к другой клинической ситуации и должен быть пересмотрен с учетом инфекции. Необходимо оценить пользу хирургического контроля, риск эксплантации, возможность восстановления и цели пациента. У хрупких людей исходное функциональное состояние, когнитивные функции, питание и обратимость органного повреждения помогают отличить высокий риск от действительно низкой вероятности пользы.

Эмпирическая терапия учитывает время после имплантации, связь с медицинской помощью, локальную эпидемиологию и ранее полученные антибиотики. Она должна охватывать вероятных возбудителей, включая энтерококки и стафилококки, и расширяться, когда контекст указывает на устойчивые или грамотрицательные микроорганизмы. Схема, разработанная для внебольничного эндокардита собственного клапана, не является автоматически адекватной после недавней госпитализации. Функция почек определяет дозы и мониторинг и может быстро меняться во время сепсиса и диуреза. После идентификации терапию сужают и направляют на возбудителя; наличие устройства само по себе не оправдывает сохранение широких комбинаций без микробиологического основания.

При чувствительном Enterococcus faecalis ампициллин с цефтриаксоном представляет собой важную стратегию, в том числе при высоком уровне устойчивости к аминогликозидам. Обычная схема для взрослого, подлежащая адаптации к состоянию пациента, включает ампициллин 12 г/сут в разделенных дозах и цефтриаксон 2 г каждые двенадцать часов в течение шести недель. Сравнительный опыт преимущественно наблюдательный и указывает на благоприятный почечный профиль по сравнению с комбинациями с аминогликозидами. Эту комбинацию нельзя переносить на E. faecium или изоляты с иной чувствительностью: вид и антибиотикограмма остаются обязательными.

При стафилококковых инфекциях основной препарат выбирают в зависимости от чувствительности к метициллину, отдавая предпочтение бета-лактаму, когда это уместно, и используя ванкомицин или стратегии с даптомицином по показаниям. При стафилококковом протезном эндокардите схемы, включающие рифампицин и гентамицин, необходимо обсуждать с учетом ограниченной определенности клинической пользы и риска токсичности. Рифампицин, если его выбирают, вводят после нескольких дней эффективной терапии и элиминации бактериемии, а не как монотерапию. Взаимодействия с антикоагулянтами и другими лекарствами особенно значимы у пожилого пациента с полипрагмазией.

Продолжительность обычно составляет не менее шести недель, с увеличением при отдельных возбудителях или очагах. Инфекции, вызванные стрептококками, HACEK или грибами, требуют собственных режимов; инфицированную TAVI не лечат короткой схемой, применяемой при неосложненной инфекции собственного клапана. Стерилизация крови и клиническая динамика определяют отсчет и ответ, а операция не означает автоматически начало нового полного антибактериального курса, если посев клапана отрицателен. Candida, напротив, создает проблемы длительной противогрибковой терапии и супрессии, подробно рассмотренные на странице о грибковом эндокардите.

Хирургическое лечение показано по принципам протезного эндокардита: при сердечной недостаточности из-за клапанной дисфункции, неконтролируемой инфекции и для профилактики эмболий в соответствующих обстоятельствах. Шок или рефрактерный отек легких могут требовать экстренного вмешательства; абсцессы, фистулы, персистирующая бактериемия или местное прогрессирование требуют срочного решения. Стабилизация антибиотиками и диуретиками может быть необходима, но не исправляет необратимый анатомический дефект. Отсутствие легко визуализируемой вегетации не устраняет показание, основанное на перипротезном разрушении и нестабильности.

Эксплантация TAVI может требовать большего, чем простая замена клапана. Каркас может врастать в стенку аорты; его удаление способно повредить кольцо, корень или соседние структуры и потребовать расширенной реконструкции. Тип протеза, высота каркаса, время после имплантации, наличие valve-in-valve и степень инфекционного поражения определяют сложность. Предоперационная КТ, когда выполнима, помогает спланировать взаимоотношения с коронарными артериями и аортой. Дебридмент должен удалить инфицированные ткани и материалы, а выбор замещающего протеза зависит от реконструируемой анатомии и индивидуального состояния.

Регистр EXPLANT-TAVR описывает пациентов, которым фактически выполнена эксплантация, и документирует сложность инфекционных форм, но не содержит рандомизированного сравнения со всеми неоперированными пациентами. Поэтому результаты нельзя использовать ни для обещания одинаковой пользы, ни для вывода о бесполезности операции при высоком операционном риске. Пациенты, дошедшие до операции, отобраны по исходной выживаемости, анатомии и решениям центра. Прогноз без контроля источника должен учитываться в том же балансе, что и процедурная смертность.

Новая процедура valve-in-valve во время активной инфекции может частично исправить гемодинамическую дисфункцию, но оставляет очаг и добавляет новый материал. Она не является стандартной стратегией эрадикации и не заменяет эксплантацию и дебридмент; возможные спасительные применения относятся к исключительным случаям, обсуждаемым индивидуально. Перенесенная инфекция, документированно излеченная, представляет другую проблему, которую оценивают в связи с остаточной дисфункцией. Чрескожное закрытие инфицированной паравальвулярной утечки также может скрыть дефект, не устраняя лежащее в основе разрушение.

Сопутствующий кардиостимулятор требует объединить ведение двух потенциальных источников. Нормальный карман и отсутствие вегетаций на электроде не исключают колонизацию при персистирующей бактериемии; с другой стороны, стерильное образование не обязывает считать систему первичной причиной. Вид возбудителя, длительность положительных посевов и данные визуализации определяют обсуждение экстракции, особенно если планируется клапанная операция. Новое нарушение проводимости может потребовать временной стимуляции, пока избегают имплантации нового материала при неконтролируемой инфекции. Поэтому кардиохирургия и электрофизиология должны согласовать последовательность и электрическую защиту.

Неврологическое осложнение меняет временной баланс. Ишемический инсульт без кровоизлияния не всегда требует откладывать срочную операцию, тогда как внутричерепное кровоизлияние или инфекционная аневризма требуют нейроваскулярной оценки и актуальной визуализации. Риск искусственного кровообращения сопоставляют с риском сепсиса, декомпенсации и эмболий во время ожидания. Антитромботическую терапию не усиливают для предотвращения септических эмболий: фибрилляцию предсердий, недавнее коронарное вмешательство и другие ранее существовавшие показания пересматривают с учетом кровотечения, функции почек и планируемых вмешательств.

При выборе консервативного ведения необходимы четкое обоснование и проверяемый план: поддающийся лечению возбудитель, микробиологический ответ, стабильность функции протеза и отсутствие осложнения, при котором медикаментозной терапии недостаточно. Если показанная операция невыполнима, определяют цели лечения и, в отдельных ситуациях, супрессивную терапию, ясно обозначая ее ограничения. Наблюдение не заканчивается завершением инфузий: оно контролирует рецидив, токсичность, питание, функциональное восстановление и необходимость новых решений. Достигнутая в стационаре стабильность должна быть устойчивой в реальных условиях оказания помощи.

Гериатрическая оценка отделяет предшествующие состояния от потенциально обратимого влияния острого заболевания. Саркопения, недостаточность питания, когнитивный дефицит и зависимость в повседневной деятельности влияют на восстановление и способность выдержать длительную терапию; однако делирий и неподвижность, возникшие во время сепсиса, не обязательно отражают обычное состояние. Сопоставление со сведениями семьи и предыдущей документацией помогает определить реалистичные цели. Если лечение остается консервативным, домашнюю помощь, контроль лекарств и доступ к срочной оценке необходимо организовать до выписки. Формально обоснованное, но невыполнимое вне больницы решение создает риск перерывов, токсичности и задержки распознавания рецидива.

Продолжение лечения вне стационара, парентерального или перорального в отдельных случаях, требует контроля очага, известной чувствительности, валидированной схемы и возможности частых проверок. Наличие протеза в исследовании POET не эквивалентно доказательству для любой инфицированной TAVI, особенно осложненной или у очень хрупких пациентов. После завершения активной фазы фиксируют новое эхокардиографическое исходное состояние и планируют клиническое наблюдение. При новой лихорадке по возможности берут посевы до антибиотиков, поскольку повторная эмпирическая терапия может затруднить выявление рецидива.

Профилактика включает уход за полостью рта и кожей, ведение мест сосудистого доступа, своевременное выявление бактериемий и антибиотикопрофилактику при показанных стоматологических процедурах, поскольку транскатетерный клапан относится к субстратам высокого риска. Перед плановой имплантацией необходимо устранить активные инфекции и применять процедурную профилактику согласно соответствующим протоколам. Никакая профилактика не исключает последующих бактериемий. Пациент должен знать, что стойкая лихорадка, озноб, новая одышка или необъяснимое ухудшение требуют ранней оценки даже спустя годы после вмешательства.

Осложнения

Разрушение протеза и перипротезных тканей может вызвать острую регургитацию, абсцесс, фистулу и шок. Каркас способен затруднять демонстрацию поражений и задерживать распознавание прогрессирования; поэтому новые нарушения проводимости или гемодинамическое ухудшение требуют повторной мультимодальной оценки. Неизмененный градиент не исключает инфекцию, распространившуюся за пределы плоскости створок. Остаточное повреждение может поддерживать сердечную недостаточность и гемолиз даже после микробиологического контроля, требуя последующей структурной или хирургической стратегии.

Системные эмболии могут приводить к стойкому неврологическому дефициту, висцеральной или периферической ишемии и метастатическим очагам. Их наличие влияет на хирургический риск и восстановление, но степень повреждения должна быть определена, не следует приравнивать каждое бессимптомное поражение к тяжелому инсульту. Абсцесс селезенки или позвоночника может поддерживать бактериемию и повторно инфицировать реконструкцию; последовательность санации зависит от срочности сердечного состояния. Почечная недостаточность может одновременно быть следствием сепсиса, застоя, эмболий и препаратов и требует многофакторной интерпретации.

Поражение почек одновременно изменяет несколько аспектов: клиренс антимикробных препаратов, переносимость контраста, баланс жидкости и операционный риск. Креатинин может повышаться из-за гипоперфузии, венозного застоя, гломерулонефрита, эмболий или токсичности и должен интерпретироваться вместе с мочевым осадком и гемодинамикой. Снижение дозы без проверки экспозиции может сделать лечение недостаточным, тогда как сохранение неадаптированных доз способно усугубить повреждение. Мониторинг должен сопровождать каждое существенное изменение функции и почечной заместительной терапии. Даже улучшение после диуреза или коррекции сепсиса не отменяет необходимости следить за кумулятивными эффектами комбинаций.

Рецидиву способствуют сохраняющийся инфицированный материал, трудно эрадицируемый возбудитель и неконтролируемые очаги; новая бактериемия, напротив, может вызвать реинфекцию после успешного лечения. Сопоставление микробиологии и анатомической динамики помогает различать эти два сценария. У пожилых пациентов декондиционирование, утрата самостоятельности и токсичность лечения влияют на исход не меньше некоторых сердечных параметров. Поэтому выживание после стационарной фазы не описывает общий результат: оценка должна включать функцию, качество жизни и устойчивость дальнейшего маршрута лечения.