Miocardiopatía hereditaria:
riesgo para los hijos y controles de los familiares

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

Una miocardiopatía puede ser hereditaria, pero no todas las miocardiopatías tienen una causa genética demostrable y no existe un único porcentaje de riesgo válido para todas las familias. Cuando la enfermedad depende de una variante patogénica transmitida de forma autosómica dominante, situación frecuente en varias miocardiopatías, cada hijo tiene en general un 50% de probabilidad de heredar esa variante. Sin embargo, esto no significa que vaya a desarrollar con seguridad la enfermedad ni que vaya a tener la misma edad de inicio o la misma gravedad que el progenitor.
Para comprender el riesgo real hacen falta tres elementos: un diagnóstico cardiológico preciso, la reconstrucción de los antecedentes familiares y, cuando está indicado, asesoramiento con una prueba genética realizada e interpretada de forma adecuada.

Los puntos fundamentales que conviene recordar son:

• el componente genético es importante en muchas miocardiopatías, pero no en todas de la misma manera;
• el 50% se aplica a determinadas formas autosómicas dominantes, no a cualquier miocardiopatía;
• heredar una variante no equivale necesariamente a desarrollar una miocardiopatía clínicamente manifiesta;
• la prueba genética es más informativa si se realiza primero en una persona afectada de la familia;
• una variante de significado incierto, o VUS, no debe considerarse automáticamente causal;
• los familiares de primer grado pueden necesitar ECG, ecocardiograma y otros controles aunque se encuentren bien.

Las formas hereditarias pueden afectar a distintos fenotipos, entre ellos la miocardiopatía hipertrófica, la miocardiopatía dilatada genética y la miocardiopatía arritmogénica. La genética no sustituye a la cardiología clínica: sirve para completar el cuadro y, sobre todo, para identificar qué familiares pueden beneficiarse de controles dirigidos.

Cuándo una miocardiopatía puede ser hereditaria

La sospecha de una forma hereditaria aumenta cuando varias personas de una misma familia presentan miocardiopatía, insuficiencia cardíaca sin una causa adquirida evidente, arritmias ventriculares, trastornos de conducción, marcapasos o desfibriladores a una edad joven, trasplante cardíaco o muerte súbita. Sin embargo, también un caso aislado puede tener un origen genético: la ausencia de otros familiares ya diagnosticados no lo excluye.
Esto ocurre porque una variante puede haber aparecido por primera vez en la persona afectada, porque algunos portadores nunca desarrollan un fenotipo evidente o lo hacen solo más adelante, o porque los familiares nunca se han sometido a las pruebas necesarias.

Las miocardiopatías hereditarias presentan a menudo penetrancia incompleta y expresividad variable. En términos prácticos, dos personas de la misma familia con la misma variante pueden tener cuadros muy diferentes: una puede permanecer asintomática, otra desarrollar una enfermedad leve y otra manifestar arritmias o disfunción cardíaca. La edad, el sexo, otros genes y los factores ambientales pueden contribuir a estas diferencias.

Cuál es el riesgo para los hijos

Muchas miocardiopatías genéticas se transmiten de forma autosómica dominante. Si uno de los progenitores posee una variante patogénica heterocigota responsable de la enfermedad, cada embarazo conlleva en general una probabilidad del 50% de transmitir esa variante, independientemente de lo ocurrido en embarazos anteriores.
El 50% se refiere a la probabilidad de heredar la variante, no a la certeza de desarrollar la miocardiopatía. La penetrancia puede ser incompleta y la edad de aparición variable, por lo que un hijo portador puede tener controles normales durante años y desarrollar o no desarrollar posteriormente el fenotipo.

No todas las familias siguen este patrón. Existen formas autosómicas recesivas, ligadas al cromosoma X, mitocondriales y enfermedades sindrómicas con diferentes modos de herencia. Por ello, no es correcto aplicar automáticamente el "50%" a cualquier diagnóstico de miocardiopatía. Si no se ha identificado una causa genética, el riesgo se estima utilizando el tipo de miocardiopatía, los antecedentes familiares y los resultados del cribado clínico.

Cómo funciona la prueba genética y quién debería realizarla primero

Cuando es posible, la prueba genética se realiza en primer lugar en el proband, es decir, en una persona afectada con un fenotipo bien documentado. Esta estrategia aumenta la probabilidad de que un posible resultado pueda interpretarse. La prueba debería acompañarse de asesoramiento genético, explicando antes del estudio qué puede encontrar, cuáles son sus limitaciones y qué consecuencias puede tener para la persona y sus familiares.
En los paneles actuales se analizan genes cuya relación con ese fenotipo específico está respaldada por evidencias adecuadas. Las pruebas indiscriminadamente muy amplias pueden aumentar el número de resultados difíciles de interpretar sin aumentar necesariamente la utilidad clínica.

El resultado puede identificar una variante patogénica o probablemente patogénica, una variante benigna o probablemente benigna o una VUS, es decir, una variante de significado incierto. Una VUS no es un diagnóstico genético: en ese momento no existen pruebas suficientes para clasificarla como causal o inocua. Por ello, no debe utilizarse por sí sola para establecer que un familiar es "genéticamente positivo" o "negativo" y no debe emplearse como si fuera una variante patogénica para el cribado predictivo en cascada.

Qué controles deben realizar los familiares

Los familiares de primer grado, es decir, padres, hermanos, hermanas e hijos, constituyen el grupo que con mayor frecuencia se incluye en el cribado. La evaluación clínica suele comprender antecedentes, exploración física, ECG y ecocardiograma; en algunas miocardiopatías o ante resultados dudosos pueden estar indicados Holter, resonancia magnética cardíaca u otras pruebas.
La edad de inicio y la frecuencia de los controles dependen del fenotipo, del gen que pueda estar implicado, de los antecedentes familiares y de la edad del familiar. Por tanto, no existe un único calendario válido para todas las miocardiopatías.

Si en el proband se ha identificado una variante patogénica o probablemente patogénica coherente con la enfermedad, se puede proponer a los familiares una prueba genética dirigida para esa variante específica. Un familiar que no la posee a menudo puede quedar excluido del programa de vigilancia relacionado con esa variante familiar, siempre que no presente un fenotipo cardíaco u otros elementos que requieran seguimiento de todos modos.
Quien hereda la variante no está necesariamente enfermo, pero entra en un programa de vigilancia apropiado porque el fenotipo puede aparecer con el tiempo.

Qué ocurre si la prueba es negativa o detecta una VUS

Una prueba genética negativa en una persona con miocardiopatía no demuestra que la enfermedad no sea hereditaria. La causa puede encontrarse en un gen aún no reconocido, en una región no analizada adecuadamente por la prueba utilizada o en mecanismos genéticos que las pruebas clínicas actuales todavía no pueden identificar. Por tanto, en una familia con una fuerte sospecha clínica, los familiares pueden seguir necesitando controles cardiológicos aunque la prueba del proband no identifique una variante causal.

También una VUS exige cautela. La clasificación de las variantes puede cambiar con el tiempo gracias a nuevas evidencias, datos familiares y actualizaciones de las bases de datos. En los casos apropiados puede ser útil reevaluar periódicamente el informe en un centro con experiencia en genética cardiovascular.
La decisión sobre deporte, medicamentos, desfibrilador u otros tratamientos no debe basarse en una VUS aislada, sino en el fenotipo clínico y en los factores de riesgo realmente documentados.

Preguntas frecuentes sobre miocardiopatía y antecedentes familiares

Si tengo una miocardiopatía, ¿mis hijos la heredarán?
No necesariamente. El riesgo depende de la causa. En las formas autosómicas dominantes con una variante causal, cada hijo tiene en general un 50% de probabilidad de heredar la variante, pero no la certeza de desarrollar la enfermedad.

¿Todas las miocardiopatías son hereditarias?
No. Algunas tienen un fuerte componente genético, mientras que otras son adquiridas o derivan de la interacción entre predisposición y factores ambientales.

¿Quién debería realizarse primero la prueba genética?
Cuando es posible, una persona afectada de la familia con un diagnóstico bien definido.

¿Qué significa VUS?
Significa variante de significado incierto: no está demostrado que sea responsable de la enfermedad y no debe tratarse como una variante patogénica para la prueba predictiva de los familiares.

Si la prueba genética es negativa, ¿los familiares pueden evitar los controles?
No siempre. Si no se ha identificado la causa genética pero el cuadro familiar sigue siendo sospechoso, el cribado cardiológico puede seguir siendo necesario según las indicaciones del especialista.