Amiloidosis cardíaca:
qué señales deben hacer sospecharla

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

La amiloidosis cardíaca puede provocar falta de aire, cansancio, hinchazón de las piernas, menor tolerancia al esfuerzo y arritmias, pero estos síntomas son comunes a muchas otras enfermedades del corazón. La sospecha se hace más fuerte cuando el cuadro cardíaco se asocia a algunas señales aparentemente alejadas del corazón, como túnel carpiano bilateral, neuropatía, estenosis del canal lumbar, rotura atraumática del tendón del bíceps, proteinuria o hipotensión ortostática.
Ninguno de estos elementos, por sí solo, demuestra la presencia de amiloidosis. Es la combinación de edad, síntomas, engrosamiento de las paredes cardíacas, ECG, análisis de sangre y manifestaciones extracardíacas la que indica cuándo conviene iniciar un proceso diagnóstico específico.

Entre las principales señales de alerta se incluyen:

• paredes cardíacas engrosadas sin una explicación suficiente;
• insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada o solo moderadamente reducida;
• túnel carpiano bilateral, sobre todo si apareció años antes que los síntomas cardíacos;
• estenosis del canal lumbar o rotura espontánea del tendón del bíceps;
• neuropatía periférica o disfunción autonómica con hipotensión ortostática;
• proteinuria, insuficiencia renal, macroglosia o púrpura periorbitaria en cuadros compatibles con AL;
• trastornos de conducción, fibrilación auricular o biomarcadores cardíacos persistentemente elevados;
• antecedentes familiares compatibles con amiloidosis hereditaria por transtiretina.

La amiloidosis cardíaca se debe al depósito de fibrillas proteicas en el miocardio. Las dos formas responsables de la gran mayoría de los casos clínicamente relevantes son la amiloidosis por transtiretina, o ATTR, y la de cadenas ligeras de inmunoglobulinas, o AL. Distinguirlas es esencial porque el origen, el pronóstico y el tratamiento son completamente diferentes.

Las señales cardíacas: cuándo un corazón engrosado no es una simple hipertrofia

Uno de los hallazgos más característicos es el aumento del grosor de las paredes en un ventrículo izquierdo no dilatado. En la amiloidosis, este engrosamiento no depende únicamente de células musculares más grandes, sino sobre todo del material amiloide que se deposita en el espacio extracelular.
La sospecha es especialmente relevante en una persona de más edad con insuficiencia cardíaca, estenosis aórtica o un cuadro aparentemente similar a la miocardiopatía hipertrófica, sobre todo cuando la hipertensión y otras causas comunes no explican bien el grosor observado.

En el ecocardiograma pueden aparecer disfunción diastólica, aumento del grosor del ventrículo derecho y de las válvulas, dilatación de las aurículas, derrame pericárdico y una reducción característica de la deformación longitudinal con preservación relativa del ápex. Ninguno de estos signos es perfectamente específico.
El ECG también puede aportar indicios: voltajes bajos en relación con el grosor de las paredes, un patrón seudoinfarto o trastornos de conducción aumentan la sospecha, pero los bajos voltajes no están presentes en todos los pacientes y su ausencia no excluye la enfermedad.

Túnel carpiano, estenosis lumbar y tendón del bíceps: las señales típicas de la ATTR

En la amiloidosis cardíaca ATTR, algunos trastornos musculoesqueléticos pueden aparecer varios años antes de la insuficiencia cardíaca. El más conocido es el túnel carpiano bilateral. También se han descrito estenosis del canal lumbar, rotura atraumática del tendón distal del bíceps y algunas enfermedades tendinosas o articulares.
Estos problemas son muy frecuentes también en la población general, por lo que no deben generar alarma si aparecen de forma aislada. Su valor aumenta cuando se presentan combinados, sobre todo en un hombre mayor con paredes cardíacas engrosadas, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular o trastornos de conducción.

La forma hereditaria ATTR también puede provocar neuropatía periférica, dolor o pérdida de sensibilidad en las extremidades, trastornos gastrointestinales y disfunción autonómica con hipotensión ortostática. Por tanto, unos antecedentes familiares de neuropatía, miocardiopatía, marcapasos, insuficiencia cardíaca o diagnóstico de amiloidosis pueden ser una información determinante.
En la ATTR wild-type, en cambio, no existe una variante TTR hereditaria causal y el cuadro tiende a manifestarse a edades más avanzadas.

Amiloidosis AL: por qué algunas señales requieren especial rapidez

La amiloidosis cardíaca AL deriva de cadenas ligeras de inmunoglobulinas producidas por un clon de células plasmáticas. Puede afectar rápidamente al corazón, los riñones, los nervios y otros órganos, y el proceso diagnóstico debe ser rápido porque el tratamiento hematológico precoz es determinante.
La proteinuria, la insuficiencia renal, la neuropatía periférica, la macroglosia y la púrpura alrededor de los ojos son elementos que pueden orientar hacia AL en el contexto adecuado.

Es importante no confiar únicamente en la gammagrafía ósea antes de haber excluido un componente monoclonal. La presencia de una gammapatía monoclonal puede complicar la interpretación y, en algunos casos, hacer necesaria una biopsia con tipificación precisa del amiloide.
Por ello, cuando se sospecha una amiloidosis cardíaca, la determinación de cadenas ligeras libres séricas y la inmunofijación de suero y orina forman parte del estudio inicial.

Cómo se pasa de la sospecha de amiloidosis al diagnóstico

El diagnóstico comienza con el reconocimiento del fenotipo y de las señales de alerta. El ecocardiograma y la resonancia magnética cardíaca pueden mostrar un patrón compatible, pero no siempre identifican con certeza la proteína que forma el amiloide.
El paso siguiente incluye la búsqueda de un componente monoclonal y, cuando sea apropiado, una gammagrafía con trazadores óseos. En ausencia de evidencia de proteínas monoclonales, una captación cardíaca intensa en la gammagrafía dentro de un cuadro clínico compatible puede permitir un diagnóstico no invasivo de ATTR sin biopsia cardíaca.

Si existen proteínas monoclonales, si la gammagrafía es negativa o ambigua o si el cuadro no es coherente, puede ser necesaria una biopsia cardíaca o de otro tejido afectado. Demostrar que existe amiloide no es suficiente: debe tipificarse correctamente, porque confundir ATTR y AL conduciría a tratamientos completamente diferentes.
Después de un diagnóstico de ATTR, además, se evalúa el gen TTR para distinguir la forma hereditaria de la wild-type y definir las implicaciones para los familiares.

Cuándo merece la pena hablar de ello con el médico

No es razonable someter a cribado de amiloidosis a cualquier persona que tenga túnel carpiano o algo de falta de aire. La sospecha se vuelve concreta cuando convergen varios indicios: paredes cardíacas engrosadas, insuficiencia cardíaca sin una explicación satisfactoria, fibrilación auricular o trastornos de conducción asociados a señales de alerta extracardíacas.
También una persona con hipertensión previa que se vuelve progresivamente normotensa o hipotensa, o con valores de troponina o NT-proBNP persistentemente elevados respecto a lo que cabría esperar por el cuadro clínico, puede merecer un estudio más profundo.

El diagnóstico precoz es hoy más importante que en el pasado porque existen tratamientos capaces de modificar la historia natural de algunas formas de amiloidosis. Esto no significa que cada señal de alerta requiera pruebas especializadas inmediatas, sino que las combinaciones sospechosas no deberían ignorarse ni atribuirse automáticamente a la edad.
La disnea grave de aparición súbita, el dolor torácico importante, el síncope o un empeoramiento rápido de la insuficiencia cardíaca requieren, en cualquier caso, una valoración urgente independientemente de la causa.

Preguntas frecuentes sobre las señales de la amiloidosis cardíaca

¿Cuáles son los síntomas más comunes?
Falta de aire, cansancio, menor tolerancia al esfuerzo, edemas, palpitaciones y, a veces, mareos o síncopes. Son síntomas poco específicos y deben interpretarse junto con los demás indicios.

¿El túnel carpiano significa amiloidosis?
No. Es una afección muy común, pero si es bilateral y se asocia a otras señales de alerta puede aumentar la sospecha de ATTR.

¿Qué señales hacen pensar sobre todo en ATTR?
El túnel carpiano bilateral, la estenosis lumbar, la rotura espontánea del bíceps, la neuropatía y unos antecedentes familiares compatibles se encuentran entre las señales más útiles.

¿Qué señales orientan hacia AL?
La proteinuria, la insuficiencia renal, la neuropatía, la macroglosia y la púrpura periorbitaria pueden acompañar a la afectación cardíaca.

¿Cómo se confirma el diagnóstico?
Mediante un proceso que integra la búsqueda de proteínas monoclonales, las técnicas de imagen cardíaca, la gammagrafía y, cuando es necesario, la biopsia con tipificación del amiloide.