Wie eine Myokarditis diagnostiziert wird:
Untersuchungen, Troponin und Herz-MRT

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Es gibt keine einzelne Untersuchung, die für sich allein und in jeder Situation eine Myokarditis bestätigt oder ausschließt. Die Diagnose ergibt sich aus der Kombination von Symptomen und Krankengeschichte, Elektrokardiogramm, Blutuntersuchungen, Echokardiographie und vor allem, wenn angezeigt, kardialer Magnetresonanztomographie. In ausgewählten Fällen kann eine Endomyokardbiopsie erforderlich sein.
Ein erhöhter Troponinwert kann den Verdacht auf eine Schädigung des Myokards stützen, beweist für sich allein aber nicht, dass eine Myokarditis vorliegt. Ebenso schließen ein normales Troponin, ein normales EKG oder eine normale Echokardiographie die Erkrankung bei hohem klinischem Verdacht nicht vollständig aus.

Zu den Untersuchungen, die Teil des diagnostischen Vorgehens sein können, gehören:

• ärztliche Untersuchung und Rekonstruktion der Symptome und vorausgegangenen Ereignisse;
• Elektrokardiogramm (EKG);
• Troponin und weitere Blutuntersuchungen;
• Echokardiographie;
• kardiale Magnetresonanztomographie (CMR);
• Untersuchungen zum Ausschluss anderer Ursachen einer Herzschädigung, wenn erforderlich;
• Endomyokardbiopsie in ausgewählten Situationen.

Die Myokarditis kann andere Herzerkrankungen nachahmen und sehr unterschiedlich schwer verlaufen. Deshalb wird der diagnostische Weg auf den einzelnen Patienten abgestimmt und entspricht nicht einfach einer für alle identischen Abfolge von Untersuchungen.

Vom Verdacht auf Myokarditis zur Diagnose

Der erste Schritt besteht darin zu verstehen, wie das Problem begonnen hat. Brustschmerzen, Atemnot, Herzklopfen, Synkope oder Symptome einer Herzinsuffizienz können den Arzt an eine mögliche Entzündung des Myokards denken lassen, insbesondere wenn Hinweise wie eine kürzlich durchgemachte Infektion, eine Autoimmunerkrankung, die Exposition gegenüber bestimmten Medikamenten oder Substanzen oder eine frühere Myokarditis vorliegen.
Diese Faktoren erhöhen oder verringern den Verdacht, sind aber jeweils nicht spezifisch. Brustschmerzen und erhöhtes Troponin können beispielsweise auch bei einem Herzinfarkt auftreten; Dyspnoe und Müdigkeit können durch zahlreiche kardiale oder respiratorische Erkrankungen verursacht werden.

Deshalb umfasst die Diagnostik auch die Suche nach Alternativdiagnosen. Je nach Alter, Risikofaktoren und klinischem Bild kann es erforderlich sein, eine Erkrankung der Koronararterien mittels Koronar-CT-Angiographie oder Koronarangiographie auszuschließen. Weitere Untersuchungen können notwendig sein, wenn eine Lungenembolie, Kardiomyopathien, systemische Erkrankungen oder andere Ursachen einer Herzschädigung vermutet werden.

EKG, Troponin und weitere Blutuntersuchungen

Das EKG kann Veränderungen der Repolarisation, der ST-Strecke, der Erregungsleitung oder des Rhythmus zeigen, doch die Befunde sind variabel, und es gibt kein charakteristisches Muster, das bei allen Patienten vorhanden ist. Ein normales EKG reicht insbesondere bei leichten Formen oder in bestimmten Krankheitsphasen nicht aus, um eine Myokarditis auszuschließen.
Troponin ist ein Marker für eine Schädigung von Myokardzellen. Ist es erhöht, kann es im passenden Kontext den Verdacht verstärken, identifiziert aber nicht die Ursache der Schädigung und unterscheidet daher für sich allein eine Myokarditis nicht von einem Herzinfarkt oder anderen Erkrankungen.

Zu den weiteren Untersuchungen können die Bestimmung von C-reaktivem Protein und anderen Entzündungsmarkern, Blutbild, Nieren- und Leberfunktion, Elektrolyten sowie natriuretischen Peptiden bei Verdacht auf Herzinsuffizienz gehören. Die Auswahl richtet sich nach der jeweiligen Präsentation.
Dagegen ist es im Allgemeinen nicht sinnvoll, im Blut wahllos nach allen möglichen Viren zu suchen, um die Ursache einer Myokarditis festzustellen: Das Vorhandensein von Antikörpern oder einer kürzlich durchgemachten Infektion beweist nicht, dass genau dieser Erreger die Entzündung des Herzens verursacht.

Was die Echokardiographie zeigt

Mit der Echokardiographie lassen sich Größe und Funktion der Herzkammern, Wandbewegung, Funktion der Ventrikel, Herzklappen und das mögliche Vorhandensein von Flüssigkeit im Herzbeutel beurteilen. Sie ist besonders wichtig, um festzustellen, ob die Myokarditis die Pumpfunktion des Herzens beeinträchtigt hat, und um Befunde mit höherem Risiko rasch zu erkennen.
Die Ventrikelfunktion kann global oder regional vermindert sein, sie kann aber auch erhalten bleiben. Eine normale Echokardiographie schließt daher eine Entzündung des Myokards nicht aus, insbesondere wenn die Erkrankung begrenzt ist und keine erkennbare mechanische Funktionsstörung verursacht hat.

Bei schwereren Formen trägt die Echokardiographie dazu bei, Herzinsuffizienz, eine Beeinträchtigung des rechten Ventrikels, erhöhte Füllungsdrücke und weitere Veränderungen zu beurteilen, die für die Entscheidung über den erforderlichen Versorgungsgrad relevant sind. Sie kann außerdem im Verlauf wiederholt werden, um die Erholung der Herzfunktion zu dokumentieren.

Kardiale Magnetresonanztomographie: Warum sie so wichtig ist

Die kardiale Magnetresonanztomographie ist heute eines der zentralen Verfahren für die nichtinvasive Diagnose einer Myokarditis. Neben der Messung von Volumina und Herzfunktion ermöglicht sie die Charakterisierung des Myokardgewebes und die Suche nach Zeichen eines Ödems, also einer entzündungsbedingten Zunahme des Wassergehalts, sowie nach Schädigung oder Narbengewebe.
Zu den verwendeten Kriterien gehören Parameter, die empfindlich auf Veränderungen von T1 und T2 reagieren, sowie die Beurteilung des Late Gadolinium Enhancement (LGE). Die Kombination dieser Befunde erhöht, wenn sie im richtigen klinischen Kontext interpretiert wird, die Wahrscheinlichkeit einer vorliegenden Myokardentzündung.

Die MRT sollte nicht als bloß positives oder negatives Ergebnis interpretiert werden. Der Zeitpunkt der Untersuchung, die Bildqualität, die Art der Präsentation und das Ausmaß der Veränderungen beeinflussen ihren diagnostischen Wert. Darüber hinaus können bestimmte Befunde während der Heilung fortbestehen und auch dann prognostische Bedeutung haben, wenn die aktive Entzündung zurückgegangen ist.
Bei der akuten Myokarditis hilft die CMR daher sowohl dabei, die Diagnose zu stützen, als auch später die Entwicklung der Schädigung zu beurteilen.

Wann eine Herzbiopsie erforderlich ist

Bei einer Endomyokardbiopsie werden kleine Gewebeproben aus dem Herzen entnommen, um sie mikroskopisch und, wenn erforderlich, mit immunhistochemischen und molekularen Verfahren zu untersuchen. Sie kann die Art der Entzündung direkt definieren und entscheidend sein, wenn die Kenntnis der Ätiologie oder histologischen Form die Therapie verändert.
Sie wird jedoch nicht routinemäßig bei allen Menschen mit Verdacht auf Myokarditis durchgeführt. Da es sich um ein invasives Verfahren handelt, bleibt sie vor allem Situationen vorbehalten, in denen ein konkreter diagnostischer Nutzen besteht, beispielsweise bei schweren Formen, rascher Verschlechterung, bestimmten Herzrhythmus- oder Erregungsleitungsstörungen, fehlendem Ansprechen auf die Behandlung oder Verdacht auf spezielle Formen, die eine gezielte Therapie erfordern.

Bei einem stabilen Patienten mit typischer Präsentation und kompatiblem MRT-Befund kann das Vorgehen daher überwiegend nichtinvasiv sein. Bei einem instabilen Patienten oder ungewöhnlichen Merkmalen kann dagegen eine wesentlich umfassendere Abklärung erforderlich sein. Eine korrekte Diagnose hängt nicht von der Zahl der durchgeführten Untersuchungen ab, sondern davon, sie mit dem klinischen Bild richtig zusammenzuführen.

Häufige Fragen zur Diagnose einer Myokarditis

Welche Untersuchungen sind zur Diagnose einer Myokarditis erforderlich?
Die Abklärung kann EKG, Troponin und weitere Blutuntersuchungen, Echokardiographie und kardiale Magnetresonanztomographie umfassen. Die Untersuchungen werden entsprechend den Symptomen, dem Schweregrad und der klinischen Wahrscheinlichkeit ausgewählt.

Bedeutet ein erhöhtes Troponin immer eine Myokarditis?
Nein. Troponin zeigt eine Schädigung von Herzzellen an, kann aber bei vielen anderen Erkrankungen erhöht sein, einschließlich eines Herzinfarkts. Es muss daher zusammen mit dem klinischen Bild und den anderen Untersuchungen interpretiert werden.

Schließt ein normales Troponin eine Myokarditis aus?
Nein. EKG, Troponin und Echokardiographie können bei manchen Menschen mit Myokarditis normal sein; bleibt der klinische Verdacht hoch, können weitere Untersuchungen erforderlich sein.

Ist eine kardiale Magnetresonanztomographie immer erforderlich?
Die MRT spielt eine zentrale Rolle in der nichtinvasiven Diagnostik, weil sie Ödeme und Schädigungen des Myokards zeigen kann; der diagnostische Weg wird jedoch an den Einzelfall und die Stabilität des Patienten angepasst.

Ist zur Diagnose einer Myokarditis immer eine Herzbiopsie erforderlich?
Nein. Eine Endomyokardbiopsie wird nicht in jedem Fall durchgeführt. Sie ist in ausgewählten Situationen besonders wichtig, vor allem bei schweren Formen oder wenn die genaue Art der Entzündung die Behandlung verändern kann.