Diagnosekriterien und Tests bei Diabetes mellitus
Glukose, oraler Glukosetoleranztest und glykiertes Hämoglobin

Die Diagnose des Diabetes mellitus beruht nicht auf einem einzelnen abstrakten Begriff der Hyperglykämie, sondern auf biochemischen Schwellenwerten, die anhand des Zusammenhangs zwischen steigender Glukosekonzentration und Komplikationsrisiko definiert wurden, insbesondere im Hinblick auf mikrovaskuläre Komplikationen und vor allem die Retinopathie. Im Laufe der Zeit wurde das diagnostische Vorgehen zunehmend standardisiert, sodass bei nicht schwangeren Personen vier wesentliche Diagnosewege anerkannt werden: Nüchternplasmaglukose, Plasmaglukose 2 Stunden nach einer oralen Glukosebelastung, glykiertes Hämoglobin und bei passendem klinischem Bild die Gelegenheitsplasmaglukose. Diese Instrumente sind nicht vollständig austauschbar, weil sie unterschiedliche pathophysiologische Aspekte der gestörten Glukosehomöostase erfassen: hepatische Glukoseproduktion und basale Insulinsekretion, die Fähigkeit zur Bewältigung einer dynamischen Glukosebelastung, die mittlere glykämische Exposition der vorangegangenen Monate sowie das Ausmaß einer akuten Hyperglykämie im symptomatischen Kontext.

In der Praxis besteht der klinische Wert der Diabetesdiagnostik nicht nur darin, eine „Etikette zu vergeben“, sondern die betroffene Person auf einem Kontinuum von Normoglykämie über intermediäre Störungen bis zum manifesten Diabetes einzuordnen und zugleich Situationen zu unterscheiden, in denen ein Test zuverlässiger ist als ein anderer. Eine korrekte Interpretation erfordert daher Aufmerksamkeit für die Methode, die Art der Probenentnahme, den Zustand der betroffenen Person, eine mögliche Bestätigungsnotwendigkeit und Konstellationen, in denen einzelne Untersuchungen irreführend sein können, etwa bei Hämoglobinopathien, Anämie, Schwangerschaft, fortgeschrittener Niereninsuffizienz, Mukoviszidose oder nach Transplantation. Im Mittelpunkt dieser Seite stehen die offiziellen Diagnosekriterien des Diabetes bei nicht schwangeren Personen sowie die differenzierte Interpretation der wichtigsten in der klinischen Praxis verwendeten Tests.

Die Diabetesdiagnose beruht auf der Notwendigkeit, einen Schwellenwert zu bestimmen, oberhalb dessen Hyperglykämie nicht mehr nur eine metabolische Variation darstellt, sondern zu einem Auslöser von Organschäden wird. Dieses Prinzip erklärt, warum moderne Diagnosekriterien nicht ausschließlich auf statistischen Konventionen beruhen, sondern auf Studien, die Glukosewerte mit dem Auftreten von diabetischer Retinopathie, Neuropathie, Nephropathie und anderen klinisch relevanten Endpunkten in Beziehung gesetzt haben. Die Nüchternplasmaglukose bildet vor allem das Gleichgewicht zwischen basaler Insulinsekretion und hepatischer Glukoseproduktion während der nächtlichen Nahrungskarenz ab; die 2-Stunden-Glukose nach Belastung beurteilt dagegen die Fähigkeit des Organismus, eine standardisierte Glukosebelastung zu bewältigen, und kann frühzeitig Störungen der ersten Phase der Insulinsekretion, Insulinresistenz und eine unzureichende Suppression der hepatischen Glukoseproduktion sichtbar machen. Das glykierte Hämoglobin misst schließlich nicht die Glukosekonzentration zu einem bestimmten Zeitpunkt, sondern die mittlere Glukoseexposition der Erythrozyten während der etwa 2 bis 3 vorangegangenen Monate.

Diese physiologische Verschiedenheit erklärt, warum dieselbe Person bei einem Test unauffällig und bei einem anderen pathologisch sein kann. Dies ist nicht zwangsläufig ein Fehler, sondern Ausdruck dessen, dass sich die Dysglykämie nicht in allen Stoffwechselkompartimenten gleichförmig entwickelt. Bei manchen Personen ist das erste Zeichen ein Anstieg der Glukose nach Belastung, bei anderen überwiegt die Nüchternhyperglykämie, und bei wieder anderen steigt der HbA1c-Wert an, bevor die basale Glukose den diabetischen Schwellenwert überschreitet. Deshalb betrachten internationale Leitlinien mehrere unterschiedliche Tests als diagnostisch, sofern sie korrekt durchgeführt und im passenden klinischen Kontext interpretiert werden.

Ein wesentliches Prinzip lautet, dass die Diabetesdiagnose – außer bei eindeutiger Hyperglykämie mit klassischen Symptomen oder einer metabolischen Krise – bestätigt werden muss. Dadurch sollen Fehlklassifikationen aufgrund biologischer Variabilität, präanalytischer Fehler, interkurrenter Erkrankungen oder analytischer Interferenzen vermieden werden. Ebenso wichtig ist, dass die Standardkriterien für nicht schwangere Personen gelten. Die Schwangerschaft stellt einen besonderen Kontext dar, in dem sich der Stoffwechsel physiologisch verändert und für die Diagnose eines Gestationsdiabetes eigene Kriterien gelten. Die klinische Frage darf daher nicht nur lauten, „wie hoch ist die Glukose“, sondern auch „in welchem biologischen Kontext und mit welchem Test wurde sie gemessen“.

Bei nicht schwangeren Personen erkennen die maßgeblichen internationalen Fachgesellschaften als diagnostisch an, wenn einer der festgelegten Schwellenwerte für Nüchternplasmaglukose, 2-Stunden-Plasmaglukose nach einem oralen Glukosetoleranztest (OGTT), glykiertes Hämoglobin (HbA1c) oder Gelegenheitsplasmaglukose bei klassischen Hyperglykämiesymptomen überschritten wird. Die Begründung dieses Ansatzes ist zugleich pragmatisch und pathophysiologisch: Die Diagnose soll mit unterschiedlichen, aber standardisierten Verfahren möglich sein, die verschiedene Krankheitsphänotypen erfassen. Entscheidend ist jedoch, dass die Glukosemessung im venösen Plasma erfolgt, da kapilläre Werte oder Messungen mit einem häuslichen Blutzuckermessgerät nicht zur formalen nosologischen Diagnosestellung geeignet sind.

Auch intermediäre Störungen, häufig als Prädiabetes bezeichnet, besitzen eine hohe klinische Bedeutung. Sie stellen keine „milde“ oder harmlose Form der Dysglykämie dar, sondern einen Zustand mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung eines manifesten Diabetes und kardiometabolischer Begleiterkrankungen. Auch hier besteht jedoch keine vollständige Übereinstimmung zwischen den verschiedenen Tests. Eine Person kann eine gestörte Nüchternglukose, eine gestörte Glukosetoleranz oder einen HbA1c-Anstieg im intermediären Bereich aufweisen, ohne dass alle drei Befunde gleichzeitig vorliegen. Dies hat konkrete Konsequenzen für Screening, Beratung und Kontrollintervalle.

In der praktischen Anwendung reicht das Überschreiten eines diabetischen Schwellenwerts allein nicht aus, um den Typ des Diabetes festzulegen. Die biochemischen Kriterien beantworten die Frage, ob Diabetes vorliegt, klären aber nicht automatisch, ob es sich um Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes, monogenen Diabetes, pankreatogenen Diabetes, einen Diabetes infolge einer Endokrinopathie oder einen medikamenteninduzierten Diabetes handelt. Nach der biochemischen Diagnose müssen daher Anamnese, Erkrankungsalter, Körpergewicht, klinischer Phänotyp, Autoantikörper, C-Peptid, Familienanamnese und krankheitsspezifischer Kontext einbezogen werden.

Offizielle Diagnosekriterien für Diabetes bei nicht schwangeren Personen

• HbA1c von mindestens 6,5 % beziehungsweise 48 mmol/mol, bestimmt mit einer standardisierten und zertifizierten Methode
• Nüchternplasmaglukose von mindestens 126 mg/dL beziehungsweise 7,0 mmol/L nach mindestens 8 Stunden Nahrungskarenz
• 2-Stunden-Plasmaglukose von mindestens 200 mg/dL beziehungsweise 11,1 mmol/L während eines OGTT mit 75 g wasserfreier Glukose
• Gelegenheitsplasmaglukose von mindestens 200 mg/dL beziehungsweise 11,1 mmol/L bei klassischen Hyperglykämiesymptomen oder einer hyperglykämischen Krise

Intermediäre Störungen der Glukoseregulation

• HbA1c zwischen 5,7 % und 6,4 %, entsprechend 39–47 mmol/mol
• Nüchternplasmaglukose zwischen 100 und 125 mg/dL, entsprechend 5,6–6,9 mmol/L
• 2-Stunden-Plasmaglukose während des OGTT zwischen 140 und 199 mg/dL, entsprechend 7,8–11,0 mmol/L

Diese Kriterien müssen angegeben werden, wenn von Diagnosekriterien im engeren Sinn die Rede ist. Nachfolgende Untersuchungen wie Autoantikörper, C-Peptid, Lipidprofil, Nierenfunktion oder kontinuierliches Glukosemonitoring können für die Bestimmung des Subtyps, der Pathophysiologie und der Behandlung äußerst nützlich sein, ersetzen oder verändern jedoch nicht die offiziellen diagnostischen Schwellenwerte für Diabetes bei nicht schwangeren Personen.

Die Nüchternplasmaglukose ist der einfachste, kostengünstigste und am unmittelbarsten verfügbare Test zur Diabetesdiagnose. Sie misst die Glukosekonzentration im venösen Plasma nach mindestens 8 Stunden Nahrungskarenz und spiegelt weitgehend das Gleichgewicht zwischen hepatischer Glukoseproduktion, basaler Insulinsekretion und hepatischer Insulinsensitivität wider. Wenn die Leber während des Fastens weiterhin übermäßig Glukose produziert und die Betazelle dies nicht mehr ausreichend kompensieren kann, steigt die morgendliche Glukosekonzentration bis über den pathologischen Schwellenwert an.

Der klinische Nutzen ist erheblich, weil der Test ein unkompliziertes Screening in großem Maßstab ermöglicht und weniger aufwendig ist als der OGTT. Er ist jedoch nicht der empfindlichste Test, um alle frühen Formen der Dysglykämie zu erfassen. Manche Personen, insbesondere in frühen Stadien des Typ-2-Diabetes, können noch normale oder nur leicht erhöhte Nüchternwerte aufweisen, obwohl die postprandiale Reaktion deutlich gestört und der OGTT eindeutig pathologisch ist. In diesen Situationen kann die alleinige Bestimmung der Nüchternglukose das Ausmaß der Stoffwechselstörung unterschätzen.

Technisch ist eine korrekte Probenverarbeitung entscheidend. Glukose wird auch nach der Blutentnahme von Blutzellen weiter verbraucht; wird die Probe längere Zeit bei Raumtemperatur ohne angemessene präanalytische Behandlung belassen, kann der gemessene Wert fälschlich zu niedrig ausfallen. Ebenso muss zwischen der im Labor bestimmten Plasmaglukose und der kapillären Glukosemessung mit einem Blutzuckermessgerät unterschieden werden: Letztere ist für die Selbstkontrolle nützlich, nicht jedoch zur Diagnosestellung. Bei der klinischen Interpretation der Nüchternplasmaglukose muss außerdem der Kontext berücksichtigt werden: Akute Erkrankungen, Kortikosteroidtherapie, infektiöser Stress oder ein Krankenhausaufenthalt können eine vorübergehende Hyperglykämie verursachen und erfordern Zurückhaltung, bevor eine endgültige Diagnose gestellt wird.

Der orale Glukosetoleranztest (OGTT) ist der umfassendste dynamische Test zur Untersuchung der Fähigkeit des Organismus, eine standardisierte Glukosebelastung zu verarbeiten. Nach nächtlicher Nahrungskarenz wird die basale Glukosekonzentration bestimmt, anschließend nimmt die betroffene Person 75 g in Wasser gelöste wasserfreie Glukose ein; der wichtigste diagnostische Wert bei nicht schwangeren Personen ist die Plasmaglukose nach 2 Stunden. Diese Untersuchung erfasst eine andere pathophysiologische Dimension als die Nüchternplasmaglukose, weil sie das gesamte glukoregulatorische System belastet: intestinale Resorption, Inkretine, frühe und späte Insulinsekretion, periphere Insulinsensitivität sowie die Suppression von Glukagon und hepatischer Glukoseproduktion.

Der OGTT ist der empfindlichste Test zur Erkennung einer gestörten Glukosetoleranz und vieler früher Diabetesformen, die durch die alleinige Nüchternglukose nicht erfasst werden. Deshalb hat er in mehreren spezialisierten Kontexten weiterhin eine zentrale Bedeutung. Er ist besonders nützlich bei einer Diskrepanz zwischen klinischem Verdacht und einfacheren Tests, bei fraglichem oder möglicherweise unzuverlässigem HbA1c sowie in besonderen Situationen wie Mukoviszidose und Posttransplantationsdiabetes, in denen Leitlinien dem OGTT eine höhere Sensitivität als HbA1c und Einzelglukosemessungen zuschreiben.

Damit das Ergebnis interpretierbar ist, muss die Vorbereitung korrekt erfolgen. In den Tagen vor der Untersuchung muss eine Ernährung mit ausreichendem Kohlenhydratanteil beibehalten werden und die Kohlenhydratzufuhr darf nicht absichtlich eingeschränkt werden, da eine starke Reduktion die Testreaktion verändern kann. Während des Tests sind Rauchen, Essen und intensive körperliche Aktivität nicht erlaubt, weil diese Faktoren die Glukosewerte beeinflussen können. Auch der OGTT hat praktische Grenzen: Er dauert länger, wird schlechter akzeptiert, ist weniger reproduzierbar als eine einfache basale Blutentnahme und anfälliger für Kontextfaktoren wie Immobilität, akute Erkrankungen, Medikamente und unzureichende Vorbereitung. Deshalb wird er selektiv eingesetzt – nicht als alleiniger universeller Test, sondern als Verfahren mit hohem Zusatznutzen, wenn eine präzisere Beurteilung der Glukosetoleranz erforderlich ist.

Das glykierte Hämoglobin (HbA1c) bezeichnet den Anteil des Hämoglobins, der proportional zur mittleren Glukoseexposition der Erythrozyten nicht enzymatisch glykiert wurde. Es ist damit ein integrierter Marker des Glukoseverlaufs der vorangegangenen Wochen, wobei der jüngere Zeitraum stärker gewichtet wird. Sein großer Vorteil ist praktischer und klinischer Natur: Es erfordert keine Nahrungskarenz, weist eine geringere intraindividuelle Variabilität als die Glukosemessung auf, eignet sich gut für Screening und Verlaufskontrolle und korreliert zuverlässig mit dem Risiko mikrovaskulärer Komplikationen.

Für die Diagnosestellung muss HbA1c mit standardisierten Methoden gemessen werden, die auf internationale Referenzprogramme rückführbar sind. Dieser Punkt ist entscheidend, weil die diagnostische Aussagekraft von HbA1c von der analytischen Qualität abhängt. Bei Verwendung zertifizierter Labormethoden besitzt der Schwellenwert von 6,5 % eine solide klinische Bedeutung. Ist die Methode hingegen unzuverlässig oder verändert der biologische Kontext den Erythrozytenumsatz, kann der Wert irreführend sein.

Die wichtigste Einschränkung von HbA1c ist daher eher biologischer als technischer Art. Alle Zustände, die die Lebensdauer der Erythrozyten verändern oder mit der Messung interferieren, können das Ergebnis verfälschen. Hämolytische Anämie, kürzlich aufgetretene Blutung, Transfusion, Erythropoetintherapie, bestimmte Hämoglobinopathien, fortgeschrittene Niereninsuffizienz, Schwangerschaft und weitere Erkrankungen können zu künstlich niedrigen oder hohen Werten führen und die Beziehung zwischen HbA1c und tatsächlicher glykämischer Exposition lösen. In diesen Situationen darf die Diagnose nicht automatisch auf HbA1c gestützt werden, sondern muss auf direkte Plasmaglukosemessungen zurückgeführt werden. HbA1c ist somit äußerst nützlich, wenn der Kontext geeignet ist, darf aber niemals als universell unfehlbarer Test betrachtet werden.

Die Gelegenheitsplasmaglukose besitzt eine spezifische diagnostische Rolle, wenn klassische Hyperglykämiesymptome wie Polyurie, Polydipsie, ungeklärter Gewichtsverlust, verschwommenes Sehen oder ausgeprägte Asthenie vorliegen oder wenn eine hyperglykämische Krise wie diabetische Ketoazidose oder hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom auftritt. In diesem Kontext ermöglicht eine Plasmaglukose von mindestens 200 mg/dL die Diagnosestellung ohne einen zweiten Bestätigungstest. Der Grund ist einfach: Das klinische Bild macht die Hyperglykämie eindeutig und klinisch relevant.

Dieses Kriterium ist besonders wichtig bei Formen mit raschem Beginn, wie klassischem Typ-1-Diabetes, rasch progredientem Autoimmundiabetes des Erwachsenenalters oder durch Immuncheckpoint-Inhibitoren induziertem Diabetes. In diesen Situationen könnte das Abwarten einer verzögerten Bestätigung die betroffene Person einer metabolischen Verschlechterung oder einer gefährlichen Therapieverzögerung aussetzen. Die Gelegenheitsplasmaglukose ist jedoch nicht in jedem Szenario eine Abkürzung: Fehlen Symptome oder eine metabolische Krise, reicht ein gelegentlich erhöhter Wert allein nicht für eine endgültige Diagnose aus und erfordert eine Bestätigung durch Wiederholung desselben Tests oder durch ein anderes übereinstimmendes Diagnosekriterium.

Auch eine Verwechslung zwischen Stresshyperglykämie und Diabetes muss vermieden werden. Bei schweren Infektionen, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Trauma, großen Operationen oder einer Behandlung mit Katecholaminen und Glukokortikoiden kann die Glukosekonzentration durch Aktivierung der gegenregulatorischen Achse deutlich ansteigen, ohne dass zwangsläufig ein vorbestehender chronischer Diabetes vorliegt. In diesen Fällen ermöglicht die erneute Beurteilung nach klinischer Stabilisierung mit Nüchternplasmaglukose, HbA1c und gegebenenfalls OGTT die Unterscheidung einer vorübergehenden Dysglykämie von einer tatsächlichen diabetischen Erkrankung.

Bei asymptomatischen Personen muss die Diabetesdiagnose bestätigt werden. Im Allgemeinen sollte vorzugsweise derselbe Test wiederholt werden, der pathologisch ausgefallen ist, weil dieses Vorgehen die interpretative Mehrdeutigkeit verringert und die Reproduzierbarkeit des Befundes prüft. Liegt beispielsweise ein HbA1c-Wert im diabetischen Bereich und bestätigt eine zweite HbA1c-Messung die Überschreitung des Schwellenwerts, ist die Diagnose formal gestellt, auch wenn andere Tests unterhalb der Schwelle bleiben. Ebenso erlaubt eine bei einer zweiten Blutentnahme bestätigte diabetische Nüchternplasmaglukose die Diagnosestellung, selbst wenn HbA1c noch nicht im diagnostischen Bereich liegt.

Diskordante Befunde sind nicht selten. Beispielsweise kann ein HbA1c im diabetischen Bereich bei noch nicht diagnostischer Nüchternplasmaglukose auftreten oder ein pathologischer OGTT bei HbA1c im intermediären Bereich. In diesen Fällen sollten die Ergebnisse nicht mechanisch addiert werden. Vielmehr ist anzuerkennen, dass jeder Test eine andere Ausprägung der Erkrankung erfasst. Leitlinien empfehlen, dem Test besondere Bedeutung beizumessen, der den diagnostischen Schwellenwert überschreitet, insbesondere wenn dies bei Wiederholung bestätigt wird. Klinisch sollte eine Diskordanz außerdem zur Prüfung veranlassen, ob ein biologisches oder analytisches Problem einen der Tests weniger zuverlässig macht.

Die Bestätigung ist nicht nur eine laborchemische Formalität. Sie ist ein erkenntnistheoretischer Schritt, der eine vorübergehende Schwankung von einer persistierenden Erkrankung trennt. Ein einzelner auffälliger Wert kann durch fehlerhafte Nahrungskarenz, interkurrente Infektion, ungewohnte körperliche Aktivität, akuten Stress, präanalytische Variabilität oder Entnahmefehler beeinflusst sein. Ist die Diagnose bestätigt, kann die klinische Beurteilung mit größerer Sicherheit zum nächsten Schritt übergehen: zur ätiologischen Klassifikation des Diabetes und zur Erfassung bereits bei Erkrankungsbeginn bestehender Komplikationen oder Begleiterkrankungen.

Alle diagnostischen Diabetesmarker können durch Interferenzen verzerrt werden, doch HbA1c ist bei kontextferner Anwendung besonders anfällig für Fehlinterpretationen. Seine Zuverlässigkeit nimmt ab, wenn die Erythrozytenlebensdauer deutlich verkürzt oder verlängert ist oder wenn eine Hämoglobinvariante mit der Messmethode interferiert. Daher kann eine Person mit chronischer Hämolyse, kürzlich aufgetretener Blutung, Transfusion, Hämoglobinopathie, fortgeschrittener Niereninsuffizienz oder erythropoesestimulierender Therapie einen HbA1c-Wert aufweisen, der die tatsächliche Hyperglykämie nicht zuverlässig abbildet. In diesen Situationen sind Plasmaglukose und gegebenenfalls der OGTT robustere Referenzverfahren.

Auch die Glukosemessung ist jedoch nicht frei von Problemen. Die präanalytische Phase ist entscheidend: Verzögerungen bei der Plasmaseparation, eine ungeeignete Probenröhre oder unsachgemäße Lagerung können den Wert durch fortgesetzte zelluläre Glykolyse künstlich senken. Darüber hinaus kann das Glukoseergebnis vorübergehend durch akuten Stress, Infektion, Myokardinfarkt, Schlaganfall, parenterale Ernährung, hyperglykämisierende Arzneimittel und begleitende endokrine Störungen beeinflusst werden. Die Diagnose muss daher stets in den klinischen Kontext eingeordnet werden und darf nicht auf einer isolierten Interpretation der Zahl beruhen.

Im klinischen Alltag wird HbA1c häufig als „stabiler“ und damit grundsätzlich überlegen betrachtet. Dies trifft jedoch nur zu, wenn die Biologie der betroffenen Person eine zuverlässige Interpretation zulässt. Die Wahl des besten diagnostischen Tests ist daher eine begründete Entscheidung: Bei starkem klinischem Verdacht und möglicher erythrozytärer Interferenz hat die direkte Glukosemessung Vorrang; in einem stabilen ambulanten Kontext ohne Störfaktoren bietet HbA1c große praktische Vorteile; bei vermuteter postprandialer Dysglykämie oder in bestimmten Sondersituationen behält der OGTT einen entscheidenden Vorteil.

Die Standardkriterien für Diabetes bei nicht schwangeren Personen dürfen nicht automatisch auf alle Kontexte übertragen werden. Das wichtigste Beispiel ist die Schwangerschaft. Bei der ersten pränatalen Untersuchung können die Standardtests, insbesondere bei Frauen mit hohem Risiko, einen bereits vorbestehenden, bislang unerkannten manifesten Diabetes identifizieren. Der Gestationsdiabetes wird jedoch anhand eigener diagnostischer Abläufe und Schwellenwerte definiert, die gewöhnlich auf einem geburtshilflichen OGTT beruhen und nicht allein auf HbA1c. Dies liegt daran, dass die Schwangerschaftsphysiologie die Glukosehomöostase tiefgreifend verändert und das diagnostische Ziel auch die Vermeidung ungünstiger maternaler und fetaler Folgen umfasst.

Bei Mukoviszidose ist der OGTT der bevorzugte Test für Screening und Diagnose des krankheitsassoziierten Diabetes, da Nüchternglukose und HbA1c trotz erheblicher postprandialer Glukoseinstabilität nur gering verändert erscheinen können. Ähnlich besitzt der OGTT beim Posttransplantationsdiabetes eine besonders wichtige Rolle, weil Immunsuppressiva, perioperativer Stress und Schwankungen des Stoffwechsels statische Tests weniger sensitiv machen können. Auch im Kindes- und Jugendalter muss die Bedeutung der Tests in den klinischen Phänotyp eingeordnet werden, wobei symptomatische Präsentation, Autoimmunität und monogene Formen berücksichtigt werden müssen.

Der stationäre Kontext erfordert zusätzliche Vorsicht. Während eines Krankenhausaufenthalts, insbesondere auf Intensivstationen oder postoperativ, kann Hyperglykämie eher die Stressreaktion als einen chronischen Diabetes widerspiegeln. In solchen Fällen kann ein bei Aufnahme bestimmter HbA1c-Wert Hinweise darauf geben, ob die Glukosestörung bereits vor dem Aufenthalt bestand. Auch diese Interpretation muss jedoch bei gleichzeitiger Anämie, Transfusion oder Niereninsuffizienz vorsichtig erfolgen. Ist die Diagnose nicht bereits eindeutig, ist häufig eine erneute Beurteilung nach Abklingen der Akutphase erforderlich. Die numerischen Kriterien bleiben also gleich, ihre Zuverlässigkeit hängt jedoch vom klinischen Umfeld ab, in dem sie angewendet werden.

In der klinischen Realität entsteht die Diabetesdiagnose fast nie durch eine einzelne Handlung, sondern durch einen geordneten diagnostischen Prozess. Ausgangspunkt können ein opportunistisches Screening, vorhandene Risikofaktoren, ein zufälliger Hyperglykämiebefund, passende Symptome oder ein durch andere Erkrankungen ausgelöster Verdacht sein. Die erste Stufe besteht gewöhnlich aus Nüchternplasmaglukose und/oder HbA1c, weil diese Tests einfach, reproduzierbar und leicht durchführbar sind. Überschreitet einer der beiden Werte bei einer asymptomatischen Person den diabetischen Schwellenwert, erfolgt eine Bestätigung. Sind die Werte grenzwertig oder diskordant und bleibt der Verdacht hoch, ist der OGTT der aussagekräftigste Klärungstest.

Nach dem Nachweis eines Diabetes endet die Abklärung nicht, sondern wechselt ihr Ziel. Nun müssen der Diabetestyp, die Schwere des Krankheitsbeginns und das mögliche Vorliegen bereits betroffener Zielorgane oder Komplikationen bestimmt werden. Bei schlanken, jungen Personen mit Gewichtsverlust, Ketose oder rascher Entwicklung eines Insulinbedarfs sind Autoantikörper und C-Peptid von zentraler Bedeutung. Bei ausgeprägter vertikaler familiärer Häufung, jungem Erkrankungsalter und fehlender Autoimmunität sollte an einen monogenen Diabetes gedacht werden. Tritt die Störung nach Pankreatitis, Pankreasresektion, Transplantation, Steroidtherapie oder im Rahmen einer Endokrinopathie auf, richtet sich die ätiologische Einordnung entsprechend anders aus.

Der Kern des diagnostischen Vorgehens ist somit eine logische Abfolge: klinischer Verdacht, biochemischer Nachweis der Hyperglykämie nach offiziellen Kriterien, Bestätigung, sofern erforderlich, ätiologische Zuordnung und initiale klinisch-metabolische Stadieneinteilung. Dieser Ansatz vermeidet sowohl eine übermäßige Vereinfachung, die alles auf eine einzelne Zahl reduziert, als auch unnötig frühe Zusatzuntersuchungen, bevor die biochemische Diagnose überhaupt bestätigt wurde. In der Diabetologie wie in der gesamten Inneren Medizin ist eine gute Diagnose jene, die das Denken ordnet und den nächsten Schritt folgerichtig macht.