Kardiovaskuläre Erkrankungen bei Diabetes

Kardiovaskuläre Erkrankungen bei Diabetes umfassen die kardialen, zerebrovaskulären und peripher arteriellen Manifestationen, die bei Menschen mit Diabetes mellitus häufiger auftreten, insbesondere durch das Zusammenwirken von chronischer Hyperglykämie, Insulinresistenz, endothelialer Dysfunktion, Entzündung, erhöhter Thrombogenität, Nephropathie, viszeraler Adipositas und Lipidstörungen. Sie sind daher nicht auf die koronare Herzkrankheit beschränkt, sondern umfassen die atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung, also atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD), Herzinsuffizienz, Arrhythmien, insbesondere Vorhofflimmern, ischämische zerebrovaskuläre Erkrankungen und die periphere arterielle Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten. Darüber hinaus kann Diabetes auch eine direktere Myokardschädigung begünstigen, die häufig als diabetische Kardiomyopathie bezeichnet wird und bei der Remodeling, Fibrose und ventrikuläre Steifigkeit auch ohne hämodynamisch dominante epikardiale Koronarstenosen entstehen.

Aus epidemiologischer Sicht ist die kardiovaskuläre Krankheitslast des Diabetes enorm. Das Risiko für Myokardinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und periphere arterielle Verschlusskrankheit ist deutlich höher als in der Bevölkerung ohne Diabetes. Die Folgen beschränken sich nicht auf schwere Ereignisse, sondern umfassen auch die subklinische Progression der Atherosklerose, mikrovaskuläre Dysfunktion, verminderte koronare Flussreserve, chronische Nierenerkrankung und systemische Gebrechlichkeit. Bei Diabetes Typ 2 sind kardiovaskuläre Erkrankungen die führende Ursache für Krankenhausaufnahmen und Tod; bei Diabetes Typ 1 steigt das kardiovaskuläre Risiko vor allem mit der Krankheitsdauer, einer unzureichenden Stoffwechselkontrolle und dem Vorliegen von Albuminurie, Hypertonie oder Nephropathie. Das gleichzeitige Vorliegen von Diabetes und kardiovaskulärer Erkrankung kennzeichnet somit eine Population mit sehr hohem Risiko, bei der auch die Prognose nach einem ersten Ereignis schlechter ist als bei Menschen ohne Diabetes.

Klinisch ist die Beziehung zwischen Diabetes und dem Herz Kreislauf System besonders tückisch, weil die Schädigung über Jahre stumm oder mit atypischen Symptomen fortschreiten kann. Eine Myokardischämie kann sich eher durch Dyspnoe oder Asthenie als durch typische Brustschmerzen äußern; die koronare Erkrankung ist häufig diffuser, mehrgefäßig und stärker verkalkt; eine Herzinsuffizienz kann früh als diastolische und kongestive Störung auftreten, noch bevor eine manifeste systolische Dysfunktion besteht; Vorhofflimmern kann intermittierend und unerkannt bleiben; eine periphere arterielle Verschlusskrankheit kann durch Bewegungsmangel, Neuropathie oder andere funktionelle Einschränkungen maskiert werden. Deshalb muss die kardiovaskuläre Erkrankung bei Diabetes als komplexe systemische Erkrankung verstanden werden, die eine konsequente Primärprävention, ein frühzeitiges Erkennen klinischer Zeichen und den gezielten Einsatz von Therapien mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen erfordert.

Die zugrunde liegende Ätiologie ist der Diabetes selbst, doch die kardiovaskuläre Schädigung entsteht nicht durch einen einzigen Mechanismus. Bei Diabetes Typ 2 wird die pathophysiologische Grundlage von Insulinresistenz, viszeraler Adipositas, anfänglicher Hyperinsulinämie, atherogener Dyslipidämie, Hypertonie und chronischer niedriggradiger Entzündung geprägt. Bei Diabetes Typ 1 ist die kausale Rolle der chronischen Hyperglykämie noch deutlicher, das kardiovaskuläre Risiko steigt jedoch insbesondere bei zusätzlicher Nephropathie, Hypertonie, Lipidstörungen und langer Krankheitsdauer. In beiden Fällen ist die kardiovaskuläre Schädigung das Endprodukt des Zusammenwirkens metabolischer, hämodynamischer, entzündlicher, gerinnungsbezogener und neurohormonaler Faktoren.

Einer der wichtigsten Schritte ist die endotheliale Dysfunktion. Die chronische Exposition gegenüber erhöhten Glukosewerten vermindert die Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid, erhöht oxidativen Stress, verändert die vaskuläre Glykokalyx und begünstigt Vasokonstriktion, Leukozytenadhäsion und endotheliale Permeabilität. Gleichzeitig werden schädigende Stoffwechselwege aktiviert, darunter die übermäßige Bildung fortgeschrittener Glykierungsendprodukte, also advanced glycation end products (AGEs), die Aktivierung der Proteinkinase C, also protein kinase C (PKC), der verstärkte Fluss durch den Polyolweg und die mitochondriale Überproduktion reaktiver Sauerstoffspezies. Diese Prozesse verwandeln die Gefäßwand in ein proinflammatorisches und proatherogenes Milieu, in dem sich die Schädigungsreaktion selbst verstärkt.

Die atherosklerotische Pathogenese bei Diabetes wird zusätzlich durch die typische diabetische Dyslipidämie beschleunigt, die vor allem durch Hypertriglyzeridämie, vermehrte triglyceridreiche Lipoproteine, ein Überwiegen kleiner dichter und stärker atherogener Lipoproteine niedriger Dichte sowie eine eingeschränkte Funktion der Lipoproteine hoher Dichte gekennzeichnet ist. Dieses Muster fördert die subendotheliale Retention atherogener Partikel, Lipidoxidation, Monozytenrekrutierung, Schaumzellbildung und Plaquewachstum. Bei Menschen mit Diabetes sind Plaques nicht nur häufiger, sondern meist ausgedehnter, diffuser und häufig mit ausgeprägter Gefäßverkalkung und Mehrgefäßerkrankung verbunden. Dies erklärt, warum die koronare Herzkrankheit bei Diabetes häufiger eine komplexe anatomische Verteilung und eine schlechtere Prognose nach akutem Koronarsyndrom oder Revaskularisation aufweist.

Neben der epikardialen Atherosklerose spielt die mikrovaskuläre Dysfunktion eine wichtige Rolle. Diabetes beeinträchtigt die Vasodilatation der koronaren Mikrozirkulation, stört die Kopplung zwischen Stoffwechselbedarf und Blutfluss und vermindert die koronare Flussreserve. Dadurch kann eine Myokardischämie auch ohne hochgradige Koronarstenosen in der Angiographie auftreten. Dieser Mechanismus hilft, scheinbar paradoxe klinische Konstellationen zu verstehen, etwa Menschen mit Diabetes und atypischen Schmerzen, Belastungsdyspnoe oder ischämischen Auffälligkeiten in Funktionstests ohne kritische Koronarobstruktionen oder Patienten mit Myokardinfarkt, bei denen der koronare Befund nicht vollständig zur Schwere der klinischen Präsentation passt.

Diabetes erzeugt außerdem ein prothrombotisches Milieu. Thrombozyten sind reaktiver, die Gerinnungsaktivierung ist verstärkt, die Fibrinolyse weniger wirksam und die Gerinnsel weisen eine kompaktere, lysestabilere Struktur auf. Dieser thrombogene Zustand macht Plaqueruptur oder Plaqueerosion gefährlicher und trägt zur höheren Schwere akuter Koronarsyndrome und zerebrovaskulärer Ereignisse bei. Die Kombination aus diffuserer Atherosklerose und wirksamerer Thrombusbildung ist einer der Hauptgründe dafür, dass Menschen mit Diabetes bei vergleichbaren Ereignissen häufig eine schlechtere Prognose haben als Menschen ohne Diabetes.

Im Myokard fördert Diabetes Veränderungen, die über die ischämische Herzerkrankung hinausgehen. Ein Überschuss an freien Fettsäuren, eine verminderte metabolische Flexibilität, die intrazelluläre Anreicherung toxischer Lipide, mitochondriale Dysfunktion, Störungen der Kalziumhomöostase und die Aktivierung profibrotischer Signalwege führen zu Hypertrophie, erhöhter ventrikulärer Steifigkeit, interstitieller Fibrose und eingeschränkter Relaxation. Dieser als diabetische Kardiomyopathie bezeichnete Prozess äußert sich zunächst häufig als diastolische Dysfunktion und Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, also heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF). In fortgeschrittenen Stadien, insbesondere bei zusätzlicher Ischämie, Hypertonie und Nephropathie, kann auch eine systolische Dysfunktion mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion, also heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF), auftreten.

Ein weiterer pathogenetischer Mechanismus ist die kardiovaskuläre autonome Neuropathie. Der Verlust der autonomen Regulation verändert Ruheherzfrequenz, Sinusvariabilität, Belastungstoleranz, orthostatische Blutdruckreaktion und Wahrnehmung ischämischer Schmerzen. Daher kann eine Ischämie bei Diabetes stumm oder symptomarm verlaufen, eine Ruhetachykardie persistieren, Arrhythmien können sich auf weniger offensichtlichem Substrat entwickeln und das Risiko eines plötzlichen Herztodes kann steigen. Die Neuropathie verursacht weder Plaque noch Herzinsuffizienz allein, verändert jedoch grundlegend, wie sich die kardiovaskuläre Schädigung manifestiert und erkannt wird.

Vorhofflimmern findet bei Diabetes aus mehreren Gründen einen günstigen Boden: Vorhofdilatation durch Hypertonie und diastolische Dysfunktion, fibrotischer Umbau, Entzündung, Adipositas, obstruktive Schlafapnoe und chronische Nierenerkrankung. Ebenso beruhen die periphere arterielle Verschlusskrankheit und zerebrovaskuläre Erkrankungen auf derselben systemischen atherosklerotischen Grundlage, werden bei Diabetes jedoch durch mikrovaskuläre Vulnerabilität, Neuropathie und eine schlechtere Gewebereparatur verstärkt.

Daraus ergibt sich eine integrierte Pathophysiologie, in der Diabetes beschleunigte Atherosklerose, mikrovaskuläre Dysfunktion, direkte Myokardschädigung, erhöhte Thrombogenität und autonome Instabilität verursacht. Das Ergebnis ist ein breiteres und schwereres Spektrum kardiovaskulärer Manifestationen als in der Allgemeinbevölkerung, mit einem kontinuierlichen Übergang von der subklinischen Phase zur koronaren Herzkrankheit, von früher Herzinsuffizienz zur manifesten Stauung, von stummer Arrhythmie zum kardioembolischen Schlaganfall und von der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit zur kritischen Extremitätenischämie. Kardiovaskuläre Erkrankungen bei Diabetes sind daher nicht auf eine einfache Komorbidität zu reduzieren, sondern ein struktureller Bestandteil des natürlichen Verlaufs des Diabetes selbst.

Koronare Herzkrankheit und Myokardischämie

Herzinsuffizienz und diabetische Kardiomyopathie

Arrhythmien, zerebrovaskuläre Erkrankungen und periphere arterielle Verschlusskrankheit

Bei Diabetes gibt es keine einheitlichen diagnostischen Kriterien für die kardiovaskuläre Erkrankung als einzelne Entität, da der Begriff unterschiedliche Phänotypen umfasst. Der diagnostische Weg muss daher rational vom klinischen Verdacht und der Risikostratifizierung ausgehen und anschließend klären, ob vorwiegend eine koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Arrhythmie, zerebrovaskuläre Erkrankung oder periphere arterielle Verschlusskrankheit vorliegt. Die erste Ebene umfasst stets eine sorgfältige kardiovaskuläre Anamnese, Blutdruckmessung, Erfassung von Rauchen, Familienanamnese, Diabetesdauer, mikrovaskulären Komplikationen, aktueller Therapie und Hypoglykämien sowie die Beurteilung von Körpergewicht, Lipidprofil, Nierenfunktion und Albuminurie; ein Ruhe EKG wird ergänzt, wenn es aufgrund des klinischen Bildes oder Risikoprofils angezeigt ist.

Nach den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der American Diabetes Association (ADA) umfasst die kardiovaskuläre Beurteilung bei Diabetes:

• systematische Erfassung einer klinischen ASCVD, von Herzinsuffizienz, chronischer Nierenerkrankung, Vorhofflimmern und peripherer arterieller Verschlusskrankheit;
• Beurteilung traditioneller Risikofaktoren und von Markern der Endorganschädigung, insbesondere Albuminurie, geschätzter glomerulärer Filtrationsrate und mikrovaskulären Komplikationen;
• Abschätzung des kardiovaskulären Risikos bei Menschen mit Diabetes Typ 2 ohne manifeste ASCVD oder schwere Endorganschädigung unter Verwendung spezifischer Instrumente wie SCORE2 Diabetes, sofern geeignet;
• opportunistisches Screening auf Vorhofflimmern durch Pulspalpation oder Elektrokardiogramm bei Risikopersonen;
• gezielter Einsatz kardialer Bildgebung, von Ischämietests und peripherer Gefäßdiagnostik, wenn Symptome, körperliche Untersuchung oder Risikoprofil dies erforderlich machen;
• Beurteilung des möglichen Nutzens von Therapien mit spezifischer kardiorenaler Indikation unabhängig vom alleinigen HbA1c Wert.

Bei Verdacht auf koronare Herzkrankheit ist das Ruhe Elektrokardiogramm die erste Untersuchung, reicht allein jedoch selten aus. Bei suggestiven Symptomen, verminderter funktioneller Leistungsfähigkeit, ungeklärter Belastungsdyspnoe, elektrokardiographischen Auffälligkeiten oder Zeichen einer ventrikulären Dysfunktion folgen je nach Vortestwahrscheinlichkeit, lokaler Verfügbarkeit und Patientenmerkmalen funktionelle Belastungstests oder eine koronare CT Angiographie. Bei Menschen mit Diabetes besteht das Ziel nicht nur darin, eine Ischämie zu bestätigen, sondern Ausmaß, Schweregrad und prognostische Bedeutung der Erkrankung zu bestimmen, da die koronare Herzkrankheit häufig mehrgefäßig und diffus ist. Ein undifferenziertes Screening auf koronare Herzkrankheit bei vollständig asymptomatischen Personen ohne klinische Warnzeichen ist kein Kernbestandteil des modernen Vorgehens; sinnvoller ist eine selektive Beurteilung anhand von Symptomen, Funktionsstatus, Elektrokardiogramm, Echokardiographie, Nephropathie, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder anderen Hinweisen auf eine fortgeschrittene systemische Erkrankung.

Bei Verdacht auf Herzinsuffizienz stützt sich die Diagnose auf Anamnese, körperliche Untersuchung, Elektrokardiogramm, Bestimmung natriuretischer Peptide, insbesondere B Typ natriuretisches Peptid (BNP) oder N terminales Fragment des Prohormons des natriuretischen Peptids vom B Typ (NT proBNP), und Echokardiographie. Letztere ist wesentlich zur Bestimmung von Ejektionsfraktion, Ventrikelgeometrie, Wanddicke, diastolischer Funktion, geschätzten Füllungsdrücken, Vorhoffunktion, Klappenerkrankungen und Zeichen von Stauung oder pulmonaler Hypertonie. Bei Diabetes ist die Echokardiographie besonders wertvoll, da sie konzentrisches Remodeling, Hypertrophie und diastolische Veränderungen bereits vor einer klinisch manifesten Herzinsuffizienz erfassen kann. Besteht weiterhin der Verdacht auf eine diabetische Kardiomyopathie oder ist das Bild komplex, kann die kardiale Magnetresonanztomographie Informationen über Fibrose, Infiltration und das Muster der Myokardschädigung liefern.

Vorhofflimmern erfordert eine elektrokardiographische Dokumentation, da das subjektive Empfinden von Palpitationen allein nicht ausreicht. Bei intermittierenden Symptomen werden Langzeit EKG, verlängertes Monitoring oder bei Bedarf längerfristige Aufzeichnungsgeräte eingesetzt. Nach Bestätigung muss die Beurteilung Schilddrüsenfunktion, Vorhofgröße, Ventrikelfunktion, Klappenerkrankungen, thromboembolisches Risiko und Blutungsprofil umfassen. Bei Diabetes ist Vorhofflimmern besonders bedeutsam, weil es mit einem höheren Risiko für Schlaganfall und Herzinsuffizienz verbunden ist.

Die Diagnose einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit beginnt mit der Palpation der Pulse, der Auskultation von Strömungsgeräuschen und der Beurteilung belastungsabhängiger und in Ruhe auftretender Symptome. Die erste apparative Untersuchung ist der Knöchel Arm Index, der bei Diabetes aufgrund einer Mediasklerose jedoch falsch normal oder erhöht sein kann. Bleibt der klinische Verdacht hoch, werden deshalb zusätzlich der Zehen Arm Index, arterielle Duplexsonographie und bei potenziell interventionsbedürftigen Fällen CT Angiographie oder MR Angiographie eingesetzt. Bei asymptomatischen Personen mit sehr hohem Risiko, insbesondere bei höherem Alter oder zusätzlichen Risikofaktoren, kann eine selektive, kontextbezogene Suche nach einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit erwogen werden.

Zerebrovaskuläre Erkrankungen folgen dagegen dem üblichen neurologischen und gefäßmedizinischen diagnostischen Vorgehen, mit dringlicher Neurobildgebung beim akuten Ereignis und anschließender ätiologischer Abklärung durch Untersuchung der supraaortalen Gefäße, Herzrhythmusmonitoring, Echokardiographie in ausgewählten Fällen und Bestimmung der wichtigsten embolischen oder atherothrombotischen Mechanismen.

Zusammenfassend beschränkt sich die kardiovaskuläre Diagnostik bei Diabetes nicht auf die Suche nach einer verengten Koronararterie, sondern muss bestimmen, welcher Phänotyp vorherrscht, welcher Anteil des Risikos noch subklinisch ist, welche Endorgane bereits betroffen sind und welche kardiorenalen Therapien frühzeitig eingeleitet werden müssen. Die diagnostische Genauigkeit entsteht gerade aus dieser integrierten Sichtweise.

Die Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen bei Diabetes muss heute zwingend multifaktoriell erfolgen. Eine Senkung des Blutzuckers allein reicht nicht aus: Gleichzeitig müssen Blutdruck, Lipidprofil, Körpergewicht, Bewegungsmangel, Rauchen, Albuminurie und thrombotisches Risiko korrigiert beziehungsweise behandelt sowie die Wahl der antidiabetischen Medikation angepasst werden. Dieser Paradigmenwechsel gehört zu den wichtigsten Entwicklungen der modernen Diabetologie, da einige Antidiabetika kardiovaskuläre und kardiorenale Vorteile gezeigt haben, die über die reine Blutzuckersenkung hinausgehen.

Die Grundlage der Behandlung bleibt die umfassende kardiovaskuläre Prävention. Rauchstopp, Reduktion von Übergewicht, eine qualitativ hochwertige mediterrane Ernährung, schrittweise Steigerung der körperlichen Aktivität und Verringerung des Bewegungsmangels wirken sich günstig auf Blutdruck, Entzündung, Insulinsensitivität, Lipide, Lebersteatose und Endothelfunktion aus. Der Blutdruck sollte mit individualisierten, bei guter Verträglichkeit meist ambitionierten Zielen behandelt werden; bei Albuminurie, Nephropathie oder Herzerkrankung werden bei vielen Patienten Wirkstoffe bevorzugt, die das Renin Angiotensin System blockieren. Eine lipidsenkende Statintherapie ist ein Grundpfeiler: Bei ASCVD oder sehr hohem Risiko sollte sie mit maximaler oder nahezu maximaler Intensität erfolgen, gegebenenfalls ergänzt durch Ezetimib oder PCSK9 Inhibitoren, wenn das LDL Cholesterin über den empfohlenen Zielwerten bleibt.

In der antithrombotischen Prävention hat niedrig dosiertes Aspirin einen etablierten Stellenwert in der Sekundärprävention, also bei Patienten mit dokumentierter atherosklerotischer Erkrankung. In der Primärprävention muss das Verhältnis zwischen ischämischem Nutzen und Blutungsrisiko wesentlich vorsichtiger abgewogen werden. Nach akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention gelten auch bei Diabetes die kardiologischen Prinzipien der dualen Thrombozytenaggregationshemmung, wobei sowohl das hohe Ischämierisiko als auch die Blutungsanfälligkeit berücksichtigt werden müssen, die durch höheres Alter und chronische Nierenerkrankung häufig verstärkt wird.

Die blutzuckersenkende Therapie sollte sich am kardiovaskulären Phänotyp orientieren. Bei Diabetes Typ 2 mit manifester ASCVD sind GLP 1 Rezeptoragonisten, also glucagon like peptide 1 receptor agonists (GLP 1 RA), und SGLT2 Inhibitoren, also sodium glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i), mit nachgewiesenem Nutzen zu zentralen Bestandteilen der Therapie geworden, unabhängig davon, ob der Patient bereits sein glykämisches Ziel erreicht hat. GLP 1 RA haben in geeigneten Situationen eine Reduktion atherothrombotischer Ereignisse, insbesondere Myokardinfarkt und Schlaganfall, gezeigt, während SGLT2i einen besonders robusten Schutz bei Herzinsuffizienz und entlang der kardiorenalen Achse gezeigt haben. Die Medikamentenwahl darf daher nicht mehr allein auf HbA1c, Gewicht oder Hypoglykämierisiko beruhen, sondern muss mit der klinischen Frage beginnen: Liegen Atherosklerose, Herzinsuffizienz, Nephropathie oder eine Kombination dieser Erkrankungen vor?

Bei Herzinsuffizienz haben SGLT2i einen breiten Stellenwert erlangt, da sie Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz über ein weites Spektrum der Ejektionsfraktion reduzieren, einschließlich erhaltener und leicht reduzierter Ejektionsfraktion. Bei HFrEF werden sie zusätzlich zur leitliniengerechten Standardtherapie eingesetzt, zusammen mit Blockern des Renin Angiotensin Systems oder Angiotensin Rezeptor Neprilysin Inhibitoren, Betablockern und Mineralokortikoid Rezeptorantagonisten, sofern indiziert. Bei Menschen mit Diabetes und albuminurischer chronischer Nierenerkrankung bietet Finerenon, ein nichtsteroidaler Mineralokortikoid Rezeptorantagonist, eine zusätzliche kardiovaskuläre und renale Schutzebene. Pioglitazon ist dagegen bei bestehender oder anamnestischer Herzinsuffizienz wegen des Risikos von Flüssigkeitsretention und kongestiver Verschlechterung kontraindiziert.

Bei Patienten mit chronischer koronarer Herzkrankheit oder akutem Koronarsyndrom folgt die Behandlung den üblichen kardiologischen Grundsätzen, Diabetes beeinflusst jedoch sowohl die medikamentöse Wahl als auch die Revaskularisationsstrategie. Bei komplexer Mehrgefäßerkrankung bietet die koronare Bypassoperation bei ausgewählten Patienten häufig einen prognostischen Vorteil gegenüber der perkutanen Revaskularisation, insbesondere bei diffuser Anatomie und hoher atherosklerotischer Krankheitslast. Die Entscheidung muss dennoch durch ein Heart Team individualisiert werden und Koronaranatomie, Gebrechlichkeit, Ventrikelfunktion, renale Begleiterkrankungen und die zu erwartende Therapieadhärenz berücksichtigen.

Bei Vorhofflimmern umfasst die Behandlung je nach klinischer Situation Frequenz oder Rhythmuskontrolle, die Korrektur auslösender Faktoren und bei entsprechender Indikation eine Antikoagulation, da Diabetes zum thromboembolischen Risiko beiträgt. Zur Prävention zerebrovaskulärer Ereignisse gehören die konsequente Behandlung von Blutdruck, Lipiden, Rauchen, Vorhofflimmern sowie Karotis oder intrakranieller Atherosklerose. Bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit sind Rauchstopp, strukturiertes Gehtraining, hochintensive Statintherapie, antithrombotische Therapie bei entsprechender Indikation und Revaskularisation bei stark beeinträchtigenden Symptomen oder kritischer Ischämie entscheidend.

Die Prognose hängt von der Kombination kardiovaskulärer Phänotypen, dem Vorliegen einer Nephropathie, der Geschwindigkeit der Einleitung geeigneter kardiorenaler Therapien und der langfristigen Qualität der multifaktoriellen Kontrolle ab. Ein Patient mit Diabetes, Albuminurie, Herzinsuffizienz und koronarer Mehrgefäßerkrankung hat eine deutlich ungünstigere Prognose als ein Patient mit kürzlich diagnostiziertem Diabetes ohne Endorganschädigung. Die Prognose ist jedoch nicht unveränderlich: Eine frühzeitige intensive Korrektur der Risikofaktoren zusammen mit dem Einsatz von Arzneimitteln mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen hat den natürlichen Verlauf dieser Erkrankung wesentlich verändert. Entscheidend ist, einzugreifen, bevor der Schaden irreversibel wird, und eine manifeste kardiovaskuläre Erkrankung anschließend mit einer integrierten statt fragmentierten kardiometabolischen Strategie zu behandeln.

Die unmittelbarste Komplikation kardiovaskulärer Erkrankungen bei Diabetes ist die erhöhte Wahrscheinlichkeit schwerer atherothrombotischer Ereignisse. Die diabetische koronare Herzkrankheit ist häufiger mehrgefäßig, stärker verkalkt und diffuser; daher treten Myokardinfarkt, Reinfarkt, residuale Ischämie und kardiovaskulärer Tod häufiger und schwerer auf. Auch nach Revaskularisation bleibt bei Menschen mit Diabetes ein hohes Restrisiko durch Krankheitsprogression, Thrombose, Restenose, anhaltende Entzündung und bereits geschädigte weitere Endorgane bestehen.

Die Herzinsuffizienz ist eine zentrale und eigenständige Komplikation. Sie kann die Endfolge wiederholter Infarkte sein, sich aber auch schrittweise auf metabolischer, fibrotischer und mikrovaskulärer Grundlage entwickeln. Ist sie erst manifest, interagiert sie ungünstig mit Nierenfunktion, Anämie, autonomer Neuropathie und Gebrechlichkeit. Wiederholte Hospitalisierungen wegen Stauung sind häufig und prognostisch bedeutsam.

Arrhythmien, insbesondere Vorhofflimmern und ventrikuläre Tachyarrhythmien bei Patienten mit ischämischen Narben oder strukturell verändertem Myokard, stellen eine weitere relevante Komplikation dar. Vorhofflimmern erhöht das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls und verschlechtert eine Herzinsuffizienz; ventrikuläre Arrhythmien und plötzlicher Herztod werden durch Ischämie, Myokardfibrose, autonome Neuropathie und Elektrolytstörungen begünstigt, die bei Patienten mit Nephropathie oder Diuretikatherapie häufiger sind.

Der ischämische Schlaganfall und zerebrovaskuläre Rezidive sind besonders schwerwiegende Komplikationen, da sie neurologische Behinderung, Verlust der Selbstständigkeit und eine Verschlechterung der Stoffwechselkontrolle miteinander verbinden. Bei Diabetes kann die funktionelle Erholung durch gleichzeitig bestehende Mikroangiopathie, Neuropathie, Sarkopenie und chronische Nierenerkrankung erschwert sein.

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit kann bis zur chronischen gliedmaßenbedrohenden Ischämie, zu ischämischen Ulzera, Infektionen und Amputation fortschreiten. Auch wenn sich die Erkrankung lokal peripher präsentiert, ist ihre prognostische Bedeutung systemisch: Das Vorliegen einer peripheren arteriellen Erkrankung kennzeichnet einen Patienten mit diffuser Atherosklerose und sehr hohem Risiko für Myokardinfarkt, Schlaganfall und Tod.

Eine besonders wichtige übergreifende Komplikation ist das kardiorenale Syndrom. Diabetes fördert gleichzeitig renale und kardiovaskuläre Schäden; wenn beide Erkrankungen koexistieren, verstärken sie sich gegenseitig durch Salz und Wasserretention, neurohormonale Aktivierung, Entzündung, Anämie, oxidativen Stress und eine zunehmende Einschränkung der therapeutischen Möglichkeiten. Chronische Nierenerkrankung verschlechtert die Ergebnisse bei koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Vorhofflimmern und erhöht zugleich Blutungsrisiko und prozedurale Komplikationen.

Schließlich führen kardiovaskuläre Erkrankungen bei Diabetes zu globalen funktionellen und prognostischen Folgen: verminderter Arbeitsfähigkeit, schlechterer Lebensqualität, Depression, vaskulärem kognitivem Abbau, eingeschränkter körperlicher Aktivität, wiederholten Krankenhausaufnahmen und einer deutlichen Zunahme der Gesamtmortalität. Bei vielen Patienten ist die kardiovaskuläre Schädigung daher nicht nur eine einzelne Komplikation, sondern der wichtigste Faktor, der den gesamten klinischen Verlauf des Diabetes bestimmt.