Hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom

Das hyperosmolare hyperglykämische Syndrom ist ein akuter metabolischer Diabetesnotfall, der durch extreme Hyperglykämie, ausgeprägte Hyperosmolalität und eine schwere Wasserdepletion gekennzeichnet ist und mit neurologischen Manifestationen unterschiedlichen Schweregrades einhergehen kann, ohne relevante Ketoazidose oder höchstens mit einer leichten ketotischen Komponente. Anders als bei der diabetischen Ketoazidose, deren pathophysiologisches Zentrum die massive Ketonkörperbildung infolge eines ausgeprägten Insulinmangels ist, bleibt beim hyperosmolaren hyperglykämischen Syndrom meist eine Restinsulinwirkung erhalten, die Lipolyse und Ketogenese ausreichend begrenzt, jedoch nicht genügt, um die hepatische Glukoseproduktion und die periphere Glukoseverwertung zu kontrollieren. Die klinische Schädigung ergibt sich daher vor allem aus dem Zusammenwirken von fortschreitender Dehydratation, erhöhter Plasmatonizität, verminderter Organperfusion, Hämokonzentration sowie zerebraler, kardiovaskulärer und renaler Vulnerabilität.

Epidemiologisch ist diese Krise seltener als die diabetische Ketoazidose, weist jedoch eine höhere Mortalität auf. Dies liegt vor allem daran, dass häufiger ältere und fragile Menschen mit Typ-2-Diabetes, kardiovaskulären oder renalen Begleiterkrankungen, schweren Infektionen, kognitiven Einschränkungen oder verminderter Selbstständigkeit bei Flüssigkeitszufuhr und Therapie betroffen sind. Ein relevanter Anteil der Fälle stellt die Erstmanifestation eines bis dahin nicht diagnostizierten Diabetes dar, während sich das hyperosmolare Syndrom bei anderen Patienten auf dem Boden eines bekannten, chronisch schlecht eingestellten Diabetes entwickelt. In den vergangenen Jahren ist die Aufmerksamkeit für Mischformen gestiegen, bei denen Merkmale des hyperosmolaren hyperglykämischen Syndroms und der diabetischen Ketoazidose gleichzeitig vorliegen, da solche Präsentationen nicht selten sind und eine differenziertere Beurteilung erfordern als die frühere starre Trennung beider Syndrome. Der Consensus Report 2024 bestätigt bei Erwachsenen, dass die Mortalität des hyperosmolaren Syndroms weiterhin etwa fünf- bis zehnmal höher ist als bei der diabetischen Ketoazidose; besonders ungünstige Verläufe finden sich bei Sepsis, Organversagen, Thrombosen, Hypotonie und verzögerter Diagnosestellung.

Die ätiologische Grundlage des hyperosmolaren hyperglykämischen Syndroms besteht aus einer Kombination von relativem Insulinmangel, erhöhten Spiegeln gegenregulatorischer Hormone und der Unfähigkeit des Patienten, den massiven durch die Hyperglykämie bedingten Harnwasserverlust durch eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme auszugleichen. In der großen Mehrzahl der Fälle liegt ein Typ-2-Diabetes vor, häufig bei älteren Menschen mit vermindertem Durstempfinden, funktioneller Einschränkung, kognitiver Beeinträchtigung, institutioneller Unterbringung oder erschwertem Zugang zu Flüssigkeit. In anderen Fällen handelt es sich um die Erstmanifestation eines bisher unbekannten Diabetes, mitunter auch bei relativ jungen Menschen mit bereits ausgeprägter Insulinresistenz oder schwerer Begleiterkrankung. Zu den häufigsten Auslösern zählen Infektionen, Pneumonie, Sepsis, Harnwegsinfektionen, zerebrovaskuläre Ereignisse, akuter Myokardinfarkt, Pankreatitis, Trauma, operative Eingriffe, Absetzen oder starke Reduktion der antidiabetischen Therapie, Glukokortikoide, Diuretika, atypische Antipsychotika, parenterale Ernährung und allgemein jede Situation, die die Glukosebelastung erhöht oder die spontane Rehydratation einschränkt.

Die Pathophysiologie beginnt, wenn der relative Insulinmangel so ausgeprägt wird, dass eine normale periphere Glukoseaufnahme nicht mehr möglich ist und die hepatische Glukoseproduktion durch Glykogenolyse und Glukoneogenese ungebremst bleibt. Glukagon, Kortisol, Katecholamine und Wachstumshormon verstärken dieses metabolische Ungleichgewicht, während die verbleibende Insulinwirkung die Lipolyse im Fettgewebe und die hepatische Ketogenese meist weiterhin hemmt. Dadurch steigt die Glukosekonzentration stark an, während die Bildung von Beta-Hydroxybutyrat und Acetoacetat gering bleibt oder jedenfalls nicht das für die diabetische Ketoazidose typische Ausmaß erreicht. Es entsteht somit eine klare pathophysiologische Trennung: Das Syndrom wird von extremer Hyperglykämie und deren osmotischen Folgen bestimmt, nicht von einer ketotischen Azidose.

Wenn die Blutglukose die renale Schwelle deutlich überschreitet, entsteht eine ausgeprägte osmotische Diurese. Die Niere scheidet große Mengen Glukose zusammen mit Wasser, Natrium, Kalium, Chlorid, Phosphat und anderen gelösten Stoffen aus. Anfangs kann der Patient die Verluste teilweise durch Polydipsie kompensieren. Kann die Flüssigkeitsaufnahme jedoch mit den Verlusten nicht Schritt halten oder ist der Zugang zu Wasser eingeschränkt, schreitet die Dehydratation bis zu einem Ausmaß fort, das im Durchschnitt deutlich stärker ist als bei der diabetischen Ketoazidose. Die Abnahme des intravasalen Volumens reduziert die glomeruläre Filtration und damit die Glukoseausscheidung, wodurch sich die Hyperglykämie weiter verschlechtert. Es entsteht ein Teufelskreis, in dem Volumendepletion die Hyperglykämie verstärkt und die Hyperglykämie wiederum die Volumendepletion vorantreibt.

Der fortschreitende Anstieg der effektiven Osmolalität ist der zentrale pathophysiologische Schritt. Extrazelluläre Glukose zieht Wasser aus dem Intrazellulärraum und verursacht dadurch eine diffuse zelluläre Dehydratation. Das Gehirn ist für diesen Prozess besonders vulnerabel. Der Verlust intrazellulären Wassers in Neuronen und Gliazellen beeinträchtigt die synaptische Funktion, verändert die Bewusstseinslage und begünstigt Lethargie, Desorientierung, Krampfanfälle und in schweren Fällen Koma. Da das korrigierte Natrium ansteigt, wenn der Verlust freien Wassers den Natriumverlust übersteigt, tragen auch Hypernatriämie und erhöhte Tonizität zur neurologischen Beeinträchtigung bei. Hinzu kommen relative zerebrale Hypoperfusion, erhöhte Blutviskosität und ein systemischer proinflammatorischer Zustand.

Das hyperosmolare hyperglykämische Syndrom führt außerdem zu einer ausgeprägten hämorheologischen Beeinträchtigung. Die Hämokonzentration erhöht die Blutviskosität, fördert die mikrozirkulatorische Stase und trägt zum Thromboserisiko bei, das klinisch stärker ins Gewicht fällt als bei der diabetischen Ketoazidose. Tiefe Venenthrombosen, Lungenembolien, arterielle Ischämien, mesenteriale Ischämie und Schlaganfälle können sowohl Komplikationen als auch Auslöser sein und die klinische Beurteilung erheblich erschweren. Renal führt die schwere Dehydratation leicht zu einem akuten prärenalen Nierenversagen, das bei anhaltender Hypoperfusion oder gleichzeitiger Exposition gegenüber nephrotoxischen Substanzen durch eine akute Tubulusnekrose verschärft werden kann.

Ein entscheidender Punkt ist, dass ein reines hyperosmolares Syndrom zwar existiert, in der klinischen Praxis jedoch gemischte HHS-DKA-Formen häufig sind. Der Consensus Report 2024 betont, dass mehr als ein Drittel der hyperglykämischen Krisen überlappende Merkmale aufweisen kann. Dies tritt auf, wenn die für das hyperosmolare Syndrom typische Wasserdepletion und Hyperosmolalität zugleich mit klinisch relevanter Ketose und metabolischer Azidose verbunden sind. Bei diesen Patienten ist die Pathophysiologie keine einfache Addition beider Krankheitsbilder, sondern eine dynamische Wechselwirkung aus stärkerem Insulinmangel, schwerer Hypoperfusion, hormoneller Stressreaktion und eingeschränkter renaler Fähigkeit, sowohl Glukose als auch organische Säuren auszuscheiden.

Im Kindesalter ist das Krankheitsbild seltener, potenziell jedoch noch gefährlicher. Es kann vor allem bei Jugendlichen mit Adipositas und Typ-2-Diabetes auftreten, aber auch bei neu diagnostiziertem Typ-1-Diabetes oder als Mischform. Die schwere Hyperosmolalität, ausgeprägte Dehydratation und eine zu rasche Korrektur osmotischer Parameter erhöhen hier das Risiko für Thrombosen, Rhabdomyolyse, Nierenversagen, Pankreatitis und Hirnschädigung. Deshalb legen pädiatrische Protokolle besonderen Wert auf intensive Überwachung und eine kontrollierte Korrektur der Osmolalität, noch stärker als auf die bloße Senkung der Blutglukose.

Das hyperosmolare hyperglykämische Syndrom entwickelt sich im Allgemeinen schleichender als die diabetische Ketoazidose. Die Anamnese ergibt häufig eine über Tage oder Wochen zunehmende Verschlechterung mit Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, progredienter Asthenie, verschwommenem Sehen, vermindertem Appetit und zunehmender Unfähigkeit, eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr aufrechtzuerhalten. Bei vielen älteren Patienten bleibt die Anamnese unvollständig, weil kognitive Einschränkungen, Schläfrigkeit oder Verwirrtheit eine zuverlässige Eigenanamnese verhindern. In diesen Fällen berichten Angehörige oder Betreuungspersonen über verstärkten Durst, eine Verschlechterung des Allgemeinzustands, reduzierte Flüssigkeitsaufnahme, Inkontinenz, Immobilität oder neu aufgetretenes Fieber und Husten.

Die neurologische Komponente ist häufig das auffälligste Merkmal. Patienten können sich mit psychomotorischer Verlangsamung, Desorientierung, Somnolenz, inkohärenter Sprache, paradoxer Agitiertheit, vorübergehenden fokal-neurologischen Defiziten, Krampfanfällen oder Koma präsentieren. Das Ausmaß der neurologischen Störung hängt vor allem vom Grad der Hyperosmolalität und von der Geschwindigkeit ihrer Entwicklung ab. Eine perfekte Korrelation zwischen einem einzelnen Osmolalitätswert und dem klinischen Bild besteht jedoch nicht, da Alter, zerebrale Vulnerabilität, Natriumkonzentration, Perfusion und Begleiterkrankungen die Präsentation mitbestimmen. Deshalb darf nicht jede neurologische Auffälligkeit automatisch dem hyperosmolaren Zustand zugeschrieben werden: Schlaganfall, zerebrale Sepsis, primärer epileptischer Anfall oder ein Subduralhämatom können gleichzeitig bestehen oder die auslösende Ursache darstellen.

Bei der körperlichen Untersuchung dominieren Zeichen einer schweren Volumendepletion. Die Schleimhäute sind trocken, der Hautturgor ist vermindert, die Augen können eingesunken sein, die Herzfrequenz ist erhöht und der Blutdruck in fortgeschrittenen Fällen häufig niedrig oder deutlich instabil. Bei Infektionen kann die Körpertemperatur erhöht sein, bei fragilen älteren Patienten kann jedoch selbst eine relevante Sepsis ohne Fieber verlaufen. Die Diurese kann anfangs erhalten oder erhöht erscheinen, nimmt aber mit zunehmender Hypovolämie und sinkender glomerulärer Filtration ab. Eine Kussmaul-Atmung, wie sie für die diabetische Ketoazidose typisch ist, findet sich in der Regel nicht, da eine relevante Azidose definitionsgemäß fehlt. Treten dagegen tiefe Atmung, ausgeprägte Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen auf, muss an eine Mischform mit ketoazidotischer Komponente gedacht werden.

Bauchschmerzen sind weniger typisch als bei der diabetischen Ketoazidose. Häufiger finden sich extreme Schwäche, Unfähigkeit zu stehen, eine Verschlechterung der funktionellen Selbstständigkeit sowie Symptome des auslösenden Ereignisses wie produktiver Husten, Dysurie, Thoraxschmerzen, Hemiparese, Fieber oder ein akutes Abdomen. Bei institutionalisierten oder pflegebedürftigen Patienten kann das hyperosmolare Syndrom verspätet erkannt werden, weil sich die Hyperglykämie auf einem bereits durch Frailty, eingeschränkten Zugang zu Wasser, Diuretikatherapie oder vermindertes Durstempfinden geprägten Hintergrund entwickelt.

Ein klinisch wichtiger Aspekt ist das häufige Fehlen klassischer Zeichen, die unmittelbar an eine akute diabetische Krise denken lassen. Acetongeruch der Atemluft, ausgeprägte Bauchschmerzen und Kussmaul-Atmung können vollständig fehlen. Dadurch kann das hyperosmolare Syndrom weniger dramatisch wirken, ist aber gerade deshalb besonders tückisch. Es besteht die Gefahr, dass es als einfache Dehydratation, als Delir bei älteren Menschen, als Sepsis ohne Erkennen der metabolischen Komponente oder als primär neurologische Erkrankung fehlgedeutet wird. Daher sollte bei jedem Patienten mit Bewusstseinsveränderung und Zeichen der Dehydratation systematisch die Blutglukose bestimmt werden, um diese Diagnose nicht zu übersehen.

Nach dem klinischen Verdacht muss die Diagnostik drei grundlegende Fragen klären: ob tatsächlich ein hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom vorliegt, ob eine Überlappung mit einer diabetischen Ketoazidose besteht und welcher Auslöser zugrunde liegt. Zu den initialen Untersuchungen gehören Plasmaglukose, vollständige Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Blutgasanalyse, gemessene oder berechnete Osmolalität, Beta-Hydroxybutyrat im Blut, Urinstatus, Blutbild, Elektrokardiogramm und kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter. Die Bestimmung von Beta-Hydroxybutyrat ist auch beim hyperosmolaren Syndrom wichtig, weil damit die reine Form von einer Mischform unterschieden werden kann. Natrium muss stets im Zusammenhang mit der Hyperglykämie interpretiert und korrigiert werden, da der gemessene Wert das tatsächliche Ausmaß des Verlusts freien Wassers unterschätzen kann.

Die moderne Diagnose beruht auf dem gleichzeitigen Vorliegen einer ausgeprägten Hyperglykämie, signifikanten Hyperosmolalität, dem Fehlen einer relevanten Ketose und dem Fehlen einer bedeutsamen metabolischen Azidose. Der Consensus Report 2024 betont, dass alle Komponenten vorhanden sein müssen, um das Krankheitsbild als reines hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom zu definieren. Liegen dagegen eine deutliche Ketonämie, ein erniedrigter pH-Wert oder ein niedriges Bicarbonat vor, muss von diesem Schema abgewichen und eine überlappende Form mit Ketoazidose erkannt werden. Dieser diagnostische Schritt ist entscheidend, weil er die Intensität der Überwachung, das Tempo der Insulintherapie und die Prioritäten der Korrektur beeinflusst.

Nach dem Consensus Report 2024 erfordert die Diagnose eines hyperosmolaren hyperglykämischen Syndroms beim Erwachsenen eine sehr hohe Blutglukose, eine effektive oder berechnete Gesamtosmolalität oberhalb der diagnostischen Schwelle, das Fehlen einer relevanten Azidose und das Fehlen einer ausgeprägten Ketose. Aus diesem Dokument abgeleitete Reviews und nachfolgende edukative Zusammenfassungen geben übereinstimmend eine Glukoseschwelle von mindestens 600 mg/dL an. Die effektive Osmolalität muss über 300 mOsm/kg oder die Gesamtosmolalität über 320 mOsm/kg liegen. Das Fehlen einer Azidose ist definiert durch einen pH-Wert von mindestens 7,3 und ein Bicarbonat von mindestens 15 mmol/L, bei Beta-Hydroxybutyrat unter 3 mmol/L oder höchstens gering positiver Ketonurie.

Offizielle diagnostische Kriterien des hyperosmolaren hyperglykämischen Syndroms

• Plasmaglukose ≥600 mg/dL
• Effektive Osmolalität >300 mOsm/kg oder Gesamtosmolalität >320 mOsm/kg
• Keine signifikante Ketose mit Beta-Hydroxybutyrat <3,0 mmol/L oder fehlenden beziehungsweise nur gering positiven Urinketonen
• Keine signifikante Azidose bei pH ≥7,3 und Bicarbonat ≥15 mmol/L

Die diagnostische Beurteilung endet nicht mit der Benennung der Krise. Es müssen Sepsis, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Pankreatitis, Blutung, akutes Nierenversagen, auslösende Medikamente und mögliche Thrombosen erkannt werden. Je nach klinischem Kontext werden daher Thoraxröntgen, Blutkulturen, Urinkultur, Troponin, Lipase, Gerinnungsuntersuchungen, Laktat, Entzündungsmarker und Neuroimaging durchgeführt. Bei Patienten mit ausgeprägter neurologischer Beeinträchtigung ist eine kraniale Computertomographie gerechtfertigt, wenn das klinische Bild nicht allein durch die Hyperosmolalität erklärt werden kann, fokal-neurologische Zeichen vorliegen oder ein akutes zerebrovaskuläres Ereignis vermutet wird. Bei älteren Patienten sollte außerdem stets die häusliche Medikation überprüft werden, da Diuretika, Glukokortikoide, Antipsychotika und Medikamente, die die Durstwahrnehmung beeinträchtigen, pathogenetisch eine wichtige Rolle gespielt haben können.

Differenzialdiagnostisch muss das hyperosmolare hyperglykämische Syndrom von diabetischer Ketoazidose, gemischten HHS-DKA-Formen, Hypernatriämie anderer Ursache, akutem Nierenversagen mit Urämie, Sepsis mit Enzephalopathie, Schlaganfall, nichtkonvulsivem Status epilepticus, Arzneimitteltoxizität und anderen Ursachen einer Bewusstseinsveränderung abgegrenzt werden. Der gefährlichste Fehler besteht darin, die extreme Hyperglykämie als einziges diagnostisches Kriterium zu betrachten. Die korrekte Diagnose erfordert stets die integrierte Bewertung von Blutglukose, Osmolalität, Ketonämie, pH-Wert, Bicarbonat, Bewusstseinszustand und klinischem Kontext.

Die Krise darf nicht allein aufgrund des Abfalls der Blutglukose als behoben gelten. Nach dem Consensus Report 2024 gilt das hyperosmolare Syndrom als abgeklungen, wenn die Serumosmolalität unter 300 mOsm/kg fällt, die Diurese über 0,5 mL/kg/Stunde liegt, der Patient wieder einen adäquaten Bewusstseinszustand erreicht und die Blutglukose unter 250 mg/dL sinkt. Diese Kriterien verdeutlichen, dass das therapeutische Hauptziel nicht nur in der Glukosesenkung besteht, sondern in der sicheren Korrektur von Hyperosmolalität und Volumendepletion.

Die Behandlung des hyperosmolaren hyperglykämischen Syndroms folgt einer anderen Prioritätenordnung als die Therapie der diabetischen Ketoazidose. Absolute Priorität hat hier die Korrektur der Dehydratation und der Hyperosmolalität. Insulin ist zwar erforderlich, wird jedoch vorsichtiger und häufig erst nach Beginn der Volumenexpansion eingesetzt. Das initiale Ziel besteht darin, die Gewebeperfusion wiederherzustellen, die glomeruläre Filtration zu verbessern, die renale Glukoseclearance zu fördern und die Plasmatonizität schrittweise zu senken, ohne abrupte Wasserverschiebungen zwischen den Kompartimenten auszulösen. Bei Erwachsenen werden Kristalloide verwendet, meist physiologische Kochsalzlösung oder andere geeignete kristalloide Lösungen. Geschwindigkeit und Menge werden an Blutdruck, Herzfrequenz, Nierenfunktion, kardiale Begleiterkrankungen und die korrigierte Natriumkonzentration angepasst. Der Consensus Report 2024 betont, dass die Geschwindigkeit der Abnahme von Glukose und Osmolalität kontrolliert werden muss, da eine zu rasche Korrektur neurologische Komplikationen begünstigen kann.

Eine kontinuierliche intravenöse Insulintherapie ist bei kritischen Verläufen und Mischformen indiziert. Beim reinen hyperosmolaren Syndrom wird sie jedoch im Allgemeinen erst begonnen, nachdem die Flüssigkeitstherapie bereits zu einer ersten hämodynamischen und metabolischen Besserung geführt hat. Bei HHS kann die Glukosekonzentration allein durch Rehydratation deutlich sinken, und ein zu früher oder zu aggressiver Insulineinsatz könnte die Osmolalität zu schnell reduzieren und damit das Risiko für Hirnschädigung oder hämodynamischen Kollaps erhöhen. Wenn die Blutglukose auf etwa 250 bis 300 mg/dL fällt, wird den Infusionslösungen Glukose zugesetzt, nicht weil die Krise bereits beendet wäre, sondern damit die Behandlung bis zur vollständigen Korrektur der Hyperosmolalität und zur neurologischen Erholung fortgesetzt werden kann.

Das Management der Elektrolyte ist entscheidend. Der Gesamtkaliumbestand des Körpers ist infolge der renalen Verluste in der Regel vermindert, selbst wenn die initiale Serumkaliumkonzentration normal oder erhöht erscheint. Deshalb ist eine serielle Überwachung obligat, und die Substitution wird an Ausgangswert, Nierenfunktion und Diurese angepasst. Auch Phosphat und Magnesium sollten erneut kontrolliert werden, insbesondere bei Patienten mit Muskelschwäche, Arrhythmien, respiratorischer Insuffizienz oder Rhabdomyolyse. Bicarbonat hat beim reinen hyperosmolaren Syndrom keine Rolle, da definitionsgemäß keine relevante metabolische Azidose vorliegen sollte. Besteht dennoch eine ausgeprägte Azidose, muss das Krankheitsbild als Mischform neu bewertet oder nach einer anderen Ursache wie einer Laktatazidose infolge Hypoperfusion oder Niereninsuffizienz gesucht werden.

Ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung ist die Erkennung und Therapie der auslösenden Ursache. Infektionen erfordern eine geeignete antimikrobielle Therapie, Myokardinfarkt und Schlaganfall die jeweils vorgesehenen spezialisierten Behandlungspfade, eine Pankreatitis ein gezieltes Management und Therapieabbrüche oder iatrogene Arzneimittelauslöser eine sofortige Korrektur. Bei älteren und fragilen Patienten ist die Überprüfung der Medikation häufig entscheidend, weil Diuretika den Verlust freien Wassers verstärken, Glukokortikoide die Hyperglykämie verschlimmern und Antipsychotika sowohl zur glykämischen Entgleisung als auch zur verminderten Flüssigkeitsaufnahme beitragen können. Außerdem sollte eine thromboembolische Prophylaxe entsprechend individuellem Risiko und klinischem Setting geplant werden, da Hyperosmolalität und Hämokonzentration die Wahrscheinlichkeit thrombotischer Ereignisse deutlich erhöhen.

Die Überwachung muss engmaschig und seriell erfolgen. Blutglukose, Natrium, Kalium, Kreatinin, Bewusstseinszustand, Osmolalität und Diurese steuern die Therapie in Echtzeit. Angestrebt wird kein abrupter Abfall der Glukose, sondern eine progressive und sichere Senkung, begleitet von einer Erholung der Perfusion, einer Besserung des Bewusstseins und einem schrittweisen Rückgang der Tonizität. Bei gemischten HHS-DKA-Formen muss sich die Behandlung hinsichtlich Insulin und Korrektur der Ketose an den Prinzipien der diabetischen Ketoazidose orientieren, ohne das spezifische Risiko der Hyperosmolalität aus dem Blick zu verlieren.

Die Prognose hängt wesentlich von Alter, Komorbiditäten, Geschwindigkeit der Diagnosestellung, auslösender Ursache und dem Auftreten thrombotischer, neurologischer oder renaler Komplikationen ab. Selbst bei technisch korrekter metabolischer Korrektur bleibt das hyperosmolare hyperglykämische Syndrom mit einer hohen Mortalität verbunden, da es häufig bei bereits biologisch vulnerablen Patienten auftritt. Gleichzeitig ist ein wichtiger Teil der langfristigen Prognose beeinflussbar. Jede Episode sollte mit einer erneuten Festlegung der antidiabetischen Therapie, Schulung zum frühzeitigen Erkennen von Dehydratation und Sick-Day-Situationen, Überprüfung der Begleitmedikation, Sicherstellung des Zugangs zu Flüssigkeit und therapeutischen Hilfsmitteln sowie Einbindung des familiären oder professionellen Unterstützungsnetzes abgeschlossen werden.

Die unmittelbarste und konstanteste Komplikation des hyperosmolaren hyperglykämischen Syndroms ist das Kreislaufversagen infolge schwerer Dehydratation. Der Verlust freien Wassers kann enorm sein und zu Hypotonie, Schock, verminderter koronarer und zerebraler Perfusion, akutem Nierenversagen und hypoperfusionsbedingter Laktatazidose führen. Anders als bei der diabetischen Ketoazidose machen das Ausmaß der Volumendepletion und der Hyperosmolalität die Krise häufig länger anhaltend, zu Beginn unauffälliger und hinsichtlich der Organbelastung schwerwiegender.

Neurologische Manifestationen können im Vordergrund stehen, sind für die Diagnose jedoch nicht erforderlich. Möglich sind Bewusstseinsstörungen, Krampfanfälle, fokal-neurologische Defizite, vorübergehende Hemiparese, schweres Delir und Koma. In manchen Fällen bildet sich die neurologische Symptomatik mit der Korrektur der Osmolalität vollständig zurück, in anderen weist sie auf ein strukturelles Ereignis wie einen ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfall hin oder begünstigt ein solches. Zusätzlich besteht das Risiko einer Hirnschädigung durch unangemessene Korrektur der osmotischen Variablen, insbesondere wenn Blutglukose und Tonizität zu schnell gesenkt werden. Dieses Problem ist bei Kindern und Jugendlichen besonders kritisch, weshalb die Behandlung dort noch vorsichtiger erfolgen muss.

Thrombotische Komplikationen sind ein charakteristisches Merkmal des hyperosmolaren Syndroms. Hämokonzentration, Hyperviskosität, Immobilisierung und der inflammatorische Zustand begünstigen tiefe Venenthrombosen, Lungenembolien, arterielle Ischämien, zerebrale Sinusvenenthrombosen, mesenteriale Ischämien und die Verschlechterung einer vorbestehenden atherothrombotischen Erkrankung. Die Literatur und britische Leitlinien betonen, dass das Thromboserisiko beim hyperosmolaren Syndrom höher ist als bei der diabetischen Ketoazidose und deshalb ausdrücklich in die klinische Beurteilung und die Planung der Prophylaxe einbezogen werden muss.

Zu den weiteren Komplikationen zählen akutes Nierenversagen, Rhabdomyolyse, Pankreatitis, Lungenödem während der Rehydratation bei herzkranken Patienten, schwere Elektrolytstörungen und Herzrhythmusstörungen. Eine Hypokaliämie kann während der Behandlung auftreten, wenn die Substitution unzureichend ist. Eine Hypernatriämie kann hingegen fortbestehen oder nach Korrektur der Hyperglykämie sogar deutlicher hervortreten, weil dann das tatsächliche Ausmaß des Verlusts freien Wassers sichtbar wird. Bei Mischformen erweitert sich das Risikospektrum zusätzlich, da zu den Komplikationen der Hyperosmolalität diejenigen von Ketose und Azidose hinzukommen.

Eine häufige, aber weniger sichtbare Komplikation ist das Rezidiv. Ein hyperosmolares Syndrom ist fast nie ein zufälliges isoliertes Ereignis. Häufig weist es auf eine länger bestehende glykämische Entgleisung, soziale Vulnerabilität, kognitiven Abbau, unzureichende häusliche Versorgung, mangelndes Verständnis der Therapie oder die praktische Unmöglichkeit hin, Flüssigkeitszufuhr und Behandlung sicherzustellen. Die Sekundärprävention muss deshalb über die Arzneimittelverordnung hinausgehen und Patientenschulung, Unterstützung der Betreuungspersonen, Überprüfung des Versorgungsumfelds und Strategien für fieberhafte oder gastrointestinale Begleiterkrankungen einschließen.