Takotsubo o infarto:
come si distinguono e cosa fare

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La sindrome di Takotsubo e l'infarto possono presentarsi in modo quasi indistinguibile: dolore al petto, fiato corto, alterazioni dell'ECG e aumento della troponina possono comparire in entrambe le condizioni. Per questo non esiste un sintomo che permetta di capire con sicurezza, a casa, se si tratta di "cuore spezzato" oppure di un infarto.
Se compare un dolore toracico nuovo o importante, soprattutto se associato a dispnea, sudorazione, nausea, debolezza, palpitazioni o perdita di coscienza, bisogna chiamare il 112 o il 118. La Takotsubo viene diagnosticata dopo avere escluso o identificato le altre cause urgenti, non prima di rivolgersi ai soccorsi.

In ospedale la distinzione si basa soprattutto su:

• caratteristiche dei sintomi e presenza di eventuali fattori scatenanti;
• elettrocardiogramma e andamento delle sue modificazioni;
• troponina e altri esami del sangue;
• ecocardiogramma e distribuzione delle alterazioni della contrattilità;
• coronarografia o, in pazienti selezionati, angio-TC coronarica;
• risonanza magnetica cardiaca quando serve distinguere Takotsubo, infarto e miocardite;
• recupero della funzione ventricolare documentato nel follow-up.

La sindrome di Takotsubo è una forma acuta e generalmente reversibile di disfunzione miocardica. L'infarto miocardico, invece, deriva da un danno ischemico del muscolo cardiaco, spesso provocato dall'occlusione o dalla grave compromissione di una coronaria. Nelle prime ore, però, questa differenza fisiopatologica non è riconoscibile dai soli sintomi.

Perché Takotsubo e infarto possono sembrare la stessa cosa

Il sintomo più frequente nella Takotsubo è il dolore toracico; può comparire anche fiato corto e, meno spesso, sincope. Nel grande International Takotsubo Registry il dolore era presente in circa tre quarti dei pazienti e la dispnea in quasi la metà. Sono manifestazioni molto simili a quelle che portano al sospetto di una sindrome coronarica acuta.
Anche l'ECG può mostrare sopraslivellamento del tratto ST, inversione delle onde T, prolungamento del QT o altre alterazioni. Nessun singolo pattern elettrocardiografico è però sufficientemente affidabile da consentire a priori di escludere un infarto.

La troponina, biomarcatore di danno miocardico, aumenta spesso anche nella Takotsubo. In molti casi l'incremento è relativamente modesto rispetto all'estensione della disfunzione visibile all'imaging, mentre i peptidi natriuretici possono essere molto elevati. Anche questa relazione, tuttavia, è soltanto un indizio e non una prova diagnostica.
Di conseguenza, una persona con dolore al petto, ECG alterato e troponina positiva deve essere gestita inizialmente come possibile sindrome coronarica acuta finché gli accertamenti non chiariscono la causa.

Lo stress emotivo aiuta a riconoscerla, ma non basta

La Takotsubo è conosciuta come "sindrome del cuore spezzato" perché può comparire dopo lutti, conflitti, paura o altre emozioni intense. Un forte stress emotivo prima dell'esordio aumenta il sospetto, soprattutto in una donna dopo la menopausa, ma non è necessario che sia presente.
Nel registro internazionale gli stress fisici, come malattie acute, procedure mediche o altri eventi che sottopongono l'organismo a forte stress, erano complessivamente frequenti; inoltre, in oltre un quarto dei pazienti non era stato identificato alcun trigger evidente.

Per questo la domanda "ha avuto uno stress?" non può distinguere Takotsubo e infarto. Un infarto può avvenire dopo un'emozione intensa e una Takotsubo può comparire senza alcun evento emotivo riconoscibile. Anche uomini e persone più giovani possono svilupparla, sebbene la maggior parte dei casi riguardi donne in post-menopausa.
Alcune forme sono associate a condizioni neurologiche acute, feocromocitoma o importanti stress fisici e possono avere un decorso particolarmente complesso.

Ecocardiogramma e coronarografia: gli esami che orientano la diagnosi

L'ecocardiogramma può mostrare un'alterazione caratteristica della contrattilità. La forma classica presenta il cosiddetto ballooning apicale: l'apice e i segmenti medi del ventricolo sinistro si contraggono poco o sono acinetici, mentre la base si contrae più energicamente. Esistono però forme medio-ventricolari, basali e focali che non hanno il classico aspetto "a palloncino".
Nella Takotsubo le anomalie della contrattilità spesso interessano una distribuzione che supera il territorio di una singola coronaria, mentre nell'infarto tendono a seguire la zona irrorata dal vaso coinvolto. Anche questa distinzione presenta eccezioni e non è sufficiente da sola.

Quando il paziente presenta un quadro compatibile con infarto con sopraslivellamento del tratto ST, la coronarografia urgente resta fondamentale per verificare se esiste un'occlusione coronarica che richiede rivascolarizzazione. Se non viene trovata una lesione responsabile e l'imaging mostra un pattern tipico, la Takotsubo diventa molto probabile.
La presenza di malattia coronarica non esclude comunque la Takotsubo: le due condizioni possono coesistere. Nei pazienti stabili e accuratamente selezionati, l'angio-TC coronarica può in alcuni contesti essere utilizzata per valutare l'anatomia coronarica senza un esame invasivo.

Risonanza cardiaca: quando serve distinguere anche la miocardite

La risonanza magnetica cardiaca può essere molto utile quando coronarografia ed ecocardiogramma non chiariscono completamente la diagnosi oppure quando bisogna distinguere la Takotsubo da una miocardite o da un infarto senza coronarie ostruttive.
Nella Takotsubo la risonanza mostra tipicamente edema nelle regioni coinvolte senza il caratteristico pattern di necrosi ischemica osservato nell'infarto. La miocardite può invece presentare una distribuzione tissutale differente. Il significato delle immagini deve essere interpretato nel contesto clinico e non sulla base di una singola sequenza.

Un'altra caratteristica diagnostica importante della Takotsubo è la reversibilità. Le alterazioni della contrattilità tendono a regredire e la funzione ventricolare si recupera nel tempo. Un ecocardiogramma di controllo documenta questo recupero e contribuisce a confermare il quadro.
Se le anomalie persistono oltre quanto atteso, la diagnosi deve essere rivalutata e possono essere necessari ulteriori esami per cercare cardiomiopatie, miocardite o altre cause di disfunzione ventricolare.

La Takotsubo non è un infarto, ma non è sempre innocua

Il fatto che il ventricolo recuperi non significa che la fase acuta sia priva di rischi. La Takotsubo può complicarsi con scompenso cardiaco acuto, edema polmonare, shock cardiogeno, aritmie ventricolari, ostruzione dinamica del tratto di efflusso, insufficienza mitralica e trombi intracardiaci. Nel registro internazionale la frequenza complessiva delle complicanze ospedaliere gravi era paragonabile a quella osservata nei pazienti con sindrome coronarica acuta utilizzati come confronto.
Per questo il termine "cuore spezzato" non deve far pensare a un disturbo psicologico innocuo o a una semplice reazione emotiva.

Non esiste al momento una terapia specifica dimostrata capace di interrompere immediatamente il meccanismo della Takotsubo. La gestione viene adattata alla funzione del ventricolo e alle eventuali complicanze. Nella fase iniziale, finché un infarto non è stato escluso, il trattamento segue necessariamente il percorso dell'emergenza coronarica.
Dopo la dimissione viene programmato il follow-up per documentare il recupero e rivalutare sintomi, funzione cardiaca e possibili complicanze. Le recidive sono possibili anche a distanza di anni.

Cosa fare se compare improvvisamente dolore al petto

Non bisogna cercare di riconoscere la Takotsubo sulla base del fatto che il dolore sia iniziato dopo una forte emozione. Se il sintomo è compatibile con un evento cardiaco acuto, la condotta corretta è la stessa descritta per i sintomi dell'infarto: chiamare il 112 o il 118 e non guidare personalmente verso il pronto soccorso.
Questo vale soprattutto per dolore o pressione al centro del petto che persiste o ricompare, fiato corto importante, sudorazione, nausea, dolore irradiato a braccia, dorso, collo o mandibola, marcata debolezza o perdita di coscienza.

La diagnosi di una precedente Takotsubo non rende sicuro attribuire un nuovo episodio alla stessa causa. Una persona che ha già avuto la sindrome può comunque sviluppare un infarto o un'altra emergenza cardiovascolare.
Allo stesso modo, una precedente coronarografia normale non garantisce che un nuovo dolore toracico sia benigno. Ogni episodio acuto deve essere valutato sulla base della situazione presente.

Domande frequenti su Takotsubo e infarto

Come faccio a capire se è Takotsubo o infarto?
A casa non è possibile distinguerli in modo affidabile. Entrambi possono causare dolore toracico, dispnea, ECG alterato e troponina elevata.

La Takotsubo viene sempre dopo uno stress emotivo?
No. Può essere provocata da stress emotivo o fisico e può anche comparire senza un trigger evidente.

La troponina aumenta anche nella Takotsubo?
Sì. Un valore positivo indica danno miocardico ma non permette, da solo, di stabilire se la causa sia Takotsubo o infarto.

Serve sempre la coronarografia?
È molto spesso necessaria, in particolare quando il quadro iniziale fa sospettare un infarto con sopraslivellamento ST. In pazienti selezionati e stabili possono essere utilizzate strategie alternative per valutare le coronarie.

La Takotsubo guarisce completamente?
La funzione ventricolare tipicamente recupera, ma la fase acuta può avere complicanze importanti, alcuni sintomi possono persistere e sono possibili recidive. Il follow-up rimane quindi necessario.