Cardiomiopatia dilatativa:
si può guarire e il cuore può recuperare?

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Sì, una cardiomiopatia dilatativa può migliorare anche in modo marcato. Con il trattamento della causa e una terapia appropriata, il ventricolo può ridursi di dimensioni e la frazione di eiezione può aumentare, talvolta fino a tornare nei limiti normali. Questo fenomeno viene chiamato reverse remodeling o rimodellamento inverso.
Tuttavia, quando la funzione cardiaca torna normale, parlare di "guarigione definitiva" può essere fuorviante. In molti pazienti è più corretto parlare di remissione, perché il substrato biologico o genetico può persistere e la cardiomiopatia può ripresentarsi, soprattutto se la terapia viene sospesa o ricompare il fattore che l'ha provocata.

Il recupero dipende soprattutto da:

• causa della cardiomiopatia e possibilità di rimuoverla;
• durata e gravità della disfunzione ventricolare prima del trattamento;
• risposta alla terapia dello scompenso cardiaco;
• presenza di fibrosi miocardica e aritmie;
• eventuale componente genetica e gene coinvolto;
• controllo di pressione, frequenza cardiaca e altri fattori che aumentano il carico sul cuore;
• aderenza alla terapia e ai controlli nel tempo.

La cardiomiopatia dilatativa è caratterizzata da dilatazione del ventricolo e riduzione della funzione sistolica non spiegate esclusivamente da condizioni di carico o malattia coronarica sufficienti a giustificare il quadro. Le cause possibili sono numerose e proprio l'eziologia contribuisce a determinare quanto il cuore possa recuperare.

Che cosa significa davvero "il cuore è tornato normale"

Quando la terapia funziona, l'ecocardiogramma può mostrare una riduzione dei volumi ventricolari e un aumento della frazione di eiezione. Anche sintomi, capacità di esercizio e valori dei peptidi natriuretici possono migliorare. Se la trasformazione è significativa si parla di rimodellamento inverso, un fenomeno associato in generale a una prognosi migliore rispetto alla persistenza della dilatazione e della disfunzione.
In alcuni pazienti il miglioramento è parziale, in altri la funzione sistolica rientra nell'intervallo normale. Non esiste però una soglia di frazione di eiezione che, da sola, dimostri che la causa della malattia sia scomparsa.

Il cuore può apparire nuovamente normale all'imaging pur conservando una vulnerabilità biologica. Questo è particolarmente importante nelle forme genetiche e in alcune cardiomiopatie che si riattivano quando ricompare un fattore scatenante. Per questo le linee guida sullo scompenso distinguono sempre più spesso tra semplice miglioramento della frazione di eiezione e guarigione definitiva.

Quali forme possono recuperare più facilmente

La probabilità di recupero è maggiore quando esiste una causa identificabile e realmente correggibile. Nella cardiomiopatia da tachicardia, per esempio, il controllo efficace dell'aritmia o della frequenza può determinare un importante recupero della funzione ventricolare nei mesi successivi. Anche la cardiomiopatia alcolica può migliorare significativamente con l'astinenza, soprattutto quando il danno non è diventato irreversibile.
Un principio simile vale per alcune forme correlate a sostanze o trattamenti cardiotossici: eliminare o modificare l'esposizione, quando clinicamente possibile, può favorire il recupero insieme alla terapia cardiologica.

Il concetto di reversibilità non deve però diventare una classificazione rigida. Anche una cardiomiopatia dilatativa genetica può migliorare molto con il trattamento, mentre una forma apparentemente acquisita può recuperare solo parzialmente. In alcuni pazienti coesistono predisposizione genetica e fattori ambientali, come accade in una parte delle cardiomiopatie associate ad alcol o altri stress miocardici.

Quanto tempo occorre per vedere un miglioramento

Il reverse remodeling non avviene in tempi identici per tutti. Un miglioramento può iniziare nei primi mesi dopo l'ottimizzazione della terapia e il controllo della causa, ma la funzione ventricolare può continuare a modificarsi nei mesi successivi. Per questo la risposta viene valutata con controlli seriati, non con un solo ecocardiogramma eseguito a breve distanza dalla diagnosi.
La velocità del recupero dipende anche dalla causa. Una cardiomiopatia indotta prevalentemente da una tachiaritmia può mostrare un recupero relativamente rapido dopo un controllo stabile del ritmo, mentre altre forme richiedono tempi più lunghi o non raggiungono una normalizzazione completa.

Durante il follow-up vengono rivalutati sintomi, pressione, frequenza, ECG, funzione renale, biomarcatori quando indicati ed ecocardiogramma. La risonanza magnetica cardiaca può aggiungere informazioni sulla presenza di fibrosi e sul substrato miocardico. Un miglioramento dei numeri deve sempre essere interpretato insieme alla causa e al rischio aritmico.

Perché non bisogna sospendere i farmaci quando la frazione di eiezione migliora

Uno degli errori più comuni è pensare che una frazione di eiezione normalizzata renda automaticamente inutili i farmaci. Il trial TRED-HF ha mostrato che, in pazienti selezionati con cardiomiopatia dilatativa apparentemente recuperata, la sospensione graduale della terapia per lo scompenso ha determinato una ricaduta in circa quattro persone su dieci entro sei mesi. Il follow-up a lungo termine della stessa coorte ha mostrato che il rischio di recidiva restava elevato negli anni successivi.
Questi risultati hanno rafforzato il concetto che il recupero rappresenti spesso una remissione mantenuta dalla terapia e non una guarigione biologica definitiva.

Le linee guida raccomandano quindi di non interrompere autonomamente beta-bloccanti, farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina, antagonisti dei mineralcorticoidi, inibitori SGLT2 o altre terapie prescritte. Il regime effettivamente necessario dipende dalla situazione clinica e può essere modificato dal cardiologo, ma la normalizzazione della funzione non è di per sé un motivo sufficiente per sospendere il trattamento.

Recupero della funzione e rischio di recidiva

Una persona che ha recuperato la funzione ventricolare ha generalmente una prospettiva migliore rispetto a chi mantiene una grave disfunzione, ma il rischio non torna necessariamente a quello di una persona che non ha mai avuto cardiomiopatia. Possono verificarsi nuove riduzioni della frazione di eiezione, aritmie o ricomparsa dei sintomi, talvolta in relazione a infezioni, ipertensione, gravidanza, recidiva di un'aritmia o riduzione della terapia.
Nelle forme genetiche il rischio di aritmie può inoltre non seguire perfettamente l'andamento della frazione di eiezione: alcuni genotipi hanno un profilo aritmico rilevante anche quando la funzione sistolica non è gravemente ridotta.

Per questo il follow-up deve continuare anche quando l'ecocardiogramma è tornato normale. Un nuovo affanno, riduzione della capacità fisica, aumento rapido di peso, gonfiore alle gambe, palpitazioni persistenti o episodi di sincope richiedono una rivalutazione. Dolore toracico importante, grave dispnea o perdita di coscienza richiedono invece assistenza urgente.

Domande frequenti sul recupero della cardiomiopatia dilatativa

La cardiomiopatia dilatativa può guarire completamente?
Può verificarsi una normalizzazione molto importante di dimensioni e funzione del cuore, ma spesso è più corretto parlare di remissione o reverse remodeling che di guarigione definitiva.

Quanto tempo serve perché la frazione di eiezione migliori?
Il miglioramento può iniziare nei primi mesi, ma il tempo è molto variabile e può proseguire nel corso del follow-up.

Se la frazione di eiezione torna normale posso sospendere i farmaci?
Non autonomamente. La sospensione della terapia è associata a un rischio significativo di ricaduta e deve essere eventualmente valutata solo dallo specialista.

Quali forme possono essere più reversibili?
Quelle in cui viene eliminato un fattore causale correggibile, come una tachiaritmia persistente o l'esposizione all'alcol, possono mostrare recuperi importanti, ma non esiste una garanzia individuale.

Una cardiomiopatia genetica può migliorare?
Sì. Anche le forme genetiche possono mostrare reverse remodeling; il genotipo può però continuare a influenzare rischio aritmico e possibilità di recidiva.