Cardiomiopatia ipertrofica

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La cardiomiopatia ipertrofica, indicata internazionalmente con la sigla HCM, è definita da un aumento dello spessore del ventricolo sinistro, con possibile coinvolgimento del destro, che non sia spiegato esclusivamente da condizioni di carico capaci di produrlo. La definizione descrive un fenotipo e comprende tanto la forma sarcomerica ereditaria quanto malattie non sarcomeriche che devono essere riconosciute per la diversa prognosi e terapia. La diagnosi non consiste quindi nel misurare una parete isolata, ma nel dimostrare che geometria, funzione, tessuto, elettrocardiogramma e storia clinica formano un quadro coerente. Ipertensione e stenosi aortica possono coesistere con HCM e devono essere valutate in termini di proporzionalità, non usate come esclusioni automatiche.

Nell’adulto uno spessore massimo di almeno 15 mm sostiene la diagnosi in uno o più segmenti, mentre valori di 13 o 14 mm possono essere sufficienti in presenza di variante causale, familiare affetto o altri reperti fortemente suggestivi. Nei bambini la crescita rende inadeguata una soglia assoluta e richiede misure normalizzate per superficie corporea ed età. Errori di allineamento ecocardiografico, inclusione dei muscoli papillari e segmenti non ben visualizzati possono modificare la misura di diversi millimetri; la risonanza chiarisce distribuzioni apicali o focali e fornisce una valutazione più completa del tessuto. La soglia è dunque un criterio operativo inserito in un ragionamento, non un confine biologico improvviso.

La HCM interessa circa lo 0,2% degli adulti quando viene ricercato il fenotipo mediante imaging, valore equivalente a circa una persona su cinquecento. La frequenza di varianti genetiche potenzialmente associate è maggiore, ma penetranza incompleta e classificazione delle varianti impediscono di trasformare ogni reperto molecolare in malattia. In età pediatrica la condizione è molto più rara: la correzione ESC pubblicata nell’agosto 2026 ha rettificato l’incidenza allo 0,0002-0,0005% e la prevalenza allo 0,0029%. Le differenze fra studi riflettono popolazioni, metodi di screening, età e inclusione o esclusione delle cause non sarcomeriche.

L’espressione clinica si estende dal portatore senza ipertrofia al paziente con ostruzione severa, fibrillazione atriale, scompenso o aritmie ventricolari. Molte persone rimangono asintomatiche e raggiungono un’aspettativa di vita favorevole quando diagnosi, follow-up e trattamento sono appropriati; le vecchie coorti selezionate in centri di riferimento hanno sovrastimato il rischio medio. Ciò non riduce l’importanza di identificare sottogruppi vulnerabili, perché la morte improvvisa può verificarsi prima di sintomi avanzati e la progressione emodinamica può compromettere gradualmente la capacità funzionale. La valutazione deve separare rischio aritmico, rischio di scompenso e burden sintomatico, che non procedono necessariamente insieme.

La monografia sulla cardiomiopatia ipertrofica affronta in modo sistematico eziologia, anatomia patologica, clinica, diagnosi e trattamento. Questa pagina introduce invece la struttura dello spettro e le relazioni fra le sue principali presentazioni, perché l’etichetta HCM non comunica da sola sede dell’ipertrofia, presenza di ostruzione, funzione sistolica o causa. La descrizione completa deve riportare questi elementi e aggiornarli nel tempo. Un paziente può passare da una forma non ostruttiva a un’ostruzione provocabile o sviluppare una fase sistolica senza che cambi la malattia di base.

Spettro morfologico ed emodinamico

La distribuzione più comune è l’ipertrofia settale asimmetrica, ma il coinvolgimento può essere concentrico, apicale, medio-ventricolare, focale o esteso al ventricolo destro. La geometria non è una curiosità descrittiva: determina possibilità di ostruzione, qualità dell’imaging, rischio di aneurisma e opzioni procedurali. L’ecocardiografia può sottostimare l’apice o una parete anterolaterale poco accessibile, mentre la risonanza identifica segmenti focali e misura volumi senza assunzioni geometriche. La stessa persona può mostrare distribuzioni differenti durante crescita e rimodellamento.

La cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva presenta un gradiente dinamico nel tratto di efflusso, a riposo o dopo provocazione, spesso prodotto dal contatto fra lembo mitralico anteriore e setto. L’ostruzione dipende da geometria, contrattilità, precarico, postcarico e frequenza e può quindi variare fra visite e attività. Un gradiente massimo di almeno 30 mmHg definisce ostruzione, mentre il valore di 50 mmHg assume rilievo quando sintomi e risposta alla terapia rendono possibile una riduzione settale. Il rigurgito mitralico associato deve essere distinto da una patologia primaria dei lembi perché questa differenza modifica la strategia chirurgica.

La forma non ostruttiva non presenta un gradiente significativo a riposo né con provocazione adeguata, ma non è per questo fisiologicamente normale. Ridotto rilasciamento, rigidità, ischemia microvascolare, insufficienza cronotropa e aumento delle pressioni possono limitare lo sforzo e determinare scompenso con frazione conservata. Il trattamento non può essere copiato dalla forma ostruttiva perché la riduzione della contrattilità non risolve un gradiente assente e una diuresi eccessiva può ridurre la portata di una cavità piccola. Il test cardiopolmonare e, in casi selezionati, l’emodinamica da sforzo aiutano a chiarire sintomi non spiegati dai dati a riposo.

Nella cardiomiopatia ipertrofica apicale l’ipertrofia prevale all’apice e può determinare una cavità con aspetto a picche, obliterazione sistolica e onde T negative profonde. La prognosi media è spesso favorevole, ma non uniforme: ischemia, cicatrice, fibrillazione atriale e aneurisma apicale identificano sottogruppi a rischio. L’ecocardiogramma senza contrasto può confondere l’apice o non visualizzarlo, rendendo la risonanza particolarmente utile. Un aneurisma non rappresenta una semplice variante geometrica, perché favorisce tachicardia ventricolare e trombosi.

La forma medio-ventricolare produce un restringimento intracavitario che separa una camera basale da una camera apicale ad alta pressione. La persistenza del gradiente, l’ischemia e lo stress parietale possono contribuire alla formazione di aneurisma, talvolta non evidente all’ecocardiografia. Questo meccanismo è distinto dall’ostruzione subaortica e richiede una mappatura anatomica accurata prima di considerare procedure. Il rilevamento del flusso tardivo fra camere e la caratterizzazione dell’apice completano la valutazione Doppler.

Una minoranza evolve verso la fase sistolica, definita da frazione di eiezione inferiore al 50% nel contesto HCM. Possono comparire assottigliamento, dilatazione, aumento della cicatrice, insufficienza mitralica e peggioramento aritmico, ma la cavità non deve necessariamente diventare molto grande. La denominazione “fase dilatativa” è clinicamente diffusa ma non deve cancellare l’origine ipertrofica e sarcomerica. Questa fase richiede terapia dello scompenso, rivalutazione dei farmaci inotropi negativi e invio tempestivo per terapie avanzate quando la progressione continua.

Genetica, istopatologia e fisiopatologia

La HCM sarcomerica è più spesso autosomica dominante e deriva da varianti in geni delle proteine contrattili, con MYBPC3 e MYH7 responsabili della maggior parte dei casi geneticamente risolti. Le varianti di MYBPC3 sono frequentemente troncanti e determinano aploinsufficienza, mentre numerose varianti di MYH7 modificano la proteina. Altri geni sarcomerici con associazione robusta contribuiscono a quote minori. Pannelli che includono geni con evidenza debole aumentano varianti di significato incerto senza migliorare necessariamente la diagnosi.

La trasmissione di una variante autosomica dominante comporta spesso una probabilità del 50% per ogni gravidanza, ma non consente di prevedere età di esordio o severità. Penetranza ed espressività dipendono da età, sesso, pressione, composizione corporea, attività fisica e background genetico. Nella stessa famiglia possono coesistere portatori senza ipertrofia, adulti paucisintomatici e soggetti con malattia severa. Il test genetico ha quindi grande valore per identificare chi ha ereditato il substrato, ma un valore limitato per predire il percorso individuale.

Il cardiomiocita sarcomerico utilizza energia in modo meno efficiente e altera la regolazione del calcio e della forza, attivando segnali di crescita. L’ipertrofia cellulare non è distribuita uniformemente e si accompagna a disarray, fibrosi interstiziale e sostitutiva e rimodellamento delle arteriole intramurali. Queste alterazioni spiegano perché una parete spessa sia soltanto la componente visibile di una malattia più ampia. Funzione diastolica, perfusione e stabilità elettrica possono essere compromesse prima che la funzione sistolica globale diminuisca.

L’ischemia deriva dall’aumento della richiesta di una massa maggiore, dalla ridotta densità capillare, dal restringimento delle arteriole e dalla compressione durante sistole e diastole. L’ostruzione riduce ulteriormente la pressione di perfusione e aumenta lo stress, mentre tachicardia e alte pressioni di riempimento abbreviano il tempo disponibile. Episodi ripetuti possono contribuire a morte cellulare e fibrosi, creando un collegamento fra sintomi, progressione e rischio aritmico. Una coronaropatia epicardica può coesistere e deve essere studiata secondo probabilità clinica.

La disfunzione diastolica comprende rilasciamento rallentato, rigidità aumentata e ridotta capacità della cavità di accogliere volume senza grande incremento pressorio. L’atrio sinistro compensa inizialmente con una contrazione più importante, ma l’esposizione cronica alle alte pressioni ne provoca dilatazione e fibrosi. La fibrillazione atriale elimina questo contributo e accelera la frequenza, spiegando il deterioramento improvviso di pazienti fino a quel momento compensati. La funzione diastolica non è riassumibile da un singolo parametro Doppler e deve essere interpretata nel contesto HCM.

Le principali diagnosi alternative comprendono ipertensione e stenosi aortica, cuore d’atleta, amiloidosi, Fabry, Danon, Pompe, PRKAG2 e malattie mitocondriali. Età, pattern di ipertrofia, voltaggi, conduzione, preeccitazione, T1 nativo, LGE ed extracardiaco guidano la distinzione. Il termine HCM può descrivere il fenotipo, ma la causa specifica deve essere riportata quando identificata perché modifica trattamento e famiglia. Definire sarcomerica una malattia soltanto perché il test genetico standard è negativo costituisce un errore: una quota di HCM clinica rimane geneticamente irrisolta.

Manifestazioni cliniche e accertamenti

La dispnea è il sintomo più frequente e può derivare da disfunzione diastolica, ostruzione, insufficienza mitralica, ischemia, incompetenza cronotropa o fibrillazione atriale. Il paziente può adattarsi riducendo gradualmente l’attività, rendendo necessario quantificare prestazioni concrete e non affidarsi alla sola percezione soggettiva. Dolore toracico, affaticabilità e palpitazioni completano il quadro, mentre sincope e presincope richiedono una ricostruzione dettagliata del contesto. Nessun sintomo identifica da solo il meccanismo e la terapia deve seguire la causa dominante della limitazione.

L’esame obiettivo può essere normale nella forma non ostruttiva. Quando esiste ostruzione, il soffio sistolico aumenta con manovre che riducono precarico, come ortostatismo e Valsalva, e si attenua con incremento del ritorno venoso o del postcarico; questi segni non sostituiscono la misurazione Doppler. Il polso può essere bifido e il quarto tono riflette una contrazione atriale contro un ventricolo rigido. Congestione, ipotensione e segni di bassa portata identificano malattia avanzata e richiedono valutazione urgente del meccanismo.

L’elettrocardiogramma è anomalo nella maggior parte dei pazienti e può mostrare criteri di ipertrofia, onde Q strette e profonde, ripolarizzazione alterata, inversioni giganti delle T nelle forme apicali, allargamento atriale o disturbi di conduzione. Il pattern non è specifico e la severità elettrica non segue necessariamente i millimetri di parete. Un ECG molto anomalo con ecocardiogramma apparentemente normale può indicare una localizzazione non visualizzata o una fase precoce. Preeccitazione e blocchi importanti devono far considerare diagnosi non sarcomeriche.

L’ecocardiografia definisce distribuzione e massimo spessore, funzione, dimensioni atriali, apparato mitralico e gradienti. Se il gradiente a riposo è inferiore a 50 mmHg, Valsalva, ortostatismo ed esercizio vengono utilizzati secondo sintomi e contesto per ricercare ostruzione provocabile. La dobutamina non riproduce la fisiologia quotidiana e non è la modalità standard per questa finalità. L’ecocardiografia da sforzo collega sintomo, pressione, rigurgito e gradiente e può spiegare una limitazione assente a riposo.

La risonanza è indicata quando l’ecocardiogramma è incompleto, la diagnosi è incerta, si sospetta un’apicale o un aneurisma e quando la caratterizzazione tissutale contribuisce alla prognosi. Il LGE documenta fibrosi sostitutiva e la sua estensione, soprattutto quando circa il 15% o più della massa ventricolare, può modificare la discussione sull’ICD nel contesto appropriato. T1 e volume extracellulare forniscono informazioni sulla fibrosi diffusa e aiutano la diagnosi differenziale. La quantificazione deve utilizzare acquisizioni validate e non essere trattata come una soglia autonoma scollegata dagli altri rischi.

Il monitoraggio ECG cerca tachicardia ventricolare non sostenuta e fibrillazione atriale, con durata adattata a sintomi e rischio. Frequenza, durata e rapidità degli episodi di NSVT ne modificano il peso, soprattutto nei giovani, mentre la fibrillazione subclinica richiede una decisione basata su durata e contesto. Il test da sforzo valuta capacità, risposta pressoria e aritmie; il cardiopolmonare quantifica la limitazione e può contribuire alla valutazione di scompenso avanzato. Nei sintomi rari, un loop recorder può offrire una correlazione che monitoraggi brevi non possono ottenere.

La diagnosi genetica inizia dal paziente con fenotipo definito e deve essere accompagnata da consulenza. Una variante patogena o probabilmente patogena consente il test a cascata, mentre una VUS non deve essere usata per decisioni predittive nei parenti. Un risultato negativo non esclude HCM, perché geni e meccanismi non sono completamente risolti e una quota può avere architettura complessa. La valutazione dei familiari rimane clinica quando la causa molecolare non viene identificata.

Trattamento, rischio aritmico e procedure

Il paziente asintomatico senza fattori di rischio maggiori non richiede terapia volta a ridurre uno spessore in quanto tale, ma sorveglianza, controllo dei fattori cardiovascolari e prescrizione personalizzata dell’attività fisica. Disidratazione, febbre, vasodilatazione e tachicardia possono peggiorare l’ostruzione, mentre restrizioni generiche di liquidi o esercizio possono essere dannose. I sintomi devono essere attribuiti a ostruzione, congestione, ischemia, aritmia o comorbilità prima di scegliere il trattamento. Questa impostazione evita escalation farmacologiche basate su reperti anziché su meccanismi.

Nella forma ostruttiva sintomatica, beta-bloccanti non vasodilatatori rappresentano spesso la prima linea; verapamil o diltiazem possono essere utilizzati quando appropriato, con cautela in ipotensione e ostruzione molto severa. Disopiramide aggiunge un effetto inotropo negativo ma richiede controllo del QT e degli effetti anticolinergici. Mavacamten inibisce la miosina cardiaca e riduce gradiente e sintomi in pazienti eleggibili, imponendo monitoraggio ecocardiografico della frazione di eiezione e attenzione alle interazioni. La risposta deve essere misurata su sintomi, funzione e sicurezza, non sul gradiente isolato.

La riduzione settale viene considerata quando sintomi limitanti attribuibili all’ostruzione persistono con gradiente massimo almeno 50 mmHg nonostante terapia adeguata o non tollerata. La miectomia offre una correzione diretta del setto e permette di trattare anomalie mitraliche o sottovalvolari associate; l’ablazione alcolica produce un infarto controllato del setto e richiede anatomia coronarica favorevole. Età, comorbilità, spessore, apparato mitralico, rischio di blocco e competenza locale guidano la scelta. I risultati migliori dipendono da centri ad alto volume e valutazione multidisciplinare.

Nella forma non ostruttiva la terapia controlla frequenza, ischemia, congestione e comorbilità, ma le opzioni specifiche sono più limitate. Diuretici a basse dosi possono ridurre pressioni e sintomi, evitando una eccessiva riduzione del riempimento. Se la frazione di eiezione scende sotto il 50%, si applica la terapia dello scompenso sistolico e si rivalutano farmaci con marcato effetto inotropo negativo. Una limitazione severa non spiegata richiede test cardiopolmonare e valutazione per trapianto prima della comparsa di danno d’organo.

La fibrillazione atriale viene trattata tempestivamente perché il ventricolo rigido tollera male perdita della contrazione atriale e tachicardia. Controllo del ritmo, cardioversione, farmaci e ablazione sono selezionati secondo durata, sintomi e rimodellamento atriale, riconoscendo un rischio di recidiva superiore alla popolazione generale. L’anticoagulazione per fibrillazione clinica è raccomandata indipendentemente dal CHA2DS2-VASc, salvo controindicazioni, e i farmaci anticoagulanti orali diretti sono generalmente preferiti nei pazienti eleggibili. Il monitoraggio ricerca episodi silenti quando atrio e profilo clinico rendono il rischio plausibile.

La prevenzione della morte improvvisa distingue chiaramente prevenzione secondaria e primaria. Arresto cardiaco o tachicardia ventricolare sostenuta non reversibile costituiscono indicazioni forti all’ICD; nella prevenzione primaria si integrano storia familiare, sincope sospetta, spessore massimo almeno 30 mm, aneurisma apicale, frazione di eiezione inferiore al 50%, NSVT e LGE esteso. Il modello ESC HCM Risk-SCD stima il rischio a cinque anni negli adulti per i quali è stato validato, mentre HCM Risk-Kids supporta la valutazione pediatrica. Nessun punteggio sostituisce il giudizio quando il paziente è fuori dalla popolazione o presenta modificatori non inclusi.

L’attività fisica non viene più regolata da un divieto universale. Esercizio ricreativo di intensità moderata è generalmente incoraggiato e studi controllati ne hanno mostrato benefici funzionali senza un segnale di danno, mentre la competizione richiede una decisione condivisa basata su fenotipo, aritmie, sintomi, ostruzione e preferenze. Il rischio non può essere azzerato e cambia con l’evoluzione della malattia, rendendo necessaria una rivalutazione. Sedentarietà imposta senza indicazione aumenta rischio metabolico e peggiora qualità di vita.

Complicanze, famiglia, follow-up e prognosi

L’ostruzione cronica aumenta pressioni sistoliche e diastoliche, aggrava rigurgito mitralico e può determinare progressiva limitazione. La sua severità varia con condizioni di carico e non coincide perfettamente con i sintomi; un gradiente elevato in un paziente asintomatico non impone automaticamente una procedura, mentre un gradiente provocabile può spiegare dispnea apparentemente sproporzionata. Il follow-up verifica comparsa di sintomi, modificazioni valvolari e risposta alla terapia. La correzione dell’ostruzione migliora emodinamica ma non elimina il substrato sarcomerico o aritmico.

La fibrillazione atriale è favorita da pressione, dilatazione e fibrosi atriale e può provocare scompenso acuto e tromboembolia. Il rischio cresce con età e durata della malattia, ma episodi possono comparire anche in giovani con atrio non enormemente dilatato. L’ictus può essere prevenuto con diagnosi e anticoagulazione tempestive, rendendo importante indagare palpitazioni e monitorare pazienti selezionati. Una strategia esclusivamente di frequenza può essere insufficiente quando la perdita del ritmo sinusale causa una rilevante compromissione emodinamica.

L’aneurisma apicale compare soprattutto nelle forme apicali o medio-ventricolari e concentra tre rischi: aritmie ventricolari, trombosi ed evoluzione emodinamica. La risonanza e l’ecocardiografia con contrasto ne migliorano il riconoscimento quando l’apice non è visibile. La presenza di aneurisma modifica la stratificazione dell’ICD, mentre la decisione anticoagulante in assenza di trombo o fibrillazione deve essere individualizzata perché le evidenze sono meno definitive. Dimensioni, cinetica e cicatrice vengono seguite nel tempo.

La fase sistolica con frazione inferiore al 50% è associata a maggiore rischio di scompenso, aritmie e morte. La progressione può essere preceduta da incremento della fibrosi, riduzione della funzione longitudinale e dilatazione, ma non esiste un intervento capace di prevenirla in tutti i casi. La terapia dello scompenso viene introdotta precocemente e la candidatura a trapianto valutata quando sintomi e capacità peggiorano. Assistenza ventricolare può essere tecnicamente difficile se la cavità rimane piccola, rendendo particolarmente importante l’invio tempestivo.

I familiari di primo grado devono ricevere screening clinico con elettrocardiogramma ed ecocardiogramma a intervalli definiti da età e contesto, oppure test a cascata quando una variante causale è nota. Un familiare negativo per la variante patogena familiare può generalmente essere liberato dalla sorveglianza relativa a quella variante, mentre un portatore senza fenotipo continua controlli per penetranza dipendente dall’età. Nei bambini crescita e pubertà possono modificare rapidamente il fenotipo. La consulenza riproduttiva chiarisce trasmissione, incertezza prognostica e opzioni disponibili senza esercitare pressione sulla scelta.

Il follow-up comprende sintomi, esame, ECG, ecocardiogramma e monitoraggio periodico del ritmo, con risonanza e test funzionali ripetuti secondo reperti e domande cliniche. Un controllo normale non rende inutile quello successivo, ma la frequenza deve essere proporzionata per evitare esami ridondanti. Comparsa di sincope, palpitazioni persistenti, peggioramento dello sforzo, gravidanza o variazioni terapeutiche richiede rivalutazione anticipata. La stratificazione della morte improvvisa viene ripetuta perché età, spessore, funzione, aritmie e cicatrice cambiano.

La prognosi moderna è più favorevole delle descrizioni storiche, soprattutto nei pazienti diagnosticati prima delle complicanze e seguiti in centri esperti. Il rischio residuo non è però omogeneo: genotipo sarcomerico, età precoce di esordio, ostruzione, fibrillazione, aneurisma, fibrosi e disfunzione identificano traiettorie differenti. La comunicazione deve separare la possibilità di vita lunga e attiva dalla necessità di sorveglianza, evitando sia allarmismo sia rassicurazione assoluta. La qualità della cura deriva dalla capacità di adattare nel tempo prevenzione aritmica, controllo dei sintomi e gestione familiare.