Тахикардия по механизму повторного входа в атриовентрикулярном узле (ТРНАВ)

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Тахикардия по механизму повторного входа в атриовентрикулярном узле (ТРНАВ) — самая частая форма пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, обусловленная re-entry-механизмом внутри АВ-узла. Эта аритмия проявляется внезапными регулярными приступами тахикардии с частотой 140–250 уд/мин, с резким началом и окончанием. ТРНАВ, как правило, доброкачественна, но может вызывать выраженные симптомы — сердцебиения, одышку, головокружение и, редко, обмороки.

Появление ТРНАВ связано с наличием двойного пути проведения в АВ-узле — врожденная особенность, встречающаяся примерно у 30% населения. Однако аритмия развивается лишь у части людей с этим анатомическим вариантом. Провокаторами тахикардии часто становятся стресс, физическая нагрузка, электролитные нарушения или прием стимуляторов.

Диагноз ставится на основании электрокардиограммы, которая в момент приступа показывает регулярный ритм с высокой частотой, часто без видимых зубцов P или с ретроградными P. Лечение подразумевает купирование приступа с помощью вагусных проб или антиаритмических препаратов. У пациентов с рецидивирующими эпизодами катетерная аблация обеспечивает полное излечение с высоким успехом.

Этиология, патогенез и физиопатология

1. Изменения проводимости АВ-узла и формирование re-entry-контуров

ТРНАВ возникает вследствие наличия двойного пути проведения в АВ-узле, что создает электрофизиологическую основу для re-entry. В норме электрические импульсы проходят через единственный путь. При наличии двойного пути различают:

• Медленный путь: проводит медленнее, но имеет более короткий рефрактерный период.
• Быстрый путь: проводит быстрее, но отличается более длительным рефрактерным периодом.

Если предсердный импульс возникает в период рефрактерности быстрого пути, он проходит только по медленному пути, достигая дистальной части АВ-узла, после чего возвращается по быстрому пути вверх, замыкая re-entry-контур и вызывая тахикардию.

2. Механизм запуска и поддержания

Пусковым моментом чаще всего становится предсердная экстрасистола, проходящая по медленному пути, пока быстрый еще рефрактерен. Такой механизм формирует стабильный re-entry, обеспечивающий регулярную стимуляцию предсердий и желудочков с высокой частотой.

Сохранению аритмии способствуют различные факторы, влияющие на рефрактерность АВ-узла. Повышение симпатического тонуса — при стрессе, физической нагрузке или тревоге — может укоротить рефрактерный период быстрого пути, повышая восприимчивость к тахикардии. Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия) также облегчают поддержание re-entry-контуров.

3. Физиопатология ТРНАВ

ТРНАВ обычно доброкачественна, но у пациентов с сопутствующими кардиопатиями может приводить к гемодинамическим нарушениям. Во время приступа потеря синхронии между предсердиями и желудочками уменьшает наполнение желудочков и снижает сердечный выброс. У пациентов с ограниченным резервом сердца длительная тахикардия может вызвать декомпенсацию.

Еще одно последствие ТРНАВ — повышение центрального венозного давления из-за одновременного сокращения предсердий и желудочков. Это проявляется набуханием яремных вен и снижением системной перфузии у предрасположенных лиц.

Классификация ТРНАВ

ТРНАВ классифицируют по направлению re-entry-контуров и последовательности активации:

• Типичная ТРНАВ (slow-fast)

  Самая распространенная форма (до 90% случаев). Импульс изначально проходит по медленному пути и возвращается по быстрому. На ЭКГ — короткий интервал RP (<70 мс), ретроградные P скрыты в QRS или малозаметны в нижних отведениях.

• Атипичная ТРНАВ (fast-slow или slow-slow)

  Редкая форма с противоположной последовательностью проведения. Выделяют два подтипа:

  • Fast-slow: нисходящий импульс по быстрому пути, восходящий — по медленному.
  • Slow-slow: оба направления по медленному пути.

Для атипичной ТРНАВ характерен длинный интервал RP и более выраженные ретроградные зубцы P.

Факторы риска и профилактика

Тахикардия по механизму повторного входа в атриовентрикулярном узле (ТРНАВ) развивается у лиц с анатомической предрасположенностью, обусловленной наличием двойного пути проведения в АВ-узле. Это врождённая особенность, встречающаяся примерно у 30% населения, но только часть таких людей испытывает приступы тахикардии. Дебют аритмии чаще всего приходится на возраст 20–50 лет, причём женщины болеют чаще мужчин. Частота и выраженность приступов может значительно варьировать, часто они провоцируются определёнными факторами.

Гиперактивация симпатической нервной системы играет ключевую роль в модификации риска ТРНАВ. Факторы, такие как стресс, тревога и интенсивные физические нагрузки, снижают порог запуска тахикардии, способствуя формированию re-entry-контуров. Электролитные нарушения, особенно гипокалиемия и гипомагниемия, дестабилизируют электрическую активность АВ-узла и увеличивают вероятность аритмий. Некоторые препараты (бета-агонисты, сосудосуживающие средства для носа) могут усиливать возбудимость системы проведения, повышая риск тахикардии у предрасположенных лиц.

Профилактика ТРНАВ основана на контроле предрасполагающих факторов и управлении приступами. Пациентам с частыми эпизодами рекомендуется ограничить употребление стимуляторов (кофеин, алкоголь) и использовать техники релаксации или биологической обратной связи для контроля стресса. Также при часто повторяющихся приступах важно пересмотреть приём потенциально проаритмогенных лекарств и контролировать уровень электролитов в крови для предотвращения нарушений, способствующих развитию тахикардии.

Клинические проявления

Анамнез

ТРНАВ проявляется приступами внезапной и регулярной тахикардии с частотой 140–250 уд/мин. Дебют — типично пароксизмальный: приступ начинается и заканчивается внезапно, без фазы нарастания или снижения частоты. Продолжительность — от нескольких секунд до нескольких часов, индивидуальная вариабельность высока.

Пациенты обычно жалуются на частые и регулярные сердцебиения, ощущение «сильных» и внезапных ударов. При затяжных приступах возможно развитие одышки и чувства стеснения в груди (обычно не связанного с ишемией миокарда). В ряде случаев тахикардия сопровождается головокружением или предобморочным состоянием, особенно у лиц с низким сердечным резервом или склонных к гипотонии. Обморок встречается редко и преимущественно у пациентов с дисфункцией автономной нервной системы или при длительных, тяжело переносимых приступах.

Многие пациенты отмечают факторы, провоцирующие приступы: физические нагрузки, эмоциональные всплески, резкие перемены положения тела. Некоторые жалуются на чувство давления или пульсации в области шеи, связанные с одновременным сокращением предсердий и желудочков при тахикардии.

Объективное обследование

В момент приступа основной признак — быстрый и регулярный пульс с частотой 140–250 уд/мин. Аускультация сердца выявляет учащённые, но правильные тоны, без патологических шумов. При устойчивой тахикардии возможна лёгкая гипотония, обычно без выраженной гемодинамической нестабильности.

Характерный признак ТРНАВ — выраженные «а»-волны в яремных венах (по данным мониторинга ЦВД), обусловленные сокращением предсердий против закрытого трикуспидального клапана. При частых и длительных приступах со временем отмечается снижение толерантности к физнагрузке и астения, связанная с уменьшением наполнения желудочков в фазу тахикардии.

У больных с частыми эпизодами ТРНАВ может формироваться электрофизиологическое ремоделирование АВ-узла, что облегчает запуск тахикардии и увеличивает риск дальнейших приступов. В этих случаях необходима углублённая кардиологическая оценка для решения вопроса о радикальном лечении.

Диагностика

Диагностика тахикардии по механизму повторного входа в АВ-узле (ТРНАВ) основана на клинической оценке и подтверждении по ЭКГ. Подозрение возникает при регулярной тахикардии с внезапным началом и концом и типичной частоте 140–250 уд/мин. Пациенты обычно описывают внезапные сердцебиения, нередко в сочетании с одышкой или головокружением, и зачастую могут связать приступ с конкретным фактором (стресс, физнагрузка, изменение положения тела).

В момент приступа на осмотре выявляется регулярная тахикардия с хорошо пальпируемым быстрым пульсом. Давление чаще всего остаётся стабильным, хотя при затяжных приступах возможна незначительная гипотония. При очень частых эпизодах врач может заметить выраженные а-волны яремных вен из-за сокращения предсердий против закрытого трикуспидального клапана.

ЭКГ: подтверждение диагноза

Электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях — основной метод диагностики, позволяющий отличить ТРНАВ от других наджелудочковых тахикардий. В момент приступа ЭКГ демонстрирует:

• Регулярный ритм с частотой 140–250 уд/мин.
• Узкие комплексы QRS — наджелудочковое происхождение.
• Ретроградные зубцы P, скрытые в QRS или расположенные сразу после него, короткий интервал RP (<70 мс).

Наиболее частая форма — типичная ТРНАВ (slow-fast), при которой зубцы P не видны или скрыты в QRS; при атипичной (fast-slow) P более отчётливы и отстоят от QRS.

Мониторинг при пароксизмальной ТРНАВ

У больных с редкими или не зарегистрированными стандартной ЭКГ приступами необходим длительный мониторинг для подтверждения диагноза. Используют:

• Суточный холтер-ЭКГ (24–48 ч) — при частых эпизодах.
• Event-recorder — при редких эпизодах.
• Имплантируемый loop-рекордер — если диагноз не установлен другими методами.

Диагностические тесты для подтверждения ТРНАВ

Если диагноз неясен, применяют фармакологические или физиологические тесты для оценки участия АВ-узла. Аденозин — препарат выбора для купирования аритмии и подтверждения re-entry через АВ-узел: внутривенное введение вызывает временный АВ-блок, что приводит к прекращению тахикардии при ТРНАВ. В качестве альтернативы используют вагусные пробы (массаж синуса каротидного, проба Вальсальвы), замедляющие АВ-проведение и позволяющие выявить ретроградные зубцы P.

Электрофизиологическое исследование при сложных случаях

У больных с частыми и тяжёлыми рецидивами либо при неясности диагноза после мониторинга электрофизиологическое исследование (ЭФИ) является наиболее точным методом подтверждения наличия re-entry-контуров в АВ-узле. ЭФИ позволяет:

• Определить наличие двойного пути в АВ-узле.
• Установить механизм тахикардии.
• Выбрать оптимальную точку для катетерной аблации.

У пациентов, планирующих аблацию, ЭФИ позволяет точно картировать re-entry-контур и повысить эффективность радикального лечения.

Лечение

Ведение тахикардии по механизму повторного входа в АВ-узле (ТРНАВ) включает три основные задачи: купирование острого приступа, профилактика рецидивов и (при тяжёлом течении) радикальное лечение с помощью катетерной аблации. Выбор тактики зависит от выраженности симптомов, частоты эпизодов и ответа на медикаментозные и немедикаментозные методы.

Купирование тахикардии

При остром приступе ТРНАВ первая линия терапии — вагусные пробы, которые усиливают парасимпатический тонус и замедляют АВ-проведение (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса). Если пробы неэффективны, внутривенно вводят аденозин, вызывающий кратковременную блокаду АВ-узла и, как правило, приводящий к прекращению тахикардии.

Если аденозин противопоказан или неэффективен, назначают бета-блокаторы или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), которые замедляют АВ-проведение и способствуют прекращению приступа. Электрическая кардиоверсия применяется крайне редко — при тяжелой гемодинамической нестабильности или резистентности к медикаментам.

Профилактика рецидивов

При редких и легко переносимых приступах основная стратегия — избегать провоцирующих факторов и наблюдать за динамикой заболевания. При частых или симптомных эпизодах применяют поддерживающую медикаментозную терапию — бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, уменьшающие скорость АВ-проведения и риск возникновения тахикардии.

Если терапия этими препаратами недостаточна, могут быть назначены антиаритмики класса IC (флекаинид, пропафенон) — только при отсутствии структурных поражений сердца, из-за риска проаритмии.

Катетерная аблация — радикальное лечение

При частых рецидивах, выраженных симптомах или неэффективности лекарств катетерная радиочастотная аблация — метод выбора. Процедура проводится в рамках ЭФИ и заключается в избирательном разрушении медленного пути АВ-узла, устраняя основу для re-entry.

Аблация обеспечивает успех в более чем 95% случаев и сопровождается низким риском рецидива. Осложнения редки, основное — повреждение быстрого пути с развитием полной АВ-блокады, требующей имплантации ЭКС (менее 1% случаев).

Прогноз

Прогноз при ТРНАВ благоприятный, особенно при отсутствии структурной кардиопатии. При положительном эффекте вагусных проб или медикаментов эпизоды можно эффективно контролировать без необходимости дальнейших вмешательств. Однако при очень частых или выраженных приступах качество жизни может значительно снижаться, что требует проведения радикального лечения.

У пациентов, перенесших катетерную аблацию, полное излечение достигается в большинстве случаев, и необходимость в дальнейшей антиаритмической терапии отпадает. Риск рецидива низок, в основном в первые месяцы после процедуры; долгосрочные осложнения крайне редки.

При частых нелеченых тахикардиях существует риск тахикардиомиопатии — обратимого нарушения функции желудочков из-за длительной высокой частоты сокращений. Поэтому при рецидивирующем течении необходима своевременная оценка и выбор оптимальной стратегии лечения.

Осложнения

Тахикардия по механизму повторного входа в АВ-узле (ТРНАВ) — обычно доброкачественная аритмия, но при частых или длительных приступах возможны осложнения, влияющие на качество жизни и (в редких случаях) сердечную функцию.

1. Тахикардиомиопатия

У пациентов с частыми и длительными эпизодами устойчиво высокая частота сокращений может привести к перегрузке левого желудочка и прогрессирующему снижению сократительной функции. Тахикардиомиопатия потенциально обратима при контроле аритмии, но при тяжёлом течении может потребовать специального лечения.

2. Гемодинамическая нестабильность

У больных с ограниченным сердечным резервом продолжительные приступы тахикардии снижают наполнение желудочков и вызывают гипотонию с риском обморока или предобморочного состояния. Риск особенно высок у пациентов с органической кардиопатией, где тахикардия усугубляет диастолическую и систолическую дисфункцию сердца.

3. Прогрессирование аритмии

Хотя ТРНАВ обычно стабильна, у некоторых пациентов со временем возможно развитие других наджелудочковых тахикардий, в частности фибрилляции предсердий. Это чаще встречается у лиц с ритмической предрасположенностью или структурными изменениями предсердий, когда электрическое ремоделирование способствует формированию более сложных аритмий.

4. Осложнения катетерной аблации

Катетерная аблация — безопасная и эффективная процедура, риск осложнений низок. Однако у небольшой части пациентов возможно повреждение быстрого пути при деструкции медленного, что приводит к полной АВ-блокаде и необходимости постоянного ЭКС. Частота этого осложнения менее 1% и это основная потенциальная проблема процедуры.