Атриовентрикулярная ре-ентри тахикардия (АВРТ)

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Атриовентрикулярная ре-ентри тахикардия (АВРТ) — одна из самых распространённых наджелудочковых тахикардий, вызываемая наличием добавочного проводящего пути между предсердиями и желудочками, что формирует re-entry контур. Такой механизм вызывает приступы внезапной и регулярной тахикардии с частотой 150–250 уд/мин. Начало и завершение приступа пароксизмальные, без постепенного ускорения или замедления.

АВРТ может встречаться у лиц без структурной патологии сердца, часто у молодых взрослых, но также ассоциироваться с врожденными патологиями, например, с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), при котором добавочный путь виден и в синусовом ритме. Пациенты могут быть полностью бессимптомными или жаловаться на частые, регулярные сердцебиения, иногда с одышкой, головокружением или, в тяжелых случаях, с обмороками.

Диагноз основывается на электрокардиограмме (ЭКГ): при явных добавочных путях в синусовом ритме обнаруживается дельта-волна и укороченный PR-интервал, при скрытых путях диагноз подтверждается только во время тахикардии. Острое лечение включает вагусные манёвры, антиаритмические препараты или электроимпульсную терапию при нестабильности. При рецидивах или выраженных симптомах радиочастотная катетерная аблация считается методом выбора.

Этиология, патогенез и физиопатология

1. Добавочные пути и механизм re-entry

АВРТ обусловлена наличием добавочного проводящего пути — аномальной структуры, соединяющей предсердия и желудочки в обход атриовентрикулярного узла. Такие пути могут быть явными (видны на ЭКГ в синусовом ритме в виде дельта-волны) или скрытыми (проявляются только во время тахикардии).

В норме электрический импульс проходит от предсердий к желудочкам через AV-узел с физиологическим замедлением, что обеспечивает правильное наполнение желудочков. При АВРТ добавочный путь создает возможность для re-entry контура, который может функционировать по двум типам:

• Ортодромный (ортодромная АВРТ): импульс проходит к желудочкам через AV-узел, а возвращается в предсердия по добавочному пути — возникает тахикардия с узким QRS.
• Антидромный (антидромная АВРТ): импульс проходит к желудочкам по добавочному пути, возвращается по AV-узлу — возникает тахикардия с широким QRS.

2. Механизмы запуска и поддержания

АВРТ обычно инициируется предсердной или желудочковой экстрасистолией, которая активирует добавочный путь в момент рефрактерности AV-узла. При односторонней проводимости импульс может циркулировать между предсердиями и желудочками, вызывая тахикардию.

Такие факторы, как повышенная симпатическая активность, стресс, физические нагрузки или электролитные нарушения, могут изменять рефрактерность AV-узла и добавочного пути, способствуя запуску и поддержанию re-entry контура.

3. Физиопатология АВРТ

В большинстве случаев АВРТ протекает доброкачественно, однако у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта или добавочными путями с очень быстрой проводимостью риск опасных желудочковых аритмий существенно увеличивается. Если добавочный путь способен проводить импульсы с высокой частотой, приступ фибрилляции предсердий может привести к фибрилляции желудочков, что является жизнеугрожающим состоянием.

При длительных эпизодах тахикардии уменьшение диастолического наполнения приводит к снижению сердечного выброса, гипотонии и симптомам острой сердечной недостаточности у предрасположенных лиц. Частые приступы могут вызывать электрофизиологическое ремоделирование сердца, повышая склонность к рецидивам и развитию других наджелудочковых аритмий.

Классификация АВРТ

АВРТ классифицируется по механизму re-entry контура и характеру проведения по добавочному пути.

1. Ортодромная АВРТ

Наиболее распространенная форма, наблюдается у пациентов с добавочным путем с ретроградной проводимостью. Импульс проходит через AV-узел к желудочкам и возвращается в предсердия по аномальному пути. ЭКГ во время тахикардии показывает:

1. Ортодромная АВРТ

   Наиболее частая форма — узкий QRS (проведение через AV-узел), ретроградные волны P после QRS, длинный RP-интервал при медленной проводимости по добавочному пути.

   __STASH_2__
2. Антидромная АВРТ

   Редкая форма, когда добавочный путь проводит антероградно, а AV-узел — ретроградно. ЭКГ показывает широкий QRS из-за активации желудочков вне нормальной проводящей системы.

3. АВРТ при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

   У пациентов с WPW добавочный путь активен и в синусовом ритме, формируя дельта-волну и укороченный PR-интервал на ЭКГ. Эти пациенты особенно подвержены опасным желудочковым тахикардиям при фибрилляции предсердий с быстрой проводимостью по добавочному пути.

Факторы риска и профилактика

Атриовентрикулярная ре-ентри тахикардия (АВРТ) связана с наличием добавочного проводящего пути между предсердиями и желудочками. Предрасположенность врождённая, однако клинические проявления зависят от различных факторов. Возраст возникновения варьирует, чаще АВРТ встречается у молодых взрослых. У некоторых пациентов добавочный путь выявляется случайно, у других приступы тахикардии развиваются уже в детстве.

Ключевой предрасполагающий фактор — аномальное электрическое соединение между предсердиями и желудочками, которое в ряде случаев видно на ЭКГ в синусовом ритме (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта). Однако одного только наличия добавочного пути недостаточно для возникновения тахикардии. Запуску АВРТ часто способствуют стресс, интенсивные физические нагрузки, электролитные нарушения, меняющие рефрактерность AV-узла и добавочного пути и облегчая формирование re-entry контура.

Профилактика заключается в выявлении и устранении провоцирующих факторов. Пациентам со спорадическими эпизодами рекомендуется избегать стимулирующих веществ — кофеин, алкоголь, никотин могут увеличивать частоту приступов. При WPW и добавочных путях с высокой проводимостью показано проведение электрофизиологического исследования для оценки риска и возможного проведения радиочастотной аблации с целью профилактики опасных аритмий.

Клиническая картина

Анамнез

АВРТ проявляется внезапными приступами регулярной тахикардии с частотой 150–250 уд/мин. Начало обычно пароксизмальное, без постепенного нарастания частоты. Часто приступу предшествуют физические или эмоциональные нагрузки, резкая перемена положения тела.

Основной симптом — частое и регулярное сердцебиение, ощущение «сильных и резких» ударов. При длительных эпизодах возможны одышка, слабость, снижение толерантности к нагрузкам. При добавочных путях с высокой проводимостью возможны гипотония и обмороки из-за чрезмерно быстрой активации желудочков. В редких случаях, при продолжительной тахикардии развивается тахикардиомиопатия с нарушением функции желудочков.

У пациентов с WPW анамнез может указывать на приступы тахикардии, предваряемые ощущением нерегулярных ударов, что может свидетельствовать о наличии фибрилляции предсердий с аномальным проведением — крайне важный момент, так как при WPW фибрилляция предсердий может трансформироваться в потенциально фатальную желудочковую тахикардию.

Физикальное обследование

Во время приступа отмечается регулярная тахикардия с быстрым и четко пальпируемым пульсом. Артериальное давление обычно сохранено, но при длительных приступах или сниженном резерве миокарда может возникнуть гипотония. Аускультация сердца выявляет учащенные, ритмичные тоны без признаков наджелудочковых аритмий.

У пациентов с WPW в покое изменения могут отсутствовать, но во время тахикардии часто выражены признаки симпатической гиперактивности: потливость, беспокойство. В тяжелых случаях, при ухудшении мозгового кровообращения, возможны транзиторные неврологические симптомы (путаница, предобморочные состояния).

Клиническая оценка позволяет отличить АВРТ от других наджелудочковых тахикардий. Важны регулярность ритма, отсутствие видимых волн P или наличие ретроградных волн P, а также реакция на вагусные манёвры, до инструментального подтверждения ЭКГ и электрофизиологическим исследованием.

Диагностика

Диагностика атриовентрикулярной ре-ентри тахикардии (АВРТ) основана на клиническом выявлении приступов регулярной тахикардии и электрокардиографическом подтверждении наличия добавочного пути. Диагностическое подозрение возникает у пациентов с внезапными и регулярными сердцебиениями и пароксизмами быстрой тахикардии. При WPW наличие широкого QRS во время тахикардии или приступов фибрилляции предсердий с очень быстрой проводимостью свидетельствует о высоком аритмогенном риске.

Во время приступа выявляется регулярный тахикардический пульс (обычно 150–250 уд/мин). При длительных эпизодах может наблюдаться гипотония и, редко, признаки острой сердечной недостаточности. Вне приступов, особенно при коротких и самостоятельно купирующихся эпизодах, физикальное обследование может быть полностью нормальным.

ЭКГ: подтверждение диагноза

Электрокардиограмма (ЭКГ) — основной инструмент диагностики АВРТ, позволяющий различать ортодромную и антидромную формы. Во время тахикардии наблюдаются следующие признаки:

• Регулярный ритм с частотой 150–250 уд/мин.
• Узкий QRS при ортодромной форме — проведение через AV-узел.
• Широкий QRS при антидромной форме — прямое проведение через добавочный путь.
• Ретроградные волны P после комплекса QRS при ортодромной форме.

При синдроме WPW ЭКГ в покое может выявлять дельта-волну (ранняя деполяризация желудочков) и укороченный PR-интервал — это признаки явного добавочного пути, повышающего риск желудочковых аритмий при фибрилляции предсердий.

Мониторинг при пароксизмальной АВРТ

При редких эпизодах, не регистрируемых стандартной ЭКГ, применяют длительный мониторинг для подтверждения диагноза. В зависимости от частоты эпизодов используют:

• Суточное (24–48 ч) холтеровское мониторирование ЭКГ — при частых эпизодах.
• Event-recorder — при редких и непредсказуемых приступах.
• Имплантируемый loop recorder — если короткий мониторинг не выявляет аритмию.

Фармакологические и физиологические тесты

В неясных случаях для уточнения диагноза применяют фармакологические тесты. Аденозин особенно полезен для дифференцировки АВРТ от других наджелудочковых тахикардий: он транзиторно блокирует проведение через AV-узел, моментально купируя ортодромную АВРТ. Отсутствие эффекта от аденозина говорит в пользу тахикардий, не связанных с AV-узлом (например, предсердная тахикардия или трепетание предсердий).

Вагусные манёвры (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса) могут замедлить AV-проведение и прекратить аритмию, что является дополнительным диагностическим критерием.

Электрофизиологическое исследование при сложных случаях

У пациентов с рецидивирующими эпизодами, тяжелыми симптомами или риском опасных желудочковых аритмий электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — наиболее точный диагностический метод. Позволяет:

• Определить локализацию добавочного пути.
• Оценить его проводимость и риск опасных аритмий.
• Разработать оптимальную стратегию катетерной аблации.

При WPW с высоким риском ЭФИ обязательно для решения вопроса о проведении радикального лечения до возникновения потенциально смертельных аритмий.

Лечение

Ведущие стратегии при атриовентрикулярной ре-ентри тахикардии (АВРТ): купирование острого приступа, профилактика рецидивов и (при частых/тяжёлых эпизодах) радикальное лечение катетерной аблацией. Выбор тактики зависит от выраженности симптомов, частоты приступов и особенностей проводимости добавочного пути.

Купирование тахикардии

При остром приступе первым шагом являются вагусные манёвры (усиление парасимпатического тонуса и замедление AV-проведения: проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса). Если они неэффективны, вводят аденозин внутривенно — временно блокируя AV-проведение, он обычно купирует АВРТ.

Если аденозин неэффективен или противопоказан, можно использовать бета-блокаторы или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Электроимпульсная терапия показана при гемодинамической нестабильности или неэффективности медикаментов.

Профилактика рецидивов

При редких и хорошо переносимых эпизодах достаточно избегать провоцирующих факторов и наблюдаться. При частых или симптомных приступах необходима медикаментозная профилактика (чаще бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов). Если эти препараты неэффективны, рассматривают антиаритмики класса IC (флекаинид, пропафенон), которые противопоказаны при структурной патологии сердца из-за риска провокации аритмий. При WPW с высокой проводимостью лекарственная терапия недостаточна — требуется оценка для катетерной аблации.

Катетерная аблация — радикальное лечение

У пациентов с рецидивами, тяжелыми симптомами или высоким аритмогенным риском показана катетерная радиочастотная аблация. Процедура проводится во время электрофизиологического исследования и позволяет устранить добавочный путь с эффективностью >95%. Аблация особенно показана при WPW с антероградной проводимостью, что предотвращает трансляцию хаотичных предсердных ритмов к желудочкам и развитие фибрилляции желудочков.

Риск осложнений низкий, но при повреждении нормального проводящего пути возможно развитие полной AV-блокады с необходимостью постоянного ЭКС. Поэтому процедуру должен выполнять опытный специалист после тщательной оценки добавочного пути.

Прогноз

Прогноз при АВРТ обычно благоприятный, особенно при отсутствии структурной патологии сердца. У большинства пациентов приступы купируются вагусными манёврами или медикаментами, не требуя радикального лечения. При частых или тяжелых рецидивах качество жизни может существенно снижаться, требуя более агрессивной терапии.

После катетерной аблации частота полного устранения аритмии очень высока, большинству пациентов больше не требуется медикаментозное лечение. Риск рецидивов минимален, обычно в первые месяцы после процедуры. У пациентов с WPW и быстрой проводимостью аблация резко снижает риск опасных желудочковых аритмий и улучшает долгосрочный прогноз.

При очень частых и нелеченых эпизодах существует риск тахикардиомиопатии — обратимого нарушения сократимости левого желудочка из-за хронической тахикардии. Поэтому при рецидивах рекомендуется ранняя оценка для выбора оптимальной терапии.

Осложнения

Атриовентрикулярная ре-ентри тахикардия (АВРТ) в большинстве случаев доброкачественна, но иногда осложнения могут снижать качество жизни и (очень редко) представлять угрозу для гемодинамической стабильности. Тяжесть осложнений зависит от длительности и частоты эпизодов, скорости проводимости добавочного пути и наличия структурной патологии сердца.

1. Тахикардиомиопатия

При очень частых или продолжительных приступах хроническое повышение ЧСС вызывает перегрузку левого желудочка и прогрессирующую контрактильную дисфункцию. Тахикардиомиопатия потенциально обратима при контроле аритмии, но при запущенных формах может потребовать специальной терапии для восстановления функции миокарда.

2. Гемодинамическая нестабильность

У пациентов со структурной патологией сердца или низким резервом миокарда продолжительные эпизоды АВРТ могут снижать наполнение желудочков и вызывать гипотонию с обмороками или предобморочными состояниями. Риск особенно высок при очень быстрой проводимости по добавочному пути, когда высокая ЧСС нарушает коронарный кровоток и сердечный выброс.

3. Переход в фибрилляцию предсердий

Частые приступы АВРТ могут способствовать развитию фибрилляции предсердий из-за повторной стимуляции предсердий. У пациентов с WPW и антероградной проводимостью добавочного пути возрастает риск фибрилляции предсердий с крайне быстрой желудочковой реакцией, что может привести к фибрилляции желудочков.

4. Осложнения катетерной аблации

Катетерная аблация считается радикальным методом лечения АВРТ с высокой эффективностью и низким риском осложнений. Однако у небольшой доли пациентов возможно развитие полной AV-блокады вследствие повреждения нормального проводящего пути, что требует имплантации постоянного ЭКС. Это основное осложнение процедуры (реже 1%).