Миокардит, связанный с лекарствами или вакцинами:
когда он может возникнуть и какие симптомы распознать

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Миокардит, вызванный лекарством или связанный с вакцинацией, встречается редко. Единого механизма нет: некоторые лекарственные препараты могут вызывать реакцию гиперчувствительности, некоторые противоопухолевые методы лечения могут активировать иммунный ответ против сердца, а для отдельных вакцин документировано небольшое повышение риска миокардита в определённых группах.
Появление лихорадки, усталости или мышечных болей после лекарства или вакцины само по себе не означает наличие миокардита. Наибольшего внимания требуют прежде всего боль в груди, одышка, сердцебиение, головокружение или обморок, особенно если они появились впервые, сохраняются или выражены.

При оценке возможного миокардита важно уточнить:

• какие лекарства были недавно начаты или изменены;
• проводится ли онкологическая или иммунологическая терапия;
• дату недавней вакцинации;
• точный момент появления симптомов;
• наличие лихорадки, кожной сыпи или других аллергических проявлений;
• возможные недавние инфекции, которые являются частой альтернативной причиной миокардита.

Миокардит может иметь множество причин. Поэтому установить, что действительно ответственны лекарство или вакцина, можно только на основании клинической оценки и временной связи, а не просто потому, что симптомы появились после определённого воздействия.

Когда лекарство может вызвать миокардит

Лекарственный миокардит встречается редко и может развиваться по разным механизмам. В некоторых случаях препарат запускает иммунный ответ против ткани сердца; в других повреждение связано с особыми токсическими или иммунологическими эффектами терапии. Однако не все лекарства, связанные с повреждением сердца, вызывают истинный миокардит: существуют также кардиомиопатии и другие формы кардиотоксичности, которые необходимо отличать от воспаления миокарда.
Среди лекарств, описанных в литературе, есть некоторые антибиотики, неврологические и психиатрические препараты, противовоспалительные средства и противоопухолевые препараты. Клозапин — один из наиболее изученных примеров: связанный с ним миокардит чаще всего возникает в первые недели после начала терапии, поэтому некоторые протоколы предусматривают клинический и лабораторный контроль на начальном этапе.

То, что о препарате сообщалось в связи со случаями миокардита, не означает, что это осложнение частое или что принимающий его человек должен профилактически отменить лечение. При появлении совместимых симптомов врач оценивает временную связь, результаты кардиологических исследований, другие возможные провоцирующие факторы и возможное улучшение после изменения терапии.
Важно не отменять самостоятельно жизненно необходимые лекарства, особенно психиатрическую, онкологическую, иммунологическую или сердечно-сосудистую терапию. Если подозрение обосновано, решение об отмене или замене должно быть быстро принято врачом, ведущим лечение, совместно с соответствующими специалистами.

Миокардит гиперчувствительности: когда реакция затрагивает сердце

Особой формой является миокардит гиперчувствительности. В этом случае иммунная система реагирует на лекарство или, реже, на другой агент, а воспаление может характеризоваться присутствием эозинофилов — типа лейкоцитов, участвующих в аллергических реакциях.
Могут появляться лихорадка, кожная сыпь, повышение количества эозинофилов в крови или другие признаки гиперчувствительности, но эти проявления не обязательны. Кардиальные проявления варьируют от лёгких симптомов до сердечной недостаточности, аритмий или тяжёлых форм.

ЭКГ, тропонин, эхокардиография и магнитно-резонансная томография сердца могут помочь в диагностике. При эозинофильных формах или когда точное определение типа миокардита способно изменить лечение, может потребоваться эндомиокардиальная биопсия.
Лечение зависит от причины и тяжести. Если лекарственная реакция подтверждена, отмена ответственного препарата является основополагающей частью медицинской тактики; при иммуноопосредованных формах могут применяться кортикостероиды или другие иммуносупрессивные методы лечения, но начинать их без установленного диагноза и показаний специалиста нельзя.

Онкологическая иммунотерапия: форма, требующая особой срочности

Ингибиторы контрольных точек иммунитета — это препараты, позволяющие иммунной системе эффективнее атаковать некоторые опухолевые клетки. Однако у небольшой доли пациентов они могут вызывать иммунологические нежелательные явления, включая потенциально тяжёлый миокардит. Эта форма требует особого внимания, поскольку может сопровождаться аритмиями, нарушениями электрической проводимости и сердечной недостаточностью, в том числе быстро прогрессирующей.
Миокардит, вызванный ингибиторами контрольных точек иммунитета, чаще возникает в первые недели или месяцы лечения, хотя возможны и более поздние проявления.

У пациента, получающего онкологическую иммунотерапию, новые сердечные симптомы, повышение тропонина, изменения ЭКГ или такие нарушения, как выраженная мышечная слабость, необходимо быстро сообщить лечащей команде. Руководства ESC рекомендуют срочный диагностический алгоритм при подозрении и совместное ведение онкологами, кардиологами и специалистами по кардиоонкологии.
При подтверждении диагноза лечение может потребовать прекращения иммунотерапии и применения высоких доз кортикостероидов; при резистентных формах могут понадобиться дополнительные иммуносупрессоры. Это специализированные решения, при которых необходимо соотнести сердечный риск и необходимость противоопухолевой терапии.

Миокардит после вакцинации: насколько он редок и когда возникает

Миокардит может редко возникать после некоторых вакцинаций. Наиболее хорошо документирована связь с вакцинами против COVID-19, особенно с мРНК-вакцинами. Системы фармаконадзора выявили более высокую частоту прежде всего у подростков и молодых взрослых мужского пола, обычно в дни после вакцинации; однако риск не ограничивается исключительно этой группой. Сообщения и данные наблюдения также указывали на повышение риска после белковой вакцины Novavax.
Это не означает, что обычные после вакцинации боль в руке, лихорадка, усталость или мышечные боли являются проявлением миокардита. Основным поводом для медицинской оценки служит появление боли в груди, одышки или сердцебиения, особенно в течение первой недели.

Исследования на больших популяциях подтвердили, что поствакцинальный миокардит — редкое событие, а риск зависит от возраста, пола, типа вакцины и дозы. В большинстве описанных случаев после мРНК-вакцин раннее клиническое течение было благоприятным, однако установленный миокардит всё равно требует кардиологического наблюдения и обычных мер предосторожности, применяемых при воспалении миокарда.
Нельзя заключать, что каждый миокардит, возникший после вакцинации, обязательно вызван вакциной: необходимо учитывать недавние инфекции, иммунологические заболевания и другие причины. Точно так же ранее перенесённый миокардит, возникший во временной связи с вакцинацией, не означает автоматически пожизненный запрет на любые будущие вакцинации. Решение зависит от конкретного препарата, вероятности причинной связи, полного выздоровления и индивидуального соотношения пользы и риска.

Какие симптомы распознать и что делать при подозрении

Наиболее важные симптомы такие же, как при других формах миокардита: боль в груди, одышка, сердцебиение, снижение способности переносить обычные нагрузки, головокружение или потеря сознания. После лекарственного препарата могут одновременно наблюдаться лихорадка, сыпь или другие признаки аллергической реакции; на фоне онкологической иммунотерапии также могут возникать иммуноопосредованные мышечные или неврологические нарушения.
Сильная или стойкая боль в груди, выраженное затруднение дыхания, обморок, длительное сердцебиение с недомоганием или быстрое ухудшение требуют срочной медицинской оценки. При тяжёлых симптомах следует обращаться в службу экстренной помощи.

Диагностический процесс может включать ЭКГ, тропонин и другие анализы крови, эхокардиографию и магнитно-резонансную томографию сердца; в отдельных ситуациях может понадобиться эндомиокардиальная биопсия. Крайне важно точно сообщить обо всех лекарствах, пищевых добавках, противоопухолевой терапии и недавних вакцинациях, указав, когда они были приняты или проведены и когда начались симптомы.
Хронология важна, но сама по себе не доказывает причину. Врач должен исключить другие состояния, включая инфекции и коронарные синдромы, и решить, нужно ли прекратить, изменить или в будущем возобновить предполагаемую причинную терапию.

Часто задаваемые вопросы о миокардите, лекарствах и вакцинах

Может ли лекарство действительно вызвать миокардит?
Да, но это редкое событие. Некоторые лекарства могут вызывать иммунную реакцию или реакцию гиперчувствительности с вовлечением миокарда; другие, например ингибиторы контрольных точек иммунитета, применяемые в онкологии, могут вызывать специфическую форму иммуноопосредованного миокардита.

Нужно ли самостоятельно отменять лекарство при появлении боли в груди?
Нет. Боль в груди требует медицинской оценки, но самостоятельная отмена терапии может быть опасной. Если симптомы выражены или сопровождаются одышкой, сердцебиением, обмороком или значительным недомоганием, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Часто ли возникает миокардит после вакцинации?
Нет. Миокардит, связанный с вакцинацией, встречается редко. Лучше всего документирована связь с некоторыми вакцинами против COVID-19, при этом более высокая частота наблюдалась прежде всего у подростков и молодых взрослых мужского пола в дни после вакцинации.

Какие симптомы после лекарства или вакцины могут указывать на миокардит?
Боль в груди, одышка, сердцебиение, снижение переносимости физической нагрузки, головокружение или обморок требуют внимания. Эти симптомы не обязательно означают миокардит, но при их новом появлении или выраженности необходима медицинская оценка.

Если миокардит возник после вакцины, означает ли это, что больше нельзя вакцинироваться?
Единого ответа, подходящего для всех вакцин и всех ситуаций, нет. Решение о возможных последующих дозах следует принимать вместе с врачом с учётом конкретной вакцины, вероятности причинной связи, полного разрешения миокардита и индивидуального соотношения пользы и риска.