Как диагностируют миокардит:
обследования, тропонин и МРТ сердца

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Не существует одного исследования, которое само по себе и в любой ситуации могло бы подтвердить или исключить миокардит. Диагноз основывается на сочетании симптомов и анамнеза, электрокардиографии, анализов крови, эхокардиографии и прежде всего, когда она показана, магнитно-резонансной томографии сердца. В отдельных случаях может потребоваться эндомиокардиальная биопсия.
Повышенный уровень тропонина может поддерживать подозрение на повреждение миокарда, но сам по себе не доказывает наличие миокардита. Точно так же нормальный тропонин, нормальная ЭКГ или нормальная эхокардиограмма не исключают заболевание полностью, если клиническое подозрение остаётся высоким.

В диагностический процесс могут входить следующие исследования:

• осмотр врача и уточнение симптомов и предшествующих событий;
• электрокардиограмма (ЭКГ);
• тропонин и другие анализы крови;
• эхокардиография;
• магнитно-резонансная томография сердца (CMR);
• исследования для исключения других причин повреждения сердца, когда они необходимы;
• эндомиокардиальная биопсия в отдельных ситуациях.

Миокардит может имитировать другие заболевания сердца и значительно различаться по тяжести. Поэтому диагностический маршрут строится индивидуально и не представляет собой одинаковую для всех простую последовательность исследований.

От подозрения на миокардит к диагнозу

Первый шаг — понять, как началось заболевание. Боль в груди, одышка, сердцебиение, обморок или симптомы сердечной недостаточности могут навести врача на мысль о возможном воспалении миокарда, особенно при наличии таких факторов, как недавняя инфекция, аутоиммунное заболевание, воздействие определённых лекарств или веществ либо перенесённый ранее миокардит.
Эти обстоятельства повышают или снижают вероятность диагноза, но ни одно из них не является специфичным. Например, боль в груди и повышенный тропонин могут встречаться и при инфаркте миокарда; одышка и утомляемость могут быть следствием множества сердечных или респираторных заболеваний.

Поэтому диагностика включает также поиск альтернативных диагнозов. В зависимости от возраста, факторов риска и клинической картины может потребоваться исключить заболевание коронарных артерий с помощью КТ-коронарографии или инвазивной коронарографии. Другие исследования могут понадобиться при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии, кардиомиопатии, системные заболевания или иные причины повреждения сердца.

ЭКГ, тропонин и другие анализы крови

ЭКГ может выявлять изменения реполяризации, сегмента ST, проводимости или ритма, однако находки вариабельны, и не существует характерной картины, присутствующей у всех пациентов. Нормальная ЭКГ, особенно при лёгких формах или на отдельных стадиях заболевания, недостаточна для исключения миокардита.
Тропонин является маркером повреждения клеток миокарда. При его повышении подозрение на миокардит в соответствующем клиническом контексте усиливается, но тропонин не определяет причину повреждения и поэтому сам по себе не позволяет отличить миокардит от инфаркта миокарда или других состояний.

Из других лабораторных показателей могут определяться С-реактивный белок и другие маркеры воспаления, общий анализ крови, показатели функции почек и печени, электролиты и натрийуретические пептиды при подозрении на сердечную недостаточность. Выбор зависит от клинической картины.
Напротив, обычно нет пользы в неизбирательном поиске в крови всех возможных вирусов для установления причины миокардита: наличие антител или недавней инфекции не доказывает, что именно этот возбудитель вызывает воспаление сердца.

Что показывает эхокардиография

Эхокардиография позволяет оценить размеры и функцию камер сердца, движение стенок, функцию желудочков, клапаны и наличие возможной жидкости в перикарде. Она особенно важна для оценки того, нарушил ли миокардит насосную функцию сердца, и для быстрого выявления состояний более высокого риска.
Функция желудочков может быть снижена глобально или регионарно, но может оставаться и сохранной. Поэтому нормальная эхокардиограмма не исключает воспаление миокарда, особенно если заболевание ограничено и не привело к явной механической дисфункции.

При более тяжёлых формах эхокардиография помогает оценить наличие сердечной недостаточности, поражение правого желудочка, повышенное давление наполнения и другие изменения, полезные для определения необходимого уровня медицинской помощи. Исследование также можно повторять в ходе наблюдения, чтобы документировать восстановление функции сердца.

МРТ сердца: почему она так важна

Магнитно-резонансная томография сердца сегодня является одним из основных методов неинвазивной диагностики миокардита. Помимо измерения объёмов и оценки функции сердца, она позволяет характеризовать ткань миокарда и выявлять признаки отёка, то есть увеличения содержания воды вследствие воспаления, а также повреждения или рубцовых изменений.
Используемые критерии включают параметры, чувствительные к изменениям T1 и T2, и оценку позднего накопления гадолиния (late gadolinium enhancement, LGE). Сочетание этих признаков, интерпретированное в правильном клиническом контексте, повышает вероятность наличия воспаления миокарда.

МРТ нельзя интерпретировать как простой положительный или отрицательный результат. Диагностическая ценность зависит от времени проведения исследования, качества изображений, типа клинической картины и распространённости изменений. Кроме того, некоторые изменения могут сохраняться в период выздоровления и иметь прогностическое значение даже после уменьшения активного воспаления.
При остром миокардите CMR помогает как подтвердить диагноз, так и впоследствии оценить динамику повреждения.

Когда нужна биопсия сердца

Эндомиокардиальная биопсия заключается во взятии небольших образцов ткани сердца для исследования под микроскопом и, при необходимости, с помощью иммуногистохимических и молекулярных методов. Это исследование позволяет непосредственно определить тип воспаления и может иметь решающее значение, когда установление этиологии или гистологической формы влияет на выбор терапии.
Однако её не проводят рутинно всем людям с подозрением на миокардит. Поскольку процедура инвазивная, её используют прежде всего в ситуациях с реальной диагностической пользой, например при тяжёлом течении, быстром ухудшении, определённых аритмиях или нарушениях проводимости, отсутствии ответа на лечение либо подозрении на специфические формы, требующие целевой терапии.

Таким образом, у стабильного пациента с типичной клинической картиной и совместимыми данными МРТ диагностический путь может быть преимущественно неинвазивным. У нестабильного пациента или при необычных особенностях, напротив, объём обследования может быть значительно шире. Правильный диагноз зависит не от количества выполненных исследований, а от умения интегрировать их результаты с клинической картиной.

Часто задаваемые вопросы о диагностике миокардита

Какие исследования нужны для диагностики миокардита?
Обследование может включать ЭКГ, тропонин и другие анализы крови, эхокардиографию и магнитно-резонансную томографию сердца. Исследования выбирают с учётом симптомов, тяжести состояния и клинической вероятности заболевания.

Высокий тропонин всегда означает миокардит?
Нет. Тропонин указывает на повреждение клеток сердца, но может повышаться при многих других состояниях, включая инфаркт миокарда. Поэтому его необходимо интерпретировать вместе с клинической картиной и результатами других исследований.

Нормальный тропонин исключает миокардит?
Нет. ЭКГ, тропонин и эхокардиограмма у некоторых людей с миокардитом могут быть нормальными; если клиническое подозрение остаётся высоким, могут потребоваться дополнительные исследования.

МРТ сердца необходима всегда?
МРТ играет центральную роль в неинвазивной диагностике, поскольку может выявлять отёк и повреждение миокарда, однако диагностический маршрут адаптируют к конкретной ситуации и стабильности состояния пациента.

Для диагностики миокардита всегда нужна биопсия сердца?
Нет. Эндомиокардиальную биопсию проводят не во всех случаях. Она особенно важна в отдельных ситуациях, прежде всего при тяжёлом течении или когда точное определение типа воспаления может изменить лечение.