MitraClip pour l’insuffisance mitrale :
quand l’utiliser et comment fonctionne-t-il

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

La MitraClip est l’un des dispositifs utilisés pour réaliser la TEER mitrale, c’est-à-dire la réparation transcathéter edge-to-edge. La procédure rapproche une partie des deux feuillets de la valve mitrale afin de réduire le reflux de sang, sans ouvrir le thorax et sans remplacer la valve.
Ce traitement ne convient toutefois pas à toutes les insuffisances mitrales. Le choix dépend du mécanisme de la régurgitation, de l’anatomie de la valve, des symptômes, du traitement déjà réalisé et du risque chirurgical.

Pour comprendre quand une valve qui fuit nécessite un traitement, il est utile de distinguer d’abord les différentes formes d’insuffisance mitrale. La TEER n’a en effet pas le même rôle dans la forme primaire et dans la forme secondaire.

Comment fonctionne la TEER avec MitraClip

La procédure est réalisée dans une salle de cathétérisme cardiaque ou une salle hybride par une équipe spécialisée. Le cathéter est généralement introduit par une veine fémorale au niveau de l’aine et atteint l’atrium droit. Une ponction contrôlée du septum interatrial permet d’accéder à l’atrium gauche, puis à la valve mitrale.
Sous guidage échocardiographique transœsophagien et fluoroscopique, le dispositif est orienté vers la zone où les feuillets ne se ferment pas correctement.

La clip saisit les feuillets mitraux et les maintient plus proches l’un de l’autre pendant la contraction du cœur. Cela réduit la zone par laquelle le sang retourne dans l’atrium gauche. Un seul dispositif suffit chez certains patients, tandis que plusieurs implants peuvent être nécessaires chez d’autres.
Avant la fin de la procédure, on vérifie que la régurgitation a diminué de manière satisfaisante et que le rétrécissement créé par la réparation n’entraîne pas de sténose mitrale significative.

Quand l’utiliser dans l’insuffisance mitrale primaire

Dans l’insuffisance mitrale primaire, le problème se situe au niveau de la valve elle-même, par exemple en cas de prolapsus dégénératif. Si la régurgitation est sévère, que le patient est opérable et qu’une réparation chirurgicale durable est prévisible, la chirurgie reste le traitement de référence.
Les recommandations ESC/EACTS 2025 indiquent en revanche que la TEER doit être envisagée chez les patients symptomatiques présentant une insuffisance primaire sévère, une anatomie adaptée et un risque chirurgical élevé selon l’évaluation de la Heart Team.

Cela signifie que MitraClip n’est pas simplement une version moins invasive de la même opération. La réparation chirurgicale permet des interventions plus complètes sur l’appareil mitral, tandis que la TEER présente l’avantage d’éviter une intervention de chirurgie cardiaque majeure chez les patients pour lesquels ce risque pèse fortement dans la décision.

Quand l’utiliser dans l’insuffisance mitrale secondaire

Dans l’insuffisance mitrale secondaire ventriculaire, la valve fuit parce que le ventricule gauche dilaté ou remodelé empêche les feuillets de se fermer correctement. Avant d’envisager une TEER, il faut donc optimiser le traitement de l’insuffisance cardiaque et recourir à la resynchronisation cardiaque lorsqu’elle est indiquée.
Chez une partie des patients, la régurgitation diminue déjà grâce à ce traitement.

Si le patient reste symptomatique avec une régurgitation secondaire ventriculaire sévère et une anatomie favorable, la TEER est recommandée par les recommandations 2025 chez les patients présentant des caractéristiques rendant probable un bénéfice clinique. Parmi les critères utilisés figurent des symptômes au moins de classe NYHA II, une fraction d’éjection comprise entre 20 % et 50 %, un diamètre télésystolique du ventricule ne dépassant pas 70 mm, des signes récents d’insuffisance cardiaque ou une augmentation des peptides natriurétiques, ainsi que l’absence d’affections avancées qui rendraient un bénéfice improbable.

Ces chiffres ne permettent pas au patient d’établir lui-même l’indication. Ils expliquent pourquoi deux personnes présentant un degré similaire d’insuffisance mitrale peuvent recevoir des décisions différentes.

Quels examens sont nécessaires avant la procédure

L’examen central est l’échocardiographie. L’échocardiographie transœsophagienne, notamment tridimensionnelle, permet d’étudier la forme des feuillets, le point de la régurgitation, la surface valvulaire et la possibilité de saisir les feuillets sans créer une sténose excessive.
On évalue également la fonction du ventricule gauche et du ventricule droit, la pression pulmonaire, les autres valvulopathies, les artères coronaires lorsque cela est indiqué et l’état général du patient.

La Heart Team met ces données en perspective avec le risque chirurgical, l’espérance de vie, la fragilité, les interventions antérieures et les préférences de la personne. Une anatomie défavorable peut rendre la procédure peu efficace même chez un patient qui, en raison de son âge ou de ses comorbidités, semblerait par ailleurs être un bon candidat.

Bénéfices, limites et complications possibles

Dans certaines formes secondaires ventriculaires sélectionnées, des essais randomisés comme COAPT et RESHAPE-HF2 ont montré que l’ajout de la TEER au traitement médical peut réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et améliorer l’état de santé ; dans COAPT, un bénéfice sur la survie a également été observé au cours du suivi. L’étude MITRA-FR n’avait en revanche pas montré le même avantage, ce qui souligne l’importance de la sélection des patients.
L’objectif de la procédure est de réduire significativement la régurgitation, et non de garantir sa disparition complète.

Comme toute procédure invasive, la TEER peut entraîner des complications. Parmi les complications possibles figurent les saignements ou les problèmes vasculaires, l’épanchement péricardique, l’accident vasculaire cérébral, le détachement partiel du dispositif d’un feuillet, la persistance d’une régurgitation importante ou la création d’un gradient mitral excessif. L’évaluation anatomique et l’expérience du centre contribuent à réduire ces risques.

Après la procédure
Le point d’accès vasculaire, le rythme cardiaque, l’échocardiographie et l’évolution clinique sont surveillés. Le suivi vérifie si la réduction de la régurgitation se maintient et si les symptômes ainsi que la capacité fonctionnelle s’améliorent.
Les médicaments ne sont pas automatiquement arrêtés : dans la forme secondaire, en particulier, le traitement de l’insuffisance cardiaque reste fondamental même après une procédure techniquement réussie.

Si un nouvel essoufflement, des œdèmes, une diminution de la capacité d’effort ou des hospitalisations pour insuffisance cardiaque apparaissent au fil du temps, le patient doit être réévalué. Une TEER antérieure n’empêche pas absolument des procédures futures, mais elle peut rendre plus complexe une chirurgie ultérieure ou une nouvelle intervention et doit donc être prise en compte dans la stratégie à long terme.

Questions fréquentes sur MitraClip et la TEER

Quelle est la différence entre MitraClip et TEER ?
La TEER est la technique de réparation transcathéter edge-to-edge. MitraClip est l’un des systèmes utilisés pour la réaliser.

Qui peut bénéficier d’une MitraClip ?
L’éligibilité dépend du type d’insuffisance, des symptômes, du risque chirurgical, du traitement déjà réalisé et surtout de l’anatomie de la valve.

La MitraClip remplace-t-elle la chirurgie ?
Pas chez tous les patients. Dans la forme primaire opérable, la chirurgie reste la référence ; dans certaines formes secondaires ventriculaires sélectionnées, la TEER joue un rôle très important.

Comment est-elle mise en place ?
Généralement par une veine fémorale, avec accès à l’atrium gauche par ponction du septum interatrial et positionnement sur la valve mitrale sous guidage échocardiographique et fluoroscopique.

L’insuffisance mitrale disparaît-elle toujours ?
Non. L’objectif est d’obtenir une réduction cliniquement significative sans créer de sténose mitrale importante.