TAVI ou chirurgie pour la sténose aortique :
comment choisir

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

La TAVI et le remplacement chirurgical de la valve aortique sont deux traitements efficaces de la sténose aortique sévère, mais ils ne sont pas interchangeables chez tous les patients. Le choix dépend de l’âge, de l’espérance de vie, du risque opératoire, de l’anatomie de la valve et des vaisseaux, de la présence d’autres maladies cardiaques et de la possibilité d’interventions futures.
Selon les recommandations ESC/EACTS 2025, en Europe la TAVI est recommandée comme modalité principale chez les patients d’au moins 70 ans présentant une sténose d’une valve aortique tricuspide, une anatomie adaptée et un accès transfémoral praticable. Chez les patients de moins de 70 ans à faible risque chirurgical, la chirurgie est en revanche privilégiée. Tous les autres cas nécessitent une décision individualisée de l’Heart Team.

Ce guide concerne le choix de la procédure après que l’indication au remplacement valvulaire a été établie. Pour le diagnostic et la sévérité, consultez la monographie sur la sténose aortique.

Quelle est la différence entre TAVI et remplacement chirurgical

La TAVI implante une bioprothèse à l’intérieur de la valve aortique malade au moyen d’un cathéter. Dans la plupart des cas, la voie privilégiée est l’artère fémorale. Elle ne nécessite pas l’ouverture du thorax par sternotomie et la récupération fonctionnelle est souvent plus rapide qu’après une chirurgie traditionnelle.
La SAVR, c’est-à-dire le remplacement chirurgical de la valve aortique, est réalisée par une intervention de chirurgie cardiaque. Elle permet de retirer la valve malade, de choisir entre des prothèses biologiques et mécaniques lorsque cela est approprié et de traiter au cours de la même intervention d’autres pathologies, par exemple une maladie coronarienne nécessitant un pontage ou une dilatation de l’aorte ascendante.

La TAVI n’est donc pas simplement la version « meilleure parce que moins invasive », et la chirurgie n’est pas automatiquement une option dépassée. Ce sont des outils différents avec des avantages et des limites distincts.

Âge : pourquoi le seuil européen est descendu à 70 ans en 2025

Les recommandations européennes précédentes utilisaient un seuil de 75 ans pour orienter le choix. Les ESC/EACTS 2025 l’ont abaissé à 70 ans grâce à l’accumulation de données randomisées chez les patients à faible risque et aux résultats à moyen terme des prothèses transcathéter.
Chez les patients d’au moins 70 ans présentant une valve aortique tricuspide, une anatomie adaptée et un accès transfémoral possible, la TAVI est recommandée. Avant 70 ans, si le risque chirurgical est faible, la chirurgie reste privilégiée, car les données randomisées chez les patients plus jeunes sont moins nombreuses et la durabilité de la prothèse ainsi que la stratégie d’éventuelles procédures futures deviennent centrales.

L’âge n’est toutefois pas utilisé comme un interrupteur automatique. Une personne de 72 ans dont l’anatomie est défavorable à la TAVI peut être un excellent candidat à la chirurgie ; une personne plus jeune présentant un risque chirurgical élevé ou des contre-indications spécifiques peut nécessiter une discussion différente. La fragilité, les comorbidités, l’espérance de vie et les préférences du patient comptent également.

Quand l’anatomie et d’autres maladies font préférer la chirurgie

La chirurgie est favorisée lorsque la TAVI ne peut pas être réalisée en toute sécurité par voie transfémorale ou lorsqu’il existe des caractéristiques anatomiques augmentant le risque de complications. Il peut notamment s’agir de dimensions de l’anneau incompatibles avec les dispositifs disponibles, de calcifications particulièrement défavorables ou d’un risque élevé d’obstruction des artères coronaires.
La présence d’une valve aortique bicuspide nécessite une évaluation spécifique. Chez les patients plus jeunes et surtout lorsqu’une dilatation de l’aorte ascendante est présente, la chirurgie permet de traiter simultanément la valve et l’aorte.

Une maladie coronarienne complexe nécessitant un pontage, une pathologie d’une autre valve devant être corrigée chirurgicalement ou un problème de l’aorte ascendante peuvent également orienter le choix vers la SAVR. À l’inverse, une chirurgie thoracique complexe antérieure, un risque opératoire élevé ou d’autres situations peuvent rendre une approche transcathéter particulièrement avantageuse.

Récupération, risques et durabilité de la prothèse : ce qui change réellement

Avec la TAVI, en l’absence de complications, la mobilisation et la sortie de l’hôpital sont souvent plus rapides, puisqu’il n’est pas nécessaire d’attendre la cicatrisation d’une sternotomie. La chirurgie nécessite une récupération plus longue, mais offre l’avantage d’un accès direct permettant de traiter plusieurs problèmes cardiaques au cours de la même intervention.
Les profils de complications sont différents. Dans les essais randomisés modernes, la TAVI a montré d’excellents résultats, mais elle peut être plus fréquemment associée à des troubles de conduction et à l’implantation d’un pacemaker avec certains dispositifs, ainsi qu’à une régurgitation paravalvulaire. La chirurgie est plus invasive et peut avoir un impact initial plus important sur les saignements, le rythme atrial, la fonction rénale et la récupération physique, selon le patient et le type de procédure.

La durabilité est particulièrement importante chez les plus jeunes. Les données randomisées sont désormais rassurantes jusqu’à 7 ans pour PARTNER 3 et jusqu’à 10 ans dans l’essai NOTION, mais les populations étudiées ont des âges et des caractéristiques spécifiques. Pour une personne susceptible de vivre encore plusieurs décennies, il reste nécessaire de prévoir ce qui se passera lorsque la première bioprothèse se détériorera.
Ce concept de lifetime management comprend la possibilité d’une future valve-in-valve, l’accès aux coronaires après TAVI, les dimensions de la prothèse et la faisabilité d’éventuelles réinterventions. C’est l’une des raisons pour lesquelles le choix ne doit pas être réduit à la seule comparaison entre un séjour hospitalier plus court et une intervention plus invasive.

Questions fréquentes sur la TAVI et la chirurgie

Après 70 ans, la TAVI est-elle toujours préférable ?
Non. Les recommandations 2025 orientent vers la TAVI chez les patients d’au moins 70 ans présentant une sténose d’une valve aortique tricuspide, une anatomie adaptée et un accès transfémoral praticable, mais certaines situations anatomiques ou cardiaques rendent la chirurgie préférable.

Peut-on faire une TAVI avant 70 ans ?
Elle peut être envisagée dans des situations sélectionnées, mais chez les patients de moins de 70 ans à faible risque opératoire, les recommandations européennes privilégient la chirurgie.

La TAVI est-elle moins risquée que la chirurgie ?
Il n’existe pas de réponse valable pour tout le monde. Les deux approches ont des profils de risque différents et le choix dépend des caractéristiques individuelles.

La valve bicuspide modifie-t-elle le choix ?
Oui. La bicuspidie, l’anatomie valvulaire et les dimensions de l’aorte doivent être évaluées avec une attention particulière, surtout chez les patients jeunes.

Combien de temps dure une TAVI par rapport à une valve chirurgicale ?
Les données disponibles montrent une bonne durabilité à moyen et long terme dans des populations sélectionnées, mais chez les patients très jeunes, l’horizon de vie peut dépasser celui actuellement documenté par les essais randomisés. C’est pourquoi la stratégie au cours de la vie fait partie intégrante de la décision.