Infarctus silencieux :
qu’est-ce que c’est et comment peut-on s’en rendre compte

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

Un infarctus silencieux est un infarctus du myocarde qui survient sans être reconnu au moment où il se produit. La personne peut ne ressentir aucun symptôme ou présenter des manifestations légères ou peu caractéristiques, telles qu’une fatigue, un essoufflement, des nausées, une faiblesse ou une gêne thoracique modérée, et les attribuer à d’autres causes. L’événement est alors découvert ultérieurement, par exemple lors d’un électrocardiogramme ou d’un examen d’imagerie cardiaque.
« Silencieux » ne signifie pas bénin. S’il y a réellement eu un infarctus du myocarde, une partie du muscle cardiaque a subi une nécrose même si le tableau classique ne s’est pas manifesté. Le diagnostic d’un infarctus ancien non reconnu doit donc être interprété dans le contexte de l’histoire clinique et du risque cardiovasculaire global.

Un infarctus non reconnu peut être découvert de plusieurs manières :

• sur un ECG réalisé ultérieurement montrant des modifications compatibles avec un ancien infarctus ;
• par comparaison avec un ancien ECG lorsqu’apparaissent de nouvelles ondes Q pathologiques ;
• sur une échocardiographie mettant en évidence des anomalies régionales suspectes, à interpréter avec les autres données ;
• sur une imagerie par résonance magnétique cardiaque montrant une cicatrice de distribution ischémique ;
• sur d’autres examens d’imagerie montrant une perte de myocarde viable dans un territoire compatible avec une ischémie.

L’infarctus silencieux ne doit pas être confondu avec l’ischémie myocardique silencieuse. Dans l’ischémie silencieuse, le cœur reçoit temporairement moins de sang et d’oxygène sans provoquer de symptômes ressentis, mais il n’existe pas nécessairement de nécrose myocardique. Dans l’infarctus, au contraire, une lésion cellulaire s’est produite. Les deux situations peuvent être liées, mais elles ne sont pas synonymes.

Que signifie réellement « infarctus silencieux »

Le terme est souvent utilisé comme synonyme d’infarctus non reconnu. Il ne signifie pas nécessairement qu’aucune manifestation perceptible ne s’est produite pendant l’événement. Certaines personnes sont totalement asymptomatiques ; d’autres se souviennent, seulement après le diagnostic, d’un épisode de malaise, de légère pression thoracique, de dyspnée, de nausées, de sueurs, de fatigue inhabituelle ou de douleur dans le dos, les bras, le cou ou la mâchoire qui n’avait pas été interprété comme un possible problème cardiaque.
La définition est donc en grande partie rétrospective : on documente qu’un infarctus est survenu dans le passé, mais le diagnostic n’avait pas été posé au moment de l’événement. Les estimations de fréquence varient fortement d’une étude à l’autre parce qu’elles dépendent de l’âge et du risque de la population étudiée et, surtout, de la méthode utilisée pour rechercher la lésion, par exemple des ECG sériés ou une imagerie par résonance magnétique cardiaque.

Certains groupes peuvent présenter une probabilité plus élevée de manifestations peu évidentes. Le diabète, notamment en présence d’une neuropathie autonome, peut réduire la perception de la douleur ischémique ; chez les personnes âgées aussi, les symptômes peuvent être moins spécifiques. Cela ne permet toutefois pas de déterminer qui présentera un infarctus silencieux : l’événement peut également survenir chez des personnes non diabétiques et il n’existe pas de profil symptomatique unique.

Quels symptômes ont pu être sous-estimés

Lorsqu’un infarctus n’est pas reconnu, le problème n’est souvent pas l’absence absolue de tout symptôme, mais le fait que les signes aient été légers, brefs, inhabituels ou interprétés autrement. Une gêne au centre du thorax peut être prise pour un reflux ou une indigestion ; un manque d’air pour de la fatigue ; des nausées et des sueurs pour un trouble gastro-intestinal ; une faiblesse soudaine pour un simple épuisement.
Il n’est pas possible, longtemps après, d’affirmer qu’un ancien épisode était certainement un infarctus uniquement à partir du souvenir des symptômes. De nombreux troubles fréquents peuvent avoir des causes non cardiaques. Cependant, si un examen ultérieur suggère un infarctus ancien, le médecin reconstitue l’histoire clinique en recherchant d’éventuels épisodes compatibles et en comparant, lorsqu’ils sont disponibles, les anciens ECG et les autres examens.

Si des symptômes compatibles avec un infarctus sont présents maintenant, il ne faut pas attendre pour voir s’il s’agit d’une forme « silencieuse ». Une douleur ou une pression thoracique nouvelle, surtout si elle est prolongée ou associée à une dyspnée, des sueurs, des nausées, une faiblesse ou une douleur irradiée, nécessite une évaluation urgente. Dans ce cas, les mêmes recommandations que celles décrites dans le guide sur les symptômes de l’infarctus s’appliquent.

Comment découvre-t-on un infarctus survenu dans le passé

L’électrocardiogramme peut montrer des ondes Q pathologiques ou d’autres anomalies compatibles avec un infarctus ancien, surtout si le tracé est comparé à des ECG antérieurs. Un ECG isolé n’est toutefois pas parfait : certains infarctus ne laissent pas les signes électrocardiographiques classiques et, à l’inverse, des troubles de conduction, des erreurs de positionnement des électrodes ou d’autres situations peuvent simuler des anomalies suspectes. C’est pourquoi les recommandations internationales indiquent qu’une nouvelle éventuelle preuve électrocardiographique d’un infarctus ancien doit être confirmée et interprétée cliniquement.
L’imagerie peut fournir des informations supplémentaires. L’échocardiographie et les techniques de perfusion peuvent montrer des anomalies régionales compatibles avec une lésion ischémique. L’imagerie par résonance magnétique cardiaque avec rehaussement tardif au gadolinium est particulièrement utile pour identifier et caractériser une cicatrice myocardique, en distinguant souvent son profil ischémique de celui d’autres pathologies.

La troponine joue en revanche un rôle différent. Elle est essentielle au diagnostic d’un infarctus aigu car elle signale une lésion myocardique en cours ou récente et est interprétée conjointement avec les symptômes, l’ECG et son évolution dans le temps. Si l’infarctus silencieux s’est produit longtemps auparavant, la troponine peut être revenue à ses valeurs basales : une troponine normale aujourd’hui n’exclut pas à elle seule un ancien infarctus.
La date exacte de l’événement ne peut pas toujours être reconstituée. Parfois, la comparaison avec un ECG antérieur ou avec des examens d’imagerie permet de délimiter une période ; dans d’autres cas, on peut seulement conclure à l’existence de séquelles d’un infarctus ancien.

Que se passe-t-il si un infarctus silencieux est diagnostiqué

La première conséquence pratique consiste à vérifier que l’anomalie correspond réellement à un infarctus ancien et non à un faux positif ou à une cicatrice d’une autre origine. Le cardiologue peut intégrer les données de l’ECG, de l’échocardiographie, de l’imagerie par résonance magnétique et, lorsque cela est indiqué, d’examens destinés à évaluer la présence et l’étendue de la cardiopathie ischémique. Il peut également être important d’évaluer la fonction du ventricule gauche et de rechercher d’éventuels symptômes d’angor ou d’insuffisance cardiaque passés jusque-là inaperçus.
Un diagnostic confirmé modifie le profil de risque cardiovasculaire. Des études observationnelles ont associé l’infarctus non reconnu à une probabilité plus élevée d’événements cardiovasculaires, d’insuffisance cardiaque et de mortalité par rapport à l’absence d’infarctus. Le risque n’est pas identique pour tous et dépend de l’étendue de la cicatrice, de la fonction cardiaque, de l’anatomie coronaire, de l’âge, du diabète et d’autres facteurs.

Le traitement ne peut pas être décidé sur la seule étiquette d’« infarctus silencieux ». Le médecin évalue la nécessité de traitements de prévention secondaire, du contrôle des facteurs de risque, d’éventuelles explorations complémentaires et, dans certains cas sélectionnés, de stratégies de revascularisation. Il est important de ne pas commencer de sa propre initiative de l’aspirine, des anticoagulants ou d’autres médicaments, car les indications et les risques dépendent de chaque situation. La prise en charge des facteurs modifiables s’inscrit dans la prévention de la cardiopathie ischémique et peut comprendre le contrôle de la pression artérielle, des lipides, du diabète, du tabagisme, de l’activité physique et du poids selon les indications cliniques.

Questions fréquentes sur l’infarctus silencieux

Peut-on avoir un infarctus sans s’en rendre compte ?
Oui. L’événement peut être totalement asymptomatique ou provoquer des manifestations légères ou peu spécifiques attribuées à d’autres causes et reconnues comme cardiaques seulement par la suite.
Comment découvre-t-on un infarctus silencieux ?
Il peut être révélé par un ECG compatible avec un infarctus ancien ou par des examens d’imagerie montrant une cicatrice de distribution ischémique. L’imagerie par résonance magnétique cardiaque peut détecter des cicatrices qui ne sont pas toujours visibles à l’ECG.
Un ECG normal exclut-il un ancien infarctus ?
Non. L’ECG n’identifie pas tous les infarctus anciens. En cas de suspicion clinique, il peut être nécessaire de compléter l’évaluation par d’autres examens.

L’infarctus silencieux est-il plus fréquent en cas de diabète ?
Plusieurs études ont observé une fréquence plus élevée chez les personnes diabétiques, mais le phénomène n’est pas propre au diabète et peut également survenir en son absence.
Un infarctus silencieux est-il moins grave ?
Non. L’absence de symptômes reconnus ne rend pas la lésion myocardique négligeable. Un diagnostic confirmé est associé à une augmentation du risque cardiovasculaire et nécessite une évaluation appropriée.