Coronarographie :
préparation, déroulement et ce qui se passe ensuite

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

La coronarographie, ou angiographie coronaire, est un examen invasif permettant de visualiser directement les artères coronaires à l’aide d’un cathéter introduit dans une artère, généralement par le poignet ou l’aine, et de l’injection d’un produit de contraste iodé. Elle est utilisée lorsqu’il est nécessaire de définir avec précision la présence et l’étendue de rétrécissements ou d’occlusions coronaires et, dans certaines situations, elle peut être suivie au cours de la même séance d’une angioplastie.
La préparation ne consiste pas simplement à se présenter à jeun : avant l’examen, il est surtout important de suivre les instructions du centre, de signaler tous les médicaments pris, les éventuelles réactions antérieures au produit de contraste, un diabète, une maladie rénale et toute autre affection pertinente. Il ne faut pas interrompre de sa propre initiative les anticoagulants, les antiagrégants plaquettaires ou les médicaments du diabète.

Avant l’examen, il est utile de vérifier que l’on dispose de :

• consignes reçues concernant les aliments et les boissons dans les heures précédentes ;
• la liste à jour des médicaments et de leurs doses, y compris les anticoagulants et les traitements du diabète ;
• si cela a été demandé, des analyses sanguines récentes, notamment celles concernant la fonction rénale ;
• des informations sur les allergies ou d’éventuelles réactions antérieures à des produits de contraste ;
• la documentation cardiologique disponible et les examens antérieurs ;
• une organisation pour le retour à domicile lorsque le centre déconseille de conduire après la procédure ou après une sédation.

La coronarographie fait partie du bilan invasif de la cardiopathie ischémique, mais elle n’est pas nécessaire chez toute personne présentant une douleur thoracique ou une suspicion de maladie coronarienne. Le choix dépend du contexte clinique, des examens déjà réalisés, du risque estimé et de la possibilité que le résultat modifie le traitement.

Comment se préparer à une coronarographie

Dans les jours précédents, le centre peut demander des analyses sanguines pour contrôler l’hémoglobine, la coagulation et surtout la fonction rénale, car le produit de contraste iodé est éliminé principalement par les reins. Toute personne atteinte d’une maladie rénale, ayant présenté récemment une aggravation de sa fonction rénale ou présentant d’autres facteurs de risque doit le signaler : l’équipe peut adapter la stratégie, la quantité de contraste et les mesures de prévention.
Il est tout aussi important de signaler d’éventuelles réactions antérieures à des produits de contraste iodés. Une réaction antérieure ne constitue pas automatiquement une contre-indication absolue à l’examen, mais peut nécessiter une évaluation spécifique et, dans certains cas, des mesures préventives.

En ce qui concerne les médicaments, il n’existe pas de liste universelle de traitements à interrompre. Les anticoagulants tels que la warfarine, l’apixaban, le rivaroxaban, le dabigatran ou l’édoxaban peuvent nécessiter une prise en charge différente selon le risque hémorragique et la procédure prévue. Le traitement du diabète, notamment l’insuline et la metformine, peut lui aussi nécessiter des consignes individualisées, surtout lorsqu’un jeûne est prévu ou lorsque la fonction rénale est diminuée.
La règle pratique est donc simple : communiquer à l’avance tout ce que l’on prend et suivre l’instruction écrite ou orale du centre. Interrompre de sa propre initiative un anticoagulant ou un antiagrégant plaquettaire peut exposer à des risques évitables.

Les protocoles peuvent également différer concernant le jeûne. Certains centres autorisent à boire de l’eau et, dans certaines circonstances, à prendre un petit-déjeuner léger ; d’autres demandent de rester quelques heures sans manger, surtout lorsqu’une sédation est prévue ou lorsque la procédure peut se transformer en intervention. La consigne correcte est donc celle fournie par l’établissement qui réalisera l’examen, et non une règle trouvée en ligne.
Avant la procédure, les antécédents médicaux, le consentement éclairé, la pression artérielle et les paramètres cliniques sont également vérifiés. Il est utile de signaler aussi une grossesse possible, des saignements récents, une infection en cours ou tout changement important de l’état de santé survenu depuis la prise de rendez-vous.

Comment se déroule l’examen : du poignet ou de l’aine jusqu’aux coronaires

La coronarographie est réalisée dans une salle de cathétérisme interventionnel. Le patient est généralement éveillé ; une sédation légère peut être administrée si nécessaire. Après désinfection, une anesthésie locale est réalisée au site d’accès, le plus souvent au niveau de l’artère radiale au poignet ou, dans certaines situations, de l’artère fémorale à l’aine. L’abord radial est aujourd’hui fréquemment privilégié car il réduit les complications hémorragiques liées au site de ponction, même s’il ne convient pas à toutes les situations.
Un fin cathéter est introduit dans l’artère puis guidé jusqu’à l’origine des coronaires sous contrôle radiologique. Le cathéter n’est pas introduit dans le muscle cardiaque et sa progression à l’intérieur des vaisseaux n’est normalement pas ressentie comme douloureuse.

Lorsque le produit de contraste est injecté dans les coronaires, des images radiographiques sont enregistrées sous différents angles. Certaines personnes ressentent pendant quelques secondes une sensation diffuse de chaleur, des nausées ou une sensation inhabituelle ; pendant tout l’examen, le rythme cardiaque, la pression artérielle et l’oxygénation sont surveillés. Toute douleur thoracique, difficulté respiratoire, démangeaison ou autre symptôme doit être signalé immédiatement au personnel.
Une coronarographie purement diagnostique peut être relativement brève, mais sa durée varie selon l’anatomie, la facilité de l’abord et les éventuels examens complémentaires. En présence d’une sténose dont la signification est incertaine, le cardiologue interventionnel peut utiliser des mesures physiologiques ou des techniques d’imagerie intracoronaire pour déterminer si une lésion doit être traitée.

Ce que la coronarographie peut montrer et pourquoi toute sténose ne nécessite pas un stent

Le compte rendu peut montrer des coronaires sans rétrécissement significatif, des plaques non obstructives, une ou plusieurs sténoses ou encore une occlusion. La signification d’une sténose ne dépend pas seulement du pourcentage visible à l’angiographie : sa localisation, l’étendue de la maladie, le territoire myocardique concerné, les symptômes et, lorsque cela est nécessaire, la démonstration que la lésion limite réellement le débit sanguin comptent également.
Ainsi, la découverte d’une sténose ne signifie pas automatiquement qu’un stent doit être posé. Dans certains cas, le meilleur choix consiste à optimiser le traitement médical ; dans d’autres, une revascularisation myocardique par angioplastie ou pontage coronarien est indiquée.

Si la possibilité d’une intervention a déjà été discutée et autorisée, une coronarographie peut être immédiatement suivie d’une angioplastie avec implantation d’un stent. Dans d’autres cas, l’équipe peut préférer s’arrêter au diagnostic et discuter ensuite les différentes options, notamment lorsque l’anatomie est complexe ou lorsqu’il faut comparer une ICP et une chirurgie.
Le guide consacré au stent coronaire décrit séparément la manière dont l’angioplastie est réalisée et les traitements nécessaires après l’implantation.

Ce qui se passe après la coronarographie et quels signes surveiller

À la fin de l’examen, le cathéter est retiré et le site d’accès doit être comprimé ou fermé afin d’obtenir l’hémostase. Après un abord radial, un dispositif compressif est souvent placé au poignet ; après un abord fémoral, une compression, un dispositif de fermeture et une période plus longue d’alitement peuvent être nécessaires. Pendant la surveillance, la pression artérielle, le pouls, le site de ponction et l’état général sont contrôlés.
Après une coronarographie diagnostique non compliquée, de nombreuses personnes peuvent rentrer chez elles le jour même, mais ce n’est pas une règle. La surveillance peut être prolongée en cas d’abord fémoral, de problème clinique, d’altération de la fonction rénale, de saignement, de sédation importante ou si une angioplastie a également été réalisée.

Un petit hématome ou une certaine sensibilité au niveau du site de ponction sont fréquents. Le centre fournit des consignes concernant la douche, le pansement, l’activité physique, le port de charges et la conduite. Boire normalement, lorsqu’il n’existe pas de restriction liée à une insuffisance cardiaque ou à une autre raison médicale, aide à maintenir une bonne hydratation ; il n’est en revanche pas utile de forcer la prise de grandes quantités de liquide sans indication.
Un saignement qui ne s’arrête pas malgré la compression, un gonflement augmentant rapidement, une douleur importante au site d’accès, une main ou une jambe froide, pâle ou présentant des troubles de la sensibilité, une difficulté respiratoire, un évanouissement ou une dégradation de l’état général nécessitent une évaluation rapide. Une nouvelle douleur thoracique intense ou compatible avec une ischémie doit être considérée comme une urgence potentielle et ne doit pas être attribuée automatiquement à la procédure.

Questions fréquentes sur la coronarographie

Faut-il être à jeun pour une coronarographie ?
Pas toujours de la même manière. Les consignes varient selon le centre, la sédation et la possibilité de réaliser une intervention. Il faut suivre exactement les instructions reçues et ne pas prolonger le jeûne de sa propre initiative.
Quels médicaments faut-il arrêter ?
Aucun de sa propre initiative. Les anticoagulants, les médicaments du diabète et d’autres traitements peuvent nécessiter des modifications individualisées ; le centre doit connaître la liste complète des médicaments et fournir des consignes précises.
La coronarographie est-elle douloureuse ?
Le site d’accès est anesthésié. On peut ressentir une pression ou une gêne et une brève sensation de chaleur avec le produit de contraste, mais toute douleur significative doit toujours être signalée au personnel.

Peut-on rentrer chez soi le jour même ?
C’est souvent possible après un examen diagnostique non compliqué, surtout par voie radiale, mais la décision dépend de l’état clinique et de ce qui a été réalisé pendant la procédure.
Si une sténose est trouvée, pose-t-on toujours un stent ?
Non. Le choix entre traitement médical, angioplastie et pontage dépend de l’anatomie coronaire, de la signification des lésions et du tableau d’ensemble.