Diabete da endocrinopatie

Il diabete da endocrinopatie è una forma specifica di diabete nella quale l’iperglicemia non nasce dal meccanismo tipico del diabete mellito di tipo 1 né da quello classico del diabete mellito di tipo 2, ma rappresenta la conseguenza metabolica di una patologia endocrina caratterizzata da eccesso ormonale, più raramente da difetto ormonale o da alterazioni neuroendocrine capaci di modificare in modo sostanziale secrezione insulinica, sensibilità insulinica, produzione epatica di glucosio e omeostasi dei substrati energetici. Si tratta quindi di una categoria eziologica precisa, nella quale la malattia endocrina di base agisce come motore fisiopatologico del disordine glicemico. In questa cornice rientrano soprattutto acromegalia, sindrome di Cushing, feocromocitoma, glucagonoma, somatostatinoma, ipertiroidismo e, in alcuni contesti, iperaldosteronismo primario e altre condizioni endocrine capaci di aumentare il tono controinsulare o di ostacolare la secrezione insulinica.

La rilevanza clinica di questa categoria è maggiore di quanto possa suggerire la sua frequenza relativamente inferiore rispetto al diabete tipo 2. Il riconoscimento corretto del nesso eziologico modifica infatti l’intero percorso diagnostico e terapeutico, perché in questi pazienti la sola riduzione della glicemia non è sufficiente: il cuore della gestione è l’identificazione e il trattamento della patologia endocrina responsabile. In molti casi il diabete migliora o regredisce dopo controllo dell’ipersecrezione ormonale, mentre in altri persiste perché la malattia endocrina ha semplicemente accelerato l’emersione di un terreno metabolico già fragile. Per questo il diabete da endocrinopatie deve essere interpretato come una forma di diabete secondario nella quale diagnosi endocrinologica e diagnosi diabetologica procedono necessariamente insieme.

L’epidemiologia del diabete da endocrinopatie è difficile da riassumere in un’unica stima, perché dipende dalla malattia di base, dalla durata dell’esposizione all’eccesso ormonale, dall’età del paziente, dal grado di predisposizione metabolica preesistente e dai criteri con cui vengono definite disglicemia, alterata tolleranza al glucosio e diabete manifesto. La letteratura più recente e il position statement endocrinologico italiano del 2025 sottolineano che il disturbo glicemico è particolarmente frequente nelle endocrinopatie da eccesso di ormoni controinsulari, soprattutto in acromegalia e sindrome di Cushing, ma può essere osservato anche in feocromocitoma, ipertiroidismo e tumori neuroendocrini secernenti glucagone o somatostatina.

Nell’acromegalia, la prevalenza di alterata tolleranza al glucosio e diabete mellito è elevata, perché l’eccesso di ormone della crescita e di insulin-like growth factor 1 (IGF-1, fattore di crescita insulino-simile 1) altera profondamente il bilancio fra sensibilità insulinica e capacità compensatoria beta-cellulare. Analogamente, nella sindrome di Cushing l’ipercortisolismo cronico favorisce un profondo rimodellamento metabolico, con aumento della gluconeogenesi, adiposità viscerale, perdita di massa muscolare e resistenza insulinica diffusa. In entrambe le patologie il diabete non è una semplice comorbilità casuale, ma una delle principali espressioni sistemiche dell’eccesso ormonale.

Nel feocromocitoma e nel paraganglioma, l’iperglicemia può derivare dall’eccesso cronico o parossistico di catecolamine, che riduce la secrezione insulinica, aumenta la produzione epatica di glucosio e accentua la lipolisi. Nel glucagonoma il meccanismo è ancora più diretto, perché il glucagone in eccesso promuove in modo potente la gluconeogenesi e la glicogenolisi epatica. Nel somatostatinoma, invece, il difetto glicemico nasce soprattutto dall’inibizione della secrezione di insulina e di altri ormoni gastrointestinali. L’ipertiroidismo tende più spesso a slatentizzare o aggravare una disglicemia preesistente piuttosto che generare un diabete severo isolato, ma in pazienti predisposti può rappresentare il fattore che porta il sistema oltre la soglia clinica.

Dal punto di vista della rilevanza clinica, queste forme sono importanti perché spesso vengono inizialmente classificate in modo impreciso come diabete tipo 2, soprattutto quando la malattia endocrina non è ancora stata diagnosticata. Il rischio è duplice: da un lato si ritarda l’identificazione dell’endocrinopatia responsabile, dall’altro si imposta una terapia diabetologica non pienamente coerente con il meccanismo fisiopatologico dominante. Il corretto inquadramento riduce questo rischio e permette di leggere l’iperglicemia come un segnale endocrino sistemico e non come un semplice disturbo metabolico isolato.

La fisiopatologia del diabete da endocrinopatie ruota attorno a un principio comune: l’eccesso ormonale altera il normale equilibrio tra secrezione insulinica, sensibilità periferica all’insulina, output epatico di glucosio e regolazione del metabolismo lipidico e proteico. Tuttavia i meccanismi effettivi cambiano in modo sostanziale da una patologia all’altra e proprio questa variabilità rende necessario un ragionamento etiopatogenetico dettagliato. In alcune endocrinopatie domina la resistenza insulinica, in altre la riduzione della secrezione insulinica, in altre ancora coesistono entrambi i processi.

Nell’acromegalia, l’eccesso di ormone della crescita agisce come potente fattore controinsulare. Il muscolo scheletrico riduce l’utilizzazione del glucosio, il fegato aumenta la produzione endogena, il tessuto adiposo incrementa la lipolisi e il flusso di acidi grassi liberi peggiora ulteriormente la segnalazione insulinica. In una fase iniziale la beta-cellula può compensare aumentando la secrezione di insulina, ma col tempo questo adattamento diventa insufficiente, soprattutto nei soggetti con predisposizione genetica, obesità o età avanzata. L’IGF-1 possiede effetti metabolici più complessi, in parte insulino-simili, ma nel quadro clinico globale dell’acromegalia non riesce a neutralizzare la marcata resistenza insulinica indotta dall’eccesso di ormone della crescita.

Nella sindrome di Cushing il cortisolo in eccesso potenzia la gluconeogenesi epatica, riduce la captazione periferica del glucosio, favorisce proteolisi e lipolisi, aumenta il flusso di substrati gluconeogenetici e promuove redistribuzione adiposa centrale. Il risultato è un ambiente fortemente diabetogeno, nel quale il pancreas è costretto a sostenere una richiesta insulinica elevata e persistente. Quando la capacità compensatoria non è più sufficiente compaiono alterata tolleranza al glucosio e diabete manifesto. In più, l’ipercortisolismo cronico si associa a sarcopenia, adiposità viscerale, infiammazione di basso grado e peggioramento di altri fattori cardiometabolici, rendendo il quadro ancora più complesso.

Nel feocromocitoma le catecolamine determinano una riduzione della secrezione insulinica mediata soprattutto dall’attivazione adrenergica alfa, aumentano glicogenolisi e gluconeogenesi epatica, stimolano lipolisi e incrementano l’insulino-resistenza periferica. Anche quando l’iperglicemia non è costante, possono comparire ampie oscillazioni glicemiche, soprattutto nei pazienti con scariche catecolaminiche intermittenti. Nell’iperaldosteronismo primario il contributo diabetogeno è più indiretto ma clinicamente rilevante: l’eccesso di aldosterone si associa a resistenza insulinica, infiammazione, stress ossidativo e, nei casi con ipokaliemia, possibile riduzione della secrezione insulinica.

Nel glucagonoma la fisiopatologia è quasi paradigmatica: il glucagone in eccesso amplifica l’output epatico di glucosio e promuove un persistente stato catabolico. Nel somatostatinoma la somatostatina in eccesso inibisce la secrezione di insulina, glucagone, gastrina, colecistochinina e altri ormoni enteropancreatici, creando una sindrome complessa in cui il diabete si associa a maldigestione, steatorrea e alterazioni nutrizionali. Nell’ipertiroidismo l’aumento degli ormoni tiroidei accelera assorbimento intestinale del glucosio, output epatico, turnover insulinico e lipolisi, facilitando l’emersione di disglicemia soprattutto in soggetti già predisposti. Il filo conduttore rimane sempre lo stesso: la malattia endocrina modifica la fisiologia del glucosio in modo sistemico, e il diabete ne diventa una conseguenza clinicamente riconoscibile.

Le manifestazioni cliniche devono essere lette in ordine temporale, come avviene durante una visita reale. Nell’anamnesi il paziente può riferire sintomi generici di iperglicemia, come poliuria, polidipsia, calo ponderale, astenia, visione offuscata o maggiore suscettibilità infettiva. Tuttavia, nel diabete da endocrinopatie questi sintomi raramente sono isolati. Più spesso si inseriscono in un contesto clinico dominato da segni e sintomi della malattia endocrina responsabile, e proprio questo intreccio costituisce il principale indizio diagnostico.

Nel paziente con acromegalia, per esempio, la storia clinica può mettere in evidenza aumento progressivo della taglia di mani e piedi, modificazione dei tratti facciali, cefalea, russamento, sindrome del tunnel carpale, sudorazione e artralgie, alle quali si associano progressivamente alterazioni glicemiche. Nella sindrome di Cushing il racconto anamnestico può invece comprendere incremento ponderale centripeto, facile ecchimosi, debolezza muscolare prossimale, ipertensione arteriosa, alterazioni del tono dell’umore e fragilità cutanea, con comparsa di iperglicemia che spesso si accompagna a dislipidemia e peggioramento pressorio. Nel feocromocitoma l’iperglicemia può essere inquadrata accanto a crisi di cefalea, palpitazioni, sudorazione e ipertensione parossistica o sostenuta.

All’esame obiettivo il medico deve quindi cercare non soltanto i segni generali del diabete, ma soprattutto i segni fenotipici dell’endocrinopatia. L’aspetto del volto e delle estremità, la distribuzione del grasso corporeo, la presenza di strie rubrae, ipertensione, tremore, tachicardia, pigmentazione cutanea, perdita di massa muscolare, noduli cutanei o segni di malnutrizione diventano parte integrante dell’inquadramento diabetologico. In altre parole, il corpo del paziente suggerisce spesso la diagnosi endocrina prima ancora degli esami di secondo livello.

La severità dell’iperglicemia è variabile. In molti pazienti prevale una disglicemia moderata o un diabete apparentemente simile al tipo 2. In altri, soprattutto nei tumori neuroendocrini secernenti glucagone o in forme ipercortisolemiche severe, possono comparire dimagrimento marcato, catabolismo, disidratazione e scompenso metabolico più importante. La chetoacidosi diabetica non è la forma di esordio più tipica, ma non può essere esclusa a priori quando il difetto insulinico o il carico controinsulare diventano estremi. L’aspetto fondamentale è che la clinica del diabete non va mai separata dalla clinica endocrina, perché le due componenti si spiegano a vicenda.

Il sospetto di diabete da endocrinopatie deve emergere quando l’iperglicemia si associa a un quadro clinico non pienamente spiegabile come semplice diabete tipo 2. Il primo elemento è la presenza di segni o sintomi endocrini specifici, come fenotipo acromegalico, stigmate cushingoidi, crisi adrenergiche, tireotossicosi, diarrea con dimagrimento, rash necrolitico migrante o ipokaliemia persistente. Il secondo è la comparsa di diabete in pazienti relativamente magri oppure con caratteristiche cliniche insolite per il tipo 2 comune. Il terzo è la difficoltà di spiegare il quadro glicemico sulla base dei soli fattori di rischio metabolici tradizionali.

L’anamnesi deve essere molto accurata e non limitarsi ai classici fattori di rischio diabetici. Occorre chiedere modificazioni somatiche progressive, cambiamenti del volto, aumento del numero di scarpe o anelli, crisi ipertensive, episodi di sudorazione e palpitazioni, perdita di peso nonostante iperfagia, debolezza muscolare prossimale, variazioni dell’alvo, rash cutanei particolari, irregolarità mestruali, impotenza, fratture da fragilità o storia familiare di neoplasie endocrine. Anche il decorso del diabete è informativo: una rapida comparsa in coincidenza con un quadro endocrino sistemico deve sempre orientare verso una forma secondaria.

Elementi che rendono forte il sospetto di diabete secondario a endocrinopatia

• Diabete o disglicemia associati a segni fenotipici di acromegalia, sindrome di Cushing, tireotossicosi o feocromocitoma
• Iperglicemia in presenza di tumore neuroendocrino noto o sospetto
• Scarso allineamento tra gravità del disordine glicemico e profilo metabolico abituale del paziente
• Miglioramento del controllo glicemico dopo trattamento dell’endocrinopatia di base

Il sospetto deve essere ancora più forte quando il diabete compare insieme a ipertensione difficile, ipokaliemia, perdita di massa muscolare, dimagrimento catabolico o sintomi sistemici endocrini. In questi casi il problema non è stabilire soltanto se il paziente abbia il diabete, ma capire se il diabete sia l’espressione di una malattia endocrina potenzialmente trattabile o perfino curabile. Questo passaggio è decisivo perché sposta l’attenzione dall’abbassamento della glicemia all’identificazione del processo causale.

La diagnosi si costruisce in due tempi. Il primo è la documentazione del disturbo glicemico secondo i criteri generali del diabete mellito. Gli Standards of Care ADA 2026 confermano che la diagnosi di diabete può essere posta mediante glicemia a digiuno, glicemia a 2 ore dopo oral glucose tolerance test (OGTT, test orale di tolleranza al glucosio), emoglobina glicata (HbA1c) oppure glicemia casuale in presenza di sintomi classici di iperglicemia o crisi iperglicemica. Il secondo tempo, che in questa categoria è il più importante, consiste nel dimostrare che il diabete sia secondario a un’endocrinopatia specifica e non semplicemente concomitante.

Gli accertamenti di primo livello includono quindi i test diabetologici standard, affiancati da una valutazione clinica e biochimica orientata dall’ipotesi endocrina. Se il paziente presenta tratti acromegalici, il percorso prevede dosaggio di IGF-1 e test dinamici appropriati. Se il quadro suggerisce ipercortisolismo, si procede con i test raccomandati per la sindrome di Cushing, come test di soppressione con desametasone, cortisolo salivare notturno o cortisolo urinario libero, secondo il contesto. Se si sospetta feocromocitoma, il passo razionale successivo è il dosaggio di metanefrine plasmatiche libere o urinarie frazionate. In presenza di tireotossicosi si valutano thyroid-stimulating hormone (TSH, ormone tireostimolante) e ormoni tiroidei liberi. Nei sospetti tumori neuroendocrini, gli accertamenti si modellano sul profilo secretorio e sull’imaging appropriato.

Non esistono criteri diagnostici ufficiali unici e separati per il “diabete da endocrinopatie” come categoria globale, perché la diagnosi eziologica dipende dalla singola malattia responsabile. In assenza di criteri diagnostici specifici per la categoria ombrello, il ragionamento corretto è formulare una diagnosi clinico-eziologica integrata: secondo le revisioni e i documenti disponibili, per porre diagnosi di diabete secondario a endocrinopatia è necessario dimostrare il diabete o la disglicemia con i criteri diabetologici standard e documentare contestualmente una malattia endocrina plausibilmente capace di causarla, con relazione fisiopatologica coerente e, quando possibile, miglioramento metabolico dopo trattamento della patologia di base.

La diagnosi differenziale comprende soprattutto diabete mellito di tipo 2 concomitante, diabete indotto da farmaci usati per trattare la malattia endocrina, iperglicemia da stress, pancreatopatie e altre forme specifiche di diabete. In alcuni pazienti il confine non è netto, perché l’endocrinopatia non crea da sola il diabete ma accelera un substrato metabolico già vulnerabile. In questi casi la diagnosi resta comunque clinicamente utile, perché consente di attribuire il giusto peso causale all’eccesso ormonale e di orientare la terapia verso il bersaglio etiologico.

Dal punto di vista pratico, il diabete da endocrinopatie può essere classificato in base al meccanismo endocrino dominante. Una prima grande categoria comprende le forme da eccesso di ormoni controinsulari, nelle quali rientrano acromegalia, sindrome di Cushing, feocromocitoma e glucagonoma. Qui prevalgono aumento dell’output epatico di glucosio, lipolisi, proteolisi e resistenza insulinica. Una seconda categoria comprende le forme in cui domina l’inibizione della secrezione insulinica, come nel somatostatinoma e, in parte, nel feocromocitoma o nell’iperaldosteronismo con ipokaliemia significativa. Una terza categoria comprende le forme in cui l’endocrinopatia slatentizza o amplifica una vulnerabilità metabolica già presente, come accade spesso nell’ipertiroidismo.

Una classificazione ulteriore distingue le forme potenzialmente reversibili da quelle solo parzialmente reversibili. Nel feocromocitoma, per esempio, la rimozione del tumore può portare a netto miglioramento o anche remissione del diabete in una quota di pazienti. Anche in acromegalia e sindrome di Cushing il controllo della malattia endocrina riduce spesso in modo significativo la disglicemia. Tuttavia la reversibilità non deve mai essere data per scontata, perché durata dell’esposizione ormonale, età, obesità, genetica e riserva beta-cellulare condizionano la possibilità di recupero. In altri termini, il controllo endocrino migliora la fisiopatologia, ma non sempre cancella il danno metabolico già consolidato.

Dal punto di vista nosologico, queste forme rientrano nelle altre forme specifiche di diabete secondo la classificazione moderna del diabete, ma questa etichetta è solo il punto di partenza. Nella pratica il medico deve sempre scendere al livello della singola endocrinopatia, perché epidemiologia, meccanismo, prognosi e trattamento cambiano profondamente da una malattia all’altra. Parlare genericamente di “diabete da endocrinopatia” è utile per orientare il ragionamento, ma non basta mai per decidere cosa fare sul piano clinico.

Il trattamento deve sempre avere due obiettivi paralleli: controllare l’iperglicemia e trattare l’endocrinopatia causale. Questa regola è più importante qui che in quasi ogni altra forma di diabete secondario. Se il clinico si limita a prescrivere farmaci ipoglicemizzanti senza intervenire sull’eccesso ormonale, il metabolismo glucidico continuerà a essere spinto verso la disfunzione dal meccanismo patogenetico principale. Le revisioni recenti insistono proprio su questo punto: nel diabete da endocrinopatie, la correzione del disequilibrio ormonale non è un elemento accessorio ma il cardine stesso della strategia metabolica.

Nel breve termine la scelta della terapia antidiabetica dipende dal meccanismo prevalente, dalla gravità dell’iperglicemia e dalla stabilità clinica del paziente. Quando domina l’insulino-resistenza, come in acromegalia o sindrome di Cushing, la metformina rappresenta spesso una base razionale se non controindicata, perché riduce la produzione epatica di glucosio e migliora la sensibilità insulinica. Nei quadri più severi o instabili può essere necessaria l’insulina, soprattutto se il paziente è catabolico, sintomatico o in attesa di trattamento definitivo della malattia endocrina. In pazienti selezionati possono essere utili agonisti recettoriali del glucagon-like peptide 1 o altri farmaci, ma la scelta deve essere sempre personalizzata sul contesto endocrino e sulle comorbilità.

La terapia eziologica varia naturalmente da una patologia all’altra. Nell’acromegalia si utilizzano chirurgia ipofisaria, analoghi della somatostatina, antagonisti del recettore del GH o altre strategie specifiche; nella sindrome di Cushing il trattamento mira alla rimozione della fonte di ipercortisolismo oppure al suo controllo farmacologico; nel feocromocitoma la chirurgia dopo adeguato blocco adrenergico rappresenta il passaggio decisivo; nei tumori neuroendocrini secernenti glucagone o somatostatina il trattamento oncologico e chirurgico modifica in modo diretto anche il profilo glicemico; nell’ipertiroidismo il controllo della tireotossicosi riduce il carico controinsulare. In tutti questi scenari il miglioramento del diabete è spesso uno degli indicatori del successo endocrinologico.

Un aspetto importante è che alcuni trattamenti endocrinologici possono a loro volta modificare il metabolismo glucidico in modo favorevole o sfavorevole. Alcuni analoghi della somatostatina, per esempio, possono influenzare la secrezione insulinica; i farmaci usati nell’ipercortisolismo possono modificare peso corporeo e fabbisogno glicemico; la chirurgia curativa può migliorare rapidamente il diabete e rendere necessario ridurre la terapia antidiabetica. Questo impone un monitoraggio stretto e una gestione dinamica. Nel diabete da endocrinopatie non esiste quasi mai una terapia metabolica statica: la cura deve adattarsi all’evoluzione della malattia di base e dei suoi trattamenti.

Il follow-up deve essere costruito in modo integrato fra diabetologia ed endocrinologia. Il primo obiettivo è monitorare la risposta glicemica al trattamento dell’endocrinopatia. In molti pazienti la riduzione dell’eccesso ormonale produce un miglioramento del profilo glicemico già nelle settimane o nei mesi successivi, ma l’entità del recupero è molto variabile. Occorre quindi rivalutare regolarmente glicemie, HbA1c, peso corporeo e terapia ipoglicemizzante, con particolare attenzione al rischio di ipoglicemia nei pazienti che migliorano rapidamente dopo chirurgia o terapia medica efficace.

Il secondo obiettivo è verificare l’andamento della malattia endocrina di base. Recidiva di acromegalia, persistenza di ipercortisolismo, trattamento incompleto del feocromocitoma o progressione di un tumore neuroendocrino possono manifestarsi anche attraverso un nuovo peggioramento metabolico. In questo senso il diabete diventa un vero biomarcatore clinico della qualità del controllo endocrinologico. Un rialzo della glicemia in un paziente precedentemente stabilizzato non deve quindi essere letto solo come fallimento diabetologico, ma anche come possibile segnale di malattia endocrina ancora attiva o ricorrente.

Il follow-up deve inoltre includere la sorveglianza dei fattori di rischio cardiovascolare, perché molte endocrinopatie diabetogene condividono con il diabete un notevole carico di rischio vascolare. Ipertensione, dislipidemia, adiposità viscerale, steatosi epatica, sarcopenia e stato infiammatorio sistemico possono persistere anche quando il controllo glicemico migliora. La visita di controllo deve quindi avere un’impostazione sistemica e non limitarsi alla sola glicemia. Questo è particolarmente importante in acromegalia e sindrome di Cushing, dove il danno cardiometabolico è spesso multidimensionale.

Nel medio-lungo termine bisogna stabilire se il paziente abbia ottenuto una remissione del diabete, una semplice riduzione del fabbisogno terapeutico oppure una persistenza del quadro diabetico nonostante il controllo endocrino. Questa distinzione ha valore prognostico e pratico. Una persistenza dell’iperglicemia non significa necessariamente fallimento del trattamento endocrinologico, ma può indicare che l’endocrinopatia ha slatentizzato un diabete sottostante ormai autonomo. Per questo il follow-up deve essere sufficientemente prolungato e non interrompersi appena la malattia endocrina appare controllata.

La prognosi del diabete da endocrinopatie dipende dalla combinazione di tre fattori principali: il tipo di endocrinopatia, la rapidità con cui viene controllata la malattia di base e il grado di vulnerabilità metabolica preesistente del paziente. In generale, quanto prima viene corretto l’eccesso ormonale, tanto maggiore è la probabilità di miglioramento del diabete. Al contrario, un’esposizione prolungata a ormoni controinsulari o a quadri catabolici neuroendocrini aumenta la probabilità che il danno metabolico diventi persistente.

Le complicanze immediate non dipendono solo dalla glicemia elevata, ma dal fatto che questa si inserisce in un organismo già alterato dall’endocrinopatia. Nell’acromegalia e nella sindrome di Cushing il diabete si somma a ipertensione, dislipidemia, cardiopatia strutturale, apnea ostruttiva del sonno e aumento del rischio trombotico o cardiovascolare. Nel feocromocitoma si inserisce in un contesto di instabilità emodinamica e rischio adrenergico. Nei tumori neuroendocrini può accompagnarsi a cachessia, malnutrizione o sindromi secretorie complesse. Di conseguenza il danno clinico complessivo è spesso superiore alla sola somma delle singole diagnosi.

Sul lungo termine, se l’iperglicemia persiste, il paziente entra nello stesso continuum di rischio microvascolare e macrovascolare delle altre forme di diabete, con potenziale coinvolgimento renale, retinico, neurologico e cardiovascolare. Tuttavia nelle endocrinopatie diabetogene questo rischio va interpretato in modo più ampio, perché coesiste con il danno d’organo specifico indotto dalla malattia endocrina stessa. La prognosi non dipende dunque soltanto dall’HbA1c, ma dal grado di controllo combinato di metabolismo e endocrinopatia.

In sintesi, il diabete da endocrinopatie è una forma di diabete secondario nella quale il controllo glicemico ottimale passa inevitabilmente attraverso il controllo della causa ormonale. La prognosi è tanto migliore quanto più precocemente il medico riconosce il quadro, evita di etichettarlo in modo riduttivo come diabete tipo 2 comune e costruisce un percorso diagnostico-terapeutico realmente integrato. Il punto decisivo non è soltanto curare la glicemia, ma interrompere il motore endocrino che la genera.