Come si diagnostica la pericardite:
esami, ECG, ecocardiogramma e risonanza

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La diagnosi di pericardite non dipende da un singolo esame. Si costruisce mettendo insieme sintomi, visita, elettrocardiogramma, esami del sangue e imaging. Le linee guida ESC 2025 hanno aggiornato i criteri: una diagnosi clinica definita richiede una presentazione compatibile, come dolore toracico, associata a più di un criterio aggiuntivo tra sfregamento pericardico, alterazioni caratteristiche dell'ECG, aumento della proteina C-reattiva, nuovo o aumentato versamento pericardico e segni di infiammazione del pericardio alla risonanza magnetica cardiaca.
Con un solo criterio aggiuntivo la diagnosi viene considerata possibile; la sola presenza di dolore toracico, senza altri elementi, non è sufficiente per confermarla.

Gli accertamenti utilizzati più spesso sono:

• visita medica e auscultazione cardiaca;
• elettrocardiogramma;
• proteina C-reattiva e altri indici di infiammazione;
• troponina per valutare un eventuale coinvolgimento del miocardio;
• ecocardiogramma per cercare versamento e conseguenze emodinamiche;
• risonanza magnetica cardiaca nei casi dubbi, complessi o con sospetto interessamento miocardico;
• ulteriori esami mirati quando si sospetta una causa specifica.

La pericardite può presentarsi in modo molto tipico oppure con reperti sfumati. L'obiettivo degli esami non è soltanto confermare l'infiammazione del pericardio, ma anche escludere condizioni che possono presentarsi con sintomi simili, verificare se è coinvolto il miocardio e identificare eventuali complicanze o cause specifiche.

Cosa cerca il medico durante visita ed ECG

La storia del dolore è il primo elemento. Il dolore pericarditico è spesso pungente, peggiora con l'inspirazione profonda o da sdraiati e può migliorare sedendosi o inclinandosi in avanti. La visita può rilevare lo sfregamento pericardico, un rumore superficiale prodotto dallo scorrimento delle superfici infiammate. È un reperto molto suggestivo quando presente, ma non è costante e può essere intermittente.
La pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e i segni di congestione o di compromissione emodinamica servono anche a capire se esistano complicanze, in particolare un versamento importante o un tamponamento.

L'elettrocardiogramma può mostrare depressione del tratto PR e sopraslivellamento diffuso del tratto ST. Queste alterazioni sono note come caratteristiche della pericardite, ma non compaiono in tutti i casi. Le ESC 2025 sottolineano inoltre che il pericardio è elettricamente silente: modificazioni dell'ECG suggeriscono quindi un possibile coinvolgimento concomitante del miocardio e devono essere interpretate nel contesto dell'intero quadro clinico.
Questo è uno dei motivi per cui la diagnosi differenziale con l'infarto non dovrebbe mai essere affidata a un singolo dato. La guida pericardite o infarto approfondisce proprio questo problema.

Cosa mostrano gli esami del sangue

La proteina C-reattiva (PCR) è uno dei marcatori più utili perché documenta la presenza di una risposta infiammatoria e può essere seguita nel tempo. Secondo le ESC 2025 risulta elevata nella maggior parte dei pazienti con pericardite acuta, ma non in tutti. Una PCR normale non elimina quindi in assoluto la diagnosi, soprattutto se gli altri elementi sono convincenti.
Possono essere valutati anche velocità di eritrosedimentazione, emocromo e altri parametri in base al contesto. Creatinina, funzionalità renale, tiroide e indagini infettive o autoimmuni non vengono richieste indiscriminatamente in ogni caso: la scelta dipende dalla storia clinica, dalle caratteristiche di rischio e dal sospetto di una causa specifica.

La troponina ha una funzione diversa. Non serve a misurare l'infiammazione del pericardio, ma il danno delle cellule miocardiche. Se è aumentata in un paziente con pericardite bisogna quindi considerare un coinvolgimento del muscolo cardiaco, come nella miopericardite, oltre alle altre possibili cause di aumento della troponina.
La troponina è particolarmente importante perché un dolore toracico con troponina elevata entra anche nella diagnosi differenziale con una sindrome coronarica acuta. Il valore deve essere interpretato insieme a sintomi, ECG, andamento nel tempo, ecocardiogramma e, quando appropriato, risonanza magnetica.

A cosa serve l'ecocardiogramma

L'ecocardiogramma transtoracico è l'esame di imaging di primo livello nelle malattie del pericardio. Permette di verificare se è presente un versamento pericardico, di stimarne l'entità e soprattutto di capire se il liquido sta interferendo con il normale riempimento del cuore. Consente inoltre di valutare dimensioni e funzione delle camere cardiache e di cercare elementi che suggeriscano un coinvolgimento miocardico o una fisiologia costrittiva.
Un ecocardiogramma normale non esclude però la pericardite. Molti pazienti non hanno versamento, oppure presentano soltanto una piccola falda di liquido. L'ecocardiografia vede bene il liquido e le conseguenze funzionali, ma non è l'esame migliore per caratterizzare direttamente l'infiammazione del tessuto pericardico.

Quando è presente un versamento, ciò che conta non è soltanto la sua misura. Sono importanti anche la velocità con cui si è formato e i suoi effetti sulla dinamica cardiaca. Un accumulo rapido può essere pericoloso anche senza raggiungere dimensioni molto grandi, mentre un versamento sviluppatosi lentamente può essere tollerato più a lungo.
Se l'ecocardiogramma mostra segni compatibili con tamponamento cardiaco, il problema diventa urgente e la valutazione si concentra sulla stabilità emodinamica e sulla necessità di drenaggio.

Quando serve la risonanza magnetica cardiaca

La risonanza magnetica cardiaca è diventata centrale nei casi nei quali la diagnosi non è chiara o il quadro è più complesso. Può mostrare edema del pericardio e late gadolinium enhancement, cioè segni di infiammazione e aumentata vascolarizzazione del tessuto. Permette inoltre di valutare contemporaneamente il miocardio, elemento particolarmente utile quando la troponina è elevata o vi è il dubbio di miopericardite.
Le linee guida moderne non richiedono una risonanza di routine per ogni episodio semplice che abbia una presentazione tipica e risponda alla terapia. L'esame acquista invece particolare valore nelle forme atipiche, persistenti, ricorrenti, nelle diagnosi incerte e quando occorre distinguere infiammazione attiva da esiti fibrotici.

La tomografia computerizzata cardiaca ha un ruolo più selettivo. È utile per visualizzare calcificazioni pericardiche, caratterizzare alcune raccolte o masse e valutare patologie toraciche alternative. La scelta tra ecocardiogramma, TC e risonanza non è quindi una graduatoria di esami "più o meno precisi": ciascuna metodica risponde a domande diverse.
Nei casi non complicati, una buona valutazione clinica con ECG, esami ematici ed ecocardiogramma può essere sufficiente; nelle situazioni complesse l'imaging multimodale aggiunge informazioni decisive.

Domande frequenti sugli esami per la pericardite

Quali esami servono per diagnosticare la pericardite?
In genere visita, ECG, esami del sangue ed ecocardiogramma; la risonanza viene utilizzata soprattutto nei casi dubbi o complessi.
L'ECG è sempre alterato?
No. Le alterazioni caratteristiche non sono presenti in tutti i pazienti e un ECG normale non esclude la diagnosi.
La PCR è sempre alta?
No. È spesso elevata e rappresenta un criterio aggiuntivo importante, ma può essere normale in una minoranza di casi.

La troponina aumenta nella pericardite?
Può aumentare quando è coinvolto anche il miocardio. In quel caso devono essere considerate miopericardite e altre cause di danno miocardico.
Serve sempre la risonanza?
No. È particolarmente utile quando la diagnosi è incerta, i sintomi persistono o recidivano o vi è sospetto coinvolgimento del miocardio.