Bronchite plastica dopo Fontan

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La bronchite plastica è una sindrome nella quale materiale endobronchiale tenace si organizza in calchi che riproducono la forma e le ramificazioni delle vie aeree. Nel paziente con circolazione di Fontan rappresenta una complicanza linfatica potenzialmente letale: il problema immediato è l’ostruzione respiratoria, mentre il substrato che ne sostiene la ricomparsa risiede spesso nella distribuzione patologica del flusso linfatico toracico. Il termine bronchite non implica che si tratti di una comune infezione bronchiale e non descrive adeguatamente, da solo, la complessità della malattia.

La presentazione comprende episodi sporadici di espettorazione di piccoli calchi, tosse recidivante con atelettasie e forme fulminanti con occlusione di un bronco principale o della trachea. La severità non coincide necessariamente con la frequenza dell’espettorazione: un paziente che elimina poco materiale può avere una grande quantità di secrezioni organizzate ancora trattenute. Anche una funzione sistolica ventricolare apparentemente conservata non esclude una grave complicanza linfatica, perché la pressione venosa, il riempimento cardiaco e la capacità di drenaggio della linfa possono essere alterati indipendentemente dalla frazione di eiezione.

L’incidenza precisa è difficile da stabilire per rarità, eterogeneità delle definizioni e concentrazione dei casi nei centri di riferimento. Le serie storiche documentano un rilevante rischio di morte o trapianto, ma non possono essere trasferite senza correzioni alla pratica contemporanea, nella quale l’imaging linfatico e gli interventi selettivi hanno modificato le possibilità terapeutiche. La diagnosi richiede pertanto un duplice ragionamento: riconoscere e liberare l’albero bronchiale, quindi identificare perché il materiale continua a raggiungerlo.

Eziologia, predisposizione e meccanismi patogenetici

Il Fontan convoglia il ritorno venoso sistemico nelle arterie polmonari senza una pompa ventricolare sottopolmonare. Questa configurazione comporta una pressione venosa sistemica superiore a quella fisiologica, necessaria a sostenere il transito attraverso i polmoni. Il sistema linfatico deve contemporaneamente raccogliere una maggiore quantità di liquido interstiziale e scaricarla in un compartimento venoso già pressurizzato. Nel fegato congesto aumenta la produzione di linfa, mentre allo sbocco del dotto toracico il gradiente utile al drenaggio può ridursi. La combinazione tra sovraccarico linfatico e ostacolo allo scarico favorisce dilatazione dei collettori, reclutamento di vie alternative e reflusso.

Non tutti i pazienti con la medesima pressione sviluppano bronchite plastica. La suscettibilità dipende anche dall’anatomia dei vasi linfatici, dalla loro competenza valvolare, dalla pervietà dello sbocco e dai collegamenti con i distretti polmonari. L’ipertensione venosa costituisce quindi un terreno favorevole, non una spiegazione sufficiente per ogni caso. Una stenosi del circuito cavopolmonare, un ostacolo al ritorno venoso polmonare, una disfunzione diastolica, un rigurgito atrioventricolare importante o una tachiaritmia possono far emergere un equilibrio linfatico già precario. La loro ricerca è necessaria anche quando la manifestazione dominante sembra esclusivamente respiratoria.

Un meccanismo documentato è la perfusione linfatica polmonare anomala: anziché procedere verso lo sbocco venoso, parte della linfa raggiunge retrogradamente reti mediastiniche e peribronchiali e si riversa nelle vie aeree. L’imaging dinamico ha consentito di visualizzare questo comportamento e di identificare bersagli terapeutici. Nella casistica iniziale di Dori e collaboratori il reflusso verso il parenchima polmonare era riconoscibile in 16 dei 18 pazienti studiati. Il reperto dimostra l’importanza della via linfatica, senza autorizzare a considerare identico il percorso patologico in tutti i pazienti.

Esistono anche comunicazioni epatobronchiali che trasferiscono la linfa dal fegato al mediastino e ai bronchi attraverso vie non adeguatamente rappresentate dall’iniezione intranodale inguinale. Sono state descritte in pazienti nei quali lo studio del dotto toracico non identificava il reflusso atteso. Questa possibilità ha una conseguenza diagnostica concreta: un esame intranodale negativo non chiude necessariamente l’indagine linfatica, soprattutto se il quadro clinico è convincente o la malattia persiste dopo un trattamento toracico.

Il passaggio della linfa nel lume bronchiale interagisce con la risposta locale della mucosa. Proteine plasmatiche, fibrinogeno, cellule infiammatorie e secrezioni possono costituire una matrice che si compatta e aderisce alle diramazioni bronchiali. Infezioni intercorrenti e infiammazione possono aumentare la produzione di secrezioni, peggiorare la clearance mucociliare e precipitare una riacutizzazione. Non è tuttavia corretto attribuire sistematicamente i calchi a un’infezione, né dedurre una patogenesi esclusivamente allergica dalla presenza di eosinofili nel materiale espulso.

La bronchite plastica non è esclusiva del Fontan. È documentata in altre cardiopatie operate, nelle malattie linfatiche primitive e in condizioni respiratorie infiammatorie; anche nell’adulto senza Fontan sono state dimostrate vie linfatiche patologiche. Questi confronti aiutano a distinguere il fenotipo, definito dal calco, dalla sua causa. Nel paziente univentricolare il precedente cardiochirurgico orienta fortemente la valutazione, ma non elimina la possibilità di una malattia bronchiale concomitante.

Anatomia patologica e conseguenze respiratorie

Il calco bronchiale è un conglomerato coeso che può riprodurre una singola diramazione oppure un intero sistema lobare. L’aspetto biancastro o giallastro, la consistenza elastica e la ramificazione sono suggestivi, ma campioni frammentati possono apparire come comuni tappi mucosi. La descrizione macroscopica deve essere associata all’esame istologico quando il materiale è disponibile, evitando che venga eliminato prima dell’analisi. La documentazione fotografica di un calco espettorato può conservare un’informazione clinica utile anche se il campione non raggiunge immediatamente il laboratorio.

La tradizionale distinzione tra calchi infiammatori cellulari e calchi paucicellulari associati a cardiopatia è troppo rigida. Nei campioni di pazienti cardiopatici sono stati documentati materiale proteinaceo, fibrina, linfociti e componenti mucinose con neutrofili o eosinofili. La presenza di cellule non esclude dunque una matrice linfatica. Nella serie istologica di Geanacopoulos e collaboratori la maggioranza dei calchi analizzati era proteinacea e tutti contenevano linfociti; la composizione poteva variare anche tra campioni dello stesso paziente. È più utile descrivere matrice e componente cellulare che assegnare automaticamente una terapia sulla base di un’etichetta morfologica.

L’ostruzione completa determina riassorbimento del gas distale e atelettasia; quella incompleta può produrre intrappolamento aereo e distribuzione disomogenea della ventilazione. Il sangue continua a perfondere regioni scarsamente ventilate, aumentando lo squilibrio ventilazione-perfusione e, nel collasso completo, la quota di shunt intrapolmonare. L’ipossiemia si sovrappone alla saturazione basale del Fontan, che può essere già ridotta per fenestrazione o collaterali venovenose. Per questo la variazione rispetto al valore abituale è spesso più informativa di una lettura isolata.

Il deterioramento polmonare si ripercuote sul circuito cardiaco. Ipossia, ipercapnia e acidosi possono aumentare le resistenze vascolari polmonari, riducendo il flusso attraverso il Fontan e il precarico del ventricolo sistemico. La diminuzione della portata aggrava la perfusione tissutale, mentre la congestione a monte può aumentare ulteriormente il carico linfatico. Si instaura così un circuito di peggioramento nel quale l’ostruzione delle vie aeree e l’instabilità emodinamica si alimentano reciprocamente, anche in assenza di un nuovo difetto strutturale cardiaco.

La localizzazione del problema deve essere precisata. Il materiale può ricomparire prevalentemente nello stesso territorio, suggerendo una via di alimentazione persistente, oppure interessare più lobi. Un versamento pleurico concomitante non equivale a bronchite plastica, perché il liquido si accumula in un compartimento differente; la coesistenza dei due fenomeni suggerisce però un disturbo linfatico più esteso. Analogamente, l’associazione con enteropatia proteino-disperdente modifica la valutazione nutrizionale e la pianificazione degli interventi, poiché la chiusura di una via di drenaggio può influenzarne altre.

Manifestazioni cliniche e valutazione del paziente

L’anamnesi respiratoria deve ricostruire esordio, frequenza e durata della tosse, episodi notturni, dispnea, dolore toracico, febbre, rumori respiratori e materiale espettorato. È utile chiedere esplicitamente se siano stati eliminati frammenti gommosi o ramificati: il paziente può non attribuire significato a un episodio isolato, mentre il bambino piccolo può deglutire le secrezioni. Una storia di polmoniti ripetute nello stesso lobo, atelettasie fluttuanti o risposte incomplete alle comuni terapie inalatorie può precedere il riconoscimento del primo calco.

Vanno ricostruiti gli stadi della palliazione, il tipo di connessione cavopolmonare, la presenza di fenestrazione e le sue eventuali modifiche, precedenti versamenti chilosi, interventi sulle arterie polmonari e procedure linfatiche. La relazione temporale con un’infezione, un’aritmia o una procedura può suggerire il fattore precipitante, senza dimostrarne automaticamente il ruolo causale. La terapia antitrombotica, i farmaci inalatori già impiegati e l’eventuale beneficio ottenuto sono essenziali per valutare sia la risposta sia il rischio emorragico delle successive manovre.

La tolleranza allo sforzo, l’andamento del peso, l’appetito, l’edema, la distensione addominale e la diarrea permettono di collocare l’episodio respiratorio nel contesto del Fontan. Un peggioramento progressivo, ricoveri sempre più frequenti o necessità crescente di ossigeno richiedono di valutare un fallimento della circolazione di Fontan, anche quando l’ecocardiogramma non mostra una marcata riduzione della contrattilità. Nelle coorti storiche l’insorgenza della bronchite plastica identificava una popolazione fragile; oggi resta un segnale clinico che merita una rivalutazione complessiva, non soltanto una prescrizione pneumologica.

All’esame obiettivo sono prioritari frequenza respiratoria, lavoro respiratorio, stato di coscienza, colorito, saturazione e perfusione periferica. L’auscultazione può rilevare sibili localizzati, rantoli o riduzione asimmetrica del murmure vescicolare. Un emitorace poco ventilato orienta verso un’ostruzione importante, ma un esame quasi normale tra le crisi non esclude la malattia. Epatomegalia, ascite, edema periferico, ritmo irregolare o segni di bassa portata completano la valutazione cardiovascolare.

La gravità acuta è definita dall’impatto sull’ossigenazione, sulla ventilazione e sulla circolazione. Affaticamento respiratorio, peggioramento rapido della desaturazione, ipercapnia progressiva, alterazione del sensorio o instabilità emodinamica indicano un’emergenza. Non occorre attendere l’espettorazione diagnostica né il completamento dell’imaging linfatico prima di proteggere e liberare le vie aeree. Una riduzione improvvisa della tosse in un paziente che diventa esausto può rappresentare perdita della capacità di espellere il materiale, non miglioramento.

Diagnosi, imaging e diagnosi differenziale

La diagnosi di bronchite plastica si fonda sul riconoscimento di calchi organizzati, espettorati o estratti durante broncoscopia, nel contesto clinico appropriato. Non esiste un singolo esame ematico diagnostico. La dimostrazione della malattia e l’identificazione del suo meccanismo sono passaggi distinti: il calco documenta il fenomeno endobronchiale, mentre l’indagine cardiocircolatoria e linfatica chiarisce come prevenirne la ricomparsa.

La radiografia toracica può mostrare collasso segmentario o lobare, opacità, iperinsufflazione o versamenti, senza un aspetto specifico. La tomografia computerizzata è utile quando occorre definire un’ostruzione persistente, complicanze parenchimali, anomalie delle vie aeree o diagnosi alternative; va scelta in funzione del quesito e dell’esposizione radiologica, soprattutto nei bambini sottoposti a numerosi esami. Una tomografia ordinaria non sostituisce una linfangiografia dinamica e non dimostra necessariamente il percorso che alimenta il bronco.

La broncoscopia consente di localizzare il materiale, ripristinare la pervietà e ottenere campioni. La scelta tra strumento flessibile e rigido dipende da età, calibro delle vie aeree, sede e dimensioni del calco, necessità di ventilazione e competenza del centro. Aspirazione e pinze possono essere sufficienti, mentre calchi tenaci richiedono manovre più articolate. La programmazione anestesiologica deve considerare la dipendenza del Fontan da precarico e basse resistenze polmonari. Le buone esperienze pubblicate in centri esperti non eliminano il rischio individuale di sanguinamento, ipossiemia o instabilità durante la procedura.

L’analisi del campione comprende istologia e, quando indicato, indagini microbiologiche sul materiale o sul lavaggio broncoalveolare. Fibrina, mucina e cellule aiutano a interpretare il processo, ma non consentono da sole di ricostruire la via linfatica. La positività microbiologica deve essere letta insieme a sintomi, reperti radiologici e qualità del campionamento: colonizzazione e infezione clinicamente significativa non coincidono. Nell’instabilità acuta emogasanalisi, emocromo, funzione renale ed elettroliti orientano il supporto; albumina, proteine e valutazione epatica possono evidenziare complicanze associate.

L’ecocardiografia valuta funzione sistolica, rigurgito atrioventricolare, effusioni e segmenti accessibili del circuito. La risonanza cardiaca o la tomografia completano lo studio quando l’anatomia non è interamente visualizzata. Nel paziente con nuovi sintomi o deterioramento progressivo, il cateterismo permette di misurare pressioni del Fontan, gradienti, pressioni di riempimento e di cercare ostruzioni trattabili. I valori devono essere interpretati tenendo conto di sedazione, ventilazione, volemia e condizioni respiratorie: una pressione misurata durante un episodio critico non rappresenta necessariamente quella abituale, mentre valori apparentemente accettabili non escludono reflussi linfatici patologici.

La risonanza linfatica T2 senza iniezione intralinfatica descrive distribuzione e dilatazione delle strutture ricche di liquido. La linfangiografia con risonanza magnetica dinamica dopo introduzione del contrasto nei linfonodi segue invece il percorso della linfa e può dimostrare il reflusso toracico. Il completamento con linfangiografia fluoroscopica e accesso ai collettori prepara l’eventuale trattamento. Sono metodiche specialistiche, con protocolli e rischi propri, da coordinare con lo stato emodinamico e con le possibili comunicazioni destro-sinistre.

Se lo studio intranodale non spiega una malattia persistente, può essere necessario un accesso intraepatico per visualizzare vie epatobronchiali. La scelta di ulteriori accessi, compresi quelli destinati al compartimento mesenterico nei quadri multisistemici, deve derivare dal sospetto anatomico. Ripetere un esame con identica modalità senza un nuovo quesito può non aggiungere informazioni. Nelle forme recidive dopo embolizzazione occorre distinguere un ramo non trattato, una ricanalizzazione, un percorso alternativo e un peggioramento emodinamico.

La diagnosi differenziale comprende tappi mucosi in asma o infezione, corpo estraneo, coaguli endobronchiali, aspirazione e ostruzioni anatomiche. Asma e bronchite plastica possono coesistere; la presenza di sibili non dimostra che il broncospasmo sia il meccanismo dominante. In caso di ipossiemia sproporzionata bisogna considerare anche tromboembolia, collaterali venovenose, malformazioni arterovenose polmonari e disfunzione del circuito. La mancata identificazione di calchi durante una broncoscopia intercritica non annulla una precedente documentazione convincente, perché il materiale può essere stato già espulso.

Trattamento, selezione degli interventi e prognosi

La terapia integra disostruzione bronchiale, sostegno cardiopolmonare e correzione del percorso che alimenta i calchi. Nell’emergenza vengono prima ossigenazione e pervietà delle vie aeree. La ventilazione a pressione positiva può essere indispensabile, ma pressioni intratoraciche eccessive possono ridurre il flusso cavopolmonare; impostazioni, volemia e supporto emodinamico devono essere adattati continuamente. La necessità di preservare il ritorno venoso non giustifica il ritardo di un’intubazione salvavita. Nei casi estremi il supporto extracorporeo può costituire un ponte alla disostruzione o a un trattamento definitivo, con pianificazione specifica dell’anatomia univentricolare.

La clearance delle secrezioni può essere sostenuta da umidificazione e fisioterapia respiratoria personalizzata. I broncodilatatori sono utili quando è presente broncospasmo, ma non dissolvono la matrice del calco. Soluzioni saline e mucolitici possono essere valutati in protocolli specialistici; l’effetto non è uniforme perché la composizione del materiale varia. La dornase alfa agisce sul DNA extracellulare e non è logicamente equivalente a un fibrinolitico nei calchi ricchi di fibrina. Antibiotici e corticosteroidi richiedono indicazioni specifiche, come infezione documentata o componente infiammatoria concomitante, e non sostituiscono lo studio linfatico.

L’alteplase nebulizzata, attivatore tissutale del plasminogeno, è impiegata fuori indicazione autorizzata per favorire la degradazione della fibrina e può servire come trattamento ponte. Nel trial di fase II PLATyPuS, pubblicato nel 2025, otto pazienti pediatrici con riacutizzazione ricevettero 5 mg ogni sei ore, fino a dodici dosi. Non furono rilevate alterazioni significative dell’emostasi sistemica o emorragie gravi, ma si verificarono episodi di epistassi autolimitante. Lo studio era piccolo e aperto, senza confronto randomizzato tra pazienti con bronchite plastica trattati e non trattati: sostiene la fattibilità del regime studiato, non dimostra una sicurezza universale né un’efficacia definitiva. L’assenza di miglioramento spirometrico e il modesto cambiamento della saturazione richiedono prudenza interpretativa. Dose, durata, associazione agli antitrombotici e sorveglianza del sanguinamento restano decisioni del centro curante.

La correzione emodinamica deve affrontare stenosi del condotto o dei rami polmonari, ostacoli venosi, aritmie e disfunzioni valvolari rilevanti. La diuresi può ridurre la congestione, ma una deplezione eccessiva diminuisce la portata in un sistema dipendente dal precarico. I vasodilatatori polmonari non sono una terapia universale della bronchite plastica: il loro impiego richiede una valutazione del letto vascolare e delle pressioni a valle. L’apertura o l’ampliamento di una fenestrazione può decomprimere il circuito in casi selezionati, al prezzo di desaturazione e possibilità di embolia paradossa. Il beneficio deve essere valutato rispetto all’anatomia e alla riserva emodinamica.

L’embolizzazione linfatica mira a interrompere i collettori responsabili della perfusione bronchiale patologica. Il bersaglio può essere un ramo anomalo, un collegamento epatico oppure, in configurazioni appropriate, il dotto toracico; la scelta richiede una mappa funzionale e non soltanto il riconoscimento di un vaso dilatato. Nelle serie pubblicate si osservano riduzioni della produzione di calchi e delle necessità respiratorie, ma selezione dei pazienti, esperienza degli operatori e durata del controllo condizionano i risultati. La scomparsa degli episodi dopo una procedura non dimostra che l’intero disturbo linfatico o il Fontan siano normalizzati.

Quando possibile, preservare il drenaggio linfatico utile riduce il rischio di spostare il problema verso altri compartimenti. In una malattia multicompartimentale, l’occlusione indiscriminata di un collettore centrale può essere inappropriata. La decompressione del dotto toracico cerca invece di offrire alla linfa uno sbocco a pressione inferiore, mediante configurazioni chirurgiche o transcatetere selezionate. L’esperienza pubblicata riguarda piccoli gruppi complessi; il possibile beneficio va confrontato con desaturazione, pervietà del collegamento e necessità di ulteriori interventi. Non è un’alternativa automaticamente preferibile all’embolizzazione di un singolo ramo patologico.

Un adattamento nutrizionale con riduzione dei grassi a lunga catena e uso di trigliceridi a catena media può ridurre il trasporto linfatico intestinale in situazioni selezionate. Non tutte le vie bronchiali sono però alimentate in misura predominante dalla linfa intestinale, per cui la risposta è variabile. Restrizioni prolungate richiedono controllo di crescita, apporto energetico, acidi grassi essenziali e vitamine liposolubili. La malnutrizione peggiora la capacità di affrontare infezioni, broncoscopie e interventi e non deve essere accettata come conseguenza inevitabile del trattamento.

Il trapianto cardiaco entra nella valutazione quando la malattia è refrattaria, associata a deterioramento del Fontan o causa episodi respiratori minacciosi non controllabili. Ripristinare un circuito con pompa sottopolmonare può correggere il determinante emodinamico del sovraccarico linfatico, ma non garantisce una risoluzione immediata di ogni manifestazione. I dati del Pediatric Heart Transplant Society documentano l’esperienza in pazienti con bronchite plastica e sostengono una valutazione specialistica tempestiva. La candidatura considera anche danno epatico, stato nutrizionale, infezioni, sensibilizzazione e anatomia vascolare; attendere un collasso multisistemico può ridurre le opzioni disponibili.

Complicanze, recidive e sorveglianza nel tempo

La complicanza immediata più grave è l’asfissia da ostruzione, cui possono associarsi arresto cardiaco e danno neurologico ipossico. Atelettasie persistenti, sovrainfezioni, ripetuti ricoveri e riduzione dell’attività fisica compromettono progressivamente la riserva respiratoria. Una ricomparsa di sintomi dopo un periodo libero non va gestita presumendo che la precedente terapia sarà necessariamente sufficiente: localizzazione e meccanismo possono essere cambiati.

Le complicanze iatrogene comprendono sanguinamento dopo manovre endobronchiali o fibrinolisi, broncospasmo da trattamenti inalatori, squilibri idroelettrolitici da diuretici e tossicità da terapie prolungate. Gli interventi linfatici comportano rischi legati ad accesso, contrasto, embolizzazione non bersaglio e redistribuzione del flusso. La presenza di uno shunt destro-sinistro rende particolarmente importante la valutazione del rischio di passaggio sistemico di materiale introdotto durante le procedure. La sicurezza dipende dalla conoscenza dell’anatomia e dal coordinamento tra operatori, anestesisti e cardiologi.

La risposta terapeutica deve essere documentata con più elementi: frequenza e dimensione dei calchi, dispnea, saturazione rispetto al basale, ricoveri, necessità di ossigeno o broncoscopia, tolleranza allo sforzo e carico farmacologico. Un intervallo libero ottenuto con terapia inalatoria intensiva non equivale a remissione senza trattamento. La spirometria, quando eseguibile, aggiunge informazioni sull’evoluzione funzionale, ma non misura direttamente la quantità di linfa che raggiunge i bronchi e non sostituisce la valutazione clinica.

Il follow-up multidisciplinare coinvolge cardiologia congenita, pneumologia, radiologia interventistica linfatica e, nei casi avanzati, il gruppo per lo scompenso e il trapianto. Gli esami successivi vengono scelti in base al decorso: nuove broncoscopie per un sospetto di ostruzione, studio emodinamico per deterioramento circolatorio e nuova mappatura linfatica per recidiva non spiegata. La sorveglianza generale del Fontan continua anche quando la tosse scompare, perché fegato, rene, sistema emostatico e ritmo cardiaco mantengono rischi propri.

Un piano per le riacutizzazioni deve chiarire quali cambiamenti richiedano contatto immediato con il centro, come conservare o documentare il materiale espulso e quale struttura disponga delle competenze necessarie per la disostruzione. La famiglia deve conoscere la saturazione abituale e i segnali di affaticamento respiratorio, senza affidare la gravità al solo saturimetro. L’obiettivo a lungo termine comprende respirazione stabile, crescita o stato nutrizionale adeguati, riduzione dell’onere terapeutico e mantenimento delle possibilità di trattamento del Fontan.