Vasculite testicolare isolata

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La vasculite testicolare isolata è una forma rara di vasculite che interessa selettivamente il testicolo e, talvolta, le strutture paratesticolari (epididimo, funicolo spermatico), senza evidenza clinica, laboratoristica o strumentale di coinvolgimento sistemico al momento della diagnosi. Nella maggior parte dei casi si tratta di una vasculite necrotizzante delle arterie di piccolo e medio calibro con caratteristiche istologiche sovrapponibili alla polyarteritis nodosa (PAN), inquadrabile nel contesto della cosiddetta single organ vasculitis dell’apparato genito urinario, secondo la terminologia proposta dai documenti di consenso internazionali sulle vasculiti dei vasi di calibro medio e piccolo. In altri casi, più rari, il quadro istologico può mostrare un pattern granulomatoso o misto o interessare prevalentemente vasi venosi o capillari, configurando una vasculite dei piccoli vasi a espressione anatomica confinata al testicolo.

Dal punto di vista clinico la vasculite testicolare isolata rappresenta una entità di difficile riconoscimento preoperatorio, poiché si manifesta spesso come massa testicolare sospetta per neoplasia, come quadro di scroto acuto che mima una torsione del funicolo spermatico o come orchite subacuta resistente alla terapia antibiotica. Non di rado la diagnosi viene posta ex post sull’esame istologico del pezzo di orchiectomia, eseguita per il sospetto di tumore testicolare o per un quadro chirurgico urgente. Gli studi retrospettivi hanno documentato che una quota non trascurabile di casi precedentemente classificati come orchiti atipiche o lesioni infiammatorie del testicolo è in realtà riconducibile a forme di vasculite necrotizzante limitata al testicolo.

In termini epidemiologici si tratta di una condizione eccezionalmente rara, descritta quasi esclusivamente in serie di casi, registri monocentrici o case report, con una netta prevalenza nel sesso maschile adulto di età compresa tra la quarta e la sesta decade, sebbene siano riportati casi sia in età più giovane sia in età avanzata. Una percentuale variabile di pazienti presenta fattori di rischio o condizioni associate come infezioni croniche, neoplasie testicolari o di altre sedi, malattie autoimmuni sistemiche o esposizione a farmaci potenzialmente in grado di scatenare o svelare un processo vasculitico (inclusi, in alcuni casi, gli inibitori dei checkpoint immunitari). La distinzione tra forme “veramente isolate”, in cui il coinvolgimento vascolare è confinato all’apparato genito urinario e non si associa nel tempo a una vasculite sistemica, e forme “localizzate” che rappresentano la manifestazione iniziale di una PAN o di un’altra vasculite di medio calibro, costituisce un passaggio cruciale per la corretta gestione clinica e prognostica.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

L’eziologia della vasculite testicolare isolata è spesso idiopatica, ma le osservazioni derivate dalle serie di casi e dalla letteratura sulle single organ vasculitis permettono di delineare alcuni meccanismi plausibili e un continuum patogenetico con la polyarteritis nodosa sistemica. Nella maggioranza dei casi il pattern istologico è quello di una vasculite necrotizzante delle arterie di piccolo e medio calibro, con degenerazione fibrinoide della parete vasale, infiltrato infiammatorio transmural e prevalenza di neutrofili e cellule mononucleate, talora con presenza di trombosi luminale e rottura della lamina elastica interna. Tale quadro richiama da vicino la morfologia della PAN, suggerendo che le forme isolate del testicolo possano rappresentare una variante localizzata dello stesso spettro patogenetico, in cui fattori anatomici e immunologici locali determinano il confinamento del processo vasculitico all’organo genitale.

Dal punto di vista immunopatologico si ipotizza il ruolo di meccanismi immunomediati eterogenei. Alcuni pazienti presentano condizioni che classicamente si associano alla PAN o ad altre vasculiti necrotizzanti, come infezioni virali croniche (per esempio infezione da virus dell’epatite B), disordini linfoproliferativi B cellulo mediati o malattie autoimmuni sistemiche, suggerendo che la formazione e deposizione di immunocomplessi a livello delle arterie testicolari possa contribuire all’innesco del danno vascolare. Tuttavia, nella maggior parte dei casi di vasculite testicolare isolata non vengono documentati autoanticorpi specifici né una chiara associazione con infezioni virali, e l’infiltrato infiammatorio appare privo di depositi immuni significativi, orientando piuttosto verso un meccanismo “pauci immune” a prevalente mediazione cellulare, analogo a quanto descritto per altre forme di single organ vasculitis.

Un ruolo rilevante è attribuito alle peculiarità anatomiche e vascolari del testicolo. La ricca vascolarizzazione arteriosa, la presenza di un microcircolo intraparenchimale complesso e l’esistenza della barriera emato testicolare creano un microambiente immunologico peculiare, in cui gli autoantigeni testicolari possono essere relativamente “nascosti” al sistema immune sistemico finché un insulto infiammatorio o ischemico locale non ne determina l’esposizione. Tra i possibili fattori scatenanti locali sono stati descritti traumi, chirurgia urologica, torsione testicolare, cryptorchidismo e coesistenza di neoplasie testicolari o paratesticolari, condizioni che possono promuovere rilascio di antigeni testicolari e attivazione di cascata infiammatoria dei vasi di medio calibro. In alcuni casi recenti è stata ipotizzata una relazione temporale con la terapia con inibitori dei checkpoint immunitari, in cui la rimozione dei freni fisiologici alla risposta T può favorire l’insorgenza di reazioni autoimmuni organo specifiche, incluso un danno vascolare testicolare.

Sul piano fisiopatologico la vasculite testicolare isolata determina un danno vascolare che si traduce in ischemia focale o diffusa del parenchima, con aree di necrosi segmentaria, emorragia e successiva fibrosi cicatriziale. La compromissione del flusso arterioso intratesticolare può essere subacuta, con infarti multipli che evolvono in nodularità palpabili, oppure acuta, con quadro clinico simile alla torsione del funicolo. La distruzione della rete vascolare e la fibrosi conseguente alterano la spermatogenesi e la produzione endocrina testicolare, con potenziale impatto sulla fertilità e sui livelli di testosterone. Quando il processo interessa anche il funicolo spermatico o l’epididimo, possono manifestarsi quadri di epididimite cronica, dolore scrotale persistente e alterazioni del transito degli spermatozoi. In rari casi, un’estensione del processo vasculitico oltre il testicolo o il riconoscimento tardivo di sintomi sistemici suggeriscono che la vasculite testicolare apparentemente isolata rappresenti in realtà la prima manifestazione di una PAN sistemica o di altre vasculiti necrotizzanti dei vasi di medio calibro, sottolineando la necessità di un attento follow up clinico e laboratoristico.

Manifestazioni cliniche

Le manifestazioni cliniche della vasculite testicolare isolata sono eterogenee ma, nella maggioranza dei casi, ruotano attorno a quadri di dolore scrotale, tumefazione testicolare e alterazioni palpatorie che simulano patologie urologiche più frequenti, in particolare le neoplasie testicolari e la torsione del funicolo. La presentazione classica è quella di un uomo adulto che riferisce dolore scrotale monolaterale di intensità variabile, di esordio subacuto o acuto, associato a ingrandimento del testicolo e sensazione di peso scrotale. L’esame obiettivo documenta un testicolo aumentato di volume, talora con aree nodulari o irregolarità della superficie, dolente alla palpazione, con eventuale interessamento dell’epididimo e del funicolo. A differenza delle neoplasie testicolari, il dolore è spesso prominente e può costituire il sintomo iniziale, ma non di rado il quadro clinico risulta indistinguibile da un tumore infiammato, tanto da condurre all’indicazione chirurgica.

Un secondo pattern di presentazione è lo scroto acuto, con dolore improvviso e intenso, talvolta associato a nausea, vomito e quadro clinico che orienta verso la torsione del funicolo. In questi casi l’esame obiettivo evidenzia un testicolo molto dolente, con iperemia o edema dello scroto, eventuale alterazione del riflesso cremasterico e difficoltà a distinguere tra torsione, orchite infettiva e lesione vascolitica. In altri pazienti, il decorso è subacuto o cronico, con dolore scrotale sordo, tumefazione progressiva e talvolta episodi ricorrenti di orchite o epididimite apparentemente “idiopatica” o scarsamente responsiva agli antibiotici, che possono protrarsi per settimane o mesi prima di arrivare all’intervento chirurgico.

Dal punto di vista sistemico, nella vasculite testicolare veramente isolata è tipico l’assenza di sintomi generali significativi. Febbre, calo ponderale, artralgie, mialgie, neuropatie periferiche, manifestazioni cutanee (porpora, livedo reticularis), coinvolgimento renale o gastrointestinale sono in genere assenti, e gli indici di flogosi risultano normali o solo modestamente elevati. Tuttavia, nelle serie di casi una quota di pazienti sviluppa nel tempo segni di coinvolgimento multiorgano compatibili con una PAN sistemica o altre vasculiti necrotizzanti, e in alcuni casi la sintomatologia testicolare rappresenta la prima manifestazione clinica di un quadro sistemico che si completa nei mesi successivi. Per questo motivo, anche in presenza di un quadro apparentemente confinato al testicolo, è indispensabile una valutazione sistemica accurata e un follow up prolungato.

In alcuni casi la vasculite testicolare isolata si associa a condizioni predisponenti o concomitanti che modulano il quadro clinico. Nei pazienti con cryptorchidismo o testicolo ritenuto, la sintomatologia può manifestarsi come massa addominale o pelvica, oppure come reperto intraoperatorio durante interventi per altra indicazione. In presenza di neoplasia testicolare coesistente, la vasculite può essere interpretata come fenomeno paraneoplastico, e il quadro complessivo è dominato dai segni della neoplasia (nodulo solido, markers sierici elevati, metastasi). Nei casi correlati a terapia con inibitori dei checkpoint immunitari o ad altre terapie immunomodulanti, i sintomi testicolari si inseriscono in un contesto di possibili eventi avversi autoimmuni multi organo, che richiede una valutazione specialistica integrata.

Le complicanze immediate sul piano funzionale comprendono dolore cronico scrotale, riduzione del volume testicolare e potenziali ripercussioni sulla fertilità e sulla funzione endocrina, soprattutto quando il processo è bilaterale o quando il testicolo controlaterale è già compromesso da altre patologie. Per questo motivo la valutazione clinica iniziale dovrebbe includere, ove possibile, una discussione sulla preservazione della fertilità e una valutazione andrologica completa nei pazienti in età riproduttiva, sebbene nella pratica clinica la maggior parte dei casi venga diagnosticata in fase avanzata, al momento dell’orchiectomia, quando il parenchima testicolare è già ampiamente danneggiato.

Accertamenti, sierologia ed imaging

Il percorso diagnostico nella sospetta vasculite testicolare isolata si sviluppa in due fasi complementari. La prima è la valutazione di un paziente con dolore scrotale o massa testicolare, che ha come obiettivi primari l’esclusione delle emergenze urologiche e la diagnosi differenziale con le neoplasie testicolari e le orchiti infettive. La seconda è la stadiazione sistemica, mirata a distinguere le forme realmente isolate dalle forme che rappresentano la localizzazione testicolare di una vasculite sistemica. In fase acuta, l’approccio è sovrapponibile a quello di ogni sospetta patologia testicolare potenzialmente chirurgica. L’anamnesi deve esplorare esordio e andamento del dolore, eventuali traumi recenti, sintomi urinari, storia di infezioni sessualmente trasmesse, pregressi episodi di orchite o torsione, terapie in corso (inclusi farmaci immunomodulanti) e presenza di sintomi sistemici quali febbre, astenia, calo ponderale, artralgie o parestesie. L’esame obiettivo deve valutare con precisione dimensioni, consistenza e dolorabilità del testicolo, lo stato dell’epididimo e del funicolo, la presenza di varicocele, idrocele o altre tumefazioni scrotali, oltre a segni di vasculite in altre sedi come porpora, livedo reticularis o noduli sottocutanei.

Gli esami di laboratorio di base comprendono emocromo, VES, PCR, creatinina, elettroliti, enzimi epatici, esame urine con sedimento e proteinuria, oltre ai marker tumorali testicolari (alfafetoproteina, beta HCG, LDH), indispensabili nella diagnosi differenziale con le neoplasie germinali. Nella vasculite testicolare isolata, gli indici di flogosi possono essere normali o solo modestamente elevati e i marker tumorali sono in genere nella norma, sebbene possano risultare alterati in presenza di una neoplasia concomitante. Gli esami sierologici specifici includono la ricerca di ANCA, ANA, fattore reumatoide, anticorpi anti fosfolipidi, sierologia per virus dell’epatite B e C e HIV, dato il possibile legame tra PAN e infezione da HBV. Nella maggior parte dei casi di vasculite testicolare isolata questi autoanticorpi risultano negativi e non si rilevano segni sierologici di vasculite sistemica, mentre nelle forme che si collocano in uno spettro di PAN sistemica o di altre vasculiti necrotizzanti possono emergere alterazioni più significative.

L’imaging scrotale rappresenta un passaggio cruciale. L’ecografia testicolare con color Doppler è l’esame di riferimento in prima battuta e consente di valutare dimensioni, ecostruttura e vascolarizzazione del parenchima testicolare. Nei casi di vasculite testicolare possono essere evidenziate aree ipoecogene o iperecogene mal definite, irregolari, con pattern vascolare alterato, foci di ischemia segmentaria o globale e, talora, piccoli aneurismi o varicosità delle arterie intratesticolari, seppur questi reperti siano poco specifici e non diagnosticamente pathognomonici. Alcune casistiche hanno descritto quadri ecografici peculiari, con lesioni nodulari ipoecogene e vascolarizzazione periferica ridotta, che possono mimare tumori o infarti segmentari del testicolo. La RM scrotale può essere utile in casi selezionati per caratterizzare meglio lesioni atipiche, ma non ha un ruolo routinario nel percorso diagnostico. La TC o la RM vascolare (angio TC o angio RM) dell’addome e del torace possono essere indicate nella fase di stadiazione per ricercare aneurismi o stenosi arteriose in altre sedi, soprattutto quando si sospetta una PAN sistemica.

Una volta posta l’indicazione chirurgica per sospetto tumore, torsione o lesione infiammatoria resistente alla terapia, l’esame istologico del pezzo di orchiectomia rappresenta il cardine della diagnosi. L’analisi istopatologica deve essere accurata e includere campionamento esteso delle strutture vascolari. Il reperto tipico è una vasculite necrotizzante delle arterie di piccolo e medio calibro con necrosi fibrinoide della parete, infiltrato infiammatorio transmural, trombosi segmentarie e possibili microaneurismi, con parenchima circostante sede di infarti, emorragia e fibrosi cicatriziale. In alcuni casi l’infiammazione può interessare anche venule, capillari e vasi paratesticolari, con pattern più vicino alle vasculiti dei piccoli vasi. Le colorazioni immunoistochimiche e lo studio immunofluorescente, quando eseguiti, evidenziano in genere un pattern pauci immune, mentre la presenza di depositi di immunoglobuline o complemento può orientare verso una vasculite mediata da immunocomplessi. La definizione di “isolata” richiede che, oltre al reperto istologico, siano assenti segni clinici o strumentali di coinvolgimento vascolare in altre sedi al momento della diagnosi.

Completano il bilancio diagnostico gli esami volti a escludere un interessamento sistemico. Oltre agli esami sierologici e all’imaging vascolare, è opportuno eseguire radiografia o TC del torace, ecografia addominale o TC, valutazione neurologica con elettromiografia e studi di conduzione nervosa in presenza di sintomi neuropatici, e una ricerca sistematica di segni di vasculite cutanea, renale o gastrointestinale. Nei pazienti più giovani e in quelli con desiderio riproduttivo può essere indicata una valutazione andrologica con esame del liquido seminale e dosaggio degli ormoni sessuali, soprattutto se è sospettata una compromissione bilaterale o se sono presenti fattori di rischio per futura compromissione del testicolo controlaterale.

Diagnosi e stadiazione

La diagnosi di vasculite testicolare isolata si basa sull’integrazione di dati clinici, radiologici e, soprattutto, istologici, e sulla dimostrazione che il processo vasculitico è confinato all’apparato genito urinario in assenza di evidenza di vasculite sistemica. A differenza di altre vasculiti dei vasi di medio calibro, non esistono criteri classificativi o diagnostici formalmente validati per le forme testicolari isolate, per cui la definizione si fonda su criteri clinico patologici derivati da serie di casi e da consensus sulle single organ vasculitis. In pratica, si parla di vasculite testicolare isolata quando un quadro istologico di vasculite necrotizzante o granulomatosa dei vasi testicolari viene identificato in un paziente privo di sintomi, segni o reperti laboratoristici di vasculite in altre sedi, dopo un bilancio sistemico adeguato, e quando tale isolamento persiste nel tempo durante il follow up.

Il primo passaggio diagnostico è distinguere la vasculite testicolare dalle altre cause di dolore e tumefazione scrotale. La combinazione di anamnesi, esame obiettivo, ecografia con color Doppler e marker tumorali consente di orientare verso torsione, infezione, neoplasia o lesione vascolare, ma nella pratica clinica la diagnosi definitiva viene posta quasi sempre sull’esame dell’organo asportato. Fondamentale è quindi che l’anatomo patologo consideri la vasculite nella diagnosi differenziale delle orchiti atipiche, delle masse infiammatorie e delle lesioni necrotiche testicolari, e che ricorra a un campionamento ampio e a colorazioni appropriate per riconoscere le alterazioni vascolari caratteristiche.

Una volta documentata istologicamente la vasculite, la fase successiva consiste nello stabilire se si tratti di una forma isolata o della localizzazione testicolare di una vasculite sistemica. A questo scopo il bilancio sistemico deve essere completo e comprende una valutazione clinica accurata di eventuali sintomi generali (febbre, calo ponderale, astenia), manifestazioni cutanee, neurologiche, articolari, gastroenteriche o renali, con esami di laboratorio e strumentali mirati. Gli esami raccomandati includono emocromo, VES, PCR, funzionalità renale, esame urine, enzimi epatici, sierologia per virus epatitici e HIV, ricerca di ANCA, ANA, fattore reumatoide e anticorpi anti fosfolipidi. L’imaging vascolare con angio TC o angio RM dell’aorta e dei principali rami viscerali può essere indicato nei pazienti con sospetto clinico di PAN sistemica o in presenza di alterazioni bioumorali significative. La biopsia di altri organi viene riservata ai casi in cui vi siano manifestazioni di sospetta vasculite in sedi accessibili, come la cute o i nervi periferici.

Sul piano della stadiazione è utile distinguere due grandi categorie: la vasculite testicolare come vera single organ vasculitis confinata all’apparato genito urinario, e la vasculite testicolare come parte di una vasculite sistemica di vasi di medio calibro, tipicamente la PAN. Nella prima categoria rientrano i casi in cui, dopo un bilancio sistemico negativo, il paziente rimane asintomatico e privo di segni di vasculite in altre sedi per un periodo di follow up adeguato, di solito almeno due anni. Nella seconda categoria rientrano i pazienti che presentano già al momento della diagnosi o sviluppano successivamente manifestazioni sistemiche quali neuropatia periferica, coinvolgimento renale, interessamento gastrointestinale o cutaneo, con o senza alterazioni angiografiche caratteristiche (aneurismi sacculari o fusiformi delle arterie viscerali, stenosi segmentarie, occlusioni).

In assenza di criteri formali specifici per la vasculite testicolare, alcuni autori propongono un approccio pragmatico basato sulla combinazione di caratteristiche istologiche e dati clinici, con un algoritmo decisionale che guida la necessità di ulteriori indagini e di terapia sistemica. Questo approccio, derivato dal concetto di single organ vasculitis, prevede che nei casi con vasculite confinata al testicolo e bilancio sistemico negativo si possa privilegiare un monitoraggio stretto dopo l’orchiectomia, mentre nei pazienti con segni di possibile interessamento sistemico o fattori di rischio specifici si raccomanda un’estensione delle indagini e, spesso, un trattamento immunosoppressivo sistemico secondo gli schemi della PAN.

Approccio pratico alla valutazione di una sospetta vasculite testicolare isolata

• Confermare istologicamente la presenza di una vasculite necrotizzante o granulomatosa delle arterie testicolari, escludendo neoplasie, infezioni specifiche e altre cause di orchite necrotizzante.
• Eseguire un bilancio sistemico completo (clinico, laboratoristico e, quando indicato, angiografico) per escludere manifestazioni in altri organi che orientino verso una vasculite sistemica di vasi di medio calibro.
• Classificare il caso come single organ vasculitis dell’apparato genito urinario solo se il bilancio sistemico è negativo e non emergono nel follow up elementi a favore di vasculite generalizzata.
• Identificare fattori di rischio per evoluzione sistemica o recidiva locale, come infezioni croniche, disordini linfoproliferativi, terapia con farmaci immunomodulanti o concomitante interessamento di altre strutture genito urinarie.
• Impostare un programma di follow up periodico multidisciplinare, con rivalutazioni cliniche e laboratoristiche regolari per intercettare precocemente eventuali segni di vasculite sistemica o complicanze tardive.

Trattamento e prognosi

La strategia terapeutica nella vasculite testicolare isolata si basa su due pilastri: il trattamento chirurgico locale, che nella quasi totalità dei casi consiste in una orchiectomia, e la decisione se associare o meno una terapia immunosoppressiva sistemica, in funzione dell’eventuale interessamento multiorgano e dei fattori prognostici individuali. Nella pratica clinica, l’orchiectomia è quasi sempre la prima tappa del percorso, poiché la maggior parte dei pazienti viene sottoposta a intervento per sospetto tumore testicolare, torsione o altra patologia chirurgica. In questo contesto l’atto chirurgico è al tempo stesso diagnostico e, nei casi veramente isolati, anche terapeutico. Numerosi case report e serie di casi suggeriscono che, in assenza di segni di vasculite sistemica, l’orchiectomia isolata possa essere curativa, con bassa probabilità di recidiva o di successiva generalizzazione della malattia.

Il problema centrale è quindi stabilire in quali pazienti sia appropriato limitarsi al trattamento chirurgico e in quali sia invece indicata una terapia sistemica secondo gli schemi della polyarteritis nodosa o di altre vasculiti necrotizzanti. Sulla base dei dati disponibili, nei casi di vasculite testicolare isolata confermata istologicamente, con bilancio sistemico negativo, indici di flogosi normali o solo lievemente elevati e assenza di fattori di rischio maggiori, molti autori propongono una strategia di osservazione attiva dopo orchiectomia, senza immediata immunosoppressione sistemica. In questi pazienti il follow up clinico e laboratoristico deve essere stretto, soprattutto nei primi due anni, periodo in cui è più probabile l’eventuale emersione di manifestazioni sistemiche. In presenza di dolore residuo o di sintomi infiammatori locali, alcuni centri considerano brevi cicli di glucocorticoidi a basso dosaggio, ma l’utilità di questa strategia non è supportata da evidenze robuste.

Nei pazienti che presentano fin dall’esordio segni di vasculite sistemica o che sviluppano nel tempo interessamento di altri organi, il trattamento segue le raccomandazioni per la PAN e per le vasculiti necrotizzanti di medio calibro. In queste situazioni si impiegano glucocorticoidi sistemici ad alte dosi, spesso in associazione a farmaci immunosoppressori come ciclofosfamide o altri agenti citotossici nei quadri di malattia grave o con interessamento d’organo a rischio di vita. Nei casi meno severi o con malattia limitata, possono essere considerati metotrexato, azatioprina o micofenolato mofetile come terapia di mantenimento dopo l’induzione. L’obiettivo è ottenere la remissione clinica e prevenire recidive, minimizzando al contempo gli effetti collaterali a lungo termine dei glucocorticoidi. Nei pazienti con associazioni specifiche, come infezione da virus dell’epatite B, la terapia antivirale e l’uso prudente di immunosoppressori devono essere pianificati in modo integrato.

Una particolare attenzione va riservata alla valutazione e alla tutela della fertilità e della funzione endocrina. Nei pazienti in età riproduttiva, soprattutto se esiste il rischio di coinvolgimento bilaterale o se il testicolo controlaterale è già compromesso, dovrebbe essere discussa la possibilità di crioconservazione del seme prima di eventuali ulteriori interventi chirurgici o di terapie citotossiche. Il monitoraggio degli ormoni sessuali e la valutazione andrologica possono essere utili per identificare precocemente ipogonadismo o infertilità post terapeutica, permettendo interventi di supporto adeguati.

La prognosi della vasculite testicolare isolata sembra generalmente favorevole nei casi in cui il processo rimane confinato al testicolo e il trattamento chirurgico è tempestivo. Le serie a lungo termine indicano che la maggior parte dei pazienti non sviluppa vasculite sistemica e rimane libera da recidive locali, con una qualità di vita complessivamente buona. Tuttavia, un piccolo sottogruppo può evolvere verso una PAN sistemica o presentare recidive in altre sedi dell’apparato genito urinario, come epididimo, funicolo o vescica, e richiede pertanto un follow up prolungato. La presenza di comorbilità significative, la coesistenza di neoplasie, l’associazione con infezioni croniche o con terapie immunomodulanti complesse possono peggiorare la prognosi complessiva, più per il peso globale di queste condizioni che per la vasculite testicolare in sé. La definizione precoce del profilo di rischio individuale e una gestione multidisciplinare condivisa tra reumatologo, urologo, anatomo patologo e andrologo sono elementi chiave per ottimizzare gli esiti a lungo termine.

Complicanze

Le complicanze della vasculite testicolare isolata possono essere distinte in complicanze di malattia e complicanze iatrogene correlate ai trattamenti. Tra le prime, le più rilevanti sono il danno permanente del parenchima testicolare e le sue conseguenze sulla funzione riproduttiva ed endocrina. La necrosi ischemica segmentaria o totale del testicolo, tipica delle forme vasculitiche più severe o di quelle diagnosticate tardivamente, determina una perdita irreversibile di tessuto germinale e di cellule di Leydig, con rischi di infertilità e di ipogonadismo, soprattutto quando il testicolo controlaterale è interessato o è già compromesso da altra patologia. Nei casi bilaterali o recidivanti la vasculite può dunque tradursi in azoospermia o oligospermia severa e in sintomi di carenza androgenica, con ripercussioni sulla sfera sessuale, sul metabolismo osseo e sulla qualità di vita generale.

Un’altra complicanza importante è il dolore scrotale cronico, che può persistere anche dopo l’orchiectomia e rappresenta una causa significativa di morbilità. Questo dolore può essere legato a neuropatia periferica locale, a fibrosi cicatriziale del funicolo e dei tessuti periscrotali o a ipersensibilizzazione centrale successiva all’episodio acuto. La gestione del dolore cronico richiede spesso un approccio multidisciplinare, con impiego di analgesici, farmaci neuromodulanti, fisioterapia e, in alcuni casi, procedure interventistiche. A livello psicologico, la perdita di un testicolo e il timore di recidiva o di compromissione della fertilità possono generare ansia, depressione e difficoltà nella sfera di coppia, sottolineando la necessità di un supporto psicoeducativo adeguato.

Sul versante sistemico, la complicanza più temuta è l’evoluzione verso una vasculite generalizzata. Sebbene relativamente rara, è documentata in un numero non trascurabile di pazienti, nei quali la vasculite testicolare rappresenta la prima manifestazione clinica di una polyarteritis nodosa o di altre vasculiti dei vasi di medio calibro. In questi casi, nel corso del follow up possono comparire neuropatia periferica, coinvolgimento renale, manifestazioni cutanee, interessamento gastrointestinale o cardiovascolare, con un impatto prognostico ben più sfavorevole. L’identificazione precoce di segni di sistemicizzazione e l’avvio tempestivo di terapia immunosoppressiva adeguata sono fondamentali per ridurre il rischio di invalidità e di mortalità correlate.

Le complicanze iatrogene sono principalmente legate ai glucocorticoidi e ai farmaci immunosoppressori utilizzati nei pazienti con malattia sistemica o con fattori di rischio elevati. I glucocorticoidi ad alte dosi e prolungati possono determinare osteoporosi, aumento del rischio infettivo, diabete mellito, ipertensione, cataratta e altre sequele metaboliche, mentre i citotossici come la ciclofosfamide sono associati a mielosoppressione, infezioni opportunistiche, tossicità vescicale, gonadotossicità aggiuntiva e aumentato rischio di neoplasie secondarie. La gestione di queste complicanze richiede una attenta profilassi, un monitoraggio regolare e, quando possibile, strategie di risparmio steroideo e di riduzione della dose complessiva di immunosoppressori, sfruttando agenti meno tossici per il mantenimento della remissione.

Infine, occorre considerare le complicanze legate alla chirurgia urologica, quali ematomi scrotali, infezioni della ferita, sieromi e problemi estetici o di immagine corporea. Sebbene in genere gestibili, queste sequele possono influenzare in modo significativo la percezione di sé e la qualità di vita del paziente, soprattutto nei soggetti più giovani. L’impiego di protesi testicolari, quando appropriato, e una adeguata informazione preoperatoria possono contribuire a mitigare l’impatto psicologico della perdita del testicolo. Nel complesso, una gestione integrata che includa prevenzione e trattamento delle complicanze, supporto alla fertilità e attenzione agli aspetti psicologici rappresenta un elemento essenziale del percorso di cura nella vasculite testicolare isolata.

Bibliografia
1. Hernández Rodríguez J, Hoffman GS. Updating single organ vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2012;24(1):38 45.
2. Pipitone N, Salvarani C. Polyarteritis Nodosa. In: Dammacco F, Ribatti D, Vacca A, editors. Systemic Vasculitides: Current Status and Perspectives. Cham: Springer International Publishing; 2016. p. 189 196.
3. Brimo F, Lachapelle J, Epstein JI. Testicular vasculitis: a series of 19 cases. Urology. 2011;77(5):1043 1048.
4. Lintern N, Johnson NR, McKenzie I, Martin B. Testicular vasculitis: literature review and case report in Queensland. Curr Urol. 2013;7(2):107 109.
5. Stewart M, Marcotte G, Seidman MA, Dehghan N. Polyarteritis nodosa isolated to the testis and urinary bladder in the setting of cryptorchidism: a case report and literature review. J Med Case Rep. 2019;13:236.
6. Persellin ST, Menke DM. Isolated polyarteritis nodosa of the male reproductive system. J Rheumatol. 1992;19(6):985 988.
7. Dotan ZA, Laufer M, Heldenberg E, Langevitz P, Fridman E, Duvdevani M, et al. Isolated testicular polyarteritis nodosa mimicking testicular neoplasm long term follow up. Urology. 2003;62(2):352.
8. Pastor Navarro H, Broseta Viana L, Donate Moreno MJ, Pastor Guzmán JM, Lorenzo Romero JG, Segura Martín M, et al. Isolated testicular polyarteritis nodosa. Urology. 2007;70(1):178.e7 178.e8.
9. Dixit A, Hague C, Bicknell S. Testicular vasculitis: a sonographic and pathologic diagnosis. Case Rep Radiol. 2017;2017:1 4.
10. Giannarini G, Pomara G, Moro U, Mogorovich A, Fabris FM, Morelli G, et al. Isolated polyarteritis nodosa of the genitourinary tract presenting with severe erectile dysfunction: a case report with long term follow up. J Sex Med. 2009;6(4):1189 1193.
11. Saito K, Washino S, Hirai M, Matuzaki A, Nokubi M, Terai C, et al. A case of isolated polyarteritis nodosa appeared in bilateral epididymides with asynchronous onset. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2013;104(1):22 25.
12. Fraenkel Rubin M, Ergas D, Sthoeger ZM. Limited polyarteritis nodosa of the male and female reproductive systems: diagnostic and therapeutic approach. Ann Rheum Dis. 2002;61(4):362 364.
13. Atis G, Memis OF, Gungor HS, Arikan O, Saglican Y, Caskurlu T. Testicular polyarteritis nodosa mimicking testicular neoplasm. ScientificWorldJournal. 2010;10:1915 1918.
14. Bhatia S, Herrera Hernandez LP, Kamboj AK, Rieck KM. Isolated polyarteritis nodosa presenting as bilateral testicular swelling. Am J Med. 2018;131(2):e55 e56.
15. Islam N, Sinha D, Ghosh P, Datta C, Chatterjee U. Orchitis: an unusual presentation of polyarteritis nodosa. Indian J Pathol Microbiol. 2018;61(4):600 602.
16. Weiner R, Alvarez Morales M, Patel UJ, Shah R, Nock C, Ramos Casals M, et al. Isolated testicular vasculitis associated with immune checkpoint inhibitor therapy. Eur J Rheumatol. 2020;7(4):188 190.
17. Martins Martinho J, Ponte C, Santos MJ, Branco JC. Localized forms of primary systemic vasculitis. Curr Rheumatol Rep. 2021;23(6):45.
18. Puechal X. Polyarteritis nodosa. Joint Bone Spine. 2020;87(6):572 578.