Comment diagnostique-t-on la myocardite :
examens, troponine et IRM cardiaque

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

Il n'existe pas un examen unique qui, à lui seul et dans toutes les situations, confirme ou exclue la myocardite. Le diagnostic repose sur la combinaison des symptômes et des antécédents cliniques, de l'électrocardiogramme, des analyses de sang, de l'échocardiographie et surtout, lorsqu'elle est indiquée, de l'IRM cardiaque. Dans certains cas sélectionnés, une biopsie endomyocardique peut être nécessaire.
Une valeur élevée de troponine peut étayer la suspicion de lésion du myocarde, mais ne prouve pas à elle seule qu'il s'agit d'une myocardite. De même, une troponine normale, un ECG normal ou une échocardiographie normale n'excluent pas complètement la maladie lorsque la suspicion clinique est élevée.

Les examens pouvant faire partie de la démarche diagnostique sont :

• examen médical et reconstitution des symptômes et des événements antérieurs ;
• électrocardiogramme (ECG) ;
• troponine et autres analyses de sang ;
• échocardiographie ;
• imagerie par résonance magnétique cardiaque (CMR) ;
• examens visant à exclure d'autres causes de lésion cardiaque, lorsqu'ils sont nécessaires ;
• biopsie endomyocardique dans certaines situations.

La myocardite peut imiter d'autres affections cardiaques et présenter des degrés de gravité très différents. C'est pourquoi la démarche diagnostique est construite pour chaque patient et ne correspond pas à une simple succession d'examens identique pour tous.

De la suspicion de myocardite au diagnostic

La première étape consiste à comprendre comment le problème a commencé. Une douleur thoracique, un essoufflement, des palpitations, une syncope ou des symptômes d'insuffisance cardiaque peuvent orienter le médecin vers une possible inflammation du myocarde, surtout lorsqu'il existe des éléments tels qu'une infection récente, une maladie auto-immune, l'exposition à certains médicaments ou substances, ou encore un antécédent de myocardite.
Ces éléments augmentent ou diminuent la suspicion, mais aucun n'est spécifique. Une douleur thoracique et une troponine élevée, par exemple, peuvent également être présentes lors d'un infarctus ; une dyspnée et une fatigue peuvent être dues à de nombreuses maladies cardiaques ou respiratoires.

C'est pourquoi le diagnostic comprend également la recherche de diagnostics alternatifs. En fonction de l'âge, des facteurs de risque et du tableau clinique, il peut être nécessaire d'exclure une maladie coronarienne par angio-TDM coronarienne ou coronarographie. D'autres examens peuvent être demandés en cas de suspicion d'embolie pulmonaire, de cardiomyopathies, de maladies systémiques ou d'autres causes de lésion cardiaque.

ECG, troponine et autres analyses de sang

L'ECG peut montrer des anomalies de la repolarisation, du segment ST, de la conduction ou du rythme, mais les résultats sont variables et il n'existe pas de tracé caractéristique présent chez tous les patients. Un ECG normal, surtout dans les formes légères ou à certaines phases de la maladie, ne suffit pas à exclure une myocardite.
La troponine est un marqueur de lésion des cellules myocardiques. Lorsqu'elle est augmentée, elle peut renforcer la suspicion dans un contexte approprié, mais elle n'identifie pas la cause de la lésion et ne distingue donc pas, à elle seule, une myocardite d'un infarctus ou d'autres affections.

Parmi les autres examens, on peut mesurer la protéine C-réactive et d'autres marqueurs de l'inflammation, la numération formule sanguine, les fonctions rénale et hépatique, les électrolytes et les peptides natriurétiques lorsqu'une insuffisance cardiaque est suspectée. Le choix varie selon la présentation.
En revanche, il n'est généralement pas utile de rechercher sans distinction dans le sang tous les virus possibles afin d'établir la cause d'une myocardite : la présence d'anticorps ou d'une infection récente ne prouve pas que cet agent précis soit responsable de l'inflammation du cœur.

Ce que montre l'échocardiographie

L'échocardiographie permet d'observer les dimensions et la fonction des cavités cardiaques, le mouvement des parois, la fonction des ventricules, les valves et la présence éventuelle de liquide dans le péricarde. Elle est particulièrement importante pour comprendre si la myocardite a altéré la capacité de pompe du cœur et pour reconnaître rapidement les tableaux à plus haut risque.
La fonction ventriculaire peut être diminuée globalement ou régionalement, mais elle peut aussi rester préservée. Une échocardiographie normale n'exclut donc pas une inflammation du myocarde, surtout si la maladie est limitée et n'a pas entraîné de dysfonction mécanique évidente.

Dans les formes plus sévères, l'échocardiographie contribue à évaluer la présence d'une insuffisance cardiaque, d'une atteinte du ventricule droit, de pressions de remplissage élevées et d'autres anomalies utiles pour décider du niveau de soins nécessaire. Elle peut également être répétée lors du suivi afin de documenter la récupération de la fonction cardiaque.

IRM cardiaque : pourquoi est-elle si importante ?

L'IRM cardiaque est aujourd'hui l'un des outils centraux du diagnostic non invasif de la myocardite. En plus de mesurer les volumes et la fonction du cœur, elle permet de caractériser le tissu myocardique et de rechercher des signes d'œdème, c'est-à-dire une augmentation de la teneur en eau liée à l'inflammation, ainsi que des lésions ou une cicatrice.
Les critères utilisés comprennent des paramètres sensibles aux modifications du T1 et du T2 et l'évaluation du rehaussement tardif au gadolinium (LGE). La combinaison de ces résultats, interprétée dans le contexte clinique approprié, augmente la probabilité qu'une inflammation myocardique soit présente.

L'IRM ne doit pas être interprétée comme un simple résultat positif ou négatif. Le moment où elle est réalisée, la qualité des images, le type de présentation et l'étendue des anomalies influencent sa valeur diagnostique. En outre, certains résultats peuvent persister pendant la guérison et avoir une signification pronostique même lorsque l'inflammation active a diminué.
Dans la myocardite aiguë, l'IRM cardiaque aide donc à la fois à étayer le diagnostic et, par la suite, à évaluer l'évolution des lésions.

Quand une biopsie du cœur est-elle nécessaire ?

La biopsie endomyocardique consiste à prélever de petits échantillons de tissu du cœur afin de les analyser au microscope et, lorsque cela est nécessaire, par des techniques immunohistochimiques et moléculaires. C'est l'examen qui peut définir directement le type d'inflammation et qui peut être décisif lorsque connaître l'étiologie ou la forme histologique modifie le traitement.
Elle n'est cependant pas réalisée systématiquement chez toutes les personnes chez lesquelles une myocardite est suspectée. Comme il s'agit d'une procédure invasive, elle est surtout réservée aux situations où le bénéfice diagnostique est concret, par exemple en cas de formes graves, de détérioration rapide, de certaines arythmies ou de troubles de la conduction, d'absence de réponse au traitement ou de suspicion de formes spécifiques nécessitant des traitements ciblés.

Chez un patient stable présentant un tableau typique et une IRM compatible, la démarche peut donc être principalement non invasive. Chez un patient instable ou présentant des caractéristiques inhabituelles, en revanche, le niveau d'investigation peut être beaucoup plus important. La justesse du diagnostic ne dépend pas du nombre d'examens réalisés, mais de la capacité à les intégrer au tableau clinique.

Questions fréquentes sur le diagnostic de la myocardite

Quels examens sont nécessaires pour diagnostiquer la myocardite ?
L'évaluation peut comprendre un ECG, la troponine et d'autres analyses de sang, une échocardiographie et une IRM cardiaque. Les examens sont choisis en fonction des symptômes, de la gravité et de la probabilité clinique.

Une troponine élevée signifie-t-elle toujours une myocardite ?
Non. La troponine indique une lésion des cellules du cœur, mais elle peut augmenter dans de nombreuses autres situations, notamment lors d'un infarctus. Elle doit donc être interprétée avec le tableau clinique et les autres examens.

Une troponine normale exclut-elle une myocardite ?
Non. L'ECG, la troponine et l'échocardiographie peuvent être normaux chez certaines personnes atteintes de myocardite ; si la suspicion clinique reste élevée, des examens complémentaires peuvent être nécessaires.

L'IRM cardiaque est-elle toujours nécessaire ?
L'IRM joue un rôle central dans le diagnostic non invasif car elle peut montrer un œdème et des lésions du myocarde, mais la démarche est adaptée à chaque cas et à la stabilité du patient.

Une biopsie du cœur est-elle toujours nécessaire pour diagnostiquer la myocardite ?
Non. La biopsie endomyocardique n'est pas réalisée dans tous les cas. Elle est particulièrement importante dans certaines situations, surtout lorsque la forme est grave ou lorsque connaître le type précis d'inflammation peut modifier le traitement.