La enfermedad de Castleman comprende un grupo heterogéneo de trastornos linfoproliferativos definidos por alteraciones histopatológicas ganglionares características. La forma multicéntrica idiopática, denominada iMCD, afecta a varias estaciones ganglionares, no está asociada a HHV-8 y produce un cuadro inflamatorio sistémico de intensidad variable. No es una neoplasia monoclonal de células plasmáticas: el aumento de plasmocitos y de inmunoglobulinas suele ser policlonal. Por tanto, la demostración de un componente monoclonal significativo exige investigar diagnósticos alternativos o concomitantes, entre ellos el síndrome POEMS, el linfoma y las neoplasias de células plasmáticas.
El término TAFRO describe un fenotipo clínico caracterizado por trombocitopenia, anasarca, fiebre o inflamación marcada, fibrosis reticulínica medular o megacariocitosis, disfunción renal y organomegalia generalmente leve. Este fenotipo puede presentarse en el contexto de la iMCD, con una evolución a menudo más rápida y grave.
La etiología de la iMCD sigue siendo desconocida tras excluir las formas asociadas a HHV-8 y los trastornos que imitan su cuadro. La patogenia está dominada por una desregulación de citocinas, en la cual la interleucina 6 desempeña un papel central, aunque no exclusivo. El exceso de IL-6 estimula la síntesis hepática de proteínas de fase aguda, favorece la anemia inflamatoria, la hipoalbuminemia, la trombocitosis y la hipergammaglobulinemia policlonal, y contribuye a los síntomas constitucionales. El VEGF y otros mediadores aumentan la permeabilidad vascular y pueden contribuir a la aparición de edema, ascitis y derrames.
En el fenotipo TAFRO predominan la trombocitopenia, la anasarca, la disfunción renal y un cuadro inflamatorio agudo. Las inmunoglobulinas suelen ser normales o estar solo ligeramente elevadas, un dato que diferencia este fenotipo de la iMCD no TAFRO, asociada con mayor frecuencia a hipergammaglobulinemia policlonal.
La iMCD puede manifestarse con linfadenopatía multicéntrica, fiebre, sudoración nocturna, astenia, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, edema y derrames serosos. Los análisis muestran habitualmente elevación de PCR y VSG, anemia, hipoalbuminemia, alteraciones plaquetarias, proteinuria y deterioro de la función renal. En las formas no TAFRO son frecuentes la trombocitosis y la hipergammaglobulinemia policlonal.
El fenotipo TAFRO suele presentar un inicio subagudo o agudo con trombocitopenia, anasarca, fiebre, insuficiencia renal y organomegalia de grado leve. La médula ósea puede mostrar megacariocitosis y fibrosis reticulínica. En los casos graves, el cuadro puede evolucionar a hipotensión, insuficiencia respiratoria e insuficiencia multiorgánica.
El diagnóstico requiere una evaluación multidisciplinar y una biopsia ganglionar escisional, porque la punción aspiración o una biopsia limitada pueden no permitir valorar correctamente la arquitectura. Los estudios comprenden hemograma, PCR, VSG, albúmina, función hepática y renal, electroforesis e inmunofijación, cuantificación de inmunoglobulinas, análisis de orina e imagen de cuerpo entero. Deben investigarse HHV-8 y VIH, y excluirse infecciones, enfermedades autoinmunes, linfomas, neoplasias de células plasmáticas y otras causas de linfadenopatía sistémica.
Los criterios diagnósticos internacionales de la iMCD exigen:
El síndrome TAFRO debe clasificarse distinguiendo los casos con histología compatible con iMCD de las formas TAFRO sin confirmación ganglionar, que requieren especial cautela diagnóstica.
El tratamiento de primera línea de la iMCD suele ser siltuximab, un anticuerpo dirigido contra la IL-6, asociado o no a corticoides según la gravedad clínica. Tocilizumab, dirigido contra el receptor de la IL-6, constituye una alternativa cuando siltuximab no está disponible. Las formas graves requieren tratamiento rápido, monitorización intensiva y soporte orgánico; en los pacientes refractarios pueden considerarse, en centros con experiencia, estrategias que incluyan rituximab, inmunosupresores o quimioterapia.
El pronóstico es variable. Una respuesta precoz al tratamiento anti-IL-6 se asocia a un mejor control de la enfermedad, mientras que la trombocitopenia marcada, la anasarca, la insuficiencia renal y la ausencia de respuesta inicial identifican cuadros de mayor riesgo.
Las principales complicaciones comprenden insuficiencia renal, anasarca, ascitis, derrame pleural o pericárdico, citopenias, eventos trombóticos o hemorrágicos, infecciones relacionadas con la enfermedad o con los tratamientos e insuficiencia multiorgánica en las formas más graves. La inflamación persistente puede favorecer, en raras ocasiones, una amiloidosis AA. El riesgo de neoplasias hematológicas debe evaluarse sin atribuir automáticamente a la iMCD una transformación clonal de células plasmáticas.
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