Myokarditis: Diagnose und Therapie

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Bei Verdacht auf Myokarditis ist es entscheidend, einem stufenweisen Diagnosepfad zu folgen – beginnend mit Screeninguntersuchungen bis hin zu weiterführenden Maßnahmen zur Bestätigung der Diagnose sowie zur Einschätzung von Schweregrad und Ätiologie.

Initialphase (Erste Stufe)

In dieser Phase werden nicht-invasive und leicht verfügbare Untersuchungen durchgeführt, die erste Hinweise auf eine Myokardschädigung geben:

• Elektrokardiogramm (EKG): erkennt elektrische Auffälligkeiten, Rhythmusstörungen und indirekte Ischämiezeichen.
• Blutuntersuchungen: Bestimmung von Biomarkern (Troponin, CK-MB, BNP) und Entzündungsmarkern (CRP, BSG), um Myokardschaden und Entzündungsreaktion anzuzeigen.
• Thoraxröntgen: Hilfreich zur Identifizierung von Zeichen der Herzinsuffizienz und damit verbundenen Lungenveränderungen.
• Echokardiographie: Erstuntersuchung zur Beurteilung der Ventrikelfunktion, Wandbewegungen und zum Nachweis von Ergüssen oder Zeichen einer Insuffizienz.

Diagnosesicherung (Zweite Stufe)

Bei verdächtigen Erstbefunden folgen gezielte weiterführende Untersuchungen zur endgültigen Diagnosesicherung:

• Kardiale Magnetresonanztomographie (MRT): liefert detaillierte Bilder zum Nachweis von Ödemen, entzündlichen Infiltraten und Fibrose unter Anwendung der Lake-Louise-Kriterien.
• Endomyokardbiopsie: Invasives Verfahren für ausgewählte Fälle, ermöglicht die histopathologische Diagnosestellung und Analyse des Infiltrats gemäß Dallas-Kriterien.

Schweregradeinschätzung und Verlaufskontrolle (Dritte Stufe)

Nach Bestätigung der Myokarditis helfen weiterführende Untersuchungen, das Ausmaß der Schädigung, den Schweregrad und die Therapieplanung festzulegen:

• Belastungstests: Im Verlauf zur Einschätzung der funktionellen Herzreserve und der Reaktion auf Belastung.
• Immunologische und serologische Tests: Nachweis von Autoimmunmarkern oder spezifischen Erregern zur Ätiologiebestimmung.

Die Integration der Ergebnisse dieser Phasen ermöglicht eine präzise Diagnose, Einschätzung von Schwere und Ursache der Myokarditis und leitet das therapeutische Vorgehen sowie die klinische Überwachung des Patienten.

Therapie

Die Behandlung der Myokarditis richtet sich nach Ursache, Schwere und etwaigen Komplikationen. Das therapeutische Vorgehen gliedert sich in mehrere Abschnitte: initiale supportive Therapie, ursachenspezifische Behandlung und – bei schweren Verlaufsformen – fortgeschrittene Therapien.

Supportive Therapie

In der akuten Phase der Myokarditis mit eingeschränkter Herzfunktion steht die Unterstützung der Herzleistung und die Symptomkontrolle im Vordergrund:

• Medikamente gegen Herzinsuffizienz: ACE-Hemmer, Betablocker und Diuretika verbessern die Ventrikelfunktion und reduzieren die kardiale Belastung.
• Inotrope Unterstützung: Bei schwerer Herzinsuffizienz unterstützen Inotropika die myokardiale Kontraktilität.
• Arrhythmiebehandlung: Antiarrhythmika und ggf. elektrische Kardioversion zur Kontrolle von Rhythmusstörungen.

Bei stabilen Myokarditisformen ohne Herzfunktionsstörung sind diese Therapien nicht erforderlich.

Spezifische Therapie

Die gezielte Therapie richtet sich nach der Ätiologie der Myokarditis und kann folgendermaßen zusammengefasst werden:

• Virale Myokarditis: Meist supportive Therapie, da keine universell wirksamen Virostatika verfügbar sind; in ausgewählten Fällen können Immunmodulatoren erwogen werden.
• Bakterielle Myokarditis: Therapie mit gezielten Antibiotika nach Erregernachweis oder Verdacht, kombiniert mit kardialem Support und Kontrolle infektiöser Komplikationen.
• Pilzmyokarditis: Selten, erfordert spezifische Antimykotika, besonders bei immungeschwächten Patienten, zusammen mit hämodynamischer Unterstützung.
• Parasitäre Myokarditis: Bei Infektionen (z.B. Chagas-Krankheit durch Trypanosoma cruzi) kommen Antiparasitika und Management kardialer Komplikationen zum Einsatz.
• Immunvermittelte Myokarditis: Bei klarem Autoimmunanteil (inkl. eosinophiler oder granulomatöser Formen) Einsatz von Kortikosteroiden und anderen Immunsuppressiva (z.B. Azathioprin).
• Toxische Myokarditis: Absetzen des toxischen Agens (Medikamente, Alkohol, Drogen, Chemikalien) und kardiale Unterstützung zur Erholung des Myokards.
• Idiopathische Myokarditis: Ohne erkennbare Ursache primär supportive Behandlung; ggf. Immunmodulation bei Verdacht auf latente Autoimmunität.

Fortgeschrittene Therapien

Bei fulminanter Myokarditis oder Entwicklung zur dilatativen Kardiomyopathie können fortgeschrittene Therapien notwendig werden:

• Mechanische Unterstützung: Einsatz ventrikulärer Unterstützungssysteme im kardiogenen Schock.
• Herztransplantation: Als letzte Option bei irreversibler Myokardschädigung und Versagen der Standardtherapie.

Prognose

Die Prognose der Myokarditis ist variabel und hängt von vielen Faktoren ab, wie dem Ausmaß des Myokardschadens, dem Therapiebeginn und der Ätiologie.

• Günstige Prognose: Bei milden Verlaufsformen und früher Therapie kann sich die Herzfunktion vollständig erholen.
• Unklare Prognose: Moderate Myokarditiden können chronisch verlaufen, mit Fibrosebildung und Entwicklung einer dilatativen Kardiomyopathie.
• Ungünstige Prognose: Fulminante Verläufe führen trotz intensiver Therapie oft zu kardiogenem Schock und erhöhter Mortalität.

Wichtige prognostische Faktoren sind das Ausmaß der Schädigung, das initiale Ansprechen auf die Therapie, das Auftreten von Komplikationen sowie die Zeit bis zum Therapiebeginn. Eine regelmäßige Nachsorge, inklusive bildgebender Verfahren (z.B. Echokardiographie, MRT), ist essenziell zur Verlaufskontrolle und Therapieanpassung.

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