Klassifikation der Kardiomyopathien

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Eine Kardiomyopathie zu klassifizieren bedeutet, Befunde aus Anatomie, Funktion, Gewebe, elektrischer Aktivität, Familienanamnese und Genetik in eine klinische Beschreibung zu überführen, die Entscheidungen lenken kann. Das Ergebnis entspricht nicht der bloßen Vergabe eines Namens anhand des Echokardiogramms, da Hypertrophie, Dilatation oder Narbe Phänotypen darstellen, die von unterschiedlichen Prozessen gemeinsam hervorgerufen werden können. Eine nützliche Klassifikation muss ermöglichen, zu kommunizieren, was das Herz zeigt, Bekanntes von weiterhin Unklarem zu trennen und anzugeben, welche Ebenen der Charakterisierung noch vervollständigt werden müssen. Ihr Wert bemisst sich daher an ihrer Fähigkeit, ätiologische Diagnostik, Prognose, Therapie und Familienscreening zu steuern.

Der heutige Ausgangspunkt ist der morphofunktionelle Phänotyp. Diese Wahl schreibt der Morphologie keine biologische Überlegenheit zu, sondern berücksichtigt, dass Bildgebung, Elektrokardiogramm und Funktionsdaten verfügbar sind, bevor die Ursache geklärt ist. Nach Identifikation des Phänotyps wird der diagnostische Weg in Richtung einer genetischen oder erworbenen Ätiologie, extrakardialer Beteiligung, Krankheitsphase und Risikoprofil fortgeführt. Die endgültige Diagnose wird dadurch mehrschichtig: Derselbe Patient kann beispielsweise als Träger eines nicht dilatativen linksventrikulären Phänotyps mit subepikardialer Narbe, pathogener DSP-Variante, ventrikulären Arrhythmien und familiärer Beteiligung beschrieben werden.

Phänotyp und Ätiologie stehen nicht in einer eindeutigen Eins-zu-eins-Beziehung. Ein sarkomerischer Defekt kann Hypertrophie, Restriktion oder, seltener, systolische Dysfunktion verursachen; eine desmosomale Variante kann überwiegend den rechten, den linken oder beide Ventrikel betreffen; Amyloidose, Morbus Fabry und Glykogenspeicherkrankheiten können eine hypertrophe Kardiomyopathie imitieren. Andererseits kann der dilatative Phänotyp durch TTN, LMNA oder zahlreiche andere Gene entstehen, aber auch durch Myokarditis, Tachyarrhythmie, Alkohol, Schwangerschaft und Kardiotoxine. Die Klassifikation muss diese Komplexität bewahren, ohne zu einer unüberschaubaren Auflistung von Ursachen zu werden.

Die Kategorien sind keine biologisch undurchlässigen Kompartimente. Patienten können gleichzeitig Merkmale mehrerer Phänotypen aufweisen oder im Krankheitsverlauf von einem in einen anderen übergehen. Eine Narbe kann der Dilatation vorausgehen, Hypertrophie kann sich zu Wandverdünnung und Dysfunktion entwickeln, und eine zunächst rechtsseitige Erkrankung kann biventrikulär werden. Die Zuordnung zu einer Kategorie muss daher von der Beschreibung überlappender Merkmale und dem Bewusstsein begleitet sein, dass die Verlaufstrajektorie eine klinische Bedeutung besitzt, die durch die aktuelle Momentaufnahme nicht vollständig erfasst wird.

Die Klassifikation darf auch nicht mit diagnostischen Kriterien verwechselt werden. Die Kategorie HCM beschreibt den Phänotyp einer nicht durch Belastungsbedingungen erklärten Wandverdickung, während Schwellenwerte, familiäre Befunde und unterstützende Merkmale festlegen, wann dieser Phänotyp diagnostiziert werden kann. Die Kategorie ARVC bezeichnet eine arrhythmogene Erkrankung des rechten Ventrikels, deren Erkennung jedoch ein Bündel struktureller, geweblicher, elektrokardiografischer, arrhythmischer und familiärer Kriterien nutzt. Klassifikation, Diagnosekriterien und Risikostratifizierung beantworten unterschiedliche Fragen und dürfen nicht synonym verwendet werden.

Historische Entwicklung der nosologischen Systeme

Die ersten Klassifikationen spiegelten eine Kardiologie wider, in der pathologische Anatomie und Hämodynamik der fortgeschrittenen Bildgebung und der Genetik vorausgingen. Der WHO/ISFC-Bericht von 1995 konsolidierte die dilatative, hypertrophe, restriktive und arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie und ließ eine nicht klassifizierte Kategorie für Krankheitsbilder bestehen, die nicht in die Hauptmuster passten. Die Aufnahme der ARVC erkannte formal eine Erkrankung an, bei der Arrhythmien und rechtsventrikuläre Beteiligung nicht lediglich Varianten der dilatativen Kardiomyopathie waren. Das System bot für seine Zeit eine robuste klinische Terminologie, konnte jedoch die zunehmende molekulare Vielfalt und frühe Formen ohne ausgeprägte Morphologie nicht abbilden.

Die AHA-Stellungnahme von 2006 versuchte, die Klassifikation stärker an die Biologie anzunähern, indem sie primäre Kardiomyopathien, bei denen das Herz das überwiegend betroffene Organ ist, von sekundären Formen unterschied, bei denen die Myokardschädigung Teil einer systemischen Erkrankung ist. Die primären Formen wurden weiter in genetische, gemischte und erworbene Formen gegliedert, wobei unter den genetischen Formen auch einige elektrische Erkrankungen ohne offensichtliche strukturelle Veränderung eingeschlossen wurden. Dieser Ansatz machte die Ursache explizit, führte jedoch zu Schwierigkeiten, wenn ein in mehreren Organen exprimiertes Protein einen klinisch vom Herzen dominierten Phänotyp hervorrief oder wenn ein scheinbar erworbener Prozess auf eine erbliche Prädisposition traf.

Die ESC-Stellungnahme von 2008 wählte einen anderen Weg: Ausgangspunkt waren erkennbare morphologische und funktionelle Phänotypen, die anschließend in familiäre oder genetische und nicht familiäre oder nicht genetische Formen unterteilt wurden. HCM, DCM, ARVC, RCM und nicht klassifizierte Formen bildeten die operativen Kategorien, während Kanalopathien getrennt wurden, weil ihnen definitionsgemäß eine nachgewiesene morphologische Kardiomyopathie fehlte. Der Vorteil lag in der Anwendbarkeit auf Patienten, bei denen noch keine ätiologische Diagnose vorlag; die Einschränkung bestand im Risiko, Kategorien statisch erscheinen zu lassen, die sich durch Genetik und Magnetresonanztomographie zunehmend als überlappend erwiesen. Der Vergleich mit dem AHA-System war kein terminologischer Streit, sondern Ausdruck zweier unterschiedlicher Zugänge zum Problem.

In den folgenden Jahren zeigte die Verbreitung der Sequenzierung eine ausgeprägte Pleiotropie: Dieselbe Variante oder dasselbe Gen kann mit mehreren Phänotypen assoziiert sein. Gleichzeitig machte die Magnetresonanztomographie nichtischämische Narben bereits vor einer Dilatation sichtbar, während die Elektrophysiologie elektrische Phasen vor mechanischen Veränderungen dokumentierte. Die alte Dichotomie familiär/nicht familiär erwies sich als unzureichend, weil eine negative Familienanamnese eine De-novo-Variante, unvollständige Penetranz oder eine kleine Familie nicht ausschließt. Auch die Trennung zwischen genetisch und erworben wurde in Modellen der Gen-Umwelt-Interaktion weniger scharf.

Die 2013 vorgeschlagene MOGE(S)-Nomenklatur versuchte, diese Multidimensionalität durch eine der Onkologie vergleichbare Kodierung abzubilden. Sie ermöglicht es, Morphologie und Funktion, betroffene Organe, Vererbung, Ätiologie und funktionellen Status anzugeben, ohne alle Informationen in eine einzige Kategorie zwingen zu müssen. Diese Präzision ist insbesondere für Register, Forschung und komplexe Familien nützlich, die vollständige Zeichenfolge kann jedoch im klinischen Alltag wenig unmittelbar sein. Das System verdeutlicht dennoch ein grundlegendes Prinzip: Die Diagnose einer Kardiomyopathie besteht aus mehreren Achsen, die voneinander getrennt gehalten werden müssen.

Die ESC-Leitlinien 2023 aktualisierten daher den phänotypischen Ansatz, indem sie die nicht dilatative linksventrikuläre Kardiomyopathie einführten und die Hypertrabekulierung als morphologisches Merkmal neu einordneten. Diese Revision reagiert auf ein konkretes klinisches Problem: Viele Patienten mit nichtischämischer Narbe, Arrhythmien oder Hypokinesie ohne Dilatation wurden weder durch die DCM noch durch nicht klassifizierte Kategorien angemessen beschrieben. Das neue System erhebt keinen Anspruch auf Endgültigkeit, sondern bietet eine Brücke zwischen dem initialen Befund und der ätiologischen Charakterisierung. Sein Nutzen hängt von der korrekten Anwendung der Definitionen und der Bereitschaft ab, sie zu revidieren, wenn sich der Phänotyp entwickelt.

Die AHA-Unterscheidung zwischen primär und sekundär wurde besonders bei Erkrankungen mit variabler Multiorganexpression problematisch. Eine DES-Variante kann bei einer Person eine dominante Kardiomyopathie und eine leichte Myopathie verursachen, während bei einem Verwandten der Skelettmuskel das Hauptproblem sein kann; Morbus Fabry kann sich zunächst als isolierte Hypertrophie manifestieren, bevor eine Nephropathie auftritt. Ob das Herz „überwiegend“ betroffen ist, hängt von Alter und Beobachtungszeitpunkt ab. Der kardiale Phänotyp liefert eine stabilere Beschreibung, sofern er durch die systemische Beteiligung ergänzt wird.

Die Einbeziehung der Kanalopathien unter die primären AHA-Kardiomyopathien betonte eine genetische und elektrische Verwandtschaft, erweiterte den Begriff jedoch über das Vorliegen einer Myokarderkrankung hinaus. Später wurde erkannt, dass traditionell Ionenkanälen zugeordnete Gene wie SCN5A Leitungsstörungen, Arrhythmien und Dilatation verursachen können, während strukturelle Gene sich mit Herzstillstand vor morphologischen Veränderungen manifestieren können. Die Grenze zwischen okkulter Kardiomyopathie und Kanalopathie lässt sich nicht anhand der Genliste ziehen. Erforderlich ist der Nachweis, dass über die Veränderung des Ionenstroms hinaus ein myokardialer Prozess besteht oder plausibel ist.

Die Kategorien der „nicht klassifizierten“ Kardiomyopathien hatten den Vorteil, neue Beobachtungen aufnehmen zu können, neigten jedoch dazu, zu heterogenen Sammelgruppen zu werden. Noncompaction, endokardiale Fibroelastose und Takotsubo wurden mitunter gemeinsam eingeordnet, obwohl sie unterschiedliche Biologie, Altersverteilung und Reversibilität aufweisen. Eine Restkategorie ist unvermeidlich, wenn sich das Wissen weiterentwickelt, sollte aber regelmäßig durch präzisere Definitionen geleert werden. Die Einführung der NDLVC und morphologischer Merkmale stellt genau eine solche Revision dar.

Architektur der ESC-Klassifikation 2023

Das ESC-System folgt einer klinischen Abfolge. Zunächst wird eine Präsentationsform identifiziert, die aus Symptomen, Arrhythmie, einer elektrokardiografischen Auffälligkeit, einem Bildgebungsbefund, einem akuten Ereignis oder einem Familienscreening bestehen kann; anschließend wird der Phänotyp mittels Echokardiographie, Magnetresonanztomographie und elektrischer Beurteilung charakterisiert. In der dritten Phase wird die Ätiologie durch Anamnese, Labor, Genetik, spezifische Bildgebung und, wenn indiziert, Histologie gesucht. Schließlich werden Ursache und Phänotyp in Risikoeinschätzung, Therapie und einen Überwachungsplan für Patient und Familie übersetzt.

Die allgemeine Definition verlangt, dass die myokardialen Veränderungen nicht ausschließlich durch koronare Herzkrankheit, Hypertonie, Klappenerkrankung oder angeborene Herzfehler erklärt werden, die ausreichend wären, sie hervorzurufen. Das Wort „ausschließlich“ ist wichtig, weil diese Erkrankungen mit einer Kardiomyopathie koexistieren und deren Ausprägung verändern können. Eine schwere Aortenstenose kann eine konzentrische Hypertrophie erklären, aber nicht notwendigerweise eine familiäre subepikardiale Narbe; eine koronare Herzkrankheit kann eine regionale Dysfunktion verursachen, erklärt aber nicht immer eine diffuse Schädigung außerhalb der ischämischen Territorien. Die Beurteilung muss Verhältnismäßigkeit und Verteilung berücksichtigen und darf keine mechanischen Ausschlussregeln anwenden.

Der Phänotyp wird durch strukturelle und funktionelle Daten definiert, doch Elektrokardiogramm und Arrhythmien verändern seine Interpretation. Eine linksventrikuläre Narbe mit ventrikulären Tachykardien kann ein höheres Risiko bergen als eine ausgeprägtere, aber elektrisch stabile Dysfunktion; ein früh auftretender atrioventrikulärer Block kann auf LMNA oder Sarkoidose hinweisen, bevor das Echokardiogramm diagnostisch wird. Die Klassifikation räumt der Bildgebung kein Monopol auf die Diagnose ein. Im Gegenteil, sie verlangt eine integrierte Interpretation, in der unverhältnismäßige elektrische Auffälligkeiten zu Hinweisen auf Erkrankung und Ursache werden.

Die ätiologische Charakterisierung unterscheidet genetische und nicht genetische Ursachen, ohne sie zwingend als Alternativen zu betrachten. Das Vorliegen einer pathogenen Variante kann das Substrat erklären, während Myokarditis, körperliche Belastung, Alkohol oder Schwangerschaft Penetranz und Schweregrad modulieren. Eine nicht genetische Ursache muss durch Exposition, zeitlichen Zusammenhang, Plausibilität und, wenn möglich, Reaktion auf deren Beseitigung gestützt sein und darf nicht allein deshalb angenommen werden, weil sie beim Patienten vorhanden ist. Die Kategorie idiopathisch bleibt nur nach einer angemessenen Untersuchung akzeptabel und muss neu bewertet werden, wenn neue Techniken oder familiäre Informationen verfügbar werden.

Die Familienbeurteilung ist Teil der Klassifikationsarchitektur, weil sie die Vortestwahrscheinlichkeit und die Bedeutung grenzwertiger Befunde verändert. Eine Wanddicke von 13 oder 14 mm, eine begrenzte Narbe oder eine leichte Hypokinesie haben bei einem betroffenen Familienmitglied oder einer kausalen Variante ein anderes Gewicht. Umgekehrt können scheinbare familiäre Häufungen durch gemeinsame Expositionen bedingt sein, und kleine Familien können eine dominante Vererbung verbergen. Stammbaum, klinisches Screening und molekulare Segregation müssen gemeinsam interpretiert werden, ohne das Fehlen einer bekannten Familienanamnese als Beweis gegen Erblichkeit zu werten.

Das System ist für eine longitudinale Aktualisierung ausgelegt. Ein Träger kann zunächst genotyp-positiv und phänotyp-negativ sein, später eine nicht dilatative Narbe entwickeln und schließlich eine Dysfunktion mit Dilatation; jede Phase erfordert eine andere Beschreibung, während die Ätiologie gleich bleibt. Die Dokumentation der Verlaufstrajektorie verhindert, dass Progression fälschlich als neue, nicht zusammenhängende Erkrankung interpretiert wird. Die Klassifikation wird damit zu einer dynamischen Struktur der klinischen Akte und nicht zu einem einmalig vergebenen Code.

Die Kategorie beschreibt den beobachteten Zustand und nicht notwendigerweise die gesamte Erkrankung. Ein Patient mit LMNA-Variante, Block, Arrhythmien und noch normaler Funktion kann sich in einer genetisch-elektrischen Phase befinden, die einer DCM oder NDLVC vorausgeht; ihn sofort in einen strukturellen Phänotyp zu zwingen, erzeugt falsche Präzision. Korrekt ist es, präphänotypische Befunde zu dokumentieren und eine Überwachung zu planen. Die Klassifikation wird diagnostisch, wenn die Kriterien erfüllt sind, während das Risiko bei bestimmten Genotypen bereits zuvor Aufmerksamkeit erfordern kann.

Die Zuordnung des Phänotyps erfordert multimodale Bildgebung, wenn eine einzelne Methode die entscheidende Region nicht darstellt. Die Echokardiographie definiert Hämodynamik und Klappen, die Magnetresonanztomographie erfasst Apex und rechten Ventrikel und charakterisiert Narben, die Computertomographie beantwortet koronare oder perikardiale Fragestellungen. Es geht nicht darum, bei jedem Patienten jede Untersuchung zu wiederholen, sondern Diskrepanzen zu klären, die die Kategorie verändern. Ein nicht dargestellter Apex kann nicht als normal klassifiziert werden, und ein schlecht vermessener rechter Ventrikel kann keine ARVC begründen.

Bei Kindern müssen Dimensionen und Wanddicken an das Wachstum angepasst werden und dürfen die Schwellenwerte für Erwachsene nicht wörtlich übernehmen. Metabolische Phänotypen können sich rasch verändern, und dieselbe sarkomerische Variante kann sich während der Pubertät nach zunächst normalen Kontrollen manifestieren. Die Klassifikation muss zudem Syndrom, Entwicklung und neuromuskuläre Beteiligung einschließen, da die kardiale Morphologie weniger diskriminierend sein kann. Eine gemeinsame Sprache zwischen Kinder- und Erwachsenenkardiologie ist entscheidend, um die Kontinuität während des Übergangs zu gewährleisten.

Hypertrophe Kardiomyopathie und dilatative Kardiomyopathie

Die hypertrophe Kardiomyopathie ist durch eine Zunahme der linksventrikulären Wanddicke, mit möglicher Beteiligung des rechten Ventrikels, definiert, die nicht ausschließlich durch Belastungsbedingungen erklärt wird. Bei Erwachsenen stützt eine maximale Wanddicke von mindestens 15 mm die Diagnose im geeigneten Kontext, während Werte von 13 oder 14 mm diagnostisch sein können, wenn gleichzeitig eine kausale Variante, ein betroffenes Familienmitglied oder andere überzeugende Befunde vorliegen. Bei Kindern müssen die Messwerte mittels z-Scores auf Körperoberfläche, Alter und Wachstum bezogen werden. Der Schwellenwert ersetzt nicht die Beurteilung von Verteilung, Bildqualität und Differenzialdiagnosen.

Der HCM-Phänotyp umfasst asymmetrisch septale, apikale, konzentrische, fokale und mittelventrikuläre Geometrien. Die Obstruktion des Ausflusstrakts ist eine hämodynamische Eigenschaft, die in Ruhe oder nur unter Provokation auftreten kann und durch einen maximalen Gradienten von mindestens 30 mmHg definiert wird; ein Wert von mindestens 50 mmHg ist relevant, wenn bei einem ausreichend symptomatischen Patienten eine Septumreduktion erwogen wird. Das Vorliegen oder Fehlen einer Obstruktion ändert die Basiskategorie nicht, identifiziert jedoch Untergruppen mit unterschiedlichen Mechanismen und Therapien. Auch die Progression zu einer Ejektionsfraktion unter 50 % bleibt eine Phase der HCM und ist keine neue idiopathische dilatative Kardiomyopathie.

Die Hypertrophie muss von Sportlerherz, Hypertonie und Aortenstenose sowie von Erkrankungen unterschieden werden, die die sarkomerische Form imitieren. Amyloidose, Morbus Fabry, Morbus Danon, Morbus Pompe, PRKAG2-Syndrom und mitochondriale Erkrankungen können verdickte Wände verursachen, zeigen jedoch unterschiedliche Muster in EKG, Gewebe und extrakardialer Beteiligung. In der phänotypischen Klassifikation können sie, solange die Morphologie beschrieben wird, als HCM bezeichnet werden; sobald die Ursache bekannt ist, sollte die ätiologische Diagnose jedoch vage Formulierungen wie „Phänokopie“ ersetzen. Diese Unterscheidung verhindert, dass ein für die sarkomerische HCM untersuchtes Medikament oder Verfahren unterschiedslos angewendet wird.

Die dilatative Kardiomyopathie erfordert eine Dilatation des linken oder beider Ventrikel und eine globale oder regionale systolische Dysfunktion, die nicht ausschließlich durch abnorme Belastungsbedingungen oder koronare Herzkrankheit erklärt werden. Die Volumina müssen indexiert und mit geeigneten Referenzwerten für Geschlecht, Alter und Körperoberfläche verglichen werden, weil eine absolut große Kammer bei einem groß gewachsenen Sportler physiologisch und bei einer kleinen Person pathologisch sein kann. Die Dysfunktion wird nicht allein durch die Ejektionsfraktion definiert, wenn Bildqualität oder Belastungsbedingungen die Messung unzuverlässig machen. Morphologie, Strain, regionale Wandbewegung und funktionelle Regurgitationen vervollständigen das Bild.

DCM ist nicht gleichbedeutend mit jeder systolischen Herzinsuffizienz. Ein ausgedehnter Infarkt mit Remodeling, eine schwere valvuläre Volumenbelastung und ein angeborener Herzfehler können Dilatation und niedrige Ejektionsfraktion hervorrufen, ohne in diese Kategorie zu fallen, wenn sie den Phänotyp ausreichend erklären. Umgekehrt kann eine mäßige koronare Herzkrankheit mit einer genetischen Kardiomyopathie koexistieren, wenn Verteilung von Narbe und Dysfunktion nicht der Gefäßanatomie entsprechen. Die Definition muss daher durch eine verhältnismäßige kausale Zuordnung angewendet werden und nicht durch die bloße Anwesenheit oder Abwesenheit einer konkurrierenden Diagnose.

Die Ursachen der DCM umfassen eine breite genetische Architektur und zahlreiche erworbene Faktoren. TTN, LMNA, FLNC, DSP, RBM20, BAG3, PLN, DES und weitere Gene können über unterschiedliche elektrische Risiken und Verlaufstrajektorien zum gleichen Endbild führen; Myokarditis, Alkohol, Medikamente, Tachyarrhythmien und Schwangerschaft können Ursachen oder Trigger sein. Die phänotypische Klassifikation fasst diese Präsentationen zusammen, um das Herz zu beschreiben, doch für die Behandlung müssen sie auf ätiologischer Ebene wieder getrennt werden. Eine nicht untersuchte familiäre Form als „idiopathisch“ zu bezeichnen, ist keine neutrale Klassifikation, sondern eine unvollständige Diagnose.

Die HCM-Diagnose setzt voraus, dass die Zunahme der Wanddicke tatsächlich besteht und nicht durch angrenzende Strukturen entsteht, die in die Messung einbezogen wurden; Infiltration oder Ablagerung können dagegen einen hypertrophen Phänotyp verursachen, der ätiologisch qualifiziert werden muss. Die Bezeichnung hypertroph bleibt auch dann konventionell, wenn die Wandverdickung durch Ablagerung entsteht, weil die erste Ebene das Erscheinungsbild beschreibt; auf ätiologischer Ebene muss sie jedoch durch eine spezifische Formulierung ersetzt werden. Dieser doppelte Gebrauch kann zu Mehrdeutigkeit führen, wenn er nicht ausdrücklich gemacht wird. „HCM-Phänotyp bei ATTR-Amyloidose“ vermittelt Morphologie und Ursache gleichzeitig besser als isolierte Bezeichnungen wie „HCM“ oder „restriktiv“.

Die HCM kann mit hyperdynamischer, normaler oder reduzierter systolischer Funktion einhergehen, und die Ejektionsfraktion definiert die Kategorie nicht. Eine kleine Kammer kann einen hohen prozentualen Anteil auswerfen, aber dennoch ein geringes Schlagvolumen haben, während der Strain trotz normaler Ejektionsfraktion verändert sein kann. Sinkt die Ejektionsfraktion unter 50 %, signalisiert dies eine systolische Progression und verändert Therapie und Prognose. Die Kenntnis des vorausgegangenen hypertrophen Phänotyps verhindert, dass diese Phase fälschlich als neu entstandene DCM reklassifiziert wird.

Bei der DCM betrifft die Dilatation den linken Ventrikel und muss von einer globalen oder regionalen systolischen Dysfunktion begleitet sein; eine Dilatation oder Dysfunktion des rechten Ventrikels kann zusätzlich vorliegen, ist für die Diagnose aber nicht erforderlich. Eine große Kammer mit normaler Funktion und Reserve beim Sportler erfüllt den pathologischen Begriff nicht, während eine niedrige Ejektionsfraktion in einem nicht dilatierten Herzen bei nichtischämischer Narbe zur NDLVC gehören kann; ohne Narbe umfasst die NDLVC auch eine isolierte globale Hypokinesie. Indexierung und Referenzwerte reduzieren den Einfluss der Körpergröße. Akute Belastungszustände und Rhythmus sollten, wenn möglich, stabilisiert werden, bevor ein dauerhafter Phänotyp festgelegt wird.

NDLVC, ARVC und restriktive Kardiomyopathie

Die nicht dilatative linksventrikuläre Kardiomyopathie, abgekürzt NDLVC, umfasst eine nichtischämische Narbe oder einen fettigen Ersatz des linken Ventrikels, unabhängig vom Vorliegen globaler oder regionaler Wandbewegungsstörungen, oder eine isolierte globale Hypokinesie ohne Narbe bei fehlender Dilatation. Die Kategorie schließt die Lücke zwischen einem scheinbar normalen Herzen und einer manifesten DCM. Ihre Erkennung hängt in hohem Maß von der Magnetresonanztomographie ab, die eine im Echokardiogramm nicht erkannte Narbe sichtbar macht. NDLVC bleibt ein Phänotyp und ist nicht gleichbedeutend mit einer genetisch bedingten linksventrikulären arrhythmogenen Kardiomyopathie.

Eine Narbe muss als nichtischämisch eingestuft werden, nachdem koronare Herzkrankheit, Myokarditis, Sarkoidose und andere Ursachen berücksichtigt wurden. Ein midmyokardiales septales, subepikardiales oder ringförmiges Muster weist auf unterschiedliche Prozesse hin, doch keines ist absolut spezifisch. Das Fehlen einer Dilatation bedeutet kein niedriges Risiko, insbesondere wenn LGE, Arrhythmien oder Genotypen wie DSP und FLNC auf ein elektrisches Substrat hinweisen. Die Klassifikation ermöglicht es, diese Phase zu beschreiben, ohne erst auf eine Ventrikeldilatation warten zu müssen, um die Diagnose zu legitimieren.

Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie bleibt ein eigenständiger Phänotyp, der durch rechtsventrikuläre strukturelle und funktionelle Veränderungen in Verbindung mit geweblichen, elektrokardiografischen, arrhythmischen und familiären Befunden gekennzeichnet ist. Eine isolierte Dilatation oder Dyskinesie reicht nicht aus, weil Volumenbelastung, pulmonale Hypertonie, angeborene Herzfehler und sportliche Anpassung einen abnormalen rechten Ventrikel verursachen können. Die Task-Force-Kriterien von 2010 verbesserten die Spezifität für die klassische Form, sind jedoch weniger sensitiv für linksseitige Erkrankung. Die Padua-Kriterien erweiterten später die Beschreibung des biventrikulären und linksventrikulären Spektrums.

Der weiter gefasste Begriff arrhythmogene Kardiomyopathie wird klinisch für rechtsventrikuläre, linksventrikuläre und biventrikuläre Formen verwendet, bei denen Narbe und Arrhythmien dominieren. Die ESC-Klassifikation führt ARVC jedoch weiterhin als einen der fünf Phänotypen und beschreibt die linksventrikuläre Beteiligung über NDLVC, DCM oder überlappende Merkmale, ergänzt um die Ätiologie. Diese Wahl trennt direkt Beobachtbares von einer weiter gefassten pathogenetischen Kategorie. In der klinischen Kommunikation ist es hilfreich, beide Ebenen anzugeben und zu vermeiden, dass der Begriff arrhythmogen auf jede Kardiomyopathie angewendet wird, die Arrhythmien verursachen kann.

Die restriktive Kardiomyopathie ist durch eine restriktive Physiologie, normale oder reduzierte ventrikuläre enddiastolische und endsystolische Volumina sowie eine normale Wanddicke definiert. Eine schnelle frühe Füllung mit abruptem Abbruch, eine hohe E-Welle und erhöhte Füllungsdrücke spiegeln eine geringe Dehnbarkeit wider, die Dopplerparameter hängen jedoch von Rhythmus, Vorlast und Krankheitsstadium ab. Die Ejektionsfraktion kann erhalten bleiben, weil sie den aus einer kleinen Kammer ausgeworfenen Anteil misst und nicht das absolute Herzzeitvolumen. Die Diagnose erfordert den Ausschluss einer konstriktiven Perikarditis, bei der die Füllungsbehinderung perikardial bedingt und potenziell chirurgisch behandelbar ist.

Infiltrative Erkrankungen mit verdickten Wänden können eine restriktive Hämodynamik verursachen, ohne morphologisch der RCM nach ESC-Definition zu entsprechen. Ein amyloidotisches Herz mit erhöhter Wanddicke wird als hypertropher Phänotyp mit amyloidotischer Ätiologie beschrieben, obwohl hohe Füllungsdrücke und verminderte Dehnbarkeit vorliegen. Diese scheinbare terminologische Strenge verhindert, dass ein physiologisches Verhalten mit einer morphologischen Kategorie verwechselt wird. In der Praxis müssen beide Ebenen angegeben werden, weil die Physiologie die Symptome und die Ätiologie die Behandlung bestimmt.

Endomyokardiale Formen stellen ein zusätzliches Problem dar. Endomyokardfibrose und hypereosinophiles Syndrom können die Herzspitzen obliterieren, Chordae und Klappensegel einbeziehen und Mitral- oder Trikuspidalinsuffizienz verursachen, wodurch ein restriktives Bild mit eigenen anatomischen Merkmalen entsteht. Die Klassifikation muss die endokardiale Beteiligung und die Ursache beschreiben, anstatt den Fall auf RCM allein zu reduzieren. Diese Präzision ist entscheidend, wenn Antikoagulation, Immunsuppression oder Operation von der Phase des endomyokardialen Prozesses abhängen.

NDLVC darf nicht zu einer neuen Restkategorie für jedes inzidentelle LGE werden. Kleine Narben können Folge einer früheren Myokarditis, von Eingriffen, Embolien oder Sarkoidose sein und erfordern eine plausible Zugehörigkeit zu einem kardiomyopathischen Prozess. Ausmaß, Verteilung, Wandbewegung, Arrhythmien und Familienanamnese bestimmen die Bedeutung. Die Kategorie ist besonders nützlich, wenn die Narbe mit einem Genotyp oder einer Progression verbunden ist, während ein isolierter Befund vorsichtig formuliert werden sollte.

ARVC wird anhand von Kombinationen von Kriterien diagnostiziert und nicht allein durch den Nachweis einer desmosomalen Variante. Ein PKP2-Träger ohne Veränderungen bleibt gefährdet und wird nachbeobachtet, besitzt jedoch nicht automatisch den Phänotyp; umgekehrt kann eine klinisch definierte Form genetisch ungeklärt bleiben. Die Task-Force-Kriterien priorisieren Spezifität und die klassische rechtsventrikuläre Form, während die Padua-Kriterien die linksventrikuläre Beteiligung expliziter einbeziehen. Die Angabe, welches Schema angewandt wurde, macht den Befund nachvollziehbar.

Die Unterscheidung zwischen RCM und konstriktiver Perikarditis zeigt, warum eine morphologische Klassifikation nicht von der Physiologie getrennt werden kann. Beide verursachen erhöhte Füllungsdrücke, doch eine ausgeprägte respiratorische ventrikuläre Interdependenz kennzeichnet die Konstriktion, bei der die Füllung durch eine nicht dehnbare Hülle begrenzt wird und eine Dissoziation zwischen intrathorakalen und intrakardialen Drücken auftritt; bei der Restriktion liegt der Defekt im Myokard. Doppler, Septumbewegung, Lebervenen, Perikardbildgebung und invasive Hämodynamik werden integriert. Eine falsche Kategorie kann einem Patienten eine potenziell kurative Perikardektomie vorenthalten oder ihn einer unnötigen Operation aussetzen.

Morphologische Merkmale, Überlappungen und grenzwertige Phänotypen

Die linksventrikuläre Hypertrabekulierung gilt als morphologisches Merkmal, weil sie bei gesunden Herzen sowie unter physiologischen oder reversiblen Bedingungen auftreten kann. Kriterien, die auf dem Verhältnis von nicht kompaktiertem zu kompaktiertem Myokard oder auf der trabekulierten Masse beruhen, identifizieren eine Morphologie, ihre Spezifität nimmt jedoch ab, wenn sie außerhalb der Population angewendet werden, in der sie entwickelt wurden. Sportler, Schwangere und Personen mit hoher Vorlast können diese Kriterien erfüllen, ohne Ereignisse zu entwickeln. Die Diagnose einer pathologischen Form erfordert die Integration von Funktion, LGE, Arrhythmien, Thromben, neuromuskulären Erkrankungen und Familienanamnese.

Die Bezeichnung Noncompaction-Kardiomyopathie wird weiterhin verwendet, wenn Hypertrabekulierung und Myokarderkrankung ein klinisch bedeutsames Gesamtbild bilden, darf jedoch keinen universellen embryologischen Entwicklungsstillstand voraussetzen. Varianten in sarkomerischen und zytoskelettalen Genen können mit diesem Merkmal assoziiert sein, ohne dass es stets den Hauptmechanismus der Dysfunktion darstellt. Ein Patient mit DCM und ausgeprägter Trabekulierung kann sinnvoller als DCM mit Hypertrabekulierung beschrieben werden denn als eigenständige Entität. Diese Formulierung bewahrt den dominanten Phänotyp und reduziert Überdiagnosen.

Auch eine isolierte Dysfunktion des rechten Ventrikels ist ein Merkmal, das eine breite Differenzialdiagnose erfordert. Lungenembolie, pulmonale Hypertonie, Shunts, angeborene Anomalien, Trikuspidalinsuffizienz, Rechtsherzinfarkt und sportliche Anpassung können eine Dilatation oder Hypokinesie hervorrufen. Erst nach einer angemessenen Beurteilung wird ein primärer myokardialer Prozess erwogen, wobei EKG, Arrhythmien, CMR und Familienanamnese integriert werden. Die Diagnose ARVC darf nicht allein aufgrund eines schwer messbaren rechten Ventrikels als Ausschlussdiagnose vergeben werden.

Grenzwertige Phänotypen erfordern die Berücksichtigung des biologischen Kontinuums und des Messfehlers. Eine Wanddicke von 14 statt 15 mm, ein Volumen knapp oberhalb des Grenzwerts oder eine minimale LGE-Zone verwandeln Normalität nicht schlagartig in Krankheit. Schwellenwerte und z-Scores machen die Diagnose reproduzierbar, die Bedeutung hängt jedoch von technischer Qualität, Verteilung, Vortestwahrscheinlichkeit und Begleitbefunden ab. Eine Wiederholung der Untersuchung mit besserer Technik oder die Verlaufsbeobachtung kann informativer sein, als sofort eine Kategorie zu erzwingen.

Überlappungen können durch Progression oder die Biologie des Gens entstehen. DSP kann eine nicht dilatative linksventrikuläre Narbe, entzündliche Episoden und eine spätere biventrikuläre Dysfunktion verursachen; MYH7 kann mit Hypertrophie, Dilatation oder Hypertrabekulierung assoziiert sein; DES kann Reizleitung, Skelettmuskel und restriktive Physiologie betreffen. In solchen Fällen verbirgt die Wahl eines einzigen Etiketts Informationen, während eine hierarchische Beschreibung den dominanten Phänotyp, sekundäre Merkmale und die Ätiologie identifiziert. Die beste Klassifikation ist diejenige, die klinisch relevante Daten mit möglichst wenigen Annahmen bewahrt.

Auch häufige Erkrankungen können sich überlagern. Hypertonie und Adipositas erhöhen Masse und Volumina, koronare Herzkrankheit fügt ischämische Narben hinzu und Klappenerkrankungen verändern Belastungsbedingungen und Herzkammern. Das Vorliegen einer genetischen Variante macht diese Faktoren nicht irrelevant, ebenso wenig wie deren Vorliegen ein erbliches Substrat aufhebt. Die Diagnose muss jedem Bestandteil einen plausiblen Anteil am Phänotyp zuordnen und definieren, welche Komponenten modifizierbar sind. Ein multifaktorielles Modell ist häufig genauer als die Suche nach einer einzigen Ursache.

Schwangerschaft und Training zeigen, dass sich die Morphologie an Belastung anpassen kann, ohne dass eine intrinsische Erkrankung vorliegt. Eine Zunahme von Trabekulierung oder Volumen kann sich zurückbilden, wenn sich der Stimulus verändert, während eine Narbe, komplexe Arrhythmie oder belastungsunabhängige Progression für Pathologie sprechen. Reversibilität darf nicht als einziges Kriterium verwendet werden, weil auch eine Kardiomyopathie günstiges Remodeling zeigen kann. Zeit, Kontext und Gesamtheit der Befunde unterscheiden Anpassung und Erkrankung besser als eine isolierte Messung.

Die Interobserver-Variabilität ist bei grenzwertigen Merkmalen besonders relevant. Segmentierung des Apex, Einbeziehung der Trabekel, Methode zur Bestimmung rechtsventrikulärer Volumina und Strain-Software können die scheinbare Kategorie verändern. Ein Labor sollte konsistente Protokolle und Referenzwerte verwenden, während der Kliniker die Messunsicherheit kennen muss. Einen Wert mit falscher Präzision zu diskutieren, etwa als wäre ein Unterschied von einem Millimeter biologisch sicher, verändert Diagnose und Angstniveau, ohne die Genauigkeit zu erhöhen.

Ätiologische, familiäre und genetische Integration

Nach Definition des Phänotyps nutzt der ätiologische diagnostische Weg Hinweise aus Alter, Manifestationsweise, extrakardialen Befunden, EKG, Gewebecharakterisierung und Stammbaum. Hypertrophie mit Präexzitation weist in eine andere Richtung als Hypertrophie mit niedrigen Spannungen; DCM mit frühem Leitungsblock erfordert eine andere Priorität als eine nach persistierender Tachykardie entstandene Dysfunktion. Die Vortestwahrscheinlichkeit bestimmt, welche Untersuchungen nützliche Informationen liefern können. Ein wahlloses Panel ersetzt nicht die Bildung einer Hypothese und erhöht die Zahl nicht interpretierbarer Varianten.

Ein Gentest kann eine deskriptive Klassifikation in eine ätiologische Diagnose überführen, jedoch nur, wenn die Variante über ausreichende Evidenz verfügt. Die Kategorien pathogen und wahrscheinlich pathogen stützen Diagnose und Kaskadentestung im geeigneten Kontext; eine VUS bleibt ein neu zu bewertender Befund und darf nicht verwendet werden, um gesunde von gefährdeten Familienmitgliedern zu trennen. Segregation kann zur Reklassifikation beitragen, doch das Fehlen eines Phänotyps bei einem jungen Träger beweist keine Benignität. Auch unvollständige Penetranz verlangt Vorsicht bei der Interpretation von Stammbäumen.

Die familiäre Klassifikation beschränkt sich nicht auf „familiär“ oder „sporadisch“. Eine De-novo-Variante kann eine genetische Erkrankung ohne betroffene Verwandte verursachen, eine kleine Familie kann eine Segregation nicht erkennen lassen und ein früher extrakardialer Tod kann die Möglichkeit unterbrechen, Penetranz zu beobachten. Umgekehrt können Hypertonie oder gemeinsame Expositionen nicht monogene Häufungen erzeugen. Der Stammbaum ist eine dynamische Darstellung, die mit Alter, Untersuchungen und neuen Diagnosen aktualisiert werden muss und kein einmalig ausgefülltes Formular.

Nicht genetische Ursachen werden nach Mechanismus und Evidenzgrad klassifiziert. Eine persistierende Tachykardie mit anschließender Erholung nach Ablation spricht für eine arrhythmieinduzierte Kardiomyopathie, während berichteter Alkoholkonsum ohne zeitlichen Zusammenhang oder Reaktion auf Abstinenz nicht automatisch eine alkoholische Kardiomyopathie beweist. Medikamente, Infektionen, Autoimmunität und Schwangerschaft erfordern dieselbe kausale Strenge. Der Begriff „multifaktoriell“ ist angemessen, wenn mehrere plausible Komponenten interagieren, darf aber nicht dazu dienen, die Untersuchung zu beenden.

Eine extrakardiale Beteiligung erweitert die Klassifikation und kann die Diagnose aufdecken. Neuropathie, Nephropathie, Muskelschwäche, Hörverlust, okuläre, hepatische oder kutane Veränderungen verbinden den kardialen Phänotyp mit systemischen Erkrankungen. Ihr Fehlen schließt Formen nicht aus, die im Herzen beginnen, während ihr Vorliegen durch spezifische Untersuchungen bestätigt werden muss. Eine rein kardiologische Klassifikation ist unzureichend, wenn Therapie und Prognose von der Multiorganlast abhängen.

Die ätiologische Diagnose verändert die Überwachung selbst bei gleicher Morphologie. Ein Patient mit LMNA-Variante und mäßiger Dysfunktion kann eine stärkere Aufmerksamkeit für Reizleitung und arrhythmisches Risiko erfordern als eine erholte Tachykardiomyopathie; eine HCM bei Morbus Fabry erfordert eine renale und neurologische Beurteilung und bietet eine spezifische Therapie; ATTR und AL besitzen völlig unterschiedliche hämatologische und systemische Versorgungspfade. Dies zeigt, warum die phänotypische Klassifikation notwendig, aber nicht ausreichend ist. Auf der ersten Ebene stehen zu bleiben bedeutet, auf den handlungsrelevantesten Teil der Diagnose zu verzichten.

Eine Variante muss über die Validität des Gens mit dem Phänotyp verknüpft werden und nicht allein über eine computergestützte Vorhersage. Gene, die in kleinen Familien vorgeschlagen wurden, können an Unterstützung verlieren, wenn sie mit großen Populationen verglichen werden; tatsächlich pathogene Varianten können dagegen unterschätzt werden, wenn der spezifische Mechanismus nicht berücksichtigt wird. Klinik und Labor müssen ausreichende phänotypische Daten austauschen, ohne rückwirkend jeden Befund an die gefundene Variante anzupassen. Die genetische Klassifikation bleibt unabhängig vom Wunsch, einen Fall abschließen zu können.

Eine molekulare Reklassifikation kann die Einordnung von Familienmitgliedern verändern, ohne den Phänotyp des Indexpatienten unmittelbar zu ändern. Wird eine VUS als pathogen reklassifiziert, wird eine Kaskadentestung möglich; wird eine Variante herabgestuft, dürfen Verwandte nicht weiterhin allein auf dieser Grundlage als betroffen gelten. Klinische Entscheidungen, die zusätzlich durch Bildgebung oder Arrhythmien gestützt werden, bleiben unabhängig von der Variante gültig. Die Trennung phänotypischer und genetischer Achsen ermöglicht es, die eine zu aktualisieren, ohne die andere unangemessen zu löschen.

MOGE(S), klinische Stadieneinteilung und Grenzen der Klassifikation

Die MOGE(S)-Nomenklatur bildet fünf Achsen ab: M beschreibt den morphofunktionellen Phänotyp, O die beteiligten Organe, G das genetische oder familiäre Muster, E die Ätiologie und S den funktionellen Status oder das Stadium. Die Struktur erlaubt es, einen komplexen Fall zu kodieren, ohne jedes Element in ein einziges Wort zu komprimieren. So kann beispielsweise eine dilatative Kardiomyopathie mit Muskelerkrankung, autosomal-dominanter Vererbung und definierter Variante von einer isolierten erworbenen DCM unterschieden werden, obwohl beide dasselbe ventrikuläre Bild teilen. Die Granularität erleichtert Register und den Vergleich von Kohorten.

Die Einschränkung von MOGE(S) liegt in der operativen Komplexität. Eine vollständige Zeichenfolge erfordert Daten, die beim ersten Besuch möglicherweise nicht verfügbar sind, und kann für Personen, die das System nicht regelmäßig verwenden, schwer lesbar werden. Die Lösung besteht nicht darin, den multidimensionalen Ansatz aufzugeben, sondern ihn in einen strukturierten klinischen Satz zu übersetzen, der Phänotyp, Ursache, Familie und Phase enthält. Der Code kann diesen Satz im Forschungskontext begleiten, ohne ihn in der Kommunikation mit Patienten und nicht spezialisierten Fachkräften zu ersetzen.

Die Stadieneinteilung fügt eine zeitliche Dimension hinzu. Genotyp-positive Phase ohne Phänotyp, subklinische Expression, strukturelle Erkrankung, Symptome und fortgeschrittene Herzinsuffizienz sind keine gleichwertigen Kategorien, selbst wenn sie dieselbe Ätiologie teilen. Herzinsuffizienzstadien, NYHA-Funktionsklasse und kardiopulmonale Leistungsfähigkeit beschreiben komplementäre Aspekte, fassen jedoch weder das arrhythmische noch das extrakardiale Risiko vollständig zusammen. Eine vollständige Klassifikation muss daher verhindern, dass ein einzelner Schweregradindikator die übrigen Domänen verdeckt.

Jedes System spiegelt die Technologien und Kenntnisse seiner Zeit wider. Neue Biomarker, quantitative Bildgebung und polygene Genetik werden Grenzen, die heute durch Schwellenwerte definiert sind, wahrscheinlich kontinuierlicher erscheinen lassen. Zu starre Kategorien können die Erkennung neuer Formen behindern, während eine übermäßig freie Sprache Reproduzierbarkeit und wissenschaftliche Vergleichbarkeit verringert. Die praktische Lösung besteht darin, stabile operationale Definitionen beizubehalten und innerhalb dieser Definitionen Befunde zu dokumentieren, die nicht perfekt hineinpassen.

Die Klassifikation verursacht Schaden, wenn aus ihr Therapie oder Prognose automatisch abgeleitet werden. Nicht alle hypertrophen Phänotypen sprechen auf Myosin-Inhibitoren an, nicht alle nicht dilatativen Narben tragen dasselbe Risiko und nicht jeder trabekulierte Ventrikel erfordert Antikoagulation. Entscheidungen beruhen auf Studien in definierten Populationen und dürfen nur übertragen werden, wenn Ursache, Phase und Patientenmerkmale vergleichbar sind. Der Kategoriename eröffnet den Entscheidungsweg, bildet aber nicht dessen Abschluss.

Das dauerhafteste Prinzip besteht darin, Beschreibung und Erklärung zu unterscheiden. Die erste muss präzise, reproduzierbar und aktuell sein; die zweite muss durch angemessene Evidenz gestützt werden und offenlegen, was unbekannt bleibt. Durch die Verknüpfung von Phänotyp, Ätiologie, Familie und Zeit wird die Klassifikation der Kardiomyopathien zu einer Denkweise statt zu einem Inventar von Begriffen. Diese Funktion, mehr als die Dauerhaftigkeit einer bestimmten Taxonomie, macht sie klinisch nützlich.

Die Kodierung kann granular sein, ohne den Text unlesbar zu machen, wenn sie schichtweise angewendet wird. Der Hauptbefund nennt den dominanten Phänotyp und die Ursache, ein nachfolgender Abschnitt führt Merkmale, Organe und Phase auf, und die MOGE(S)-Zeichenfolge bewahrt das standardisierte Detail. Diese Hierarchie ermöglicht es dem Notfallmediziner, das Problem sofort zu erfassen, und dem spezialisierten Zentrum, die gesamte Komplexität wiederzugewinnen. Sowohl ein Code ohne klinische Übersetzung als auch ein Satz ohne überprüfbare Kriterien verfehlen die kommunikative Funktion.

Register und Studien müssen angeben, welche Version der Klassifikation verwendet wurde, weil die Rekodierung alter Kohorten mit neuen Kategorien Nenner und Ereignisse verändert. Patienten, die früher der DCM zugeordnet wurden, können heute in die NDLVC fallen, und isolierte Noncompaction-Formen können als Merkmale behandelt werden. Nicht harmonisierte zeitliche Vergleiche schreiben der Biologie Unterschiede zu, die durch die Nosologie erzeugt wurden. Transparenz der Kriterien ist daher Teil der wissenschaftlichen Validität der Ergebnisse.