Hypereosinophile Kardiomyopathie

Die hypereosinophile Kardiomyopathie, genauer die eosinophile Herzerkrankung, umfasst Schädigungen von Myokard, Endokard, Herzklappen und mitunter auch Perikard, die durch Infiltration und Degranulation von Eosinophilen hervorgerufen werden.
Sie bezeichnet keine einzelne ätiologische Erkrankung, sondern den kardialen Phänotyp hämatologischer klonaler Erkrankungen, Vaskulitiden, Arzneimittelreaktionen, parasitärer Infektionen, Neoplasien, idiopathischer hypereosinophiler Syndrome und auf das Herz begrenzter Formen.
Das Spektrum reicht von subklinischen Veränderungen bis zu fulminanter eosinophiler Myokarditis, intrakavitärer Thrombose und restriktiver Endomyokardfibrose.

Eine Eosinophilie im Blut wird im Allgemeinen als absolute Zellzahl über 0,5 × 10⁹/L definiert; Werte unter 1,5 × 10⁹/L gelten konventionell als leicht, zwischen 1,5 und 5 × 10⁹/L als mäßig und über 5 × 10⁹/L als schwer.
Der Begriff Hypereosinophilie bezeichnet eine persistierende Zellzahl über 1,5 × 10⁹/L, die in der Regel bei mindestens zwei zeitlich getrennten Messungen dokumentiert wurde, oder eine ausgeprägte eosinophile Gewebeinfiltration. Das hypereosinophile Syndrom setzt zusätzlich eine den Eosinophilen zurechenbare Organschädigung voraus.
Die frühere verpflichtende Wartezeit von sechs Monaten ist nicht mehr vertretbar, wenn Herz, Nervensystem oder andere lebenswichtige Organe bedroht sind.

Das Fehlen einer peripheren Eosinophilie schließt die Erkrankung nicht aus. Die Zellzahl kann in frühen Phasen normal sein, schwanken, nach Kortikosteroiden abfallen oder wie bei organbegrenzten Formen auf das Gewebe beschränkt bleiben.
Auch die Höhe der Zellzahl misst den Schweregrad der Herzbeteiligung nicht direkt: Wenige stark aktivierte und degranulierte Eosinophile können schwere Schäden verursachen, während hohe Zellzahlen ohne erkennbare Myokardbeteiligung fortbestehen können.
Troponin, Bildgebung und in geeigneten Fällen die Biopsie müssen daher stärker gewichtet werden als die falsche Beruhigung durch ein einzelnes Blutbild.

Die von Wilhelm Löffler beschriebene Endocarditis parietalis fibroplastica stellt die fibrothrombotische Phase der eosinophilen Herzerkrankung dar und darf nicht mit der tropischen Endomyokardfibrose nach Davies verwechselt werden.
Beide Erkrankungen weisen apikale Obliteration, Thromben, subvalvuläre Beteiligung und restriktive Physiologie auf, doch bei der Löffler-Erkrankung besteht ein kausaler Zusammenhang mit der Eosinophilie, und die klonale oder reaktive Quelle muss gesucht werden.
Die Unterscheidung verändert die Therapie grundlegend, weil die Unterdrückung der eosinophilen Expansion den Prozess vor einer irreversiblen Narbenbildung stoppen kann.

Hypereosinophilien werden als neoplastisch oder primär, reaktiv oder sekundär, idiopathisch und seltener familiär eingeordnet. Diese Klassifikation ist nicht nur deskriptiv, sondern bestimmt molekulare Tests, Dringlichkeit, Arzneimittelwahl und Prognose.
In allen Gruppen kann das Herz das zuerst betroffene Organ sein oder klinisch stumm bleiben, während Haut, Lunge, Gastrointestinaltrakt und Nervensystem häufig gleichzeitig betroffen sind.
Die Zuordnung der Herzerkrankung zu einem idiopathischen Syndrom ist erst nach einer angemessenen und negativen ätiologischen Abklärung gerechtfertigt.

Bei neoplastischen Formen produziert ein myeloischer oder lymphatischer Klon Eosinophile unabhängig von den normalen Regulationssignalen. Besonders therapieempfindlich sind myeloische oder lymphatische Neoplasien mit Fusionen von Tyrosinkinase-Genen, darunter PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, JAK2, FLT3 und ETV6-ABL1.
Die kryptische Fusion FIP1L1-PDGFRA betrifft vor allem Männer, kann mit Splenomegalie, erhöhtem Vitamin B12 und erhöhter Tryptase sowie Knochenmarkfibrose assoziiert sein und weist eine hohe Wahrscheinlichkeit für ein Ansprechen auf Imatinib auf.
Die Fusionen sind nicht austauschbar: Sensitivität, Dosis und Strategie müssen vom Hämatologen anhand der spezifischen Anomalie festgelegt werden.

Weitere klonale Ursachen sind chronische eosinophile Leukämie, nicht anderweitig spezifiziert, akute myeloische Leukämie, myelodysplastische oder myeloproliferative Syndrome, Mastozytose und lymphatische Neoplasien. Die lymphozytäre Variante des hypereosinophilen Syndroms wird dagegen durch aberrante T-Lymphozyten getragen, die Interleukin 5 und andere eosinophilopoetische Zytokine sezernieren.
Der T-Zell-Klon kann klein sein und zunächst keinem Lymphom entsprechen, erfordert jedoch Überwachung, weil er sich bei einigen Patienten zu einer lymphatischen Neoplasie entwickelt. Durchflusszytometrie und Untersuchung der T-Zell-Rezeptor-Rearrangements ergänzen Morphologie und Klinik.
Eine hohe Zellzahl allein erlaubt keine Unterscheidung zwischen myeloischer Produktion und lymphatischer Stimulation.

Bei reaktiven Formen sind die Eosinophilen polyklonal und reagieren auf Zytokine, die bei Allergien, Parasitosen, Arzneimittelreaktionen, immunvermittelten Erkrankungen, Lymphomen oder soliden Tumoren gebildet werden. Häufiges Asthma und Rhinitis verursachen oft nur eine leichte Eosinophilie; sehr hohe, persistierende oder mit Organschädigung verbundene Werte erfordern eine weitergehende Erklärung.
Gewebemigrierende Helminthen, insbesondere Strongyloides, Toxocara, Filarien, Schistosomen und je nach Geografie Trichinen, sind relevant. Ein negativer Stuhltest schließt nicht alle Infektionen aus, und serologische Untersuchungen müssen entsprechend den Expositionen ausgewählt werden.
Eine Immunsuppression ohne vorausgehende Abklärung kann eine tödliche Strongyloides-Hyperinfektion auslösen.

Die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis kombiniert Asthma, eosinophile Erkrankung und nekrotisierende Vaskulitis kleiner oder mittelgroßer Gefäße. Nur eine Minderheit der Patienten ist ANCA-positiv; die Herzbeteiligung ist typischer für den ANCA-negativen, von eosinophiler Infiltration dominierten Phänotyp und stellt einen wesentlichen prognostischen Faktor dar.
Neuropathie, Purpura, Sinusitis, pulmonale Infiltrate, Glomerulonephritis und durch Vaskulitis verursachte Ischämie helfen bei der Abgrenzung vom idiopathischen hypereosinophilen Syndrom, die Grenzen können jedoch schwierig bleiben.
Klassifikationskriterien dürfen nicht automatisch die klinische Diagnose ersetzen.

Die Hypersensitivitätsmyokarditis steht häufig mit einem Arzneimittel in Zusammenhang und kann mit Fieber, Exanthem, Eosinophilie, Lymphadenopathie und Leberschädigung auftreten, doch extrakardiale Manifestationen können fehlen. Antibiotika, Antikonvulsiva, Allopurinol, Antipsychotika, Antiphlogistika und zahlreiche weitere Substanzen wurden als Auslöser beschrieben; es gibt keine abgeschlossene Liste.
Das DRESS-Syndrom ist eine schwere systemische Reaktion mit einer oft mehrwöchigen Latenz, Virusreaktivierungen und möglicher Multiorganbeteiligung. Die Myokardnekrose kann auch nach Absetzen des Arzneimittels fortschreiten.
Eine vollständige Chronologie von Verordnungen, Nahrungsergänzungsmitteln und anderen Substanzen ist daher Teil der Diagnostik.

Eosinophile gelangen über Adhäsions- und Chemotaxissignale zum Herzen und setzen anschließend Major Basic Protein, eosinophiles kationisches Protein, eosinophil-derived Neurotoxin, Peroxidase, Leukotriene, prokoagulatorische Faktoren und Zytokine frei.
Diese Mediatoren schädigen Endothel und Kardiomyozyten, erhöhen die Permeabilität, aktivieren Thrombozyten und Gerinnungskaskade und stimulieren Fibroblasten. Durch die Degranulation kann es schwierig werden, intakte eosinophile Zellen im bereits geschädigten Gewebe zu erkennen.
Immunhistochemie und eine erfahrene pathologische Beurteilung verbessern die Interpretation.

Das klassische Modell unterscheidet eine nekrotisch-entzündliche, eine thrombotische und eine fibrotische Phase. In der ersten Phase führt das Infiltrat zu Ödem, vorübergehender Wandverdickung, Nekrose und systolischer Dysfunktion; in der zweiten begünstigen die geschädigte Endokardoberfläche und der hyperkoagulatorische Zustand Thromben, insbesondere an den Spitzen; in der dritten führen die Organisation des Thrombus und Reparaturprozesse zur Kollagenablagerung.
Die Phasen sind keine obligatorischen zeitlichen Kompartimente und können in derselben Biopsie oder Magnetresonanztomographie koexistieren. Eine frühe Therapie kann die Progression unterbrechen, während bei später Diagnose nur noch Narbe und organisierter Thrombus sichtbar sein können.
Die Bestimmung der verbleibenden Krankheitsaktivität ist nützlicher als eine starre Stadieneinteilung.

Die eosinophile Myokarditis kann fokal, diffus oder nekrotisierend sein. Das Ödem vermindert die Compliance, imitiert eine Hypertrophie und verändert Erregungsleitung und Repolarisation; eine diffuse Nekrose verursacht schwere Dysfunktion, Arrhythmien und Schock.
Der rechte Ventrikel kann zusammen mit dem linken betroffen sein, und ein Perikarderguss spiegelt die Ausdehnung der Entzündung wider. Bei fokalen Formen können Ejektionsfraktion und Echokardiogramm trotz erhöhtem Troponin und Gewebeveränderungen in der Magnetresonanztomographie normal bleiben.
Eine normale Funktion schließt daher eine aktive Erkrankung nicht aus.

Eosinophile Thromben bilden sich auch in Regionen mit erhaltener Kontraktilität, was bei Fehlen eines Aneurysmas oder Infarkts den Verdacht wecken sollte. Sie können biventrikulär sein, sich von den Spitzen zu den Einflusstrakten ausdehnen und Mitral- oder Trikuspidalapparat einbeziehen.
Embolien können Gehirn, Koronararterien, Nieren, Milz, Mesenterium, Retina und Extremitäten oder den Lungenkreislauf betreffen. Eosinophile fördern die Thrombose über Endothelschädigung, Gewebefaktor, Thrombozytenaktivierung und Hemmung natürlicher Antikoagulationssysteme.
Die Korrektur der Zellzahl ergänzt die Antikoagulation, ersetzt sie aber nicht.

In der fibrotischen Phase verdicken sich das apikale Endokard und das Endokard der Einflusstrakte, verkleinern die Kavität und fangen Chordae und Papillarmuskeln ein. Daraus entstehen Mitral- oder Trikuspidalinsuffizienz, Vorhofdilatation, erhöhte Füllungsdrücke und eine restriktive Physiologie.
Die Ejektionsfraktion kann bei sehr kleinem Volumen erhalten sein, während das Herzzeitvolumen vermindert ist. Ausgedehnte Fibrose bildet zudem ein Substrat für Arrhythmien und begrenzt die Reversibilität auch nach vollständiger Kontrolle der Eosinophilie.
Dies ist die eigentliche Löffler-Kardiomyopathie.

Die Präsentation hängt von der kardialen Phase und der zugrunde liegenden Erkrankung ab. Dyspnoe, Brustschmerz, Müdigkeit, Palpitationen und Synkope sind häufig, aber unspezifisch; Fieber, Exanthem, Asthma, Neuropathie oder gastrointestinale Symptome können der Herzbeteiligung vorausgehen oder sie begleiten.
Einige Patienten werden bei der Kontrolle einer Hypereosinophilie erkannt, andere präsentieren sich erstmals mit Schock oder Schlaganfall ohne vorherige hämatologische Diagnose. Die Beteiligung kann auch in der Magnetresonanztomographie eines scheinbar asymptomatischen Patienten entdeckt werden.
Die Überwachung muss der Ursache angemessen sein und darf nicht erst bei Herzinsuffizienz beginnen.

In der myokarditischen Phase kann der Schmerz eine Perikarditis oder ein akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung und erhöhtem Troponin imitieren. Dyspnoe entsteht durch ventrikuläre Dysfunktion, Ödem oder Perikarderguss; Palpitationen und Synkope können ventrikuläre Tachykardie oder einen höhergradigen Block widerspiegeln.
Die fulminante Form entwickelt sich innerhalb von Stunden oder Tagen mit Hypotonie, erhöhtem Laktat, Oligurie, kalten Extremitäten und der Notwendigkeit von Inotropika oder Kreislaufunterstützung. Eine normale Koronarangiographie beendet die Abklärung nicht, wenn der entzündliche Befund fortbesteht.
Eine frühe Biopsie kann die lebensrettende Therapie verändern.

Die nekrotisierende eosinophile Myokarditis ist eine besonders aggressive Form mit diffusem Infiltrat und ausgedehnter Myozytennekrose und unterscheidet sich von der diskreteren perivaskulären Infiltration der Hypersensitivitätsmyokarditis. Sie kann eine schwere biventrikuläre Dysfunktion und refraktäre Arrhythmien verursachen.
Die Unterscheidung ist histologisch und prognostisch bedeutsam, die Kategorien können sich jedoch überschneiden, und auch eine Arzneimittelreaktion kann schwer verlaufen. Das Fehlen von Exanthem oder Eosinophilie beseitigt den Verdacht nicht.
Jede kürzlich begonnene Arzneimitteltherapie muss erneut beurteilt werden.

Die thrombotische Phase kann bis zur Embolie klinisch stumm bleiben. Fokale neurologische Defizite, Sehverlust, plötzlich einsetzender Bauchschmerz, Extremitätenischämie oder Infarkt bei ansonsten normalen Koronararterien können durch intrakavitäres Material verursacht werden.
Apikale Thromben verkleinern das Ventrikelvolumen und können eine Raumforderung oder hypertrophe Kardiomyopathie imitieren; bei Beteiligung beider Ventrikel bestehen systemisches und pulmonales Risiko gleichzeitig. Die Größe sagt Mobilität und Embolisation nicht zuverlässig voraus.
Die Suche muss auf alle Herzhöhlen ausgedehnt und während der Therapie wiederholt werden.

In der restriktiven Phase dominieren Belastungsdyspnoe, Orthopnoe, Ödeme, Hepatomegalie, Aszites und frühes Sättigungsgefühl. Mitralinsuffizienz verursacht Lungenstauung; Trikuspidalinsuffizienz und rechtsventrikuläre Steifigkeit führen zu ausgeprägten jugulären v-Wellen, pulsierender Leber und Aszites.
Dilatierte Vorhöfe begünstigen Vorhofflimmern und Vorhofflattern, deren Verlust des atrialen Beitrags die Füllung der steifen Ventrikel abrupt verschlechtert. Niedriges Herzzeitvolumen kann sich trotz erhaltener Ejektionsfraktion als Asthenie, Hypotonie und Niereninsuffizienz äußern.
Der anatomische Befund kann trotz Normalisierung der Eosinophilenzahl irreversibel werden.

Das hypereosinophile Syndrom betrifft häufig mehrere Organe. Pruritus, Ekzem, Urtikaria und Angioödem weisen auf die Haut hin; Husten, Dyspnoe und wandernde Infiltrate auf die Lunge; Schmerzen, Diarrhö und Proteinverlust auf den Gastrointestinaltrakt; Parästhesien und asymmetrische Defizite auf periphere Nerven.
Splenomegalie, Anämie, Thrombozytopenie, konstitutionelle Symptome sowie erhöhtes Vitamin B12 oder erhöhte Tryptase lassen eine myeloische Form vermuten. Lymphadenopathie, Erythrodermie und ein aberranter T-Zell-Phänotyp weisen auf die lymphozytäre Variante oder ein Lymphom hin.
Die extrakardiale Manifestationskarte bestimmt die informativsten Biopsien und molekularen Tests.

Bei EGPA gehen im Erwachsenenalter beginnendes Asthma, chronische Rhinosinusitis und Nasenpolyposis häufig voraus. Mononeuritis multiplex, Purpura, pulmonale Infiltrate, Eosinophilie und kardiale Manifestationen definieren eine potenziell schwere Erkrankung auch bei negativen ANCA.
Der ANCA-positive Phänotyp zeigt häufiger Glomerulonephritis und Kapillarvaskulitis, während der ANCA-negative stärker mit eosinophiler Herzerkrankung assoziiert ist; die Trennung ist nicht absolut. Brustschmerz kann auch durch eine Koronarvaskulitis verursacht sein.
Die Beurteilung muss Myokard, Perikard, Koronararterien und Klappen einschließen.

Beim DRESS-Syndrom muss die Kombination aus Fieber, ausgedehntem Exanthem, Gesichtsödem, Lymphadenopathie, Eosinophilie, atypischen Lymphozyten und Leberschädigung nach Beginn eines neuen Arzneimittels alarmieren. Die Myokarditis kann verzögert auftreten, nach Besserung der Hautveränderungen fortbestehen und mit hoher Mortalität einhergehen.
Unvollständig ausgeprägte Reaktionen sind nicht harmlos, und eine Reexposition gegenüber dem auslösenden Arzneimittel kann katastrophal sein. Das Arzneimittel und Substanzen mit möglicher Kreuzreaktivität müssen dauerhaft dokumentiert werden.
Pharmakovigilanz und allergologische Beratung begleiten die kardiale Behandlung.

Warnzeichen sind Brustschmerz mit erhöhtem Troponin, Synkope, anhaltende Arrhythmie, höhergradiger Block, neue ventrikuläre Dysfunktion, apikaler Thrombus, zunehmender Erguss, Hypotonie oder erhöhtes Laktat. Bei einem Patienten mit Hypereosinophilie erfordern sie auch bei milden Symptomen eine stationäre Aufnahme und rasche Beurteilung.
Neurologisches Defizit, plötzlich einsetzender Bauchschmerz, kalte Extremität oder Sehverlust sprechen für eine Embolie. Fieber und Instabilität unter Immunsuppression erfordern gleichzeitig die Suche nach einer Infektion.
Das Abwarten auf eine zweite Eosinophilenzählung kann vermeidbare Schäden verfestigen.

Der klinische Verlauf folgt nicht zwangsläufig der Zellzahl. Ein spontaner oder therapeutisch induzierter Abfall der Eosinophilen kann auftreten, nachdem toxische Granula bereits in das Gewebe freigesetzt wurden, während Troponin und Magnetresonanztomographie weiterhin pathologisch bleiben.
Umgekehrt erfordert eine asymptomatische Hypereosinophilie unklarer Bedeutung eine Überwachung, beweist aber keine Kardiomyopathie. Das Ansprechen muss anhand von Symptomen, Biomarkern, Funktion, Thromben, Gewebeaktivität und Kontrolle der Ursache beurteilt werden.
Eine normale Zellzahl bedeutet keine anatomische Heilung.

Die Diagnostik von Herz und Ätiologie erfolgt parallel, weil die Behandlung der Herzinsuffizienz ohne Ausschaltung der eosinophilen Quelle Rezidive zulässt, während eine Immunsuppression ohne Ausschluss von Infektion oder Klon gefährlich sein kann. Der erste Wert ist die absolute Eosinophilenzahl, berechnet aus der Gesamtleukozytenzahl und dem Eosinophilenanteil, nicht der isolierte Prozentsatz.
Das Blutbild muss wiederholt und mit früheren Untersuchungen verglichen werden; Kortikosteroide, akuter Stress und zirkadianer Rhythmus können den Wert verändern. Der periphere Blutausstrich beurteilt Dysplasie, Blasten und andere Zellreihen.
Eine normale Zellzahl beendet die Abklärung nicht, wenn der kardiale Verdacht hoch ist.

Zu den Untersuchungen gehören Troponin, BNP oder NT-proBNP, Kreatinin, Elektrolyte, Leberfunktion, LDH, CRP, BSG, Albumin, Kalzium, Phosphat und Urinuntersuchung. Erhöhte Tryptase und erhöhtes Vitamin B12, Splenomegalie und hämatologische Auffälligkeiten stützen eine myeloische Form; erhöhte IgE können reaktive Formen begleiten, sind aber unspezifisch.
ANA, ANCA, Komplement und weitere Autoantikörper werden entsprechend dem Phänotyp ausgewählt. HIV-Diagnostik, Parasitenserologien und Stuhluntersuchungen richten sich nach der Exposition, und kein universelles Panel ersetzt eine sorgfältige geografische Anamnese.
Normales Troponin verringert, beseitigt aber nicht die Wahrscheinlichkeit einer chronisch-fibrotischen Erkrankung.

Bei persistierender Eosinophilie oder klonalen Merkmalen legen Hämatologe und Pathologe Durchflusszytometrie, Knochenmarkaspiration und -biopsie, Karyotypisierung und molekulare Diagnostik fest. Für den Nachweis von FIP1L1-PDGFRA muss eine Methode verwendet werden, die die kryptische Deletion erkennen kann; je nach Befund werden PDGFRB, FGFR1, JAK2, FLT3, ETV6-ABL1, BCR-ABL1, KIT D816V und weitere Zielstrukturen untersucht.
Ein aberranter T-Zell-Phänotyp und die Klonalität des T-Zell-Rezeptors dienen der Beurteilung der lymphozytären Variante. Ein molekularer Klon erklärt die Ursache nur dann, wenn er mit der hämatologischen Klassifikation vereinbar ist.
Ein negatives erstes Panel macht den Fall nicht automatisch idiopathisch.

Das Elektrokardiogramm ist häufig pathologisch, weist aber kein spezifisches Zeichen auf. ST-Hebung oder -Senkung, T-Wellen-Inversion, Q-Zacken, Schenkelblöcke, atrioventrikuläre Überleitungsverzögerungen und Arrhythmien können Ischämie oder andere Myokarditiden imitieren.
Telemetrie und Holter-Monitoring erfassen Tachykardien, Pausen und intermittierende Blöcke; bei Patienten mit Synkope kann eine längere Überwachung erforderlich sein. Der serielle Verlauf ist informativer als eine Einzelableitung.
Ein normales EKG schließt eine fokale Infiltration oder die thrombotische Phase nicht aus.

Die Echokardiographie ist die erste bildgebende Untersuchung. In der entzündlichen Phase kann sie durch Ödem vorübergehend verdickte Wände, globale oder regionale Dysfunktion, eine Beeinträchtigung des rechten Ventrikels und Perikarderguss zeigen, unterscheidet jedoch nicht den Zelltyp der Myokarditis.
In der thrombotischen Phase zeigt sie apikale Raumforderungen, Endokardverdickung und eine Verkleinerung der Kavität; Kontrastmittel verbessert die Darstellung, wenn die Spitze nicht ausreichend visualisiert wird. Thromben in noch kontraktilen Segmenten und biventrikuläre Raumforderungen sind bei Hypereosinophilie besonders suggestive Hinweise.
In der fibrotischen Phase treten Obliteration, dilatierte Vorhöfe, restriktive Füllung und Klappenregurgitation auf.

Der longitudinale Strain kann eine Dysfunktion vor der Ejektionsfraktion aufdecken, ist jedoch kein eigenständiges diagnostisches Kriterium. Doppler beurteilt Füllungsdrücke, Herzzeitvolumen und Schweregrad der Regurgitation; die Funktion des rechten Ventrikels muss mit mehreren Parametern und nicht anhand eines Einzelwerts beschrieben werden.
Die transösophageale Echokardiographie ist bei Vorhofthromben, Klappenbeurteilung und Eingriffsplanung hilfreich, nicht zur direkten Charakterisierung des Myokardinfiltrats. Serielle Untersuchungen messen das Ansprechen von Thrombus, Erguss und Funktion.
Gleiche Schallfenster und der Vergleich mit Voraufnahmen verringern Scheinveränderungen.

Die kardiale Magnetresonanztomographie ist bei stabilen Patienten zentral. T2-Sequenzen und Mapping erfassen Ödeme, Cine-Sequenzen messen die Funktion, frühe Aufnahmen unterscheiden avaskulären Thrombus, und Late Gadolinium Enhancement beschreibt Nekrose oder Fibrose.
Ein diffuses subendokardiales Muster, häufig apikal und nicht auf ein Koronarterritorium begrenzt, ist im eosinophilen Kontext suggestiv; es kann die Papillarmuskeln einbeziehen und sich mit einem Thrombus überlagern. Die Schädigung zeigt nicht zwingend das klassische subepikardiale Muster lymphozytärer Myokarditiden.
Die Magnetresonanztomographie quantifiziert das Ausmaß und unterstützt die Wahl der Biopsiestelle, identifiziert den Zelltyp aber nicht sicher.

Eine Präsentation mit Schmerz, ST-Hebung, Troponinerhöhung und regionalen Wandbewegungsstörungen erfordert je nach Stabilität und Wahrscheinlichkeit den Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms durch Koronarangiographie oder CT-Angiographie. Koronararterien ohne relevante Atherothrombose sprechen für eine Myokarditis, doch Embolie aus einem Ventrikelthrombus, Vaskulitis, Dissektion und Vasospasmus können echte Koronarläsionen verursachen.
Die Computertomographie stellt auch Herzspitzen, Thromben, Lunge und Perikard dar, wenn die Magnetresonanztomographie kontraindiziert ist. Eine Fluordesoxyglukose-PET kann entzündliche Aktivität zeigen, ersetzt die Histologie jedoch nicht, und unzureichende Vorbereitung verursacht falsch positive Befunde.
Jede Modalität beantwortet eine andere Fragestellung.

Die Endomyokardbiopsie ist bei Verdacht auf fulminante oder instabile Myokarditis, bei schweren Arrhythmien oder Blöcken und dann, wenn die histologische Diagnose die Immunsuppression unmittelbar verändern würde, besonders indiziert. Sie zeigt Eosinophile, Degranulation, Nekrose, perivaskuläre oder diffuse Verteilung, Thrombus und Fibrose und unterscheidet lymphozytäre, Riesenzell- und granulomatöse Formen.
Mehrfachproben, Immunhistochemie und molekularer Erregernachweis verbessern die diagnostische Ausbeute. Die fokale Verteilung führt zu falsch negativen Befunden; bei anhaltend hohem Verdacht können bildgebungsgestützte Biopsie oder Wiederholung erwogen werden.
Der Eingriff sollte in erfahrenen Zentren und unter Berücksichtigung apikaler Thromben geplant werden.

Die Differenzialdiagnose umfasst akutes Koronarsyndrom, lymphozytäre oder Riesenzellmyokarditis, Sarkoidose, apikale hypertrophe Kardiomyopathie, Amyloidose, Thromben anderer Ursache, infektiöse Endokarditis, Herztumoren und tropische Endomyokardfibrose.
Eine durch Ödem verursachte Verdickung ist keine echte Hypertrophie; ein nicht kontrastierter Thrombus ist kein Myokard; subendokardiales nichtkoronares Late Enhancement ist nicht automatisch ein Infarkt. Tropische Fibrose erfordert einen epidemiologischen Kontext und beweist für sich genommen keine kausale Eosinophilie.
Die gemeinsame Beurteilung durch Kardiologen, Hämatologen und Pathologen verhindert unzutreffende Etikettierungen.

Die vollständige Diagnose sollte den kardialen Phänotyp, die vorherrschende Phase und die Ursache benennen, beispielsweise eine akute eosinophile Myokarditis mit biventrikulären Thromben bei einer Neoplasie mit FIP1L1-PDGFRA-Fusion oder eine fibrotische Löffler-Endomyokarditis bei idiopathischem hypereosinophilem Syndrom.
Ventrikelfunktion, Rhythmus, Klappen, Embolien, extrakardiale Organe und Sicherheit der Diagnose müssen ergänzt werden. Der isolierte Begriff hypereosinophile Kardiomyopathie vermittelt weder Aktivität noch therapeutisches Ziel.
Die Diagnose wird aktualisiert, sobald Histologie und hämatologische Genetik vorliegen.

Die Behandlung verfolgt vier Ziele gleichzeitig: Stabilisierung des Kreislaufs, rasche Unterdrückung der eosinophilen Schädigung, Behandlung der Ursache und Verhinderung von Thrombose oder fibrotischem Remodeling. Bei schwerer Erkrankung darf die Therapie nicht wochenlang auf die endgültige Klassifikation warten, doch Blut-, infektiologische und bioptische Proben sollten, wenn möglich, vor Beginn der Immunsuppression gewonnen werden.
Intensivkardiologe, Hämatologe, Rheumatologe, Infektiologe, Allergologe und Pathologe müssen eine gemeinsame Abfolge koordinieren. Die alleinige Normalisierung des Blutbilds ist kein ausreichender Endpunkt.
Troponin, Funktion, Thromben und extrakardiale Organe bestimmen die Beurteilung des Ansprechens.

Bei eosinophiler Myokarditis mit ausgeprägter Herzschädigung sind systemische Kortikosteroide die am häufigsten eingesetzte Initialtherapie; bei fulminanten Formen werden intravenöse Bolusgaben mit anschließender oraler Therapie und individuell angepasster Reduktion verwendet. Ein durch spezifische randomisierte Studien validiertes Schema für Dosis und Dauer existiert jedoch nicht.
Eine zu rasche Reduktion kann Rezidive begünstigen, während eine längerfristige Exposition Infektionen, Diabetes, Osteoporose, Myopathie und kardiovaskuläres Risiko verursacht. Die Ergänzung eines steroidsparenden Arzneimittels hängt von Ursache und Ansprechen ab.
Eine empirische Immunsuppression einer inaktiven Narbe bietet nur geringen Nutzen.

Vor hohen Dosen muss anhand von Herkunft und Exposition eine Strongyloidiasis abgeklärt werden; kann sie bei einem Patienten mit dringlichem Therapiebedarf nicht ausgeschlossen werden, sieht die fachärztliche Konsensbehandlung eine geeignete antiparasitäre Therapie, häufig mit Ivermectin, vor. Andere Parasitosen erfordern andere Arzneimittel, und es gibt keine universelle Prophylaxe.
Proben für Kulturen, Serologien und Biopsien dürfen die lebensrettende Unterstützung nicht verzögern. Fieber unter Steroidtherapie kann auf aktive Erkrankung oder opportunistische Infektion zurückgehen und erfordert eine erneute Beurteilung.
Die Infektionsprävention begleitet die gesamte Immunsuppression.

Bei Neoplasien mit sensitiver PDGFRA- oder PDGFRB-Fusion kann Imatinib ein rasches und tiefes hämatologisches und molekulares Ansprechen bewirken. Die plötzliche Lyse von Eosinophilen bei bestehender Herzerkrankung kann theoretisch durch die Freisetzung von Granula die Schädigung verstärken, weshalb bei kardialen Fällen initial häufig Kortikosteroide und eine engmaschige Überwachung ergänzt werden.
Dosis, Dauer, molekulares Ansprechen und die Möglichkeit einer Dosisreduktion liegen in der Verantwortung des Hämatologen. Fusionen von FGFR1, JAK2, FLT3 oder ETV6-ABL1 erfordern andere Strategien und mitunter eine hämatopoetische Stammzelltransplantation.
Empirisches Imatinib ohne Zielstruktur ist keine Therapie einer unspezifischen Eosinophilie.

Beim idiopathischen hypereosinophilen Syndrom sind Kortikosteroide üblicherweise die Erstlinientherapie; Hydroxyharnstoff, Interferon alfa, Immunsuppressiva oder biologische Therapien werden bei steroidabhängigen, rezidivierenden oder refraktären Verläufen ausgewählt. Das gegen Interleukin 5 gerichtete Mepolizumab reduzierte in einer Phase-III-Studie bei Patienten mit HES ohne FIP1L1-PDGFRA die Exazerbationen und kann die Steroidexposition vermindern.
Die Studie war nicht speziell auf fulminante Myokarditis ausgelegt, daher ersetzt das Biologikum bei schwerer akuter Erkrankung weder Kortikosteroide noch Supportivtherapie. Für Benralizumab, Reslizumab, Alemtuzumab und andere Zielstrukturen liegen begrenztere Evidenz oder andere Indikationen vor.
Die Auswahl erfordert die Berücksichtigung von Phänotyp, Verfügbarkeit und Monitoring.

Bei EGPA mit schwerer Herzbeteiligung werden Kortikosteroide zusammen mit Cyclophosphamid eingesetzt; Rituximab ist in geeigneten Situationen eine Alternative, auch um bei jungen Patienten Gonadotoxizität zu vermeiden. Mepolizumab hat eine Rolle bei rezidivierenden oder refraktären, nicht unmittelbar lebensbedrohlichen Formen und als steroidsparende Therapie, doch spezifische Daten zur schweren aktiven Herzerkrankung sind begrenzt.
Die Behandlung muss Vaskulitis und Eosinophilie abdecken und Niere, Nerven, Lunge und Fertilität berücksichtigen. Pneumocystis-Prophylaxe, Impfungen und Überwachung der Immunität richten sich nach der Intensität des Regimes.
ANCA-Negativität bedeutet keine milde Erkrankung.

Bei Hypersensitivitätsmyokarditis oder DRESS muss das verdächtige Arzneimittel dauerhaft abgesetzt und durch eine Substanz ohne vorhersehbare Kreuzreaktivität ersetzt werden. Eine ausgeprägte Herzschädigung erfordert Kortikosteroide und mitunter weitere Immunsuppressiva, wobei die Behandlung länger dauern kann, als es die Besserung der Hautveränderungen vermuten lässt.
Die Identifikation darf sich in der Akutphase nicht auf Hauttests oder Provokationen stützen. Das Arzneimittel muss in der Dokumentation vermerkt, dem Patienten mitgeteilt und entsprechend der Pharmakovigilanz gemeldet werden.
Eine absichtliche Reexposition ist nach Myokarditis im Allgemeinen kontraindiziert.

Herzinsuffizienz und Schock werden entsprechend der Hämodynamik mit Oxygenierung, Diuretika, Vasopressoren oder Inotropika und bei Bedarf mit temporärer mechanischer Unterstützung durch VA-ECMO oder Unterstützungssysteme behandelt. Die Unterstützung ist eine Überbrückung bis zum immunologischen Ansprechen, zur Diagnose oder zur Transplantation und keine ätiologische Therapie.
Betablocker, Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems, Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten und SGLT2-Hemmer werden eingeführt, wenn Ejektionsfraktion, Blutdruck und Nierenfunktion dies erlauben. Bei fortgeschrittener restriktiver Physiologie und fixiertem Herzzeitvolumen sind übermäßige Diurese und Bradykardie gefährlich.
Die Therapie verändert sich mit der Krankheitsphase.

Der ESC-Konsensus von 2026 empfiehlt eine Antikoagulation bei intrakardialem Thrombus, Vorhofflimmern oder Vorhofflattern sowie nach einem embolischen Ereignis; in der akuten Phase der eosinophilen Myokarditis kann sie bei vielen Patienten auch ohne Embolie erwogen werden, randomisierte Studien fehlen jedoch. Art und Dauer hängen von Lokalisation, Thrombusauflösung, eosinophiler Aktivität, Klappen, Nierenfunktion und Blutungsereignissen ab.
Robuste Vergleiche zwischen Vitamin-K-Antagonisten und direkten Antikoagulanzien existieren bei dieser Erkrankung nicht. Serielle Echokardiographie oder Magnetresonanztomographie dokumentieren das Ansprechen.
Die Kontrolle der Eosinophilie vermindert das thrombogene Substrat, ersetzt aber eine indizierte Antikoagulation nicht.

Arrhythmien werden durch Korrektur von Entzündung, Ischämie, Elektrolytstörungen und Herzinsuffizienz sowie bei Bedarf mit Arzneimitteln, Kardioversion oder Pacing behandelt. In der potenziell reversiblen Akutphase kann die Entscheidung über einen permanenten Defibrillator durch eine ausgewählte temporäre Protektion aufgeschoben werden, sofern keine zwingenden Indikationen bestehen.
Verbleibende Fibrose und späte Arrhythmien erfordern nach scheinbarer Heilung eine erneute Risikostratifikation. Eine Ablation behandelt den Arrhythmiekreis, nicht die eosinophile Erkrankung.
Synkope oder anhaltende Tachykardie erfordern eine dringliche fachärztliche Beurteilung.

Bei stabilisierter Endomyokardfibrose verhindert die Unterdrückung der Eosinophilie weitere Schäden, beseitigt aber Narbe, Obliteration oder Klappentethering nicht. Endokardektomie, Entfernung organisierter Thromben und Rekonstruktion oder Ersatz der Mitral- oder Trikuspidalklappe können in erfahrenen Zentren erwogen werden, wenn Symptome und Hämodynamik weiterhin schwer ausgeprägt sind.
Zu den Risiken gehören Perforation, Blutung, Embolie, Block, niedriges Herzzeitvolumen und Rezidiv; die Ursache muss vor und nach dem Eingriff kontrolliert werden. Eine Herztransplantation ist selten und bleibt nicht korrigierbarer terminaler Herzinsuffizienz vorbehalten.
Die Operation behandelt die mechanische Folge, nicht den Klon oder die Vaskulitis.

Die Prognose variiert erheblich. Fulminante Formen, ausgedehnte Nekrose, Schock, maligne Arrhythmien, rechtsventrikuläre Dysfunktion, multiple Thromben und späte Diagnosestellung verschlechtern den Verlauf; die Literatur publizierter Fälle überschätzt wahrscheinlich die Mortalität, weil sie die dramatischsten Präsentationen selektiert.
Eine früh erkannte FIP1L1-PDGFRA-Fusion kann außergewöhnlich gut ansprechen, während eine restriktive Fibrose nur teilweise reversibel bleibt. Rezidive hängen von der Kontrolle der Ursache und der Qualität der Erhaltungstherapie ab.
Die Nachsorge muss auch nach Normalisierung der Ejektionsfraktion fortgesetzt werden.

Das Monitoring umfasst Eosinophilenzahl, Troponin, natriuretische Peptide, Organfunktion, EKG, Echokardiographie und Beurteilung der Grunderkrankung. Die Magnetresonanztomographie wird zur Beurteilung von Aktivität, Narbe oder Thrombus wiederholt, wenn das Ergebnis die Therapie verändert; quantitative molekulare Tests dienen der Verlaufsbeobachtung klonaler Formen.
Die Reduktion der Kortikosteroide muss mit kardialen und extrakardialen Daten abgestimmt und darf nicht allein vom Blutbild gesteuert werden. Die Schulung zu Schmerz, Dyspnoe, Synkope und embolischen Zeichen ermöglicht eine rasche Rückkehr zur Versorgung.
Intensive körperliche Aktivität bleibt während aktiver Myokarditis ausgesetzt und wird erst nach fachärztlicher Neubewertung wieder aufgenommen.

Die unmittelbarste Komplikation ist die fulminante Myokarditis mit biventrikulärer Dysfunktion, Lungenödem, Schock und Multiorganversagen. Der Blutdruck kann abfallen, bevor eine ausgeprägte Ventrikeldilatation entsteht, weil Ödem und Nekrose Kontraktilität und Compliance rasch vermindern.
Eine längerfristige Inotropikatherapie kann in manchen Situationen Arrhythmien begünstigen und die Eosinophilie verstärken, während eine verzögerte mechanische Unterstützung irreversible Schäden zulässt. Die Behandlung in einem Zentrum mit Biopsiemöglichkeit und Kreislaufunterstützung verbessert die Chance auf eine gezielte Therapie.
Die kritische Phase erfordert engmaschige hämodynamische Neubewertungen.

Ventrikuläre Arrhythmien und atrioventrikulärer Block können Synkope, Kreislaufstillstand oder plötzlichen Tod verursachen. Aktive Entzündung, Ödem, Nekrose, mikrovaskuläre Ischämie und Elektrolytstörungen sind akute Substrate; die Narbe bleibt auch nach Kontrolle der Eosinophilen ein chronisches Substrat.
Eine Erholung der Ejektionsfraktion beseitigt das Risiko nicht, wenn Late Enhancement, Synkopen oder Tachykardien fortbestehen. Monitoring und Geräteindikation richten sich nach dem Gesamtprofil.
QT-verlängernde Arzneimittel müssen überprüft werden.

Intrakardiale Thrombose und Embolie sind zentrale Komplikationen. Thromben können sich an beiden Ventrikelspitzen selbst bei relativ erhaltener Wandbewegung bilden, zum Klappenapparat hin wachsen und trotz Rückgang der Zellzahl fragmentieren.
Schlaganfall, Koronarembolie, mesenteriale, renale, splenische, retinale oder periphere Ischämie und Lungenembolie können bleibende Behinderung oder Tod verursachen. Die Antikoagulation birgt ihrerseits ein Blutungsrisiko, insbesondere bei Thrombozytopenie, Lebererkrankung oder invasiven Eingriffen.
Serielle Bildgebung und ätiologische Kontrolle balancieren beide Risiken.

Endomyokardfibrose führt zu einer kleinen Kavität, restriktiver Physiologie und Mitral- oder Trikuspidalinsuffizienz. Vorhofdilatation verursacht Vorhofflimmern, Stase und weitere Thrombosen; erhöhter linksseitiger Druck führt zu pulmonaler Hypertonie, erhöhter rechtsseitiger Druck zu Aszites, kongestiver Hepatopathie und Niereninsuffizienz.
Die Narbe reagiert nicht wie das Ödem auf Steroide und kann eine Operation oder Transplantation erfordern. Eine verzögerte Kontrolle der Entzündung verwandelt damit eine potenziell reversible Erkrankung in einen dauerhaften mechanischen Defekt.
Die Verhinderung der Fibrose ist das Hauptziel der frühen Diagnose.

Perikarditis, Erguss und Tamponade können die Myokarditis begleiten. Ein zunehmender Erguss mit Hypotonie erfordert eine sofortige Beurteilung, doch hohe rechtsseitige Drücke können die klassischen echokardiographischen Zeichen maskieren.
Eine Perikardiozentese beseitigt die Kompression, nicht aber die Myokardinfiltration, und die Flüssigkeit trägt nur in ausgewählten Fällen zur Diagnose bei. Infektion und Neoplasie müssen in der Differenzialdiagnose verbleiben.
Eine Antikoagulation erhöht die Komplexität jedes perikardialen Eingriffs.

Koronararterien können durch Embolie, Vasospasmus, Thrombose oder Vaskulitis betroffen sein, sodass neben der infarktähnlichen Präsentation der Myokarditis auch ein echter Infarkt auftreten kann. Die Unterscheidung erfordert Koronarbildgebung und Magnetresonanztomographie, weil Thrombozytenaggregationshemmung, Antikoagulation und Immunsuppression nicht austauschbar sind.
Bei EGPA kann eine Koronarvaskulitis mit eosinophiler Infiltration koexistieren; bei anderen HES kann ein apikaler Thrombus embolisieren. Wiederkehrender Schmerz darf nicht automatisch derselben Ursache wie die erste Episode zugeschrieben werden.
Die Anatomie bestimmt die Behandlung.

Extrakardiale Schäden verändern Prognose und Therapiesicherheit. Neuropathie kann irreversibel sein, pulmonale Infiltrate können die Oxygenierung beeinträchtigen, Enteropathie kann Proteinverlust verursachen, renale Vaskulitis schränkt Arzneimittel ein und Leberschäden verändern die Gerinnung.
Eine klonale Neoplasie kann trotz kardialer Kontrolle fortschreiten oder transformieren. Die lymphozytäre Variante erfordert die Überwachung von Haut und Lymphknoten, und Parasitosen können sich unter Steroidtherapie disseminieren.
Die Nachsorge kann nicht ausschließlich kardiologisch erfolgen.

Zu den Komplikationen der Immunsuppression gehören opportunistische Infektionen, Reaktivierung von Tuberkulose oder Viren, Strongyloides-Hyperinfektion, Hyperglykämie, Osteoporose, Myopathie, Infertilität und sekundäre Neoplasien. Cyclophosphamid ist mit Gonadotoxizität und uroonkologischem Risiko, Rituximab mit Hypogammaglobulinämie und Reaktivierungen verbunden; anti-eosinophile Biologika haben spezifische Profile.
Screening, Impfungen, Prophylaxe, Fertilitätserhalt und Labormonitoring müssen dem Regime vorausgehen oder es begleiten. Eine Steroidreduktion ist ein Ziel, darf aber nicht um den Preis einer kardialen Reaktivierung erfolgen.
Die Entscheidung wird gemeinsam getroffen und dokumentiert.

Imatinib und andere Inhibitoren können Zytopenien, Ödeme, Hepatotoxizität, Wechselwirkungen und selten kardiovaskuläre Wirkungen verursachen; eine rasche Zerstörung des Klons kann eosinophile Mediatoren freisetzen. Die initiale Überwachung ist besonders engmaschig, wenn Troponin oder Bildgebung auffällig sind.
Molekulare Resistenz, unzureichende Adhärenz oder unkontrolliertes Absetzen können ein Rezidiv auslösen. Ein vollständiges hämatologisches Ansprechen garantiert nicht das Verschwinden einer bereits bestehenden kardialen Narbe.
Kardiologie und Hämatologie müssen Symptome und Untersuchungen gemeinsam interpretieren.

Eine Antikoagulation kann gastrointestinale, intrakranielle oder eingriffsbedingte Blutungen verursachen; das Risiko ist bei neoplastischer Thrombozytopenie, Vaskulitis, Leberinsuffizienz oder Arzneimittelinteraktionen höher. Das Fehlen spezifischer vergleichender Evidenz erfordert eine individuelle Auswahl und Überwachung.
Ein zu frühes Absetzen birgt das Risiko einer erneuten Thrombose, wenn Eosinophilie oder Endokardoberfläche weiterhin aktiv sind; eine unbefristete Fortführung ohne Neubewertung birgt vermeidbare Schäden. Die Auflösung des Thrombus ist notwendig, aber nicht immer ausreichend für ein Absetzen.
Rhythmus, Fibrose und Ursache fließen in die Entscheidung ein.

Ein Rezidiv kann während der Reduktion von Kortikosteroiden, nach Absetzen eines Biologikums, bei Verlust des molekularen Ansprechens oder nach neuer Arzneimittelexposition auftreten. Mitunter sind ein Troponinanstieg oder ein neues Areal in der Magnetresonanztomographie die ersten Hinweise, noch vor Symptomen und einem Anstieg der Eosinophilenzahl.
Ein schriftlicher Plan legt fest, welche Untersuchungen wiederholt werden und welche Schwellen einen dringlichen Kontakt erfordern. Eine erneute Exposition gegenüber dem auslösenden Arzneimittel muss vermieden und allen Behandelnden mitgeteilt werden.
Kontinuität der Versorgung verhindert diagnostische Verzögerungen.

Eine Schwangerschaft erfordert Planung, weil Blutvolumen und Herzfrequenz die kardiale Belastung erhöhen, während Antikoagulanzien, Tyrosinkinase-Inhibitoren und Immunsuppressiva unterschiedliche reproduktive Risiken aufweisen. Aktive Erkrankung, pulmonale Hypertonie, schwere Dysfunktion oder vorausgegangene Thrombose erhöhen das mütterliche Risiko.
Eine kardio-hämatologische und geburtshilfliche Beratung sollte, wenn möglich, vor der Konzeption erfolgen; Arzneimittel dürfen nicht eigenständig abgesetzt werden. Somatische klonale Veränderungen bedeuten üblicherweise keine Übertragung auf den Fetus.
Die Behandlung balanciert Krankheitskontrolle und fetale Sicherheit.

Psychische Belastungen entstehen durch die ätiologische Unsicherheit, das Rezidivrisiko und langdauernde Therapien. Müdigkeit, Dyspnoe und Neuropathie können auch nach Besserung der Untersuchungsbefunde fortbestehen und Arbeit und soziale Aktivitäten einschränken.
Rehabilitation, psychologische Unterstützung und klare Informationen zu Warnzeichen reduzieren Vermeidungsverhalten und verspätete Inanspruchnahme medizinischer Hilfe. In fortgeschrittenen Fällen kontrolliert eine integrierte Palliativversorgung Symptome parallel zu aktiven Therapien.
Die Lebensqualität muss als klinischer Endpunkt erfasst werden.