Urämische Kardiomyopathie

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Die urämische Kardiomyopathie beschreibt das myokardiale Remodeling, das die chronische Nierenerkrankung insbesondere in fortgeschrittenen Stadien begleitet. Das Krankheitsbild kombiniert in unterschiedlichem Ausmaß linksventrikuläre Hypertrophie, interstitielle Fibrose, Kapillarverarmung sowie diastolische oder systolische Dysfunktion. Sie ist nicht mit Herzinsuffizienz bei einem nephrologischen Patienten gleichzusetzen und wird nicht allein durch eine reduzierte glomeruläre Filtrationsrate bewiesen. Die CKD-assoziierte Kardiomyopathie ist vielmehr eine phänotypische und kausale Diagnose, die nach Beurteilung der zahlreichen begleitenden Herzerkrankungen gestellt wird.

Das Adjektiv urämisch kann eine einzelne toxische Substanz oder eine ausschließlich auf die Dialyse beschränkte Komplikation suggerieren, doch beide Vorstellungen greifen zu kurz. Veränderungen der Ventrikelmasse und der longitudinalen Deformation treten bereits vor der terminalen Niereninsuffizienz auf, während Hypertonie, Anämie, Natriumüberladung, Diabetes und Mineralstoffstörungen über den gesamten Krankheitsverlauf wirken. Mit abnehmender Nierenfunktion kommen Solutretention, Entzündung und hämodynamische Instabilität hinzu. Die multifaktorielle Pathogenese erklärt, weshalb keine einzelne Korrektur bei allen Patienten ausreicht.

Die Beziehung zwischen Niere und Herz ist bidirektional. CKD verändert Belastung, Stoffwechsel und Mikrozirkulation des Myokards; Herzinsuffizienz kann umgekehrt die Nierenperfusion vermindern und vor allem den venösen Druck erhöhen, wodurch renale Stauung und eine Verschlechterung der Filtration begünstigt werden. Eine Kreatininveränderung während der Entstauung oder nach Beginn einer kardiorenalen Therapie bedeutet nicht automatisch eine tubuläre Schädigung. Das kardionephrologische Denken muss hämodynamische Anpassungen, echte Nierenschädigung und strukturelle Progression beider Organe voneinander unterscheiden.

Es gibt keine internationalen Kriterien, die der urämischen Kardiomyopathie einen diagnostischen Punktwert zuweisen. Die Beurteilung integriert Verlauf der CKD, Blutdruck und Volumenstatus im Zeitverlauf, Elektrokardiogramm, Biomarker, Echokardiografie und bei ausgewählten Patienten die kardiale Magnetresonanztomografie. Koronare Herzkrankheit, Klappenerkrankungen, Amyloidose, genetische Kardiomyopathien und endokrine Ursachen müssen entsprechend der klinischen Wahrscheinlichkeit abgeklärt werden. Eine Zuordnungsdiagnose ist umso überzeugender, je schlüssiger Phänotyp, renale Exposition und Ausschluss alternativer Ursachen zusammenpassen.

Definition, natürlicher Verlauf und Epidemiologie

Die klassische Definition umfasste Ventrikelhypertrophie, Dilatation und systolische Insuffizienz, die nicht durch Ischämie, Hypertonie oder Klappenerkrankung erklärt wurden. In der modernen Praxis ist eine derart klare Trennung selten möglich, weil gerade erhöhter Blutdruck, Diabetes und koronare Herzkrankheit häufige Bestandteile des kardiovaskulären Risikos bei Nierenerkrankung sind. Der Begriff bleibt nützlich, wenn er ein durch das CKD-Milieu spezifisch begünstigtes myokardiales Substrat bezeichnet, nicht wenn er zum Sammelbecken für jede Herzerkrankung eines Dialysepatienten wird. Die nosologische Präzision verhindert, dass behandelbare Diagnosen übersehen werden.

In der historischen Kohorte von Foley und Mitarbeitern hatten etwa drei Viertel der Patienten zu Beginn einer Nierenersatztherapie echokardiografisch eine linksventrikuläre Hypertrophie. Diese Schätzung dokumentiert die enorme Krankheitslast, lässt sich jedoch nicht unverändert auf heutige Populationen übertragen: Echokardiografiekriterien, Alter, Diabetesprävalenz, antihypertensive Behandlung und früher Zugang zur Versorgung haben sich verändert. Zudem hängt die gemessene Masse vom Volumenstatus zum Untersuchungszeitpunkt ab. Die scheinbare Epidemiologie variiert daher mit Methode, Selektion und Phase des Dialysezyklus.

Die Hypertrophie kann konzentrisch sein, mit im Verhältnis zum Kavitätsvolumen verdickten Wänden, oder exzentrisch, mit Dilatation und erhöhter Masse. Die erste Konstellation spiegelt vor allem Druckbelastung und arterielle Steifigkeit wider; die zweite wird durch Volumenbelastung, Anämie, arteriovenöse Fistel und Verlust kontraktilen Myokards begünstigt. Bei CKD überlagern sich diese Geometrien häufig und können sich im Verlauf verändern. Die Ventrikelgeometrie liefert prognostische Information, identifiziert aber allein nicht den Mechanismus.

Die typische Progression ist weder obligat noch linear. Ein Patient kann eine normale Ejektionsfraktion behalten, aber einen verminderten Strain, eine verlangsamte Relaxation und erhöhte Füllungsdrücke entwickeln; ein anderer kann den Ventrikel nach Ischämie, Tachyarrhythmie oder wiederholtem intradialytischem Stunning dilatieren. Fibrose und unzureichende Kapillardichte vermindern die Reserve und machen das Herz anfällig für akute Veränderungen. Die subklinische Phase stellt daher den aussichtsreichsten Zeitpunkt dar, um Blutdruck, Volumen und renale Progression zu kontrollieren.

Hämodynamische Überlastung und Remodeling

Die Druckbelastung entsteht durch Hypertonie, Steifigkeit der großen Arterien, Gefäßverkalkung und verstärkte reflektierte Pulswellen. Der Ventrikel muss einen höheren Druck erzeugen, um Blut in ein wenig nachgiebiges arterielles Gefäßsystem auszutreiben, und reagiert mit Zunahme der Kardiomyozytengröße und Wanddicke. Dies normalisiert anfänglich die Wandspannung, erhöht jedoch den Sauerstoffbedarf und verschlechtert die Relaxation. Die konzentrische Hypertrophie wird maladaptiv, wenn Kardiomyozytenwachstum und Kapillarversorgung nicht parallel verlaufen.

Die Volumenbelastung entsteht durch Natrium- und Wasserretention, interdialytische Gewichtszunahmen und bei manchen Patienten durch den arteriovenösen Gefäßzugang. Vorlast, Vorhofdimensionen und Wandspannung nehmen zu, während wiederholte Episoden eines Lungenödems das Myokard starken Schwankungen aussetzen. Das nach der Dialyse erreichte Gewicht entspricht nicht automatisch einer tatsächlichen Euvolämie. Eine chronische Stauung kann auch ohne offensichtliche Ödeme fortbestehen und sowohl Herzinsuffizienz als auch resistente Hypertonie unterhalten.

Anämie vermindert den arteriellen Sauerstoffgehalt und führt zu einer Steigerung von Herzzeitvolumen, Herzfrequenz und Schlagvolumen. Langfristig begünstigt diese Belastung Dilatation und Hypertrophie, insbesondere wenn gleichzeitig eine Fistel und Hypervolämie vorliegen. Eisenmangel kann die funktionelle Leistungsfähigkeit zusätzlich unabhängig vom Hämoglobinwert vermindern. Die Korrektur der Anämie muss jedoch sichere klinische Ziele verfolgen und nicht die Normalisierung des Blutbilds als vermeintlich direkte Fibrosetherapie.

Die Aktivierung des Sympathikus und des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems verstärkt Vasokonstriktion, Natriumretention und profibrotische Signalwege. Obstruktive Schlafapnoe, Schmerzen, Angst, Ischämie und dialysebedingte Schwankungen können den adrenergen Tonus zusätzlich aufrechterhalten. Das Ergebnis ist nicht nur ein Blutdruckanstieg, sondern auch eine größere elektrische und metabolische Instabilität. Die neurohormonale Aktivierung verbindet somit Hämodynamik, Remodeling und arrhythmisches Risiko.

Aortensteifigkeit setzt den Ventrikel einer späten Nachlast aus und vermindert den für die Koronarperfusion verfügbaren diastolischen Druck. Gleichzeitig erhöht die Hypertrophie die Diffusionsstrecke für Sauerstoff und komprimiert kleine intramurale Gefäße. Auch ohne epikardiale Stenosen kann die Koronarreserve vermindert sein und Belastung eine Ischämie auslösen. Die mikrovaskuläre Dysfunktion ist daher ein strukturelles Element und nicht lediglich ein Synonym für Atherosklerose.

Fibrose, Mineralstoffwechsel und urämische Toxine

Die Histologie der CKD-assoziierten Kardiomyopathie zeigt Kardiomyozytenhypertrophie, interstitielle Expansion und Fibrose mit einer Verteilung, die nicht notwendigerweise einer ischämischen Narbe entspricht. Kollagen erhöht Steifigkeit und Füllungsdruck, trennt Muskelfaserbündel elektrisch voneinander und begünstigt eine heterogene Erregungsleitung. Ersatzfibrose nach Infarkt ist ein anderer Prozess als diffuse Fibrose. Die interstitielle Fibrose stellt die plausibelste Verbindung zwischen diastolischer Dysfunktion, Arrhythmien und verminderter Reserve dar.

Fibroblast Growth Factor 23 steigt bei CKD früh an, um die Phosphatausscheidung aufrechtzuerhalten. Beobachtungsstudien haben hohe Konzentrationen mit einer größeren Ventrikelmasse assoziiert, während Experimente eine kardiale hypertrophe Signalübertragung über FGFR4 unabhängig vom Klotho-Korezeptor gezeigt haben. Diese Befunde stützen die biologische Plausibilität, beweisen jedoch nicht, dass eine Senkung von FGF23 menschliche Endpunkte verbessert. Das FGF23-FGFR4-Signal ist derzeit kein validiertes kardiologisches Therapieziel.

Klotho-Mangel, Hyperphosphatämie, sekundärer Hyperparathyreoidismus und Veränderungen des Vitamin-D-Stoffwechsels sind Bestandteile der Mineral and Bone Disorder bei CKD. Sie begünstigen Gefäßverkalkung, Steifigkeit und ein proinflammatorisches Milieu, doch die kausalen Beziehungen zum Myokard sind komplex. Phosphat, Kalzium und PTH müssen seriell und gemeinsam interpretiert werden. Die CKD-MBD wird nach nephrologischen Indikationen behandelt und nicht durch die Jagd nach einem einzelnen FGF23-Wert oder einer vermeintlich sofortigen Regression der Hypertrophie.

Indoxylsulfat, p-Kresylsulfat und andere proteingebundene Solute werden durch konventionelle Dialyse nur unzureichend entfernt und zeigen in Zell- und Tiermodellen profibrotische und oxidative Effekte. Auch Glykationsprodukte, Carbamylierung und Veränderungen des Mikrobioms können zur endothelialen Dysfunktion beitragen. Klinische Assoziationen sind jedoch kein therapeutischer Wirksamkeitsbeweis. Urämische Toxine bilden eine heterogene Stoffgruppe, und kein Adsorbens hat in Endpunktstudien gezeigt, dass es die Kardiomyopathie heilt.

Kapillarverarmung macht die Blutversorgung im Verhältnis zur Muskelmasse unzureichend und erhöht die Ischämieanfälligkeit bei Tachykardie oder Hypotonie. Endotheliale Dysfunktion vermindert die Vasodilatation, während Verkalkung und arterioläres Remodeling die Reserve begrenzen. Diese Phänomene können Schmerzen, persistierend erhöhtes Troponin und regionale Funktionsstörungen ohne verantwortliche epikardiale Stenose erklären. Das Missverhältnis zwischen Muskel und Kapillaren ist während rascher Ultrafiltration besonders relevant.

Dialyse, Myocardial Stunning und arteriovenöse Fistel

Die Hämodialyse korrigiert Hyperkaliämie, Azidose, Volumenüberlastung und einen Teil der urämischen Solute, konzentriert aber Veränderungen, die gesunde Nieren über den gesamten Tag verteilen, auf wenige Stunden. Volumenentzug, Temperatur, Zusammensetzung des Dialysats und autonome Reaktion verändern Blutdruck, Perfusion und Repolarisation. Die Behandlung ist lebensrettend, eine Sitzung kann jedoch zu einem wiederholten hämodynamischen Belastungstest werden. Die intradialytische Instabilität muss als mögliche Komponente des kardialen Phänotyps berücksichtigt werden.

Echokardiografische und Perfusionsstudien haben während der Hämodialyse regionale Abnahmen von Blutfluss und Kontraktilität dokumentiert, die als Myocardial Stunning bezeichnet werden, wenn sie sich nach der Sitzung zurückbilden. Das Phänomen kann auch ohne kritische epikardiale koronare Herzkrankheit auftreten und wird durch hohe Ultrafiltration und Hypotonie begünstigt. Wiederholte Episoden wurden in Kohorten mit einer späteren systolischen Verschlechterung assoziiert. Myokardiales Stunning ist jedoch ein Mechanismus und keine Diagnose, die automatisch auf jeden Blutdruckabfall angewendet werden kann.

Das lange Intervall bei dreimal wöchentlicher Dialyse begünstigt eine stärkere Akkumulation von Wasser, Kalium und Säuren, gefolgt von einer belastenderen Sitzung. Das Risiko für Arrhythmien und plötzlichen Tod zeigt eine mit dem Dialysezyklus verbundene Periodizität, hängt aber auch von der zugrunde liegenden Herzerkrankung und der Verordnung ab. Ein Dialysat mit extremen Konzentrationen kann rasche Gradienten erzeugen. Die interdialytische Dynamik verlangt, Gewichtszunahme, Elektrolyte und Symptome über die gesamte Woche zu analysieren.

Eine arteriovenöse Fistel vermindert den systemischen Gefäßwiderstand und erhöht venösen Rückstrom und Herzzeitvolumen. Die meisten Patienten tolerieren diese Anpassung, doch ein High-Flow-Zugang kann rechtsventrikuläre Dilatation, pulmonale Hypertonie oder High-Output-Herzinsuffizienz verstärken, insbesondere bei Anämie und verminderter kardialer Reserve. Ein einzelner Flussschwellenwert ist nicht absolut diagnostisch. Eine High-Flow-Fistel wird klinisch relevant, wenn Zugangsmessungen, Hämodynamik und Symptome übereinstimmen.

Die Untersuchung sollte kräftigen Puls, Tachykardie, kontinuierliches Strömungsgeräusch, erhöhten Pulsdruck und Stauungszeichen erfassen, doch keiner dieser Befunde ist spezifisch. Echokardiografie, Zugangsfluss und das Verhältnis zwischen Fistelfluss und Herzzeitvolumen helfen, die Belastung zu quantifizieren; in komplexen Fällen kann eine Katheteruntersuchung mit vorübergehender Kompression erforderlich sein. Flussreduktion oder Ligatur erfordern eine Strategie für den künftigen Gefäßzugang. Der hämodynamische Nachweis verhindert, dass eine nützliche Fistel allein wegen einer zeitlichen Assoziation aufgegeben wird.

Klinische Manifestationen und Komplikationen

Die Frühphase ist häufig asymptomatisch, weil die Hypertrophie die Ejektionsfraktion erhält. Mit zunehmender Relaxationsstörung treten Belastungsdyspnoe, verminderte körperliche Leistungsfähigkeit und Stauung auf, Symptome, die mit Anämie, Dekonditionierung oder bloßem Flüssigkeitsüberschuss verwechselt werden können. Ein Ansprechen auf Volumenentzug schließt eine Myokarderkrankung nicht aus. Eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion ist häufig und erfordert im passenden klinischen Kontext den Nachweis erhöhter Füllungsdrücke.

Eine systolische Dysfunktion kann aus der Progression des Substrats entstehen, erfordert aber stets eine aktive Suche nach Ischämie, stummem Infarkt, Tachykardiomyopathie, Myokarditis, Klappenerkrankung und medikamentöser Toxizität. Ein Abfall der Ejektionsfraktion nach Dialyse kann vorübergehend und lastabhängig sein; eine persistierende Reduktion in standardisierten Untersuchungen hat eine andere Bedeutung. Eine persistierende Ventrikeldysfunktion darf vor dieser Abklärung nicht der Urämie zugeschrieben werden.

Synkope und Präsynkope erfordern eine dringliche Beurteilung von Rhythmus, Blutdruck, Ischämie und Elektrolyten. Bei Dialysepatienten werden nicht alle plötzlichen Todesfälle durch ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern verursacht: Studien mit Loop-Recordern beobachteten zahlreiche Bradykardien und Asystolien, insbesondere in Beziehung zum Dialysezyklus. Diese Heterogenität begrenzt Strategien, die ausschließlich auf Defibrillatoren beruhen. Der plötzliche Herztod ist ein klinischer Endpunkt mit unterschiedlichen Mechanismen.

Elektrokardiogramm und Biomarker

Das EKG kann Kriterien einer Hypertrophie, Achsenabweichung und sekundäre Repolarisationsstörungen zeigen, besitzt jedoch eine begrenzte Sensitivität für die anatomische Masse. Blockbilder, Verlängerung von PR oder QRS, Vorhofflimmern und Q-Zacken verändern die Differenzialdiagnose. Kalium, Kalzium, pH und die Geschwindigkeit ihrer Veränderungen beeinflussen T-Wellen, Erregungsleitung und QT-Intervall. Die EKG-Interpretation muss mit dem Zeitpunkt der Dialysesitzung und den zeitgleich gemessenen Laborwerten verknüpft werden.

Kardiales Troponin, insbesondere hochsensitiv gemessen, ist bei CKD häufig chronisch erhöht, vor allem aufgrund struktureller Myokardschädigung und mikrovaskulärer Ischämie; eine verminderte Elimination kann beitragen, erklärt den Befund aber nicht allein. Ein Wert oberhalb der 99. Perzentile belegt eine Myokardschädigung, nicht zwingend einen Infarkt. Zur Diagnose eines akuten Ereignisses sind serielle Veränderungen und klinische, elektrokardiografische oder bildgebende Ischämienachweise erforderlich. Kein universeller renaler Schwellenwert ersetzt die universelle Infarktdefinition.

BNP und NT-proBNP steigen mit Wandspannung und Volumenbelastung, aber auch mit Alter, Vorhofflimmern und eingeschränkter Nierenfunktion; NT-proBNP wird besonders durch die Clearance beeinflusst. Sehr hohe Werte behalten prognostische Bedeutung, während der optimale diagnostische Grenzwert zwischen nicht dialysepflichtiger CKD und Dialyse variiert. Ein Verlauf gegenüber dem individuellen Ausgangswert kann hilfreich sein, sofern die Probenentnahme standardisiert ist. Natriuretische Peptide ergänzen klinische Untersuchung und Bildgebung, messen aber nicht direkt die Flüssigkeitsmenge.

Blutbild, Ferritin und Transferrinsättigung definieren Anämie und Eisenverfügbarkeit; Kalium, Bicarbonat, Kalzium, Phosphat und PTH identifizieren modifizierbare Faktoren. Albumin, Entzündung und Ernährungsstatus helfen, ESA-Resistenz und Prognose zu interpretieren, ohne spezifische Myokardmarker zu sein. Bei nicht dialysepflichtiger CKD kann eine kombinierte Kreatinin-Cystatin-C-Schätzung den durch Sarkopenie verursachten Fehler vermindern. Die integrierte biologische Beurteilung sucht nach beeinflussbaren Mechanismen statt nach einer einzigen urämischen Signatur.

Echokardiografie und myokardialer Strain

Die Echokardiografie ist die Erstuntersuchung, da sie Wanddicken, Herzkammern, Ejektionsfraktion, Klappen und pulmonalen Druck erfasst. Bei Dialysepatienten müssen der zeitliche Bezug zur Sitzung und der Volumenstatus dokumentiert werden, weil Vor- und Nachlast Dimensionen und Dopplerindizes verändern. Der Vergleich von Untersuchungen in unterschiedlichen Phasen kann eine falsche Progression oder Regression vortäuschen. Die Standardisierung der Echokardiografie ist für jede quantitative Verlaufskontrolle erforderlich.

Die Ventrikelmasse wird aus linearen oder dreidimensionalen Messungen berechnet und je nach Labor und Körperbau auf Körperoberfläche oder Körpergröße indexiert. Eine Indexierung auf die Körperoberfläche kann bei Adipositas die Hypertrophie unterschätzen, während unterschiedliche Formeln nicht austauschbar sind. Die relative Wanddicke unterscheidet konzentrisches Remodeling und konzentrische Hypertrophie von exzentrischer Geometrie. Die indexierte Ventrikelmasse muss unter Angabe von Methode und Referenzwerten interpretiert werden.

Die diastolische Funktion erfordert die Integration von Mitraleinstrom, Gewebe-e', E/e'-Verhältnis, Vorhofvolumen und Geschwindigkeit der Trikuspidalinsuffizienz, wobei der Algorithmus an Rhythmus und Klappenerkrankungen angepasst wird. Kein Einzelparameter misst bei jedem Dialysepatienten den Füllungsdruck präzise. Volumenstatus und Tachykardie verändern das Profil rasch. Eine diastolische Dysfunktion ist glaubhaft, wenn mehrere Befunde mit Symptomen und Stauung übereinstimmen.

Speckle Tracking zeigt häufig eine Reduktion des Global Longitudinal Strain, bevor die Ejektionsfraktion abfällt. Der GLS spiegelt die Funktion subendokardialer Fasern wider, die gegenüber Ischämie und Fibrose vulnerabel sind, hängt aber von Belastung, Software, Bildqualität und Rhythmus ab. Es existiert kein spezifischer Cut-off, der eine urämische Kardiomyopathie diagnostiziert. Die longitudinale Deformation ist vor allem als sensitive und beim selben Patienten wiederholbare Messgröße nützlich.

Neue regionale Veränderungen sprechen für epikardiale Ischämie oder Stunning und erfordern eine zeitliche Korrelation. Echokardiografien während der Dialyse haben Segmente mit vorübergehend verminderter Kontraktion gezeigt, doch eine solche Untersuchung ist nicht bei jeder Sitzung erforderlich. Bei Verdacht auf High-Output-Herzinsuffizienz werden Herzzeitvolumen, rechte Herzkammern, pulmonaler Druck und die Reaktion auf Kompression des Zugangs beurteilt. Die funktionelle Echokardiografie beantwortet damit gezielte Fragestellungen über die bloße Messung der Ejektionsfraktion hinaus.

Magnetresonanztomografie und Gewebecharakterisierung

Die kardiale Magnetresonanztomografie ist aufgrund tomografischer Rekonstruktion und geringerer Geometrieabhängigkeit die Referenzmethode für Volumina und Masse. Gut akquirierte Cine-Sequenzen unterscheiden Hypertrophie, Dilatation, rechtsventrikuläre Funktion und regionale Auffälligkeiten. Der Vorteil ist besonders groß, wenn die Echokardiografie eingeschränkte Schallfenster oder diskrepante Messungen liefert. Auch die CMR wird jedoch vom Hydratationsstatus beeinflusst, weshalb eine longitudinale Reproduzierbarkeit ein konsistentes Timing und Protokoll erfordert.

Late Gadolinium Enhancement identifiziert fokale Fibrose, weil das Kontrastmittel in erweiterten Extrazellulärräumen länger verbleibt. Eine subendokardiale oder transmurale Verteilung spricht für Infarkt, während ein midmyokardiales oder nicht koronares Muster einen nicht ischämischen Prozess nahelegt. Diffuse Fibrose kann keinen ausreichenden Kontrast zwischen normalem und erkranktem Myokard erzeugen und dem LGE entgehen. Das Fehlen von LGE schließt daher eine urämische interstitielle Expansion nicht aus.

Das native T1-Mapping misst die Relaxationszeit ohne Kontrastmittel und ist bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz häufig erhöht. Es kann Fibrose, Ödem oder andere Veränderungen der Gewebezusammensetzung widerspiegeln und variiert mit Scanner, Feldstärke und Sequenz. T2-Mapping hilft beim Nachweis von Ödem, während ECV Kontrastmittel und Hämatokrit erfordert und die extrazelluläre Expansion quantifiziert. Ein erhöhtes natives T1 ist ein sensitiver Biomarker, aber kein spezifischer Fingerabdruck der urämischen Kardiomyopathie.

Bei Patienten mit akuter Nierenschädigung oder CKD G4-G5 erfordert gadoliniumhaltiges Kontrastmittel eine ausdrückliche Bewertung von Indikation und Präparat. Moderne Mittel der Gruppe II weisen ein sehr geringes Risiko für nephrogene systemische Fibrose auf; der ACR-NKF-Konsens verlangt keine routinemäßige schriftliche Einwilligung, empfiehlt aber bei fortgeschrittenem Nierenrisiko eine Information des Patienten entsprechend dem lokalen Protokoll. Eine Dialyse soll nicht allein für die Gabe eines Gruppe-II-Präparats begonnen oder verändert werden, während Cine-Sequenzen und natives Mapping bereits zahlreiche Fragestellungen beantworten können. Die Gadolinium-Sicherheit muss individualisiert werden, ohne eine notwendige Untersuchung vorzuenthalten oder nutzloses Kontrastmittel einzusetzen.

Klinische Diagnose und Differenzialdiagnose

Der diagnostische Weg beginnt mit der Bestätigung, dass die CKD chronisch ist, und der Definition von Ursache, eGFR, Albuminurie und Verlauf. Häuslicher oder interdialytischer Blutdruck, Gewicht, Restdiurese, Zunahme zwischen den Sitzungen, Anämie, Gefäßzugang und Dialyseverordnung werden rekonstruiert. Symptome und Zeichen müssen mit Rhythmus und Volumenstatus verknüpft werden. Die kardiorenale Zeitachse hilft, progressives Remodeling von einem jüngeren kardialen Ereignis zu unterscheiden.

Die Diagnose einer CKD-assoziierten Kardiomyopathie wird durch Hypertrophie oder Dysfunktion gestützt, die nicht vollständig durch Alternativen erklärt werden, zusammen mit einer passenden renalen Exposition und Zeichen diffuser Fibrose oder veränderter longitudinaler Funktion. Sie verlangt nicht, dass jeder extrarenale Faktor fehlt, was unrealistisch wäre, sondern dass dessen Beitrag abgeschätzt wird. Ein Befund sollte die nachgewiesenen Komponenten und den Grad der Zuordnung benennen. Eine Phänotyp-Mechanismus-Diagnose ist nützlicher als eine allgemeine Bezeichnung.

Koronare Herzkrankheit ist häufig, kann bei Diabetes stumm verlaufen und sollte abgeklärt werden, wenn Symptome, Wandbewegung, LGE oder Risikoprofil dafür sprechen. Stressbildgebung, CCTA oder Koronarangiografie werden unter Berücksichtigung von Verkalkung, Nierenfunktion und Vortestwahrscheinlichkeit gewählt. Eine epikardiale Stenose schließt eine gleichzeitige mikrovaskuläre Dysfunktion nicht aus. Die ischämische Herzerkrankung muss separat beschrieben werden, weil sie Revaskularisation, antithrombotische Therapie und Prognose verändert.

Langjährige Hypertonie kann einen großen Teil der Hypertrophie erklären, während Aortenstenose und chronische Regurgitationen charakteristische Geometrien erzeugen. Mitral- und Aortenringverkalkung werden durch CKD-MBD beschleunigt und können hämodynamisch relevant werden. Die Korrektur einer Klappenerkrankung wird nicht durch eine Intensivierung der Dialyse ersetzt. Die klappenbedingte Belastung muss leitliniengerecht quantifiziert und darf nicht in der urämischen Diagnose aufgelöst werden.

Amyloidose verursacht verdickte Wände, diastolische Dysfunktion, Strain mit relativem apikalem Sparing und typische CMR-Veränderungen, doch bei CKD ist kein einzelnes Zeichen spezifisch. Die Abklärung umfasst Serum- und Urinimmunfixation mit freien Leichtketten unter Berücksichtigung der eGFR, anschließend gegebenenfalls Knochenszintigrafie oder Biopsie. ATTR und AL erfordern unterschiedliche diagnostische Wege. Die kardiale Amyloidose darf nicht übersehen werden, da sie eigene Therapien und eine eigene Prognose besitzt.

Hypertrophe Kardiomyopathie, Morbus Fabry, Sarkoidose und Myokarditis gehören je nach Morphologie, Familien- und extrakardialer Anamnese zur Differenzialdiagnose. Fabry kann gleichzeitig Nephropathie und Hypertrophie verursachen und zeigt vor der Fibrose häufig ein erniedrigtes natives T1, auch wenn Niereninsuffizienz die Interpretation erschweren kann. LGE-Muster und gezielte genetische oder biochemische Tests klären den Verdacht. Eine gemeinsame systemische Ursache darf nicht mit einer unspezifischen Folge der CKD verwechselt werden.

Prävention und Therapie bei nicht dialysepflichtiger CKD

Es gibt kein für die urämische Fibrose als solche zugelassenes Medikament. Prävention bedeutet, die Progression der CKD zu verlangsamen und die Remodeling-auslösenden Reize zu vermindern, bevor Myokardmasse und Interstitium nur noch schwer reversibel sind. Blutdruck, Natrium, Volumenstatus, Diabetes, Albuminurie, Anämie und atherosklerotisches Risiko erfordern einen koordinierten Plan. Die frühe Prävention ist besser belegt als jeder späte Versuch, bestehende Narbe zu entfernen.

Bei Erwachsenen mit Hypertonie und nicht dialysepflichtiger CKD empfiehlt KDIGO, sofern verträglich, einen mit standardisierter Technik gemessenen systolischen Blutdruck unter 120 mmHg; dieser Wert lässt sich weder auf Gelegenheitsmessungen noch auf Dialysepatienten übertragen. Orthostase, Frailty, koronare Herzkrankheit und niedriger diastolischer Druck erfordern Individualisierung. Eine angemessene Natriumrestriktion und Diuretika korrigieren die Volumenbelastung und verbessern die Blutdruckkontrolle. Das standardisiert gemessene Blutdruckziel ist ein Instrument und kein von der Perfusion unabhängiges Ziel.

ACE-Hemmer oder Sartane sind bei Albuminurie zentral und gehören bei entsprechender Indikation zur Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Kreatinin und Kalium müssen nach Beginn oder Titration kontrolliert werden; ein begrenzter hämodynamischer eGFR-Abfall bedeutet nicht automatisch, dass die Therapie abgesetzt werden muss. Die STOP-ACEi-Studie zeigte keinen renalen Nutzen eines routinemäßigen Absetzens bei fortgeschrittener CKD. Eine RAAS-Hemmung wird bei symptomatischer Hypotonie, nicht beherrschbarer Hyperkaliämie oder anderen tatsächlichen Kontraindikationen reduziert.

SGLT2-Inhibitoren vermindern in großen nicht dialysepflichtigen Populationen mit und ohne Diabetes die renale Progression und Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz bis zu den untersuchten eGFR-Grenzen. KDIGO 2024 empfiehlt ihren Einsatz bei bestimmten Profilen mit einer eGFR von mindestens 20 ml/min/1,73 m² und schlägt vor, sie nach Beginn unterhalb dieser Schwelle fortzuführen, sofern keine Unverträglichkeit oder der Beginn einer Nierenersatztherapie eintritt. DAPA-CKD und EMPA-KIDNEY schlossen Patienten unter Erhaltungsdialyse nicht ein. Der SGLT2-Schutz rechtfertigt daher weder einen routinemäßigen Beginn noch eine routinemäßige Fortführung nach Dialysebeginn.

Bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion werden evidenzbasierter Betablocker, RAAS-Hemmer oder Sacubitril/Valsartan, Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist und SGLT2-Inhibitor gemeinsam erwogen, wobei Dosierung und Monitoring an eGFR, Kalium und Blutdruck angepasst werden. Die Studien schlossen nur wenige Patienten mit sehr fortgeschrittener CKD ein und Dialysepatienten in der Regel aus. Kleine initiale eGFR-Abnahmen können hämodynamisch bedingt sein und heben den Nutzen nicht auf. Die Vier-Säulen-Therapie bei HFrEF erfordert kompetente Titration und nicht vorsorglichen Verzicht allein aus Angst vor Kreatininanstieg.

Steroidale Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten erhöhen bei niedriger eGFR das Hyperkaliämierisiko. Finerenon zeigte kardiorenale Vorteile bei Typ-2-Diabetes mit albuminurischer CKD und kontrolliertem Kalium; FINEARTS-HF zeigte darüber hinaus einen Nutzen hinsichtlich Ereignissen einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz bei Patienten mit leicht reduzierter oder erhaltener Ejektionsfraktion, auch ohne Diabetes. Diese Studie schloss jedoch eine eGFR unter 25 ml/min/1,73 m² und Dialyse aus und belegt daher keine Wirksamkeit bei dialysepflichtiger urämischer Kardiomyopathie. Kaliumbinder können einzelne Therapien erleichtern, ersetzen aber kein Monitoring. Das Management der Hyperkaliämie versucht wirksame Medikamente zu erhalten, wobei Sicherheit Vorrang behält.

Bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion bleiben die Kontrolle der Stauung und der Komorbiditäten zentral; SGLT2-Inhibitoren vermindern Hospitalisierungen in geeigneten nicht dialysepflichtigen Populationen. Schleifendiuretika sind nützlich, solange eine renale Antwort besteht, während sie bei Anurie die Ultrafiltration nicht ersetzen. Ein zu rascher Gewichtsverlust kann Hypoperfusion verursachen, ohne die interstitielle Stauung zu beseitigen. Eine wirksame Entstauung wird anhand von Symptomen, Befunden, Blutdruck und Verlauf und nicht anhand des Kreatinins allein beurteilt.

Die Anämietherapie folgt der KDIGO-Leitlinie 2026 und beginnt mit der Suche nach Eisenmangel, Blutung, Entzündung und anderen korrigierbaren Ursachen. Bei Patienten mit G5D wird vorgeschlagen, ESA bei einem Hämoglobinwert im Bereich von 9 bis 10 g/dl oder darunter zu beginnen; bei nicht dialysepflichtiger CKD wird die Entscheidung individualisiert, wobei die Schwelle für die meisten Erwachsenen zwischen 8,5 und 10 g/dl liegt. Unter Erhaltungstherapie sollte das Hb-Ziel mit ESA bei Erwachsenen unter 11,5 g/dl bleiben, da höhere Werte thrombotische Ereignisse und Schlaganfälle ohne Überlebensvorteil erhöhen. ESA in der niedrigsten wirksamen Dosis vermindern Transfusionen, sind aber keine kardiale antifibrotische Therapie.

Phosphat, Kalzium und PTH werden anhand serieller Verläufe, Ernährung, Dialyse, Phosphatbinder, Vitamin D oder Calcimimetika entsprechend dem CKD-Stadium behandelt. Die Vermeidung von Hyperkalzämie und die Kontrolle der Hyperphosphatämie können Verkalkung und Steifigkeit vermindern, doch keine Strategie wird allein zur Senkung von FGF23 oder der Ventrikelwanddicke verordnet. Statine und, falls indiziert, Ezetimib reduzieren bei nicht dialysepflichtiger CKD das atherosklerotische Risiko. Die Kontrolle von CKD-MBD und Lipiden behandelt definierte Risiken und keine abstrakte kardiomyopathische Signatur.

Therapie bei Dialyse, Arrhythmien und Transplantation

Bei Hämodialysepatienten besteht die erste hämodynamische Therapie in einer Verordnung, die Euvolämie erreicht, ohne durch zu raschen Volumenentzug eine Ischämie auszulösen. Zielgewicht, Ultrafiltrationsrate, Sitzungsdauer, Temperatur und Natriumkonzentration des Dialysats werden an Blutdruck, Diurese und interdialytische Gewichtszunahme angepasst. Bioimpedanz und Lungenultraschall können die klinische Beurteilung ergänzen, doch keine Methode definiert allein das Trockengewicht. Eine tolerierbare Ultrafiltration ist häufig wichtiger als eine um jeden Preis vollständig durchgeführte aggressive Volumenentfernung.

Längere oder häufigere Sitzungen vermindern Volumenschwankungen und verbesserten im täglichen FHN-Trial einen zusammengesetzten Endpunkt, der auch die Ventrikelmasse umfasste. Die Studie war klein, dauerte ein Jahr und zeigte keine definitive Senkung der Mortalität; zudem nahm die Zahl der Eingriffe am Gefäßzugang zu. Das Regime muss unter Berücksichtigung von hämodynamischem Nutzen, Belastung und Durchführbarkeit gewählt werden. Eine häufigere Dialyse ist keine universelle Verordnung allein aufgrund einer Hypertrophie.

Wiederholte Hypotonie erfordert eine Überprüfung von Gewichtszunahme, Ultrafiltrationsrate, Medikamenten, Temperatur, Mahlzeiten und Herzfunktion. Eine individualisierte Kühlung des Dialysats kann bei manchen Patienten die Stabilität verbessern, doch die Evidenz für harte klinische Endpunkte bleibt begrenzt. Kalium, Kalzium und Bicarbonat im Dialysat sollten übermäßige Gradienten vermeiden, ohne gefährliche Ungleichgewichte bestehen zu lassen. Eine kardioprotektive Dialyseverordnung ist individuell und wird nach jedem Ereignis erneut bewertet.

Die pharmakologische Evidenz zur HFrEF bei Dialyse ist deutlich schwächer als bei nicht dialysepflichtiger CKD. Eine kleine Studie zu Carvedilol bei dilatativer Kardiomyopathie deutete einen Nutzen an, belegt jedoch weder einen Klasseneffekt noch eine universelle Dosis; Dialysierbarkeit, Bradykardie und Hypotonie unterscheiden sich zwischen Betablockern. Auch ACE-Hemmer, ARB, ARNI und MRA verfügen in dieser Population nicht über große abschließende Studien. Die HFrEF-Therapie bei Dialyse wird gemeinsam von Kardiologie und Nephrologie individualisiert, ohne Extrapolationen als direkte Evidenz darzustellen.

Die SPin-D-Studie hatte gezeigt, dass niedrige Spironolactondosen unter ausgewähltem Monitoring verabreicht werden konnten, ohne überzeugende Verbesserung der diastolischen Funktion und mit mehr Hyperkaliämien bei höheren Dosen. Im Jahr 2025 reduzierten die größeren Studien ACHIEVE bei Erhaltungsdialyse und ALCHEMIST bei Hochrisiko-Hämodialyse ihre jeweiligen primären zusammengesetzten kardiovaskulären Endpunkte nicht. Diese Ergebnisse stützen Spironolacton nicht als routinemäßige Kardioprotektion bei Dialysepatienten, während für SGLT2-Inhibitoren in dieser Population weiterhin keine Endpunktnachweise vorliegen. Digoxin erfordert wegen Elimination, Elektrolytveränderungen und Arrhythmien äußerste Vorsicht. Die Evidenzlücke für Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten ist kleiner geworden, hat sich aber nicht in einen nachgewiesenen Nutzen verwandelt.

Vorhofflimmern erfordert eine an Dialysierbarkeit und Blutdruck angepasste Frequenz- oder Rhythmuskontrolle. Die Entscheidung zur Antikoagulation bei terminaler Niereninsuffizienz ist komplex, da sowohl Embolie- als auch Blutungsrisiko hoch und randomisierte Daten begrenzt sind; Warfarin und einzelne DOAK sind nicht austauschbar. Frühere Blutungen, Gefäßzugang, Calciphylaxie, Alter und Präferenzen verändern die Nutzen-Risiko-Abwägung. Die Thromboembolieprävention kann nicht allein aus dem Vorliegen einer CKD abgeleitet werden.

Ein ICD ist zur Sekundärprävention nach Herzstillstand infolge VT/VF oder bei anhaltender ventrikulärer Tachykardie mit hämodynamischer Beeinträchtigung indiziert, sofern keine reversible Ursache besteht. In der Primärprävention gelten die Kriterien für Kardiomyopathie und Ejektionsfraktion, doch bei Dialysepatienten kann der absolute Nutzen durch Infektionen, nicht arrhythmische Mortalität und die Häufigkeit von Bradyarrhythmien oder Asystolie geringer sein. Das Device korrigiert weder Kaliumstörungen noch Hypotonie oder Stunning. Die ICD-Selektion erfordert die Berücksichtigung von Lebenserwartung, wahrscheinlichem Mechanismus und prozeduralem Risiko.

Schrittmacher und kardiale Resynchronisationstherapie folgen den üblichen elektrischen und mechanischen Indikationen, angepasst an das Infektionsrisiko und die Erhaltung venöser Zugangswege. Ein implantierbarer Monitor kann seltene Synkopen klären, ist jedoch kein Routine-Screening. Bevor ein Ereignis einer Arrhythmie zugeschrieben wird, müssen Hyperkaliämie, Ischämie, Embolie und Hypotonie abgeklärt werden. Die Device-Strategie muss auch die für die Dialyse notwendige vaskuläre Ressource erhalten.

Wenn eine Fistel zu einer High-Output-Herzinsuffizienz beiträgt, können Banding, Revision oder Ligatur die Belastung vermindern; die Entscheidung setzt jedoch einen vernünftigen Kausalitätsnachweis und einen Plan für den Gefäßzugang voraus. Eine Studie bei stabilen Transplantierten zeigte nach Ligatur persistierender Fisteln eine Abnahme der Herzmasse, ein Ergebnis, das nicht auf jeden Dialysepatienten verallgemeinert werden kann. Der Erhalt einer Fistel kann wertvoll sein, falls das Transplantat versagt. Das Management des Gefäßzugangs muss die gegenwärtige kardiale Situation und den künftigen renalen Bedarf gegeneinander abwägen.

Die Nierentransplantation korrigiert zahlreiche Belastungsfaktoren, verbessert die Solutelimination und Anämie und befreit von dialysebedingten Schwankungen; bei geeigneten Kandidaten bietet sie einen Überlebensvorteil. Echokardiografische Studien beschrieben reverses Remodeling, CMR-Analysen und Metaanalysen zeigen jedoch variable Reaktionen und keine universelle Rückbildung von Masse oder Fibrose. Blutdruck, Abstoßung, Immunsuppression und eine persistierende Fistel wirken weiterhin. Die Nierentransplantation ist die beste physiologische Ersatztherapie, aber keine Garantie für kardiale Heilung.

Verlaufskontrolle und Prognose

Die Verlaufskontrolle richtet sich nach dem Risiko und nicht nach einem für alle identischen Kalender. Neue Symptome, Blutdruckveränderungen, Arrhythmien, zunehmende Volumenbelastung oder eine Transplantationskandidatur können eine frühere Echokardiografie erfordern; ein stabiler Patient wird entsprechend Nierenstadium und Ausgangsbefunden kontrolliert. Dasselbe Dialyseverfahren und dieselbe Phase des Dialysezyklus erhöhen die Vergleichbarkeit. Die longitudinale Überwachung sucht nach Veränderungen, die die Therapie beeinflussen können, und nicht nach Wiederholungen ohne Konsequenz.

Die Prognose verschlechtert sich bei ausgeprägter Hypertrophie, Dilatation, reduzierter systolischer Funktion, erhöhten Füllungsdrücken, Fibrose, verändertem GLS und rechtsventrikulärer Dysfunktion. Erhöhtes Troponin und natriuretische Peptide liefern zusätzliche Informationen, ersetzen aber nicht die Beurteilung von koronarer Herzkrankheit, Frailty, Infektionen und Ernährungsstatus. Bei Dialysepatienten konkurriert das nicht kardiale Risiko stark mit dem arrhythmischen Risiko. Eine multimodale Risikostratifizierung ist verlässlicher als jeder einzelne Schwellenwert.

Die Rückbildung der Herzmasse nach Kontrolle von Blutdruck und Volumen ist günstig, kann aber teilweise eine kleinere Kavität oder geringere Hydratation zum Untersuchungszeitpunkt widerspiegeln. Eine Verbesserung der Ejektionsfraktion beweist nicht das Verschwinden der Fibrose, und T1 kann weiterhin abnormal bleiben. Deshalb müssen intermediäre Endpunkte zusammen mit funktioneller Leistungsfähigkeit und Hospitalisierungen interpretiert werden. Reverses Remodeling ist wünschenswert, bedeutet aber nicht automatisch eine Normalisierung des Risikos.

Das aus der Controversies Conference zu Herz und Niere hervorgegangene KDIGO-Dokument 2026 betont die Integration der Versorgung, die kontextbezogene Interpretation von Biomarkern und den Mangel an Daten bei fortgeschrittener CKD. Es handelt sich nicht um eine formale, spezifisch der Herzinsuffizienz gewidmete Leitlinie, und die erste KDIGO-Leitlinie speziell zu Herzinsuffizienz bei CKD befindet sich noch in Entwicklung. Diese methodische Unterscheidung verhindert, dass Konsens und unvollständige Evidenz in abgestufte Empfehlungen umgedeutet werden. Die Evidenzhierarchie muss insbesondere bei Dialyse explizit bleiben.

Das beste klinische Ergebnis entsteht durch die frühe Erkennung des Phänotyps, die Behandlung konkurrierender Ursachen und die Vermeidung vermeidbarer hämodynamischer Schwankungen. Keine urämische Bezeichnung darf dazu führen, Ischämie, Amyloidose oder Klappenerkrankung nicht abzuklären, und kein isolierter Kreatininwert sollte automatisch zum Absetzen einer wirksamen Therapie führen. Kardiologie, Nephrologie, Dialyseteam und Patient teilen die Ziele Funktion, Sicherheit und Lebensqualität. Das integrierte Management ist die eigentliche Behandlung einer Kardiomyopathie, die aus vielfältigen Wechselwirkungen entsteht.