Die hypertrophe Kardiomyopathie (hypertrophic cardiomyopathy, HCM) ist eine Erkrankung des Myokards, die durch eine linksventrikuläre Hypertrophie gekennzeichnet ist, die nicht durch Belastungsbedingungen erklärt wird, deren Ausmaß ausreichend wäre, um diese Hypertrophie zu rechtfertigen, wie schwere arterielle Hypertonie, Aortenstenose, angeborene Herzerkrankung oder physiologische Anpassung an Training. In der klassischen Form ist der Ventrikel nicht dilatiert, die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (left ventricular ejection fraction, LVEF) ist in den frühen Phasen normal oder erhöht, das Herz ist jedoch funktionell abnormal, weil die Hypertrophie mit Desorganisation der Kardiomyozyten, Fibrose, mikrovaskulärer Ischämie, diastolischer Dysfunktion, elektrischer Instabilität und, bei einem relevanten Anteil der Patienten, dynamischer Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts verbunden ist.
Die hypertrophe Kardiomyopathie ist eine der häufigsten genetischen Kardiomyopathien. Die geschätzte klinische Prävalenz in der erwachsenen Bevölkerung liegt bei etwa 1:500, doch der breite Einsatz kardiovaskulärer Bildgebung, genetischer Tests und familiären Screenings legt nahe, dass die Zahl der Personen mit Phänotyp oder genetischer Prädisposition höher sein könnte. Die Erkrankung kann im Kindesalter, in der Adoleszenz, im Erwachsenenalter oder im höheren Alter auftreten, mit variabler Penetranz und großer klinischer Heterogenität sogar innerhalb derselben Familie. Viele Patienten bleiben über Jahre asymptomatisch und haben eine Lebenserwartung nahe der Allgemeinbevölkerung, wenn sie korrekt erkannt, stratifiziert und behandelt werden; eine Minderheit entwickelt belastende Dyspnoe, Thoraxschmerz, Vorhofflimmern, kardioembolischen Schlaganfall, Herzinsuffizienz, plötzlichen Herztod oder eine Progression in eine Phase mit systolischer Dysfunktion.
Die typischste Ursache der nicht syndromalen hypertrophen Kardiomyopathie ist genetisch. In den meisten erkannten familiären Fällen ist die Vererbung autosomal-dominant und betrifft Gene, die Proteine des kardialen Sarkomers kodieren. Die am häufigsten beteiligten Gene sind MYBPC3, das für das kardiale Myosin-bindende Protein C kodiert, und MYH7, das für die schwere Beta-Kette des Myosins kodiert. Weitere Gene mit gesicherter Beziehung sind TNNT2, TNNI3, TPM1, MYL2, MYL3, ACTC1 und, in spezifischen Kontexten, CSRP3 und ALPK3. Nicht alle Varianten haben dasselbe biologische Gewicht: Einige verursachen eine hoch penetrante Erkrankung mit schwerer Hypertrophie und frühem Auftreten, andere erzeugen späte, unvollständige oder durch Geschlecht, Alter, Blutdruck, körperliche Aktivität, metabolische Komorbiditäten und andere genetische Modifikatoren beeinflusste Phänotypen.
Die sicheren ätiologischen Ursachen, wenn von sarcomerischer hypertropher Kardiomyopathie gesprochen wird, sind pathogene oder wahrscheinlich pathogene Varianten, die grundlegende kontraktile Proteine verändern können. Das Sarkomer wird mechanisch ineffizient: Um eine bestimmte Arbeitsmenge zu erzeugen, verbraucht es mehr Energie, entwickelt Spannung auf abnorme Weise und verändert die Kalziumsensitivität. Der Kardiomyozyt nimmt dieses Ungleichgewicht als chronischen Stress wahr und aktiviert Signale für Wachstum, Remodeling und Überleben. Die daraus resultierende Hypertrophie ist nicht einfach eine Anpassung an eine externe Belastung, sondern eine primäre Reaktion des Herzmuskels auf einen inneren Defekt der kontraktilen Maschinerie. Deshalb kann sich die Wand auch ohne Hypertonie, Klappenstenose oder offensichtliche hämodynamische Überlastung verdicken.
Die nicht sarcomerische Erkrankung muss präzise von Phänokopien abgegrenzt werden. Einige genetische, metabolische, mitochondriale, lysosomale oder infiltrative Erkrankungen können eine linksventrikuläre Hypertrophie erzeugen und eine hypertrophe Kardiomyopathie imitieren, haben jedoch eine andere Pathogenese, Prognose und Behandlung. Dazu gehören Morbus Fabry, Morbus Danon, das Syndrom durch PRKAG2-Mutationen, Morbus Pompe, Friedreich-Ataxie, RASopathien wie das Noonan-Syndrom, kardiale Amyloidose, mitochondriale Erkrankungen und einige Glykogenspeicherkrankheiten. In diesen Fällen kann die Hypertrophie aus intrazellulärer Akkumulation, extrazellulärer Infiltration, energetischen Störungen, lysosomalen Defekten oder extrakardialen Wachstumssignalen entstehen. Diese Erkrankungen fälschlich als sarcomerische HCM zu definieren, ist ein klinischer Fehler, weil einige über spezifische Therapien verfügen oder gezielte extrakardiale Überwachungen erfordern.
Risikofaktoren sind nicht gleichbedeutend mit genetischen Ursachen, verändern aber die Ausprägung des Phänotyps. Eine Familienanamnese für hypertrophe Kardiomyopathie, plötzlichen Tod, ungeklärte Synkope, implantierbaren Defibrillator, Herzinsuffizienz oder frühes Vorhofflimmern erhöht die Wahrscheinlichkeit einer erblichen Grundlage. Männliches Geschlecht, Alter, arterielle Hypertonie, Adipositas, obstruktive Schlafapnoe, Diabetes mellitus, intensive wettkampforientierte körperliche Aktivität, Dehydratation, Vasodilatation und Tachykardie können Symptome, dynamische Gradienten, Ischämie oder Arrhythmien verstärken. Hypertonie kann mit HCM koexistieren und die Interpretation der Hypertrophie erschweren; ihr Vorliegen schließt die Diagnose nicht aus, wenn Wanddicke, Verteilung der Hypertrophie, Familienanamnese, Magnetresonanzmuster oder genetischer Test auf eine primäre Myokarderkrankung hinweisen.
Das erste pathogenetische Ereignis der sarcomerischen HCM ist die Störung der Kontraktion auf mikroskopischer Ebene. Veränderungen des Myosins, des Myosin-bindenden Proteins C, des Troponins oder anderer Sarkomerbestandteile verändern den Zyklus der Aktin-Myosin-Querbrücken, die Verfügbarkeit der Myosinköpfe, die Kalziumsensitivität der Myofilamente und die energetischen Kosten der Kontraktion. Der Kardiomyozyt tendiert dazu, in einem Zustand übermäßiger Aktivierung zu arbeiten, mit einem Verbrauch von Adenosintriphosphat (adenosine triphosphate, ATP), der im Verhältnis zur erzeugten mechanischen Arbeit unverhältnismäßig ist. Dieses energetische Ungleichgewicht reduziert die metabolische Reserve, begünstigt oxidativen Stress, verändert die diastolische Relaxation und stimuliert hypertrophe Signalwege, darunter Calcineurin, mitogenaktivierte Proteinkinasen und mechanosensitive Signale.
Die makroskopische Hypertrophie ist nur der sichtbare Teil einer wesentlich komplexeren Erkrankung. Histologisch typisch sind Myozytendisarray, Desorganisation der Myofibrillen, Hypertrophie der Kardiomyozyten, Verdickung intramuraler Arteriolen sowie interstitielle oder Ersatzfibrose. Das Disarray erzeugt ein elektrisch heterogenes Gewebe, in dem sich der Impuls weniger gleichmäßig ausbreitet. Die Myokardfibrose unterbricht die Kontinuität der Fasern, versteift den Ventrikel und bildet ein Substrat für Reentry-Kreise. Die mikrovaskuläre Ischämie entsteht aus einem Missverhältnis zwischen erhöhter Myokardmasse und unzureichendem Kapillarnetz, intramuraler Kompression während der Systole, arteriolärem Remodeling und erhöhtem Füllungsdruck. Das Ergebnis ist ein hypertrophes, aber vulnerables Myokard, das eine scheinbar normale LVEF aufrechterhalten kann, obwohl koronare und diastolische Reserve reduziert sind.
Die diastolische Dysfunktion ist eine frühe und häufig dominierende Folge. Der hypertrophe Ventrikel ist steif, relaxiert langsam, füllt sich bei höheren Drücken und ist stärker von der Vorhofkontraktion abhängig. Selbst wenn die LVEF normal ist, kann das Schlagvolumen begrenzt sein, weil die Ventrikelhöhle klein und die Füllung ineffizient ist. Während Belastung, Tachykardie oder Vorhofflimmern verkürzt sich die Diastolenzeit, und der Verlust der Vorhofsystole kann zu einem abrupten Anstieg der Füllungsdrücke, Dyspnoe, Lungenödem oder Hypotonie führen. Diese Abhängigkeit von der Vorhofsystole ist einer der Gründe, warum Vorhofflimmern bei Patienten mit HCM oft schlecht toleriert wird.
Die dynamische Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts ist ein charakteristisches Merkmal der obstruktiven Form. Sie ist keine fixe Stenose wie die Aortenklappenstenose, sondern ein variables Phänomen, das von Kontraktilität, Vorlast, Nachlast, Herzfrequenz, Septumanatomie, Form der Kammer, Position der Papillarmuskeln und Morphologie der Mitralklappe abhängt. Während der Systole kann sich das vordere Mitralsegel zum interventrikulären Septum hin bewegen, ein Phänomen, das als systolische Vorwärtsbewegung (systolic anterior motion, SAM) bezeichnet wird. Dadurch wird der Ausflusstrakt eingeengt, ein dynamischer Druckgradient erzeugt und häufig eine sekundäre Mitralinsuffizienz verursacht. Der Gradient nimmt zu, wenn der Ventrikel kleiner und hyperdynamischer ist, etwa bei Dehydratation, Valsalva-Manöver, Orthostase, Vasodilatation oder körperlicher Belastung, und kann durch Erhöhung der Vorlast, Reduktion der Kontraktilität oder Verlangsamung der Frequenz abnehmen.
Die Mitralklappe ist nicht bloß ein Zuschauer. Bei vielen Patienten mit obstruktiver HCM finden sich verlängerte Mitralsegel, anterior verlagerte Papillarmuskeln, abnorme Insertionen, akzessorische Chordae oder Anomalien des subvalvulären Apparats. Diese Merkmale bringen die Mitralklappe näher an den Ausflusstrakt und machen die systolische Vorwärtsbewegung wahrscheinlicher. Die daraus resultierende Mitralinsuffizienz ist in der Regel spätsystolisch und nach posterior gerichtet, entsprechend dem Zug des vorderen Segels zum Septum; wenn der Jet zentral oder anterior ist, muss an eine assoziierte primäre Mitralklappenerkrankung gedacht werden. Diese Unterscheidung ist wesentlich, weil ein Patient mit Obstruktion und signifikanter Mitralanomalie eine andere chirurgische Strategie als eine einfache Septumreduktion benötigen kann.
Es gibt auch nicht obstruktive Formen und Formen mit midventrikulärer Obstruktion. Bei der nicht obstruktiven HCM ist das dominierende Problem häufig die Kombination aus diastolischer Steifigkeit, mikrovaskulärer Ischämie, Fibrose, erhöhten Füllungsdrücken und reduzierter funktioneller Reserve. Bei der midventrikulären Obstruktion tritt die Einengung im mittleren Abschnitt des Ventrikels auf und kann mit einem intrakavitären Gradienten, erhöhtem apikalen Druck und Entwicklung eines apikalen Aneurysmas einhergehen. Das apikale Aneurysma ist bedeutsam, weil es Thrombosen, ventrikuläre Arrhythmien und eine lokalisierte transmurale Narbe begünstigt, auch wenn der übrige Ventrikel die systolische Funktion erhält.
Die arrhythmische Pathophysiologie entsteht aus der Interaktion zwischen Substrat und Triggern. Das Substrat besteht aus Disarray, Fibrose, Hypertrophie, Ischämie, Kalziumstörungen und Heterogenität der Erregungsleitung. Trigger können ventrikuläre Extrasystolen, Ischämie, Tachykardie, Elektrolytstörungen, Dehydratation, adrenerge Aktivierung oder intensive Belastung sein. Ventrikuläre Arrhythmien erklären einen Teil der plötzlichen Herztode, insbesondere bei jungen Menschen, aber das absolute Risiko variiert stark zwischen den Patienten. Vorhofflimmern entsteht hingegen durch Vorhofdilatation und -fibrose, chronisch erhöhte Füllungsdrücke, Mitralinsuffizienz und Alterung; wenn es einmal aufgetreten ist, kann es Symptome und Embolierisiko deutlich verschlechtern.
Die Progression in eine Phase mit systolischer Dysfunktion stellt eine weniger häufige, aber schwere Entwicklung dar. In dieser Phase sinkt die LVEF unter 50%, die Hypertrophie kann abnehmen oder durch Dilatation und Fibrose ersetzt werden, das klinische Bild ähnelt einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz und das Ereignisrisiko steigt. Es handelt sich nicht um eine obligate Transformation der HCM, sondern um einen möglichen Ausgang, wenn Fibrose, Ischämie, Remodeling und Verlust von Kardiomyozyten die Kompensationsfähigkeit übersteigen. Das Vorliegen multipler sarcomerischer Varianten, ausgedehnter Fibrose, Vorhofflimmern, sinkender LVEF, apikalen Aneurysmas oder ungünstiger Familienanamnese weist auf eine aggressive Entwicklungstrajektorie hin.
Die hypertrophe Kardiomyopathie kann zufällig entdeckt werden oder sich mit wichtigen Symptomen manifestieren. In der klinischen Praxis entsteht der Verdacht häufig durch ein systolisches Geräusch, ein verändertes Elektrokardiogramm, eine Familienanamnese, eine Synkope, eine sportmedizinische Untersuchung, eine Episode von Vorhofflimmern, Thoraxschmerz bei unauffälligen Koronararterien oder ein wegen Dyspnoe angefordertes Echokardiogramm. Die korrekte Abfolge der Untersuchung beginnt mit der Anamnese, weil die Symptome der HCM von unterschiedlichen Mechanismen abhängen und ihre Interpretation den gesamten diagnostischen Weg lenkt.
Das häufigste Symptom ist die Belastungsdyspnoe. Der Patient kann Atemnot beim Treppensteigen, reduzierte Belastungstoleranz, die Notwendigkeit, langsamer als Gleichaltrige zu werden, oder eine langsamere Erholung nach körperlicher Aktivität berichten. Die Ursache kann diastolisch, obstruktiv, ischämisch, arrhythmisch oder gemischt sein. Ein steifer Ventrikel erhöht während Belastung rasch die Füllungsdrücke; ein dynamischer Gradient kann den Vorwärtsfluss reduzieren; die SAM-bedingte Mitralinsuffizienz erhöht den linksatrialen Druck; die mikrovaskuläre Ischämie begrenzt die myokardiale Reserve. Deshalb können zwei Patienten mit ähnlicher Wanddicke sehr unterschiedliche Symptome haben.
Thoraxschmerz ist häufig und kann Angina imitieren. Er tritt oft unter Belastung auf, kann sich aber auch in Ruhe manifestieren. Die Koronarangiographie kann normal sein, weil der Schmerz durch mikrovaskuläre Ischämie, erhöhte Myokardmasse, Kompression kleiner Gefäße, erhöhte Wandspannung und reduzierte subendokardiale Perfusion entsteht. Das Vorliegen von Schmerz erlaubt jedoch nicht, eine koronare Herzkrankheit auszuschließen, insbesondere bei älteren Patienten oder bei kardiovaskulären Risikofaktoren. HCM und koronare Herzkrankheit können koexistieren, und ihr gleichzeitiges Erkennen ist wesentlich, um zu schnelle diagnostische Zuschreibungen zu vermeiden.
Palpitationen können durch Extrasystolie, supraventrikuläre Tachykardien, Vorhofflimmern oder ventrikuläre Arrhythmien bedingt sein. Vorhofflimmern kann sich mit unregelmäßigem Herzklopfen, plötzlicher Dyspnoe, Verschlechterung der Leistungsfähigkeit, Thoraxschmerz, Schwindel oder Herzinsuffizienz präsentieren. Bei Patienten mit HCM ist der Verlust des atrialen Beitrags zur Ventrikelfüllung besonders relevant, weil der hypertrophe Ventrikel stärker von der Vorhofsystole abhängt als ein normaler Ventrikel. Das Auftreten von Vorhofflimmern muss daher als größeres klinisches Ereignis betrachtet werden, nicht als einfacher elektrokardiographischer Befund.
Synkope und Präsynkope erfordern eine strenge Abklärung. Sie können aus schwerer dynamischer Obstruktion, abnormaler Blutdruckantwort auf Belastung, ventrikulärer Tachykardie, Bradyarrhythmie, schnellem Vorhofflimmern, Hypovolämie, Vasodilatation oder neuromediierten Ursachen resultieren. Eine kürzliche, ungeklärte Synkope, insbesondere wenn sie unter Belastung, in Rückenlage oder ohne Prodromi auftrat, erhöht die Sorge bezüglich arrhythmischen Risikos. Präsynkope während Orthostase oder Dehydratation kann mit einem Anstieg des dynamischen Gradienten zusammenhängen, darf aber ohne Korrelation mit Bildgebung, Rhythmusmonitoring und Familienanamnese nicht als gutartig abgelegt werden.
Einige Patienten berichten Symptome, die spezifisch mit der Obstruktion des Ausflusstrakts verbunden sind. Dyspnoe, Leeregefühl, Thoraxschmerz oder Benommenheit können sich nach reichlichen Mahlzeiten, Alkohol, heißen Duschen, Fieber, Dehydratation, Vasodilatatoren oder plötzlicher Belastung verschlechtern. Diese Situationen reduzieren Vorlast oder Nachlast, erhöhen die Kontraktilität oder verändern die Herzfrequenz und machen den provozierbaren dynamischen Gradienten deutlicher. Die Anamnese muss daher nicht nur das Vorhandensein der Symptome erfassen, sondern auch die Umstände, unter denen sie auftreten.
Bei Kindern und Jugendlichen kann die Präsentation anders sein. Die Diagnose kann durch Familienscreening, Geräusch, Synkope, belastungsabhängigen Thoraxschmerz, Dyspnoe, Gedeihstörung, Arrhythmien oder Herzstillstand entstehen. Bei Neugeborenen und Säuglingen, besonders wenn die Hypertrophie ausgeprägt ist oder mit extrakardialen Zeichen einhergeht, müssen syndromale, metabolische oder Speichererkrankungen berücksichtigt werden. Frühes Erkrankungsalter, Schwere der Hypertrophie, Familienanamnese und das Vorliegen extrakardialer Manifestationen beeinflussen Prognose und diagnostischen Weg.
Die Familienanamnese muss systematisch erhoben werden. Es müssen Fälle von HCM, ventrikulärer Hypertrophie, plötzlichem Tod, reanimiertem Herzstillstand, ungeklärter Synkope, unklaren Verkehrsunfällen oder Ertrinkungsfällen, Defibrillator, Schrittmacher, frühem Vorhofflimmern, jungem Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Herztransplantation, Tod im Schlaf oder während sportlicher Aktivität gesucht werden. Zudem müssen Zeichen gesucht werden, die mit Phänokopien vereinbar sind, wie Neuropathie, Niereninsuffizienz, Angiokeratome, Hypohidrose, neuropathischer Schmerz, Hörverlust, Muskelschwäche, kognitive Verzögerung, Kleinwuchs, syndromale Fazies, multiple Lentigines oder Ataxie. Diese Elemente können den Verdacht von der sarcomerischen HCM auf eine andere Diagnose verschieben.
Bei der körperlichen Untersuchung sind viele Patienten unauffällig. Wenn eine dynamische Obstruktion vorliegt, ist der typischste Befund ein systolisches Auswurfgeräusch am linken Sternalrand oder an der Herzspitze, das häufig mit Manövern variiert. Das Geräusch nimmt bei Valsalva, Orthostase oder Reduktion der Vorlast zu, während es sich beim Hocken oder bei Zunahme des venösen Rückstroms abschwächen kann. Diese Variabilität hilft, es von vielen fixen Klappenstenosen zu unterscheiden. Wenn eine SAM-bedingte Mitralinsuffizienz koexistiert, kann ein apikales holosystolisches oder spätsystolisches Geräusch auftreten. Die Intensität des Geräuschs misst das Risiko nicht präzise, signalisiert aber die Notwendigkeit, den Gradienten in Ruhe und unter Provokation zu beurteilen.
Die kardiovaskuläre Untersuchung kann einen anhaltenden Herzspitzenstoß, einen vierten Herzton durch Vorhofkontraktion gegen einen steifen Ventrikel, einen bisferiensartigen oder schnellen Puls bei obstruktiven Patienten, Stauungszeichen in fortgeschrittenen Fällen und Rhythmusunregelmäßigkeit bei Vorhofflimmern zeigen. Der Blutdruck kann normal oder erhöht sein oder eine abnorme Antwort auf Belastung zeigen. Bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz können Ödeme, pulmonale Rasselgeräusche, Jugularvenenstauung, Hepatomegalie und Zeichen niedrigen Auswurfs auftreten, doch diese Befunde sind weniger häufig als Dyspnoe durch diastolische Dysfunktion oder Obstruktion.
Die Untersuchung muss mit einer klinischen Synthese abschließen, die asymptomatische von symptomatischen Patienten, obstruktive von nicht obstruktiven Patienten, Personen mit arrhythmischem Risiko von solchen mit scheinbar niedrigem Risiko und wahrscheinlich sarcomerische Formen von Phänokopien trennt. Diese anfängliche Klassifikation ersetzt die Abklärungen nicht, verhindert aber einen häufigen Fehler: alle Patienten mit HCM so zu behandeln, als hätten sie dieselbe Erkrankung. Die HCM ist zugleich eine anatomische, genetische, hämodynamische und elektrische Diagnose, und die Klinik muss die integrierte Lesart all dieser Ebenen vorbereiten.
Der diagnostische Weg der hypertrophen Kardiomyopathie muss feststellen, ob die Hypertrophie real ist, ob sie primär oder sekundär ist, ob sie obstruktiv oder nicht obstruktiv ist, ob eine genetische Ursache oder eine Phänokopie vorliegt und wie hoch das individuelle Komplikationsrisiko ist. Der häufigste Fehler besteht darin, bei der Wanddicke stehenzubleiben, ohne deren Kontext, Verteilung, Physiologie, Gewebemuster und Familienanamnese zu interpretieren. Ein dickes Septum reicht nicht aus, um HCM zu diagnostizieren; es muss gezeigt werden, dass die Hypertrophie nicht durch ausreichende Belastungsbedingungen erklärt wird und dass das Gesamtbild mit einer primären Myokarderkrankung vereinbar ist.
Internationale Leitlinien teilen diagnostische Kriterien, die auf kardialer Bildgebung und dem Ausschluss alternativer Ursachen der Hypertrophie beruhen. Die praktische Formulierung der diagnostischen Kriterien lautet wie folgt:
Das 12-Kanal-Elektrokardiogramm ist eine Erstlinienuntersuchung und kann bereits abnormal sein, wenn die echokardiographische Hypertrophie gering ist. Es kann Kriterien einer linksventrikulären Hypertrophie, pseudoinfarktartige Q-Zacken, Repolarisationsstörungen, tiefe T-Wellen-Inversionen bei apikalen Formen, linksatriale Vergrößerung, Präexzitation bei Phänokopien, Leitungsstörungen oder Arrhythmien zeigen. Ein stark verändertes Elektrokardiogramm bei milder Hypertrophie sollte an Phänokopien oder genetisch relevante Formen denken lassen; ein nahezu normales Elektrokardiogramm schließt HCM nicht aus, reduziert aber die Wahrscheinlichkeit eines fortgeschrittenen Phänotyps.
Das transthorakale Echokardiogramm ist die wichtigste Initialuntersuchung. Es muss die maximale Dicke in allen Segmenten messen, nicht nur im basalen Septum, und Ventrikelhöhle, LVEF, diastolische Funktion, linken Vorhof, Mitralapparat, Papillarmuskeln, Mitralinsuffizienz, rechten Ventrikel und Gradienten im Ausflusstrakt beurteilen. Die Verteilung der Hypertrophie kann asymmetrisch-septal, apikal, konzentrisch, lateral, midventrikulär oder seltener sein. Die Echokardiographie muss SAM, mitral-septalen Kontakt, Ruheobstruktion, provozierbare Obstruktion und Muster der Mitralinsuffizienz suchen. Die alleinige Messung der Dicke reicht nicht aus, weil zwei Patienten mit einem 18 mm dicken Septum völlig unterschiedliche Risiken und Behandlungen haben können, wenn einer eine schwere Obstruktion und der andere eine nicht obstruktive apikale Form mit Aneurysma hat.
Die Gradientenbewertung ist ein wesentlicher Bestandteil der Untersuchung. Ein maximaler Gradient im linksventrikulären Ausflusstrakt von ≥30 mmHg in Ruhe oder unter Provokation definiert das Vorliegen einer hämodynamisch erkennbaren Obstruktion; ein Gradient von ≥50 mmHg, verbunden mit zurechenbaren Symptomen, ist die üblicherweise verwendete Schwelle, um spezifische Therapien der Obstruktion zu erwägen, einschließlich fortgeschrittener Therapie oder Septumreduktion bei geeigneten Patienten. Wenn der Gradient in Ruhe nicht vorhanden ist, muss die Echokardiographie Valsalva-Manöver, Orthostase und, falls erforderlich, Belastungsechokardiographie einschließen. Die pharmakologische Provokation mit Dobutamin ist nicht geeignet, die Obstruktion der HCM physiologisch nachzubilden, und kann klinisch nicht relevante Phänomene überschätzen.
Die kardiale Magnetresonanztomographie (cardiac magnetic resonance, CMR) ist grundlegend, wenn das Echokardiogramm unvollständig ist, wenn die Verteilung der Hypertrophie atypisch ist, wenn eine apikale Form, ein Aneurysma oder eine Phänokopie vermutet wird oder wenn eine Gewebecharakterisierung erforderlich ist. Die CMR misst Wanddicken und Volumina mit hoher Genauigkeit, stellt die Herzspitze besser dar als die Echokardiographie und identifiziert Krypten, papilläre Anomalien, Aneurysmen und Fibrose. Das Late-Gadolinium-Enhancement (late gadolinium enhancement, LGE) zeigt Ersatzfibrose an und hat prognostischen Wert, insbesondere wenn es ausgedehnt ist. T1- und T2-Mapping sowie das extrazelluläre Volumen (extracellular volume, ECV) helfen, sarcomerische HCM, Amyloidose, Morbus Fabry, Myokarditis, diffuse Fibrose und andere Erkrankungen zu unterscheiden.
Laboruntersuchungen diagnostizieren die sarcomerische HCM nicht, sind aber für Differenzialdiagnose, Komorbiditäten und Phänokopien unverzichtbar. Das natriuretische Peptid vom Typ B (B-type natriuretic peptide, BNP) oder das N-terminale Fragment des natriuretischen Propeptids vom Typ B (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP) können Füllungsdrücke, Obstruktion, diastolische Dysfunktion oder Herzinsuffizienz widerspiegeln. Troponin kann bei einigen Patienten aufgrund mikrovaskulärer Ischämie oder myokardialen Stresses chronisch leicht erhöht sein. Kreatinin, Elektrolyte, Leberfunktion, Blutbild, Eisenstatus, Thyreoidea-stimulierendes Hormon (thyroid-stimulating hormone, TSH), Glukose, glykiertes Hämoglobin und Lipidprofil helfen beim Gesamtmanagement. Alpha-Galaktosidase A, Lyso-Globotriaosylceramid, gezielte genetische Untersuchungen, Immunfixation, freie Leichtketten, Knochenszintigraphie für Transthyretin-Amyloidose und andere Tests werden nur eingesetzt, wenn das klinische Bild eine spezifische Alternativdiagnose nahelegt.
Das Rhythmusmonitoring ist für funktionelle Diagnose und Risikostratifikation erforderlich. Elektrokardiographisches Holter-Monitoring, verlängerte Überwachungen oder ausgewählte implantierbare Rekorder können stummes Vorhofflimmern, nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie, Pausen, Bradyarrhythmien oder Extrasystolenlast dokumentieren. Die Suche nach Vorhofflimmern ist besonders wichtig bei Patienten mit dilatiertem linken Vorhof, Palpitationen, Schlaganfall, höherem Alter oder intermittierenden Symptomen. Die nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie entspricht nicht automatisch einer Indikation für einen Defibrillator, geht aber in die Gesamtbewertung zusammen mit Alter, maximaler Dicke, Synkope, Familienanamnese, LGE, apikalem Aneurysma und systolischer Funktion ein.
Der Belastungstest hat mehrere Funktionen. Er ermöglicht die Bewertung der tatsächlichen funktionellen Kapazität, Blutdruckantwort, Symptome, Arrhythmien, Ischämie und des durch Belastung hervorgerufenen Gradienten. Bei Patienten mit Symptomen, die im Verhältnis zu den Ruhebefunden unverhältnismäßig erscheinen, kann die Belastungsechokardiographie eine latente Obstruktion nachweisen. Die kardiopulmonale Belastungsuntersuchung (cardiopulmonary exercise testing, CPET) quantifiziert Sauerstoffaufnahme, ventilatorische Effizienz und funktionelle Reserve und ist nützlich, wenn fortgeschrittene Herzinsuffizienz, Eignung für körperliche Aktivität, Therapieansprechen oder Kandidatur für invasive Therapien beurteilt werden.
Der genetische Test muss durch genetische Beratung vorbereitet werden. Er ist vor allem indiziert, wenn die klinische Diagnose klar ist, wenn eine Familienanamnese vorliegt, wenn der Patient jung ist, wenn das Screening der Angehörigen von einem molekularen Ergebnis profitieren kann oder wenn eine Phänokopie mit spezifischer Behandlung vermutet wird. Ein positives Ergebnis erlaubt Kaskadentests bei Familienangehörigen und kann bei der Prognose helfen; ein negatives Ergebnis schließt HCM nicht aus; eine Variante unklarer Bedeutung darf nicht verwendet werden, um die Erkrankung bei Angehörigen zu diagnostizieren oder auszuschließen. Verwandte ersten Grades müssen eine klinische Bewertung mit Elektrokardiogramm und Echokardiogramm erhalten, die im Verlauf je nach Alter, familiärem Phänotyp und genetischem Ergebnis wiederholt wird.
Die Differenzialdiagnose zum Sportlerherz erfordert Vorsicht. Sportliche Anpassung kann eine Zunahme der Wanddicke erzeugen, ist jedoch gewöhnlich mit einer größeren Ventrikelhöhle, normaler oder übernormaler diastolischer Funktion, Fehlen pathologischen LGE, fehlender Familienanamnese und partieller Rückbildung nach Detraining verbunden. HCM kann jedoch mit intensivem Training koexistieren, und ein genetisch prädisponierter Athlet kann einen schwieriger zu interpretierenden Phänotyp haben. Die Unterscheidung erfordert die Integration von Wanddicken, Kammerdimensionen, Elektrokardiogramm, CMR, Familienanamnese, genetischem Test und Verlauf über die Zeit.
Die Differenzialdiagnose zu Hypertonie und Aortenstenose ist ebenso wichtig. Hypertonie neigt dazu, eine konzentrische Hypertrophie proportional zur Druckbelastung zu erzeugen, kann sich aber mit HCM überlagern und sie maskieren. Die Aortenstenose erzeugt eine fixe Drucküberlastung und erfordert eine vollständige Klappenbewertung. Amyloidose und Morbus Fabry können im Erwachsenenalter HCM imitieren: niedrige Spannungen oder Masse-Spannungs-Diskordanz, Klappenverdickung, Karpaltunnelsyndrom, Neuropathie, Proteinurie, diffuses CMR-Muster oder reduziertes natives T1 bei Fabry weisen auf alternative Diagnosen hin. Bei Kindern müssen ausgeprägte Hypertrophie, Hypotonie, Entwicklungsverzögerung, Dysmorphien oder Multiorganbeteiligung zur Suche nach metabolischen und syndromalen Erkrankungen führen, bevor eine isolierte sarcomerische HCM angenommen wird.
Die Behandlung der hypertrophen Kardiomyopathie hängt vom klinischen Profil ab. Die erste Unterscheidung erfolgt zwischen asymptomatischem und symptomatischem Patienten, anschließend zwischen obstruktiver und nicht obstruktiver Form und schließlich zwischen niedrigem und hohem arrhythmischem Risiko. Die Ziele sind, Symptome und Gradienten zu reduzieren, wenn sie vorhanden sind, plötzlichen Tod bei Risikopersonen zu verhindern, Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz zu behandeln, behandelbare Phänokopien zu erkennen, körperliche Aktivität und Schwangerschaft zu steuern und Angehörige durch Screening und genetische Beratung zu schützen. Ein einheitlicher Ansatz ist nicht angemessen, weil die HCM eine nahezu stille Erkrankung oder eine komplexe hämodynamische, arrhythmische und familiäre Erkrankung sein kann.
Bei asymptomatischen Patienten ohne signifikante Obstruktion und ohne Marker für erhöhtes Risiko besteht die Behandlung vor allem aus klinischer, echokardiographischer, rhythmologischer und familiärer Überwachung. Eine Therapie allein zur Reduktion einer stabilen Wanddicke ist bei fehlenden Symptomen oder spezifischem Risiko nicht indiziert. Dehydratation, Alkoholmissbrauch, stimulierende Substanzen und Selbstmedikation, die Tachykardie, Vasodilatation oder Vorlastreduktion erhöhen können, sollten vermieden werden. Freizeitliche körperliche Aktivität leichter oder moderater Intensität wird bei stabilen Patienten im Allgemeinen gefördert, während die Teilnahme an Wettkampfsport eine fachärztliche Bewertung und gemeinsame Entscheidungsfindung erfordert, unter Berücksichtigung von Phänotyp, arrhythmischem Risiko, Familienanamnese, LGE, Symptomen und Patientenpräferenzen.
Bei symptomatischer obstruktiver HCM zielt die initiale Therapie darauf ab, Herzfrequenz, Kontraktilität und dynamischen Gradienten zu reduzieren, die Füllungszeit zu verbessern und SAM sowie Mitralinsuffizienz zu verringern. Nicht vasodilatierende Betablocker sind häufig die erste Wahl, insbesondere bei Patienten mit Dyspnoe, Thoraxschmerz oder belastungsabhängigen Symptomen. Wenn sie nicht vertragen werden oder unwirksam sind, können nicht dihydropyridinische Kalziumantagonisten wie Verapamil oder Diltiazem bei ausgewählten Patienten verwendet werden, wobei sowohl übermäßige Zurückhaltung als auch unsachgemäßer Einsatz bei Hypotonie, sehr schwerer Obstruktion, fortgeschrittener Stauung oder erhöhtem Füllungsdruck zu vermeiden sind. Disopyramid kann Kontraktilität und Gradienten reduzieren, üblicherweise in Kombination mit einem Betablocker oder Kalziumantagonisten, erfordert jedoch Aufmerksamkeit für QT-Intervall, anticholinerge Wirkungen, Nierenfunktion und proarrhythmisches Risiko.
Kardiale Myosin-Inhibitoren haben die Behandlung der symptomatischen obstruktiven HCM verändert. Mavacamten reduziert die übermäßige Aktin-Myosin-Interaktion, schwächt die sarcomerische Hyperkontraktilität ab und kann bei ausgewählten Patienten mit obstruktiver HCM Gradient, Symptome und Notwendigkeit einer Septumreduktionstherapie verringern. Sein Einsatz erfordert eine echokardiographische Überwachung der LVEF, weil eine übermäßige Reduktion der Kontraktilität eine systolische Dysfunktion auslösen kann. Aficamten, ein weiterer Myosin-Inhibitor in fortgeschrittener klinischer Entwicklung, hat in Studien bei Patienten mit symptomatischer obstruktiver HCM Nutzen gezeigt, aber seine regulatorische Einordnung und definitive Einbindung in klinische Pfade hängen von Zulassungen und geltenden Empfehlungen in den einzelnen Gesundheitssystemen ab. Diese Therapien ersetzen nicht die korrekte Diagnose des obstruktiven Mechanismus und dürfen nicht bei Phänokopien oder nicht indizierten Formen eingesetzt werden.
Wenn obstruktive Symptome trotz optimierter Therapie fortbestehen und der Gradient signifikant bleibt, wird eine Septumreduktionstherapie erwogen. Die chirurgische Septummyektomie ist in erfahrenen Zentren die Referenzbehandlung, insbesondere wenn komplexe Anatomie, verlängerte Mitralsegel, papilläre Anomalien, Mitralinsuffizienz nicht ausschließlich sekundär zu SAM oder die Notwendigkeit einer assoziierten Klappenkorrektur vorliegen. Die alkoholische Septumablation ist eine Alternative für ausgewählte Patienten, häufig ältere oder mit erhöhtem Operationsrisiko, wenn die septale Koronaranatomie geeignet ist und das Zentrum Erfahrung hat. Beide Verfahren erfordern eine strenge Indikationsstellung, weil der Nutzen von der korrekten Zuordnung der Symptome zur Obstruktion und von der technischen Qualität des Eingriffs abhängt.
Bei symptomatischer nicht obstruktiver HCM ist die Behandlung komplexer, weil kein Gradient zu beseitigen ist. Betablocker oder nicht dihydropyridinische Kalziumantagonisten können bei einigen Patienten Frequenz, Relaxation und Thoraxschmerz verbessern. Diuretika können bei Stauungssymptomen vorsichtig eingesetzt werden, wobei eine übermäßige Vorlastdepletion zu vermeiden ist. Wenn LVEF <50% auftritt, tritt der Patient in eine Phase systolischer Dysfunktion ein und muss nach den Prinzipien der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion behandelt werden, wobei Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI), Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer (angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEi), Angiotensin-II-Rezeptorblocker (angiotensin receptor blockers, ARB), Betablocker, Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (mineralocorticoid receptor antagonists, MRA), Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Inhibitoren (sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors, SGLT2i) und Diuretika an die hämodynamische Verträglichkeit angepasst werden. In fortgeschrittenen Fällen müssen Herztransplantation oder mechanische Unterstützung frühzeitig erwogen werden.
Die Prävention des plötzlichen Herztodes ist einer der Grundpfeiler des Managements. Der implantierbare Kardioverter-Defibrillator (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) ist in der Sekundärprävention nach Herzstillstand, Kammerflimmern oder hämodynamisch signifikanter anhaltender ventrikulärer Tachykardie indiziert, wenn diese nicht einer reversiblen Ursache zuzuschreiben ist. In der Primärprävention muss die Entscheidung mehrere Marker integrieren: familiärer plötzlicher Tod, kürzliche ungeklärte Synkope, sehr hohe maximale Wanddicke, nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie, reduzierte LVEF, apikales Aneurysma, ausgedehntes LGE, Alter, klinische Geschichte und validierte Risikomodelle. Die Entscheidung darf weder automatisch noch verzögert erfolgen, wenn das Risiko offensichtlich ist, weil der ICD vor fataler Arrhythmie schützt, aber mögliche Komplikationen, unangemessene Schocks und psychologische Auswirkungen mit sich bringt.
Vorhofflimmern erfordert ein konsequentes Management des Embolierisikos. Bei Patienten mit HCM bringt das Auftreten von Vorhofflimmern ein signifikantes thromboembolisches Risiko mit sich, und die orale Antikoagulation wird unabhängig von den in der Allgemeinbevölkerung verwendeten Scores empfohlen, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Die Rhythmuskontrolle ist häufig vorzuziehen, wenn die Arrhythmie symptomatisch ist oder schlecht toleriert wird, unter Verwendung von Kardioversion, ausgewählten Antiarrhythmika oder Katheterablation in geeigneten Fällen. Die Frequenzkontrolle muss anhaltende Tachykardie und Verschlechterung der Füllung vermeiden. Dilatierter linker Vorhof, Vorhoffibrose und chronische Obstruktion machen Rezidive häufig, daher muss die Nachsorge kontinuierlich sein.
Die Behandlung von Phänokopien muss spezifisch sein. Bei Morbus Fabry können Enzymersatztherapie oder Chaperontherapien bei ausgewählten Patienten den systemischen und kardialen Verlauf verändern. Bei Transthyretin-Amyloidose haben Transthyretin-Stabilisatoren und andere gezielte Strategien eine völlig andere rationale Grundlage als die Therapie der sarcomerischen HCM. Bei Glykogenspeicherkrankheiten, mitochondrialen Erkrankungen oder RASopathien erfordert das Management ein multidisziplinäres Team. Diese Erkrankungen zu identifizieren, ist kein akademisches Detail, weil es Behandlung, Prognose, Familienscreening und extrakardiale Überwachung verändert.
Eine Schwangerschaft wird von vielen Frauen mit stabiler HCM im Allgemeinen toleriert, erfordert jedoch eine präkonzeptionelle Bewertung, wenn Symptome, signifikante Obstruktion, Arrhythmien, reduzierte LVEF, antiarrhythmische Therapie, ICD oder komplexe Familienanamnese vorliegen. Während der Schwangerschaft nehmen Plasmavolumen, Herzfrequenz und hämodynamischer Bedarf zu; diese Veränderungen können Gradient, Dyspnoe oder Arrhythmien verschlechtern. Das Management muss Kardiologie, Geburtshilfe und Anästhesie koordinieren und Dehydratation, Tachykardie, Hypotonie und unangemessene Therapieunterbrechungen vermeiden.
Die Prognose der HCM ist heute deutlich besser als die historische Wahrnehmung der Erkrankung. Die meisten Patienten können bei korrekter Diagnose und Nachsorge eine lange Überlebenszeit und gute Lebensqualität haben. Die individuelle Prognose bleibt jedoch heterogen. Ungünstig sind ungeklärte Synkope, familiärer plötzlicher Tod, extreme Hypertrophie, ausgedehntes LGE, apikales Aneurysma, LVEF <50%, Vorhofflimmern, Schlaganfall, persistierende schwere Obstruktion, refraktäre Symptome, häufige oder schnelle nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie, Progression zur Herzinsuffizienz und genetische Varianten, die mit frühem Auftreten oder aggressiverer Erkrankung assoziiert sind. Die periodische Risikoneubewertung ist daher wesentlich, weil das Risiko nicht statisch ist und sich mit Alter, Auftreten von Arrhythmien, Remodeling, Fibrose und neuen familiären Informationen ändern kann.
Der plötzliche Herztod ist die gefürchtetste Komplikation der hypertrophen Kardiomyopathie, auch wenn er absolut gesehen nicht die häufigste ist. Er entsteht überwiegend durch ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern auf einem Substrat aus Disarray, Fibrose, mikrovaskulärer Ischämie, schwerer Hypertrophie und elektrischen Störungen. Er kann die erste Manifestation der Erkrankung sein, besonders bei jungen Menschen, aber das Risiko ist sehr variabel. Eine wirksame Prävention erfordert das Erkennen wesentlicher Marker, den angemessenen Einsatz des ICD und eine dynamische Nachsorge, weil ein zunächst niedriges Risiko nach Synkope, Auftreten ausgedehnten LGE, nicht anhaltender ventrikulärer Tachykardie oder Verschlechterung der systolischen Funktion die Kategorie wechseln kann.
Vorhofflimmern ist eine der häufigsten und klinisch relevantesten Komplikationen. Es entsteht aus chronisch erhöhten Füllungsdrücken, linksatrialer Dilatation, Vorhoffibrose, Mitralinsuffizienz und Alterung. Bei Patienten mit HCM kann es zu einer abrupten Verschlechterung der Symptome führen, weil der steife Ventrikel den Beitrag der Vorhofkontraktion verliert. Die schwerste Komplikation ist der kardioembolische Schlaganfall, der auch bei Patienten auftreten kann, die nach allgemeinen Scores nicht hochgefährdet erscheinen würden. Deshalb verändert Vorhofflimmern bei HCM unmittelbar das antikoagulatorische Management und erfordert eine engere Überwachung.
Herzinsuffizienz kann durch unterschiedliche Mechanismen auftreten. In obstruktiven Formen entsteht sie aus dynamischem Gradienten, Mitralinsuffizienz, erhöhtem linksatrialem Druck und diastolischer Dysfunktion. In nicht obstruktiven Formen entsteht sie vor allem aus ventrikulärer Steifigkeit, mikrovaskulärer Ischämie, Fibrose und Unfähigkeit, den Auswurf während Belastung zu steigern. In der fortgeschrittenen Phase mit LVEF <50% nimmt die Herzinsuffizienz systolische Merkmale an, mit Remodeling, relativer Dilatation, ausgedehnter Fibrose und schlechterer Prognose. Diese Unterscheidung ist wichtig, weil ein obstruktiver Patient sich nach Reduktion des Gradienten dramatisch verbessern kann, während ein Patient mit fortgeschrittener systolischer Phase einen Pfad für fortgeschrittene Herzinsuffizienz benötigt.
Die Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts kann funktionelle Einschränkung, Synkope, Ischämie, Mitralinsuffizienz und atriales Remodeling verursachen. Der Mechanismus ist dynamisch und kann intermittierend schlechter werden, weshalb einige Patienten von Tag zu Tag variable Symptome berichten. Dehydratation, Fieber, Vasodilatation, Alkohol, reichliche Mahlzeiten, Tachykardie und Belastung können den Gradienten erhöhen. Eine indirekte Komplikation der chronischen Obstruktion ist die fortschreitende Dilatation des linken Vorhofs, die Vorhofflimmern und damit Embolierisiko begünstigt.
Die sekundäre Mitralinsuffizienz durch SAM ist bei obstruktiven Formen häufig. Das vordere Mitralsegel wird zum Septum hingezogen, verliert die Koaptation mit dem hinteren Segel und erzeugt einen häufig posterior gerichteten Jet. Die SAM-bedingte Mitralinsuffizienz erhöht den linksatrialen Druck, verschlechtert die Dyspnoe und verstärkt die hämodynamische Instabilität während Belastung. Wenn die Insuffizienz ausschließlich vom SAM abhängt, kann sie durch eine Therapie, die den Gradienten abschwächt, oder durch wirksame Myektomie abnehmen. Wenn hingegen eine primäre Mitralklappenerkrankung oder eine komplexe papilläre Anomalie besteht, wird die Persistenz der Insuffizienz nach einfacher Septumreduktion zu einer vorhersehbaren Komplikation, wenn sie vor dem Eingriff nicht erkannt wird.
Myokardiale Ischämie und Thoraxschmerz können auch ohne epikardiale Koronarstenosen auftreten. Die erhöhte Myokardmasse benötigt mehr Sauerstoff, während die Mikrozirkulation relativ unzureichend ist und die intramuralen Arteriolen verdickt sind. Der Anstieg des ventrikulären diastolischen Drucks reduziert den subendokardialen Perfusionsgradienten, besonders während Tachykardie. Wiederholte mikrovaskuläre Ischämie begünstigt Fibrose, Arrhythmien, Verschlechterung der diastolischen Funktion und, in einigen Formen, Progression zur systolischen Dysfunktion. Die Koexistenz atherosklerotischer Koronarerkrankung verschlechtert das Bild zusätzlich und muss bei geeigneten Patienten gesucht werden.
Das apikale Aneurysma ist eine weniger häufige, aber klinisch hoch bedeutsame Komplikation. Es kann sich vor allem bei Formen mit midventrikulärer Obstruktion entwickeln, bei denen erhöhter apikaler Druck und lokale Ischämie Ausdünnung und Narbenbildung begünstigen. Das apikale Aneurysma kann Thromben beherbergen, systemische Embolien verursachen und ein Substrat für ventrikuläre Tachykardien darstellen. Die kardiale Magnetresonanztomographie ist der Echokardiographie beim Erkennen häufig überlegen, insbesondere wenn die Herzspitze schlecht visualisiert ist. Sein Vorliegen verändert die Risikostratifikation und kann Entscheidungen über Antikoagulation und ICD beeinflussen.
Thromboembolische Komplikationen entstehen vor allem aus Vorhofflimmern, können aber auch bei apikalem Aneurysma oder schwerer systolischer Dysfunktion auftreten. Der Schlaganfall ist die gefürchtetste Manifestation und kann invalidisierend sein. Die Prävention erfordert rechtzeitiges Erkennen atrialer Arrhythmien, angemessene Antikoagulation, Beurteilung der Herzspitze, wenn indiziert, und Kontrolle von Faktoren, die Stase und Vorhofdilatation fördern. Bei Patienten mit embolischen Episoden ohne dokumentiertes Vorhofflimmern muss die Suche nach stummen Arrhythmien intensiviert werden.
Die Progression in eine Phase mit systolischer Dysfunktion ist eine relativ seltene, aber schwere Komplikation. Wenn die LVEF unter 50% sinkt, darf der Patient nicht nur als „leicht reduziert“ betrachtet werden wie bei anderen Herzerkrankungen, weil bei der HCM eine unter dem Normalwert liegende LVEF einen signifikanten Verlust kontraktiler Reserve signalisiert. Der Übergang kann mit scheinbarer Reduktion der Wanddicke, Dilatation, ausgedehnter Fibrose, funktioneller Mitralinsuffizienz, Arrhythmien und fortgeschrittener Herzinsuffizienz einhergehen. In dieser Phase muss die Nachsorge Herzinsuffizienztherapie, ICD-Bewertung, mögliche Resynchronisation, wenn indiziert, Transplantation in refraktären Fällen und erneute Prüfung der Familienanamnese einschließen.
Psychologische und familiäre Komplikationen sind relevant. Die Diagnose HCM kann Angst vor plötzlichem Tod, Unsicherheit bezüglich körperlicher Aktivität, reproduktive Sorgen und versicherungs- oder arbeitsbezogene Schwierigkeiten erzeugen. Bei Angehörigen kann der Nachweis einer pathogenen Variante eine Spannung zwischen Prävention und Krankheitswahrnehmung ohne Symptome schaffen. Die genetische Beratung dient auch dazu, Fehlinterpretationen zu vermeiden: Träger zu sein bedeutet nicht notwendigerweise, in diesem Moment krank zu sein, während ein negativer genetischer Test bei Fehlen der bekannten familiären Variante den Bedarf an spezifischer kardiologischer Überwachung reduzieren kann.
Behandlungsbedingte Komplikationen müssen berücksichtigt werden, ohne die Indikation zu schwächen, wenn der Nutzen eindeutig ist. Betablocker können Bradykardie, Müdigkeit oder Hypotonie verursachen; Verapamil und Diltiazem können bei ausgewählten Patienten Stauung verschlechtern; Disopyramid kann anticholinerge Effekte und QT-Verlängerung verursachen; Myosin-Inhibitoren können die LVEF übermäßig reduzieren und erfordern eine strukturierte Überwachung. Myektomie kann Leitungsblöcke, Ventrikelseptumdefekte, Aorteninsuffizienz oder chirurgische Komplikationen mit sich bringen; die alkoholische Septumablation kann atrioventrikulären Block und Schrittmacherbedarf verursachen. Der ICD schützt vor plötzlichem Tod, kann aber Infektionen, unangemessene Schocks, Elektrodenbrüche und psychologische Belastung verursachen. Das moderne Management der HCM besteht auch darin, diese Risiken durch korrekte Indikation und erfahrene Zentren zu minimieren.