Kardiomyopathien sind Erkrankungen des Herzmuskels, bei denen das Myokard strukturelle, funktionelle, elektrische oder molekulare Veränderungen aufweist, die nicht ausschließlich durch koronare Herzkrankheit, arterielle Hypertonie, Herzklappenerkrankung oder angeborene Herzkrankheit erklärt werden können, wenn diese allein das gesamte klinische Bild rechtfertigen würden. Der Begriff umfasst Erkrankungen, die sich hinsichtlich Ätiologie, Erkrankungsalter, natürlichem Verlauf und Prognose stark unterscheiden, aber gemeinsam haben, dass das Hauptziel der Schädigung der Kardiomyozyt, die extrazelluläre Matrix, das Erregungsleitungssystem, die intramyokardiale Mikrozirkulation oder die funktionelle Architektur des Ventrikels ist.
Die moderne Klassifikation betrachtet die Kardiomyopathie nicht mehr als einfache Beschreibung der Herzform. Der dilatative, hypertrophe, restriktive, arrhythmogene, spongiöse, metabolische, toxische oder entzündliche Phänotyp stellt nur die erste Ebene der Einordnung dar. Um zu einer klinisch nützlichen Diagnose zu gelangen, müssen ventrikuläre Morphologie, systolische und diastolische Funktion, Rhythmus, Familienanamnese, Genetik, Myokardgewebe, Expositionen, extrakardiale Erkrankungen und zeitlicher Verlauf integriert werden. Zwei Patienten mit demselben Ausmaß ventrikulärer Dysfunktion können völlig unterschiedliche Ursachen, ein unterschiedliches Arrhythmierisiko, unterschiedliche therapeutische Indikationen und eine unterschiedliche Prognose haben.
Kardiomyopathien haben eine hohe klinische Relevanz, weil sie sich mit Herzinsuffizienz, Arrhythmien, plötzlichem Herztod, Thromboembolien, Thoraxschmerz, Synkope, eingeschränkter Belastbarkeit oder Zufallsbefunden manifestieren können. Einige Formen bleiben über Jahre stumm, andere beginnen mit akuten Ereignissen. Eine frühe Diagnose ist wesentlich, weil viele Erkrankungen spezifische Therapien, Strategien zur familiären Prävention, Indikationen für implantierbare Geräte oder Interventionen hinsichtlich Lebensstil und Expositionen haben. Der zentrale Gedanke ist, dass eine Kardiomyopathie nicht als „idiopathisch“ bezeichnet werden sollte, solange nicht in angemessener Weise nach Zeichen gesucht wurde, die auf eine genetische, entzündliche, toxische, metabolische, neuromuskuläre, autoimmune, infiltrative oder endomyokardiale Ursache hinweisen.
Die Definition der Kardiomyopathie erfordert ein Gleichgewicht zwischen anatomischer Beschreibung und ätiologischer Diagnose. Morphofunktionell kann das Herz dilatiert, hypertroph, steif, arrhythmogen, hypertrabekuliert, entzündet, fibrotisch oder in frühen Phasen scheinbar normal sein. Biologisch kann die Ursache genetisch, familiär, erworben, toxisch, autoimmun, metabolisch, neuromuskulär, eosinophil, endokrin, infektiös oder noch nicht identifiziert sein. Dieselbe anatomische Form kann aus unterschiedlichen Ursachen entstehen, während dieselbe Ursache bei verschiedenen Patienten oder beim selben Patienten in späteren Phasen unterschiedliche Phänotypen erzeugen kann.
Die wichtigsten phänotypischen Kategorien bleiben unverzichtbar, weil sie die initiale Diagnostik lenken. Die dilatative Kardiomyopathie ist durch ventrikuläre Dilatation und systolische Dysfunktion geprägt, die nicht durch proportionale Belastungsbedingungen oder Ischämie erklärt werden. Die hypertrophe Kardiomyopathie ist durch eine Zunahme der Wanddicke gekennzeichnet, die nicht ausschließlich durch Druckbelastung oder andere sekundäre Ursachen gerechtfertigt ist. Die restriktive Kardiomyopathie ist definiert durch eine gestörte ventrikuläre Füllung und erhöhte diastolische Drücke, häufig bei nicht dilatierten Ventrikeln. Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie konzentriert das klinische Risiko auf fibrofettigen Ersatz, elektrische Vulnerabilität und ventrikuläre Arrhythmien.
Neben den Hauptphänotypen gibt es Formen, die nicht stabil in eine einzige Kategorie passen. Die nicht klassifizierten Kardiomyopathien umfassen Erkrankungen, bei denen der ursächliche Mechanismus, die Reversibilität, die endomyokardiale Beteiligung, der toxische Ursprung oder die multisystemische Natur wichtiger sind als die einfache ventrikuläre Form. Zu dieser Gruppe gehören die Takotsubo-Kardiomyopathie, die Non-Compaction-Kardiomyopathie, die mitochondrialen Kardiomyopathien, die hypereosinophile Kardiomyopathie und die toxischen Kardiomyopathien.
Die Klassifikation muss außerdem familiäre und nicht familiäre Formen unterscheiden. Eine familiäre Kardiomyopathie kann autosomal-dominant, autosomal-rezessiv, X-chromosomal, mitochondrial oder oligogen sein. Eine scheinbar sporadische Form kann sich als familiär erweisen, wenn Angehörige untersucht werden oder wenn eine pathogene Variante identifiziert wird. Umgekehrt darf eine genetische Variante unklarer Signifikanz nicht automatisch zu einer kausalen Diagnose werden. Die klinische Genetik ist nur dann nützlich, wenn sie zusammen mit Phänotyp, familiärer Segregation und Prätestwahrscheinlichkeit interpretiert wird.
Ein modernes Klassifikationsmodell muss mindestens fünf Dimensionen beschreiben: den morphofunktionellen Phänotyp, die beteiligten Organe, das familiäre Muster, die Ätiologie und den funktionellen Status. Diese Logik ist besonders nützlich, weil sie schwache Etiketten wie „idiopathische Kardiomyopathie“ vermeidet, wenn spezifische Hinweise vorhanden sind. Ein Patient mit dilatiertem Ventrikel, atrioventrikulärem Block, Muskelschwäche und familiärer Häufung von Schrittmacherimplantationen ist nicht mit einem Patienten vergleichbar, der nach jahrelangem Alkoholkonsum einen dilatierten Ventrikel entwickelt, und auch nicht mit einem Patienten mit ventrikulärer Dysfunktion nach Chemotherapie. Der Phänotyp kann ähnlich sein, die reale Diagnose ist jedoch unterschiedlich.
Die Klassifikation hat nicht nur beschreibenden Wert. Sie bestimmt, welche Untersuchungen durchgeführt, welche Angehörigen beurteilt, welche Therapien begonnen, welche Expositionen beendet, welches Arrhythmierisiko abgeschätzt und welches Follow-up geplant werden sollen. Die Diagnose „dilatative Kardiomyopathie“ kann als initiale Beschreibung korrekt sein, bleibt aber unvollständig, wenn nicht geklärt wird, ob die Ursache genetisch, entzündlich, toxisch, nicht erkannter ischämischer Genese, tachyarrhythmisch, metabolisch, neuromuskulär oder autoimmun ist. Diagnostische Präzision ist Teil der Therapie.
Die Ätiologie der Kardiomyopathien ist breit und umfasst genetische, erworbene und multifaktorielle Ursachen. Genetische Ursachen betreffen Proteine des Sarkomers, des Zytoskeletts, des Desmosoms, der Kernlamina, der Ionenkanäle, der Mitochondrien, der Lysosomen, des Energiestoffwechsels und der extrazellulären Matrix. Erworbene Ursachen umfassen Myokarditiden, Autoimmunität, Toxizität, pharmakologische Expositionen, Alkohol, stimulierende Substanzen, endokrine Erkrankungen, Ernährungsdefizite, persistierende Tachyarrhythmien, hämodynamische Überlastung, infiltrative Erkrankungen und systemische Entzündungszustände. Bei vielen Patienten entsteht die Erkrankung aus dem Zusammenspiel von genetischer Prädisposition und Umweltfaktoren.
Sarkomerische Veränderungen modifizieren die Erzeugung der Kontraktionskraft, die Kalziumsensitivität und den Energieverbrauch. Bei der hypertrophen Kardiomyopathie können Varianten in Genen wie MYH7 und MYBPC3 Hypertrophie, Myozytendisarray, Fibrose und Arrhythmierisiko verursachen. Bei der dilatativen Kardiomyopathie können Varianten in TTN, LMNA, FLNC, RBM20, DSP und anderen Genen die strukturelle Stabilität, die Kraftübertragung, die nukleäre Integrität oder die elektrische Leitung vermindern. Bei der arrhythmogenen Kardiomyopathie beeinträchtigen desmosomale Varianten die mechanische Adhäsion zwischen Kardiomyozyten und fördern Zelltod, Fibrose und elektrische Instabilität.
Die energetische Schädigung ist ein übergreifender Mechanismus. Der Kardiomyozyt ist für Kontraktion, Relaxation, Kalziumhomöostase und Aufrechterhaltung ionischer Gradienten auf eine kontinuierliche Produktion von Adenosintriphosphat (adenosine triphosphate, ATP) angewiesen. Mitochondriale Defekte, Anthrazyklin-Toxizität, Alkohol, Methamphetamin, Antimalariamittel, Metalle, lysosomale Erkrankungen und metabolische Zustände können die Energiereserve vermindern und oxidativen Stress erhöhen. Aus dieser Perspektive stellen die mitochondrialen Kardiomyopathien das direkteste Modell einer bioenergetischen Kardiomyopathie dar, dasselbe Prinzip findet sich jedoch auch in vielen toxischen und genetischen Formen.
Entzündung kann eine Kardiomyopathie durch zelluläre Infiltration, immunvermittelte Schädigung, Nekrose, Ödem, Mikrovasculopathie und Fibrose hervorrufen. Virale Myokarditiden, Autoimmunerkrankungen, Vaskulitiden, onkologische Immuntherapien und eosinophile Syndrome können ähnliche Phänotypen aufweisen, erfordern jedoch unterschiedliche Therapien. Bei der hypereosinophilen Kardiomyopathie entwickelt sich die Schädigung von eosinophiler Degranulation zu endokardialer Thrombose und restriktiver Fibrose; bei den Kardiomyopathien bei Autoimmunerkrankungen kann das Herz durch Myokarditis, Vaskulopathie, Thrombose, Fibrose oder sekundäre Schädigung infolge systemischer Entzündung betroffen sein.
Toxische Schädigung kann direkt auf den Kardiomyozyten wirken oder indirekt über Ischämie, Hypertonie, Arrhythmien, endotheliale Dysfunktion, intrazelluläre Akkumulation oder neurovegetative Veränderungen. Die toxischen Kardiomyopathien umfassen onkologische Toxizität, alkoholische Kardiomyopathie, Schädigung durch Kokain und Methamphetamin, anabol-androgene Steroide, Antimalariamittel, Metalle und andere Expositionen. Der zentrale pathogenetische Punkt ist, dass sich das Herz verbessern kann, wenn der toxische Faktor früh erkannt und entfernt wird, während es bei fortbestehender Exposition zu Fibrose und Herzinsuffizienz fortschreiten kann.
Endomyokardiale Veränderungen zeigen, dass die Schädigung nicht zwangsläufig im tiefen Myokard beginnen muss. Bei der endomyokardialen fibrotischen Kardiomyopathie können Thrombose, fibröse Organisation und endokardiale Retraktion Restriktion, Kavitätenobliteration und Klappeninsuffizienzen verursachen. Bei der idiopathischen restriktiven Kardiomyopathie bleibt die ventrikuläre Steifigkeit der wichtigste funktionelle Befund, wenn keine ausreichende infiltrative, endomyokardiale oder systemische Ursache erkannt wird.
Neuromuskuläre und lysosomale Erkrankungen verbinden das Herz mit der Skelettmuskulatur und dem Erregungsleitungssystem. Die Kardiomyopathien bei neuromuskulären Erkrankungen können sich mit Dilatation, Fibrose, Leitungsblöcken, Arrhythmien und assoziierter respiratorischer Insuffizienz präsentieren. Die Danon-Krankheit ist eine genetische Kardiomyopathie durch einen lysosomalen Defekt im Zusammenhang mit LAMP2, mit häufig schwerer Hypertrophie, Präexzitation, Arrhythmien, rascher Progression und variablen extrakardialen Manifestationen. Bei diesen Formen muss die kardiale Behandlung mit Neurologie, Genetik, Pneumologie, Stoffwechselmedizin und familiärer Beratung integriert werden.
Die finale Pathophysiologie konvergiert auf einige gemeinsame Ereignisse: Tod oder Dysfunktion von Kardiomyozyten, Fibrose, ventrikuläres Remodeling, Anstieg der Füllungsdrücke, Arrhythmien, funktionelle Klappeninsuffizienz, Thrombose und reduzierte kardiale Reserve. Die initiale Ursache kann unterschiedlich sein, aber das Herz antwortet mit einer begrenzten Zahl von Anpassungen: Hypertrophie zur Reduktion der Wandspannung, Dilatation zur Aufrechterhaltung des Auswurfs, Fibrose zur Reparatur von Schädigung, neurohormonelle Aktivierung zur Stützung von Druck und Perfusion, elektrische Instabilität, wenn das Gewebe heterogen wird. Das klinische Problem entsteht, wenn diese Anpassungen maladaptiv werden.
Die klinischen Manifestationen der Kardiomyopathien sind variabel und hängen von Phänotyp, Alter, Progressionsgeschwindigkeit, Arrhythmien, extrakardialer Erkrankung und funktioneller Reserve ab. Die Anamnese muss bei den kardialen Symptomen beginnen, aber Familienanamnese, plötzlichen Tod, Herzinsuffizienz in jungem Alter, Schrittmacher oder Defibrillator bei Angehörigen, Herztransplantation, angeborene Herzkrankheiten, neuromuskuläre Erkrankungen, Schwerhörigkeit, juvenilen Diabetes, toxische Expositionen, onkologische Therapien, Alkohol, stimulierende Substanzen, Autoimmunerkrankungen, Eosinophilie, Infektionen, Schwangerschaft und sportliche Aktivität einschließen. Die klinische Geschichte weist häufig stärker in die richtige Richtung als die erste apparative Untersuchung.
Belastungsdyspnoe ist eines der häufigsten Symptome. Sie kann aus systolischer Dysfunktion, gestörter diastolischer Relaxation, funktioneller Mitral- oder Trikuspidalinsuffizienz, pulmonaler Hypertonie, Arrhythmien, mikrovaskulärer Ischämie oder respiratorischer Schwäche bei neuromuskulären Erkrankungen resultieren. Bei der dilatativen Form spiegelt die Dyspnoe meist reduzierten Auswurf und Stauung wider; bei der hypertrophen Form kann sie durch diastolische Dysfunktion, dynamische Obstruktion oder mikrovaskuläre Ischämie entstehen; bei der restriktiven Form ist sie häufig mit erhöhten Füllungsdrücken verbunden; bei mitochondrialen oder neuromuskulären Formen kann sie mit muskulärer Ermüdbarkeit oder Hypoventilation verwechselt werden.
Palpitationen können Ausdruck von Vorhofflimmern, Extrasystolie, nicht anhaltender ventrikulärer Tachykardie, anhaltender ventrikulärer Tachykardie, Präexzitation, Sinustachykardie oder durch Medikamente und Elektrolyte bedingten Rhythmusstörungen sein. Eine Synkope erfordert besondere Aufmerksamkeit, weil sie durch ventrikuläre Arrhythmien, atrioventrikuläre Blöcke, dynamische Obstruktion, Hypotonie, Ischämie oder Lungenembolie entstehen kann. Bei einem Patienten mit Kardiomyopathie darf eine ungeklärte Synkope nicht bagatellisiert werden, insbesondere wenn eine Familienanamnese für plötzlichen Tod, Fibrose in der kardialen Magnetresonanztomographie (cardiac magnetic resonance, CMR), reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (left ventricular ejection fraction, LVEF), schwere Hypertrophie, desmosomale Erkrankung, Laminopathie, Danon-Krankheit oder Leitungsstörungen bestehen.
Thoraxschmerz kann auch ohne obstruktive koronare Herzkrankheit auftreten. Bei hypertropher Kardiomyopathie kann er von mikrovaskulärer Ischämie und erhöhtem myokardialem Bedarf abhängen; bei Takotsubo imitiert er ein akutes Koronarsyndrom; bei Myokarditiden und eosinophilen Formen spiegelt er entzündliche Schädigung wider; bei toxischen Formen durch Kokain, Methamphetamin oder Fluoropyrimidine kann er durch Vasospasmus oder Thrombose ischämisch bedingt sein. Das Vorliegen einer bekannten Kardiomyopathie schließt akuten Myokardinfarkt, Aortendissektion, Lungenembolie oder akute Myokarditis nicht aus.
Embolische Ereignisse können eine Erstmanifestation oder eine Komplikation sein. Vorhofflimmern, Vorhofdilatation, ventrikuläre Thromben, Non-Compaction mit Dysfunktion, ausgedehntes apikales Takotsubo-Syndrom, Hypereosinophilie und schwere dilatative Kardiomyopathien können zerebrale oder systemische Embolien begünstigen. Ein kryptogener ischämischer Schlaganfall bei einem jungen Patienten oder bei auffälliger kardialer Bildgebung muss zur Suche nach Thromben, okkulten Arrhythmien, familiären Kardiomyopathien und endomyokardialen Erkrankungen führen.
Die körperliche Untersuchung kann in frühen Phasen normal sein. In symptomatischen Phasen kann sie Tachykardie, unregelmäßigen Rhythmus, Geräusche, einen dritten Herzton, Rasselgeräusche, Jugularvenenstauung, abhängige Ödeme, Hepatomegalie, Aszites, Zeichen der Hypoperfusion oder pulmonale Hypertonie zeigen. Bei obstruktiven Phänotypen können dynamische Geräusche nachweisbar sein, die sich durch Manöver verändern, die Vorlast und Nachlast beeinflussen. Bei restriktiven Formen dominieren Jugularvenenstauung, systemische Stauung und dilatierte Vorhöfe. Bei multisystemischen Formen muss nach Muskelschwäche, Ptosis, Ophthalmoplegie, Neuropathie, Exanthem, nasaler Polyposis, Lebererkrankung, endokrinen Zeichen, skelettalen Veränderungen oder Hautmanifestationen gesucht werden.
Die Präsentation kann zufällig sein. Ein verändertes Elektrokardiogramm (EKG), ein Herzgeräusch, eine familiäre Belastung, ein aus anderem Anlass durchgeführtes Echokardiogramm, eine sportmedizinische Untersuchung oder eine onkologische Kontrolle können zur Diagnose führen, bevor Symptome auftreten. Dies macht die Erkrankung nicht weniger relevant. Einige Kardiomyopathien haben ein Arrhythmierisiko vor manifester Herzinsuffizienz, andere erfordern Familienscreening, wieder andere müssen überwacht werden, weil sie langsam fortschreiten können. Der asymptomatische Patient muss daher stratifiziert werden, nicht einfach beruhigt oder alarmiert.
Die Diagnose beginnt mit der Identifikation des kardialen Phänotyps und setzt sich mit der Suche nach der Ursache fort. Die erste Ebene umfasst persönliche und familiäre Anamnese, körperliche Untersuchung, 12-Kanal-EKG, transthorakale Echokardiographie, Laboruntersuchungen, kardiale Biomarker bei Indikation, Rhythmusmonitoring und Bewertung häufiger Ursachen. Das Ziel besteht nicht darin, Untersuchungen anzuhäufen, sondern eine kohärente diagnostische Wahrscheinlichkeit aufzubauen. Ein dilatierter Ventrikel, ein hypertropher Ventrikel, ein steifer Ventrikel und ein arrhythmogener Ventrikel erfordern unterschiedliche initiale Wege, auch wenn sie einige Instrumente gemeinsam haben.
Das EKG liefert Informationen über Hypertrophie, pathologische oder pseudoinfarktähnliche Q-Zacken, Schenkelblöcke, atrioventrikuläre Blöcke, Präexzitation, Repolarisationsstörungen, korrigiertes QT-Intervall (QTc), Vorhofflimmern, Extrasystolie und Zeichen einer arrhythmogenen Erkrankung. Ein normales EKG schließt eine Kardiomyopathie nicht aus, aber ein auffälliges EKG kann stark richtungsweisend sein. Präexzitation und Hypertrophie können Speicherkrankheiten oder Danon nahelegen; progressive Blöcke können auf Laminopathien, mitochondriale oder neuromuskuläre Erkrankungen oder Toxizität durch Antimalariamittel hinweisen; T-Wellen-Inversionen in bestimmten Ableitungen können den Verdacht auf arrhythmogene oder hypertrophe Kardiomyopathie stützen.
Die Echokardiographie ist die Basisuntersuchung zur Messung von Herzhöhlen, Wanddicken, LVEF, diastolischer Funktion, rechtsventrikulärer Funktion, Vorhöfen, Klappen, pulmonalen Drücken, dynamischen Obstruktionen, Trabekulierung, Thromben und Perikarderguss. Die Analyse des globalen longitudinalen Strains (global longitudinal strain, GLS) kann subklinische Dysfunktion erkennen, insbesondere bei onkologischen Toxizitäten, infiltrativen Erkrankungen, hypertropher Kardiomyopathie und frühen Dysfunktionsphasen. Das Echokardiogramm muss im Kontext interpretiert werden: dieselbe Wanddicke hat bei Hypertonie, hypertropher Kardiomyopathie, Fabry-Krankheit, Amyloidose, Danon, mitochondrialer Erkrankung oder Sportlerherz nicht dieselbe Bedeutung.
Die CMR ist zentral, wenn das Echokardiogramm nicht ausreicht oder wenn eine Gewebecharakterisierung erforderlich ist. Sie ermöglicht die Beurteilung von Volumina, Masse, Funktion, rechtem Ventrikel, Ödem, Fibrose, spätem Gadolinium-Enhancement (late gadolinium enhancement, LGE), Thromben, Non-Compaction, Infiltration, Speicherung sowie ischämischen und nicht ischämischen Mustern. Vorhandensein, Lokalisation und Ausdehnung von LGE haben diagnostischen und prognostischen Wert. Eine midmyokardiale septale Fibrose kann eine nicht ischämische dilatative Kardiomyopathie stützen; ein subendokardiales Muster weist auf Ischämie oder endokardiale Schädigung hin; ein diffuses Muster kann Infiltration oder Speicherung nahelegen; ein aktives Ödem kann auf Myokarditis hinweisen. Die CMR ersetzt Genetik, Histologie oder Anamnese nicht, verringert aber die Fehlerwahrscheinlichkeit.
Laboruntersuchungen müssen nach klinischem Verdacht ausgewählt werden. Blutbild, Nierenfunktion, Elektrolyte, Leberfunktion, Glukose, glykiertes Hämoglobin, Lipidprofil, Schilddrüsenfunktion, Ferritin, Transferrinsättigung, Kreatinkinase, Autoantikörper, Entzündungsmarker, Eosinophile, Serologien, B-Typ-natriuretisches Peptid (B-type natriuretic peptide, BNP) oder N-terminales Fragment des Pro-B-Typ-natriuretischen Peptids (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP) und Troponin können auf spezifische Ursachen hinweisen. Eosinophilie eröffnet einen hämatologischen, infektiologischen und immunologischen Weg; erhöhte Kreatinkinase weist auf Myopathie hin; erhöhte Ferritinwerte und Transferrinsättigung auf Eisenüberladung; Schilddrüsenveränderungen auf endokrine Ursache; persistierendes Troponin auf Entzündung oder aktive Schädigung.
Eine Koronardiagnostik ist notwendig, wenn Alter, Symptome, Risikofaktoren, Troponin, EKG oder Bildgebung eine ischämische Herzkrankheit plausibel machen. Eine nicht ischämische Kardiomyopathie kann nicht diagnostiziert werden, indem eine relevante koronare Herzkrankheit ignoriert wird. Koronar-Computertomographie, invasive Koronarangiographie, Funktionstests oder Perfusionsbildgebung müssen nach Prätestwahrscheinlichkeit und klinischer Dringlichkeit gewählt werden. Das gleichzeitige Vorliegen von koronarer Herzkrankheit und Kardiomyopathie ist möglich, daher lautet die Frage nicht nur, ob Stenosen bestehen, sondern ob sie ausreichen, um den Phänotyp zu erklären.
Rhythmusmonitoring ist indiziert bei Palpitationen, Synkope, Familienanamnese für plötzlichen Tod, reduzierter LVEF, Fibrose, schwerer Hypertrophie, arrhythmogener Erkrankung, Leitungsstörungen, neuromuskulärer oder mitochondrialer Erkrankung, Danon oder proarrhythmischer Toxizität. Holter-EKG, verlängertes Monitoring oder Loop-Recorder können intermittierende Arrhythmien dokumentieren, die im Basal-EKG nicht sichtbar sind. Die arrhythmische Stratifizierung ist entscheidend, weil manche Kardiomyopathien durch elektrische Instabilität töten, bevor sie terminale Herzinsuffizienz verursachen.
Der Gentest muss von Beratung begleitet und durch den Phänotyp geleitet sein. Er ist besonders nützlich bei familiären Kardiomyopathien, frühem Beginn, ungeklärter Hypertrophie, nicht ischämischer Dilatation mit Familienanamnese, Leitungsstörungen, ventrikulären Arrhythmien, plötzlichem Tod sowie neuromuskulären, mitochondrialen oder multisystemischen Phänotypen. Die Identifikation einer pathogenen Variante ermöglicht Kaskadenscreening der Angehörigen, Risikodefinition und bei einigen Genen Änderungen der Schwelle für einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (implantable cardioverter-defibrillator, ICD). Varianten unklarer Signifikanz müssen vorsichtig gehandhabt werden und dürfen invasive Entscheidungen nicht allein steuern.
Die Endomyokardbiopsie hat ausgewählte Indikationen. Sie ist nützlich, wenn das Ergebnis die Therapie rasch verändern kann: fulminante Myokarditis, Schock, schwere Arrhythmien, Verdacht auf eosinophile Myokarditis, Riesenzellmyokarditis, kardiale Sarkoidose, Immuntherapie-Toxizität, unklare infiltrative oder Speichererkrankungen, Abstoßung bei Transplantierten oder Situationen, in denen Bildgebung und Klinik weiterhin nicht schlüssig sind. Das Risiko falsch negativer Proben besteht, aber der Wert steigt, wenn die Prozedur bildgebungsgesteuert erfolgt und in erfahrenen Zentren interpretiert wird.
Da es kein einziges diagnostisches Kriterium gibt, das für alle Kardiomyopathien gültig ist, erfordert die klinisch korrekte Diagnose nach den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) die Integration mehrerer Ebenen:
wesentliche Elemente der diagnostischen Einordnung
Die Differenzialdiagnose muss bis zur abschließenden Definition breit bleiben. Ischämische Herzkrankheit, Hypertonie, Klappenerkrankungen, Sportlerherz, Myokarditis, Amyloidose, Sarkoidose, Hämochromatose, Fabry-Krankheit, Tachykardiomyopathie, Toxizität, Endokrinopathien, konstriktive Perikarditis, nicht erkannte angeborene Herzkrankheiten und systemische Erkrankungen können eine primäre Kardiomyopathie imitieren oder sich mit ihr überlappen. Die nützlichste Diagnose ist nicht diejenige, die rasch einen Namen liefert, sondern diejenige, die den gesamten Patienten erklärt.
Die Risikostratifizierung bei Kardiomyopathien muss Herzinsuffizienz, Arrhythmien, plötzlichen Tod, Thromboembolie, strukturelle Progression und familiäre Beteiligung berücksichtigen. Die LVEF ist wichtig, aber nicht ausreichend. Fibrose in der CMR, Genotyp, Synkope, nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie, Familienanamnese für plötzlichen Tod, Wanddicke, Obstruktion, Leitungsstörungen, rechtsventrikuläre Funktion, dilatierte Vorhöfe, Biomarker, arrhythmische Last und extrakardiale Erkrankung können das Risiko wesentlich verändern. Die prognostische Stratifizierung muss phänotypspezifisch sein.
Bei dilatativen Formen hängt das Risiko von LVEF, Funktionsklasse, ventrikulären Volumina, LGE, rechtsventrikulärer Funktion, Therapieansprechen, Arrhythmien und Genotyp ab. Varianten in LMNA, FLNC, RBM20, PLN, DSP und anderen Genen können das arrhythmische Risiko gegenüber dem erhöhen, was allein durch die LVEF nahegelegt würde. Bei hypertrophen Formen hängt das Risiko des plötzlichen Todes von Familienanamnese, Synkope, maximaler Wanddicke, nicht anhaltender ventrikulärer Tachykardie, LGE, apikalem Aneurysma, reduzierter Ejektionsfraktion und weiteren Markern ab. Bei arrhythmogenen Formen beeinflussen ventrikuläre Funktion, Krankheitsausdehnung, Arrhythmien, Genotyp und intensive sportliche Aktivität die Prognose.
Bei restriktiven Formen ist das Risiko mit erhöhten Füllungsdrücken, Vorhofflimmern, pulmonaler Hypertonie, rechtsventrikulärer Funktion, systemischer Stauung, Thrombose und zugrunde liegender Ursache verbunden. Eine Restriktion durch Amyloidose, eine idiopathische Restriktion und eine endomyokardiale Fibrose haben nicht dieselbe Behandlung und nicht denselben natürlichen Verlauf. Bei nicht klassifizierten Formen kann das Risiko durch spezifische Mechanismen dominiert werden: Schock und Thromben bei Takotsubo, Rezidiv und Fibrose bei eosinophilen Formen, Blöcke bei mitochondrialen Formen, persistierender toxischer Faktor bei toxischen Formen, Leitung und Atmung bei neuromuskulären Formen.
Familienscreening ist indiziert, wenn die Kardiomyopathie familiär, genetisch, erblich verdächtig oder in jungem Alter ohne überzeugende erworbene Ursache diagnostiziert wurde. Erstgradige Angehörige werden mit Anamnese, EKG, Echokardiogramm und, wenn erforderlich, CMR, Holter oder Gentest untersucht. Wird eine pathogene Variante identifiziert, erlaubt das genetische Kaskadenscreening die Unterscheidung zwischen Trägern und Nichtträgern in der Familie. Identifiziert die Genetik keine Variante, kann klinisches Screening weiterhin indiziert sein, wenn die familiäre Belastung stark ist.
Die genetische Beratung muss Vererbungswege, inkomplette Penetranz, variable Expressivität, Grenzen des Tests, Varianten unklarer Signifikanz, reproduktive Implikationen und die Notwendigkeit des Follow-ups erklären. Nicht alle Träger entwickeln eine klinische Erkrankung; nicht alle Patienten ohne identifizierte Variante sind frei von familiärem Risiko. Bei mitochondrialen Erkrankungen machen maternale Vererbung und Heteroplasmie die Beratung komplexer; bei X-chromosomal gebundenen Erkrankungen wie Danon können Männer und Frauen unterschiedliche Schweregrade und unterschiedliche Zeitpunkte der Manifestation aufweisen.
Das Risiko muss im Verlauf neu bewertet werden. Eine initial normale LVEF kann abnehmen, Fibrose kann auftreten, eine Arrhythmie kann entstehen, eine familiäre Belastung kann erkennbar werden, eine genetische Variante kann reklassifiziert werden, ein toxischer Faktor kann wieder aufgenommen werden oder eine Autoimmunerkrankung kann reaktiviert werden. Kardiomyopathien sind keine statischen Diagnosen. Das Follow-up dient nicht nur dazu, Stabilität zu bestätigen, sondern den Zeitpunkt zu erfassen, an dem sich Prognose und Therapie ändern.
Die Behandlung der Kardiomyopathien beruht auf vier Zielen: Behandlung des kardialen Phänotyps, Einwirken auf die Ursache, wenn sie identifizierbar ist, Prävention von plötzlichem Tod und Thromboembolie sowie Erhalt von Lebensqualität und Funktion über die Zeit. Herzinsuffizienztherapie, Arrhythmiebehandlung, Antikoagulation, implantierbare Geräte, Rehabilitation und Follow-up müssen mit spezifischen ätiologischen Interventionen integriert werden. Eine korrekte Herzinsuffizienztherapie ist unvollständig, wenn eine toxische Exposition fortbesteht, eine Eosinophilie aktiv bleibt, eine Autoimmunerkrankung nicht kontrolliert ist oder gefährdete Angehörige nicht untersucht werden.
Bei Formen mit reduzierter LVEF werden, sofern toleriert, validierte Therapien für Herzinsuffizienz angewendet: Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (angiotensin receptor neprilysin inhibitor, ARNI), Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer (angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACE-Hemmer) oder Angiotensin-Rezeptorblocker, Betablocker, Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA), Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Inhibitor (sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2-Inhibitor), Diuretika bei Stauung, Korrektur von Eisenmangel und Kontrolle von Komorbiditäten. Die Therapie muss nach Blutdruck, Nierenfunktion, Kalium, Frequenz, Arrhythmien, Alter, Frailty und Ursache personalisiert werden.
Ätiologische Therapien variieren je nach Erkrankung. Bei toxischen Formen ist die Entfernung des kardiotoxischen Agens entscheidend. Bei eosinophilen Formen sind je nach Ursache Kortikosteroide, hämatologische, immunologische, antiparasitäre oder biologische Therapien erforderlich. Bei autoimmunen Formen wird die für die Schädigung verantwortliche immunologische Aktivität behandelt. Bei mitochondrialen und neuromuskulären Formen werden Stoffwechsel, Atmung, Neurologie, Erregungsleitung und systemische Krisen gesteuert. Bei der Danon-Krankheit und anderen genetischen Formen lenkt die frühe Diagnose Geräte, Transplantation, Beratung und Familienscreening. Bei restriktiven und endomyokardialen Formen werden Stauung, Arrhythmien, Thromben und Klappenerkrankungen behandelt, mit ausgewählten Prozeduren in erfahrenen Zentren.
Die Prävention des plötzlichen Todes erfordert eine spezifische Bewertung. Der ICD ist in der Sekundärprävention nach Herzstillstand oder nicht reversibler anhaltender ventrikulärer Tachykardie indiziert. In der Primärprävention hängt die Entscheidung von LVEF, Genotyp, LGE, Synkope, nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardien, Familienanamnese und Phänotyp ab. Die kardiale Resynchronisationstherapie (cardiac resynchronization therapy, CRT) ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz, reduzierter LVEF und elektrischer Dyssynchronie nach etablierten Kriterien indiziert. Schrittmacher, ICD und CRT sind kein Ersatz für die ätiologische Diagnose, sondern Präventionsinstrumente, wenn das elektrische oder mechanische Risiko dies erfordert.
Antikoagulation ist indiziert bei Vorhofflimmern entsprechend dem thromboembolischen Risiko, intrakardialem Thrombus, einigen Hochrisikophänotypen und spezifischen klinischen Bedingungen. Sie darf nicht automatisch bei allen Kardiomyopathien erfolgen, muss aber sorgfältig erwogen werden, wenn eine schwer reduzierte LVEF, ein apikales Aneurysma, Non-Compaction mit Dysfunktion, ausgedehntes apikales Takotsubo-Syndrom, thrombotische Hypereosinophilie oder ein früheres embolisches Ereignis vorliegen. Die Suche nach Thromben muss bei Risikopatienten aktiv erfolgen, mit Kontrastechokardiographie oder CMR, wenn die Standardbildgebung nicht ausreicht.
Das Follow-up muss personalisiert werden. EKG, Echokardiographie, Holter, CMR, Biomarker, Funktionstests, genetische Bewertung, Kontrolle von Angehörigen und Überwachung von Expositionen werden je nach Diagnose und Risiko angepasst. Ein stabiler Patient mit mildem Phänotyp kann größere Kontrollabstände benötigen; ein Patient mit Hochrisikogenotyp, Fibrose, Arrhythmien, onkologischer Therapie, Eosinophilie, neuromuskulärer Erkrankung oder kürzlich aufgetretener Toxizität benötigt engere Kontrollen. Die Kontrollfrequenz muss nach Symptomänderung, Schwangerschaft, neuer kardiotoxischer Therapie, schwerer Infektion, Synkope, Arrhythmie, Biomarkeranstieg oder Verschlechterung der Bildgebung erhöht werden.
Körperliche Aktivität darf nicht pauschal verboten oder erlaubt werden. Die Verordnung hängt von Phänotyp, Arrhythmierisiko, LVEF, Obstruktion, Symptomen, Therapie, Genotyp, LGE und Synkopenanamnese ab. Moderate körperliche Aktivität kann bei vielen Patienten mit stabiler Herzinsuffizienz nützlich sein, während Wettkampfsport oder intensive Belastungen bei bestimmten arrhythmogenen, hypertrophen, dilatativen Hochrisikoformen oder bei unkontrollierten Arrhythmien kontraindiziert sein können. Die kardiologische Rehabilitation hilft, ein undifferenziertes Verbot in eine sichere und messbare Verordnung zu überführen.
Fortgeschrittene Therapien wie linksventrikuläre Unterstützungssysteme (left ventricular assist device, LVAD) und Herztransplantation sind Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz trotz optimierter Therapie vorbehalten. Die Eignung hängt nicht nur vom Herzen ab, sondern auch von systemischer Erkrankung, Neoplasie, Infektion, aktiver Abhängigkeit, Nierenfunktion, Leberfunktion, neuromuskulärer Erkrankung, Ernährungsstatus und familiärer Unterstützung. Bei genetischen und multisystemischen Kardiomyopathien kann eine Transplantation in ausgewählten Fällen wirksam sein, erfordert jedoch eine sorgfältige extrakardiale Beurteilung.
Komplikationen der Kardiomyopathien umfassen Herzinsuffizienz, Arrhythmien, plötzlichen Tod, Thromboembolie, Schock, funktionelle Klappeninsuffizienz, pulmonale Hypertonie, fibrotische Progression, Beteiligung des rechten Ventrikels und reduzierte Lebensqualität. Häufigkeit und Schwere hängen von Ursache und Phänotyp ab. Eine akute entzündliche Kardiomyopathie kann fulminant, aber reversibel sein; eine genetische Form kann langsam fortschreiten, aber ein hohes Arrhythmierisiko haben; eine toxische Form kann sich nach Beendigung der Exposition verbessern; eine fibrotische restriktive Form kann auch bei erhaltener LVEF nur begrenzt reversibel sein.
Herzinsuffizienz kann durch systolische Dysfunktion, diastolische Dysfunktion, dynamische Obstruktion, Klappenregurgitationen, Beteiligung des rechten Ventrikels, Arrhythmien oder Restriktion auftreten. Nicht alle Formen der Herzinsuffizienz sind gleich. Beim dilatativen Phänotyp dominieren niedriger Auswurf und Stauung; beim restriktiven Phänotyp dominieren erhöhte Füllungsdrücke und systemische Stauung; bei hypertropher Kardiomyopathie können Obstruktion, mikrovaskuläre Ischämie und diastolische Dysfunktion eine Rolle spielen; bei Takotsubo kann ein akuter Schock mit oder ohne dynamische Obstruktion auftreten; bei neuromuskulären Formen kann die Atmung die Herzinsuffizienz verstärken.
Arrhythmien sind eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität. Vorhofflimmern, ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern, Torsade de pointes, atrioventrikuläre Blöcke, Präexzitation und Sinusknotenerkrankung können je nach Erkrankung unterschiedlich auftreten. Der plötzliche Tod kann bei Patienten mit arrhythmogenen, genetischen oder infiltrativen Phänotypen das erste Ereignis sein. Das elektrische Risiko muss auch bei erhaltener LVEF bewertet werden, weil Fibrose, Genotyp, Erregungsleitung und Familienanamnese eigenständigen Wert haben können.
Thromboembolie entsteht durch Vorhofflimmern, Vorhofdilatation, ventrikuläre Stase, endokavitären Thrombus, apikales Aneurysma, Non-Compaction, Takotsubo, Hypereosinophilie oder schwere systolische Dysfunktion. Schlaganfall, systemische Embolien und ventrikuläre Thromben können die Prognose tiefgreifend verändern. Prävention erfordert Identifikation gefährdeter Patienten, Rhythmusmonitoring, geeignete Bildgebung und Antikoagulation, wenn sie indiziert ist.
Die fibrotische Progression ist einer der wichtigsten Gründe für Irreversibilität. Fibrose ersetzt funktionierendes Myokard, versteift den Ventrikel, verschlechtert die Erregungsleitung, begünstigt Reentry-Arrhythmien und reduziert die Wahrscheinlichkeit vollständiger Erholung. Bei toxischen Formen weist sie auf verlängerte Exposition hin; bei entzündlichen Formen zeigt sie narbige Schädigung; bei genetischen Formen kann sie der Dysfunktion vorausgehen; bei endomyokardialen Formen verursacht sie Restriktion und Obliteration. Fibrose ist daher ein prognostischer Marker und ein indirektes Ziel der frühen Diagnose.
Die Prognose ist günstig, wenn die Diagnose früh gestellt wird, die Ursache reversibel oder behandelbar ist, die LVEF erhalten ist, keine relevante Fibrose vorliegt, der Rhythmus stabil ist, der rechte Ventrikel erhalten ist, keine Thromben bestehen und die extrakardiale Erkrankung kontrolliert ist. Die Prognose verschlechtert sich bei persistierend reduzierter LVEF, ausgedehntem LGE, ventrikulären Arrhythmien, Synkope, Familienanamnese für plötzlichen Tod, Hochrisikogenotyp, wiederholter Herzinsuffizienz, pulmonaler Hypertonie, rechtsventrikulärer Dysfunktion, schwerer systemischer Erkrankung oder persistierender toxischer Exposition. Die Prognose wird also nicht durch den Namen der Kardiomyopathie bestimmt, sondern durch das Zusammenspiel von Ursache, Phänotyp und Therapieansprechen.
Das Risiko von Unterdiagnose und Überdiagnose muss berücksichtigt werden. Die Unterdiagnose einer Kardiomyopathie setzt dem Risiko von plötzlichem Tod, Herzinsuffizienz, ausbleibendem Familienscreening und Verlust ätiologischer Therapien aus. Die Überdiagnose einer physiologischen Variante oder eines isolierten Befundes kann Angst, unangemessene Sporteinschränkungen, unnötige Kontrollen und nicht erforderliche Behandlung erzeugen. Die Medizin der Kardiomyopathien erfordert daher proportionale Präzision: reales Risiko erkennen, ohne jede morphologische Auffälligkeit in Krankheit zu verwandeln.
Die wichtigste Komplikation bleibt die unvollständige Diagnose. Einen Patienten als „dilatativ“, „hypertroph“ oder „restriktiv“ zu definieren, ohne Ursache, elektrisches Risiko, Expositionen, Familienanamnese und systemische Erkrankung zu suchen, kann die korrekte Behandlung verhindern. Eine Kardiomyopathie ist eine dynamische Diagnose: Sie muss aktualisiert werden, wenn neue Daten entstehen, wenn sich der Phänotyp verändert, wenn eine genetische Variante reklassifiziert wird, wenn eine Exposition beendet oder wieder aufgenommen wird, wenn Arrhythmien auftreten oder wenn das Follow-up Erholung oder Progression zeigt.