Blocco bifascicolare

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Il blocco bifascicolare è un disturbo della conduzione intraventricolare nel quale il tracciato suggerisce il coinvolgimento di due componenti del sistema His-Purkinje. Le combinazioni più riconoscibili sono il blocco di branca destra associato a emiblocco anteriore sinistro e, meno frequentemente, a emiblocco posteriore sinistro. Il reperto descrive una modalità di attivazione dei ventricoli: non equivale a blocco atrioventricolare avanzato e non dimostra che ogni episodio di perdita di coscienza dipenda da una pausa cardiaca.

Il suo interesse clinico nasce dalla possibilità che la conduzione residua si interrompa transitoriamente o peggiori nel tempo. La valutazione deve integrare ECG, sintomi, cardiopatia e circostanze di comparsa, distinguendo il paziente asintomatico con reperto stabile da quello con sincope imprevedibile o danno miocardico acuto. Il problema specifico è stabilire quando il pattern rappresenti soltanto un indicatore di malattia elettrica e quando giustifichi una ricerca più approfondita del blocco intermittente o una protezione mediante stimolazione.

Organizzazione fascicolare e significato della conduzione residua

Dopo il fascio di His, l'impulso percorre la branca destra e la rete sinistra, tradizionalmente descritta attraverso un fascicolo anteriore e uno posteriore. Questo modello è utile per interpretare l'ECG, pur semplificando una struttura con fibre settali, ramificazioni e connessioni variabili. Il coinvolgimento di due vie non lascia necessariamente un unico cavo anatomico intatto: indica che la propagazione si organizza attraverso percorsi residui sufficienti ad attivare entrambi i ventricoli, con una sequenza diversa da quella normale.

Nell'associazione tra blocco di branca destra ed emiblocco anteriore, l'attivazione sinistra prevale inizialmente attraverso il territorio posteriore, mentre il ventricolo destro si depolarizza in ritardo. Quando è interessato il fascicolo posteriore, le forze iniziali dipendono maggiormente dalla via anteriore. Le due combinazioni producono direzioni assiali diverse, ma condividono il significato di un'anomalia più estesa del semplice blocco destro isolato. La gravità funzionale non può essere ricavata contando soltanto le sigle presenti nel referto.

In alcune classificazioni cliniche anche il blocco completo di branca sinistra rientra nei disturbi bifascicolari, poiché ostacola l'accesso alle principali divisioni sinistre. Questo uso è presente negli studi sulla sincope e va considerato quando si interpretano le popolazioni arruolate. Non prova tuttavia che esistano due lesioni fascicolari separate: il ritardo può originare più prossimalmente o coinvolgere una rete diffusa. Nella descrizione del singolo ECG è quindi preferibile specificare sempre la morfologia osservata.

La riserva di conduzione esprime la capacità del sistema residuo di trasmettere gli impulsi anche quando cambiano frequenza, refrattarietà o condizioni metaboliche. Un tracciato con conduzione atrioventricolare uno a uno documenta soltanto ciò che accade durante la registrazione. Un tessuto malato può condurre regolarmente a riposo e fallire in modo episodico, talvolta dopo una pausa o un'extrasistole. Viceversa, un pattern bifascicolare può restare invariato per molti anni senza causare sintomi né evolvere verso blocco completo.

Cause, contesto clinico e determinanti prognostici

Nell'adulto anziano una causa frequente è la fibrosi del sistema di conduzione, spesso associata ad altre manifestazioni cardiovascolari. I processi degenerativi possono interessare in modo non uniforme branche, fascicoli e tratto comune Hisiano. L'età rende plausibile questa spiegazione, ma non la dimostra: un reperto recente, una progressione rapida o sintomi nuovi richiedono di cercare condizioni concomitanti. Il confronto con ECG precedenti permette di distinguere una scoperta casuale da una trasformazione effettivamente avvenuta nell'intervallo.

La cardiopatia ischemica, le cicatrici miocardiche e le alterazioni strutturali possono danneggiare le vie di conduzione e modificare il substrato nel quale il blocco si manifesta. In presenza di dolore toracico o instabilità, la comparsa del pattern impone una valutazione dell'evento acuto e della perfusione; non può essere trattata come un semplice dato elettrocardiografico cronico. Nelle cardiomiopatie il rischio dipende anche dalla funzione ventricolare e dalle aritmie, elementi che il solo QRS bifascicolare non misura.

Fra le altre cause rientrano malattie infiammatorie o infiltrative, interventi cardiochirurgici e procedure valvolari. Un disturbo comparso dopo un trattamento transcatetere dell'aorta richiede una lettura temporale specifica, perché edema e danno meccanico possono modificare la conduzione nelle ore o nei giorni successivi. La sorveglianza e l'eventuale impianto devono seguire il contesto procedurale. Non è corretto trasferire automaticamente a questi pazienti il comportamento adottato per un reperto ambulatoriale remoto e perfettamente stabile.

Farmaci che rallentano la propagazione, soprattutto in presenza di cardiopatia o accumulo, possono accentuare un'anomalia preesistente. Gli squilibri elettrolitici rappresentano un ulteriore fattore modificabile. Nei soggetti giovani, nei familiari di portatori precoci di pacemaker e nelle forme associate a cardiomiopatia deve essere considerata la malattia progressiva della conduzione cardiaca. La familiarità non coincide con una diagnosi molecolare e la scelta del test genetico deve derivare da una caratterizzazione clinica appropriata.

La prognosi cambia soprattutto con la presenza di sincope, blocchi atrioventricolari documentati, cardiopatia significativa o alternanza delle morfologie. Non esiste una percentuale annuale applicabile indistintamente a tutti i pazienti: le casistiche differiscono per età, sintomi e criteri di selezione. In un paziente asintomatico il rischio di progressione può essere contenuto; in chi presenta perdita di coscienza improvvisa il medesimo ECG assume un peso diverso. La funzione ventricolare e il substrato determinano inoltre rischi che un pacemaker convenzionale non corregge.

La definizione di paziente asintomatico deve essere verificata con attenzione. Cadute non spiegate, episodi attribuiti genericamente a debolezza o amnesie dell'evento possono nascondere una perdita di coscienza, soprattutto nell'anziano. Anche la progressiva riduzione dell'attività può rendere meno evidenti i disturbi da sforzo. Questi elementi non provano un'origine aritmica, ma possono trasformare una scoperta apparentemente incidentale in un problema che merita una ricostruzione più precisa, eventualmente coinvolgendo chi ha assistito all'episodio.

Riconoscimento elettrocardiografico e diagnosi differenziale

La combinazione più comune unisce i segni di blocco destro, con ritardo terminale nelle precordiali destre e onda S terminale larga nelle derivazioni laterali, a una deviazione assiale sinistra compatibile con emiblocco anteriore sinistro. Il quadro assiale comprende abitualmente complessi qR nelle derivazioni laterali alte e rS inferiori. L'interpretazione deve integrare tutte le derivazioni: una deviazione dell'asse riportata automaticamente dalla macchina non basta a dimostrare il coinvolgimento fascicolare.

L'associazione con emiblocco posteriore sinistro produce invece un orientamento inferiore e destro delle forze principali, con rS in I e aVL e qR nelle derivazioni inferiori, insieme ai segni del blocco destro. È un quadro meno comune e richiede particolare attenzione alle alternative. Sovraccarico ventricolare destro, posizione verticale del cuore, malattia polmonare e cicatrice laterale possono spostare l'asse a destra senza dimostrare una lesione del fascicolo posteriore.

La durata del QRS informa sul ritardo globale, mentre l'intervallo PR comprende conduzione atriale, nodale e His-Purkinje. Un PR prolungato associato a blocco bifascicolare non localizza automaticamente un terzo disturbo nel fascicolo rimasto funzionante. Il ritardo può essere soprattutto nodale, anche per effetto farmacologico o autonomico. Per questo la denominazione di blocco trifascicolare non dovrebbe sostituire la descrizione analitica di PR, morfologia del QRS e comportamento della conduzione.

La presenza di onde P non seguite da QRS cambia il problema clinico: occorre definire il tipo di blocco atrioventricolare, il rapporto di conduzione e l'eventuale sede distale. Un rapporto due a uno non permette da solo di distinguere Mobitz I e Mobitz II. Anche extrasistoli atriali bloccate, variazioni vagali e difetti di registrazione possono simulare pause. Il tracciato deve essere esaminato nella sua interezza, includendo l'attività atriale e i battiti precedenti e successivi all'evento.

Un'alternanza documentata tra blocco destro e sinistro, oppure fra differenti associazioni fascicolari a blocco destro costante, suggerisce un interessamento più diffuso. Questo comportamento va distinto dal semplice cambio di asse dovuto a posizione degli elettrodi o diversa origine dei battiti. Quando il blocco di branca alternante è autentico, non si tratta più soltanto di sorvegliare un pattern bifascicolare stabile: la probabilità di compromissione delle vie residue modifica direttamente la strategia di protezione.

Sincope, monitoraggio e studio elettrofisiologico

La ricostruzione della sincope comprende posizione, prodromi, fattori scatenanti, durata, trauma e recupero. Un evento brusco, senza preavviso e non chiaramente situazionale aumenta il sospetto aritmico, ma non lo prova. Ipotensione ortostatica, riflessi vasovagali, farmaci ipotensivi e tachiaritmie possono coesistere con il blocco bifascicolare. L'esame clinico, la pressione in ortostatismo, la revisione terapeutica e l'ecocardiografia quando indicata contribuiscono a identificare meccanismi concorrenti, evitando che l'ECG diventi l'unica spiegazione disponibile.

Il monitoraggio deve essere commisurato alla frequenza degli episodi. Un Holter breve è utile se i disturbi sono frequenti, ma un risultato normale fra due sincopi molto distanti non esclude un blocco intermittente. Registratori esterni prolungati o un loop recorder impiantabile possono documentare la relazione tra sintomo e ritmo. La scelta dipende anche dalla gravità delle recidive e dalla possibilità di attendere una nuova registrazione senza esporre il paziente a conseguenze sproporzionate.

Lo studio elettrofisiologico valuta la conduzione a livello His-Purkinje attraverso l'intervallo HV e manovre appropriate. Nella sincope non spiegata associata a blocco bifascicolare, un HV basale di almeno 70 millisecondi o l'induzione di blocco di secondo o terzo grado intra-Hisiano o infra-Hisiano identifica un reperto rilevante per l'indicazione alla stimolazione. I risultati devono essere interpretati nell'ambito di un protocollo specialistico, considerando le condizioni basali e il tipo di provocazione utilizzata.

Uno studio negativo non garantisce che tutte le vie siano affidabili in ogni circostanza. La malattia può essere intermittente e non riprodursi durante l'esame, motivo per cui il monitoraggio prolungato conserva un ruolo quando la sincope rimane inspiegata. Il percorso non è una sequenza obbligatoria identica per tutti: in un paziente con episodi frequenti e traumatici, età avanzata e forte sospetto di blocco parossistico può essere ragionevole discutere un impianto empirico, valutandone benefici e limiti.

La documentazione di blocco atrioventricolare completo durante un evento fornisce un'informazione diversa dal semplice sospetto basato sul QRS. L'interpretazione deve comunque distinguere una malattia intrinseca da un meccanismo riflesso, nel quale rallentamento sinusale e variazioni del PR possono accompagnare la pausa. Questa distinzione conta perché la stimolazione previene la componente bradicardica, mentre un'importante vasodilatazione può continuare a provocare ipoperfusione e perdita di coscienza anche con frequenza adeguata.

La scelta fra studio elettrofisiologico e registrazione prolungata dipende anche dalla probabilità preliminare di trovare un disturbo significativo. L'esame invasivo può fornire rapidamente una prova di malattia distale, mentre il registratore documenta ciò che accade spontaneamente nel tempo. Nessuno dei due sostituisce l'altro in ogni situazione. Un percorso basato sulla registrazione deve prevedere un piano per eventuali recidive, e il paziente deve comprendere che l'assenza di eventi durante un breve intervallo non equivale a esclusione definitiva della causa aritmica.

Indicazioni terapeutiche e scelta della stimolazione

Il blocco bifascicolare asintomatico, in assenza di ulteriori indicazioni, non richiede un pacemaker profilattico soltanto per la sua presenza. È appropriato trattare la cardiopatia, correggere fattori reversibili e definire una sorveglianza proporzionata. Diversamente, un blocco atrioventricolare distale significativo, persistente o intermittente, può giustificare la stimolazione anche se non è stato catturato esattamente durante un sintomo. La decisione deve fondarsi sulla documentazione del disturbo e sulle indicazioni pertinenti, non sull'impressione generata da un QRS molto largo.

Nella sincope inspiegata il pacemaker è indicato quando lo studio elettrofisiologico dimostra criteri di malattia His-Purkinje rilevante o quando il monitoraggio documenta un blocco responsabile. L'impianto empirico può essere considerato in pazienti selezionati, soprattutto quando le recidive sono pericolose e il sospetto è elevato. Questa possibilità non rende superflua la valutazione delle altre cause e non può essere estesa automaticamente al soggetto giovane con episodio vasovagale tipico e reperto stabile.

Lo studio SPRITELY ha confrontato pacemaker empirico e monitor cardiaco impiantabile in 115 pazienti di almeno 50 anni, con funzione ventricolare sinistra conservata, blocco bifascicolare e sincope recente. L'esito composito, comprendente morte cardiovascolare, sincope, bradicardia con successivo impianto e complicanze del dispositivo, è risultato meno frequente nel gruppo pacemaker, 35% contro 76%. Le recidive sincopali sono state invece simili, 29% e 26%. Il risultato sostiene il beneficio su un insieme di eventi, ma non dimostra che l'impianto elimini la sincope o riduca isolatamente la mortalità.

La scelta del sistema deve considerare ritmo atriale, funzione ventricolare e quota prevista di stimolazione. Quando è necessario un pacing ventricolare frequente, la preservazione della funzione e della sincronia assume rilievo; in pazienti appropriati entrano in discussione resincronizzazione e stimolazione del sistema di conduzione. Il blocco bifascicolare, da solo, non costituisce un'indicazione alla terapia di resincronizzazione. Analogamente, l'eventuale defibrillatore risponde al rischio di aritmie ventricolari e alla cardiopatia, non al semplice numero delle vie rallentate.

Le decisioni devono tenere conto anche delle conseguenze concrete degli episodi e delle preferenze informate. Un impianto comporta rischi procedurali e gestione a lungo termine, mentre attendere una diagnosi registrata può esporre a nuove cadute. Il confronto è particolarmente importante quando manca una prova diretta del blocco parossistico. Illustrare la possibilità che il pacing non elimini una componente ipotensiva consente di formulare aspettative realistiche e di mantenere attivo il trattamento delle cause concorrenti della sincope.

Follow-up, prevenzione delle recidive e situazioni particolari

Il follow-up deve registrare sintomi nuovi, cambiamenti del PR o del QRS, comparsa di battiti non condotti e andamento della funzione cardiaca quando pertinente. Non esiste un intervallo universale di controllo per ogni pattern bifascicolare. Una stabilità pluriennale in assenza di cardiopatia consente un approccio diverso da quello necessario dopo una sincope o durante una malattia evolutiva. Il paziente deve sapere che perdita di coscienza, presincope significativa o marcata riduzione della tolleranza allo sforzo richiedono rivalutazione.

Dopo impianto, la persistenza di sincopi non equivale automaticamente a malfunzionamento. Il controllo del dispositivo serve a verificare cattura, sensing, registrazioni e programmazione; parallelamente va ricercata un'eventuale componente vasodepressiva, ortostatica o farmacologica. La presenza di un pacemaker non protegge dalle tachiaritmie né corregge una valvulopatia o uno scompenso. Una gestione efficace considera quindi sia l'affidabilità della stimolazione sia le altre determinanti della perfusione cerebrale.

In occasione di procedure cardiache, anestesia o introduzione di farmaci con effetti sulla conduzione è utile rendere disponibile il tracciato basale e chiarire la storia clinica. Un reperto asintomatico stabile non impone di per sé una stimolazione temporanea profilattica per ogni intervento. Il piano cambia in presenza di blocchi avanzati, alternanza, sintomi recenti o procedure che possono lesionare le vie residue. La preparazione deve essere individuale e condivisa con l'équipe responsabile.

Il significato complessivo del blocco bifascicolare deriva dalla relazione tra un'anomalia elettrica documentata e il comportamento del paziente nel tempo. Sorvegliare il reperto, cercare una correlazione sintomo-ritmo e riconoscere le condizioni che richiedono pacing sono passaggi distinti. Questa impostazione permette di proteggere chi presenta una conduzione realmente instabile, mantenendo una lettura proporzionata nei casi in cui l'ECG rimane un indicatore cronico senza conseguenze emodinamiche dimostrate.

Nei pazienti con cardiopatia significativa, il controllo clinico non deve concentrarsi soltanto sull'eventuale comparsa di blocco completo. Un peggioramento della funzione, nuove palpitazioni o segni di scompenso possono indicare un'evoluzione del substrato anche se il pattern bifascicolare resta identico. Un ECG stabile non garantisce quindi stabilità globale della malattia cardiovascolare. La sorveglianza del ritmo e quella della struttura cardiaca devono essere collegate alla specifica situazione clinica, senza utilizzare il reperto di conduzione come unico indicatore dell'andamento.