Arresto cardiaco

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

L’arresto cardiaco è l’interruzione della funzione circolatoria efficace, con perdita di coscienza e rapida compromissione dell’ossigenazione degli organi. Il termine descrive una condizione clinica che richiede trattamento immediato: l’attività elettrica può essere caotica, estremamente lenta, assente oppure apparentemente organizzata senza produrre una portata utile. L’assenza di un tracciato piatto non esclude quindi l’arresto, e il recupero di un ritmo sul monitor non dimostra da solo il ripristino della circolazione.

La possibilità di sopravvivenza dipende dall’intera sequenza assistenziale, dal riconoscimento iniziale alla riabilitazione. Le compressioni toraciche e la defibrillazione indicata sostengono il tentativo di ripristinare la circolazione; la ricerca della causa, il controllo dell’ossigenazione e la protezione degli organi continuano dopo il recupero del polso. Questa trattazione riguarda principalmente l’adulto e il suo percorso rianimatorio: bambini, neonati e alcune circostanze particolari richiedono algoritmi dedicati. L’esito irreversibilmente fatale di origine cardiaca rientra invece nella morte cardiaca improvvisa.

Meccanismi dell’arresto e conseguenze della perdita di perfusione

La cessazione della portata cardiaca priva il cervello di un apporto adeguato di ossigeno e glucosio. La perdita di coscienza compare rapidamente, mentre l’ischemia interessa anche miocardio, reni, fegato e altri distretti. La durata della fase senza alcun flusso, spesso chiamata no-flow, e quella con flusso ridotto durante rianimazione contribuiscono al danno complessivo. Non esiste tuttavia una soglia temporale unica che, indipendentemente da causa, temperatura, qualità delle manovre e condizioni precedenti, consenta di predire l’esito individuale.

Nella fibrillazione ventricolare l’attivazione disorganizzata impedisce una contrazione coordinata. Una tachicardia ventricolare molto rapida può produrre lo stesso risultato emodinamico quando manca il polso. Entrambe appartengono ai ritmi defibrillabili, nei quali lo shock tenta di interrompere l’attività patologica e permettere il recupero di un ritmo perfusivo. Il beneficio dello shock è strettamente legato alla tempestività e alla qualità delle compressioni che lo precedono e lo seguono.

L’attività elettrica senza polso, o PEA, comprende situazioni eterogenee: l’ECG mostra attività organizzata, ma il cuore non genera una circolazione clinicamente efficace. L’asistolia indica invece assenza di attività ventricolare rilevabile, dopo aver escluso problemi tecnici e una fibrillazione molto fine. Questi ritmi non si trattano con defibrillazione. Richiedono compressioni, ventilazione, farmaci previsti dall’algoritmo e soprattutto identificazione delle condizioni che impediscono il riempimento, la contrazione o l’ossigenazione.

Il ritmo osservato dai soccorritori non coincide necessariamente con quello iniziale. Una fibrillazione non trattata può evolvere verso asistolia, mentre durante rianimazione possono comparire ritmi differenti. Per questo il tracciato va interpretato insieme a tempi, testimonianze, registrazioni del defibrillatore e storia clinica. La classificazione elettrica orienta il trattamento immediato, ma non sostituisce la diagnosi eziologica: un arresto può derivare da ischemia, embolia polmonare, ipossia, emorragia, intossicazione o molte altre condizioni.

Il ritorno della circolazione spontanea, indicato con ROSC, apre una fase di vulnerabilità distinta. La riperfusione può associarsi a risposta infiammatoria sistemica, disfunzione microcircolatoria, danno cerebrale e depressione miocardica transitoria. L’instabilità pressoria dopo recupero non implica necessariamente un infarto esteso o una cardiomiopatia cronica: può riflettere lo stordimento postischemico, senza escludere che una malattia preesistente abbia provocato l’evento. Ecocardiografia e rivalutazione nel tempo aiutano a separare queste componenti.

Riconoscimento tempestivo e rianimazione di base

Una persona che non risponde e presenta respirazione assente o anomala deve essere considerata in arresto fino a valutazione appropriata. Il gasping, costituito da respiri isolati, rumorosi o irregolari, è un segno frequente nelle fasi iniziali e non rappresenta ventilazione normale. Anche brevi movimenti simili a convulsioni possono accompagnare la perdita improvvisa di perfusione. Attribuire il quadro soltanto a svenimento o crisi epilettica può ritardare l’intervento decisivo.

Dopo aver verificato la sicurezza della scena, occorre attivare subito il sistema di emergenza quando la persona è incosciente, utilizzando il vivavoce se disponibile e valutando il respiro durante il collegamento. L’operatore può guidare il riconoscimento e le manovre. Un secondo soccorritore può cercare il defibrillatore automatico esterno mentre il primo inizia la rianimazione. Il cittadino non deve perdere tempo tentando una palpazione del polso difficile da interpretare; anche il professionista deve mantenere molto breve la verifica clinica.

Nell’adulto le compressioni toraciche si eseguono al centro del torace, sulla metà inferiore dello sterno, con frequenza di 100–120 al minuto e profondità di 5–6 cm. Occorre consentire il completo ritorno del torace e ridurre al minimo le pause. Una superficie stabile e la posizione corretta del soccorritore favoriscono l’efficacia. Quando sono presenti più persone addestrate, il cambio dell’operatore limita la perdita di qualità dovuta alla fatica, evitando interruzioni prolungate.

Chi è formato e in grado di ventilare associa 30 compressioni e 2 ventilazioni, ciascuna sufficiente a produrre un visibile sollevamento toracico, senza insufflazioni eccessive. Se le ventilazioni non sono praticabili, le sole compressioni sono preferibili all’assenza di intervento. L’ossigenazione assume particolare rilievo negli arresti di origine asfittica; questa esigenza non deve però tradursi in tentativi ripetuti e inefficaci che interrompono continuamente la perfusione generata dalle compressioni.

Il DAE deve essere acceso e applicato appena disponibile, seguendo le istruzioni vocali e posizionando correttamente le placche. Nessuno deve toccare il paziente durante analisi e shock. Dopo una scarica, oppure se lo shock non è consigliato, si riprendono immediatamente le compressioni secondo le indicazioni del dispositivo. La segnalazione “shock non consigliato” non equivale a recupero: può corrispondere a un ritmo non defibrillabile che richiede ancora rianimazione. Il dispositivo può essere utilizzato anche da una persona priva di competenze nell’interpretazione dell’ECG.

Supporto avanzato, defibrillazione e trattamento farmacologico

Il supporto avanzato organizza le attività senza interrompere inutilmente le manovre di base. Assegnazione dei ruoli, comunicazione esplicita e registrazione dei tempi aiutano a coordinare compressioni, gestione delle vie aeree, accesso vascolare e analisi del ritmo. In genere il lavoro procede in cicli di circa due minuti, con pause brevi per la rivalutazione. Il controllo del polso diventa pertinente quando compaiono un ritmo organizzato e segni compatibili con ripresa circolatoria, evitando verifiche ripetute prive di indicazione.

Nei ritmi defibrillabili si eroga uno shock con energia appropriata al tipo di defibrillatore, riprendendo subito la RCP. Per le comuni forme d’onda bifasiche il primo shock richiede almeno 150 J, mentre alcune forme pulsate hanno impostazioni specifiche; si seguono le indicazioni del produttore e si considera l’incremento dell’energia dopo insuccesso. Il corretto contatto delle placche e la posizione laterale sotto l’ascella sono essenziali. Nella fibrillazione persistente dopo tre shock, verificati questi elementi, può essere considerato un cambio del vettore delle placche. La doppia defibrillazione sequenziale non costituisce una procedura ordinaria.

Nel percorso standard dell’adulto con ritmo non defibrillabile si somministra adrenalina 1 mg appena possibile; nel ritmo defibrillabile la prima dose segue il terzo shock. La somministrazione viene ripetuta ogni 3–5 minuti mentre prosegue la rianimazione. Si tenta inizialmente l’accesso endovenoso, ricorrendo a quello intraosseo quando non è rapidamente ottenibile. Le dosi e i tempi appartengono all’algoritmo professionale e non devono distrarre dalle compressioni né ritardare la scarica: nessun farmaco sostituisce un intervento elettrico indicato.

Per fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso persistenti o ricorrenti, l’algoritmo prevede amiodarone 300 mg per via endovenosa dopo tre shock complessivi e ulteriori 150 mg dopo cinque. La lidocaina rappresenta un’alternativa secondo disponibilità e protocollo locale, non un’aggiunta indiscriminata. Calcio, bicarbonato e corticosteroidi non vengono somministrati di routine durante ogni arresto; possono trovare indicazioni specifiche quando una particolare eziologia ne giustifica l’impiego. Anche il magnesio è un trattamento mirato, per esempio nelle aritmie correlate a QT lungo, e non universale.

La gestione delle vie aeree procede secondo competenze e condizioni del paziente, dalla ventilazione con pallone e maschera ai dispositivi sovraglottici o all’intubazione. Quest’ultima richiede operatori esperti e conferma mediante capnografia a onda continua. Con via aerea avanzata efficace si mantengono compressioni continue e ventilazioni appropriate evitando iperventilazione. Un incremento improvviso della CO2 espirata può segnalare ROSC, ma deve essere integrato con altri segni. Un valore basso isolato non dimostra futilità e non basta a decidere l’interruzione della rianimazione.

Cause reversibili e arresto resistente al trattamento

La ricerca eziologica si svolge contemporaneamente al supporto vitale. I gruppi tradizionali delle cause reversibili comprendono ipossia, ipovolemia, alterazioni metaboliche ed elettrolitiche, ipotermia, trombosi coronarica o polmonare, tamponamento, pneumotorace iperteso e sostanze tossiche. La lista serve a orientare un ragionamento rapido; non impone di eseguire ogni accertamento in tutti i pazienti. Circostanze, malattie note, parametri precedenti e risposta iniziale consentono di selezionare le ipotesi più probabili.

Nell’ipossia è prioritario ottenere una ventilazione efficace e correggere l’ostacolo respiratorio. Nell’ipovolemia occorre identificare e trattare la perdita di volume, considerando emorragia e necessità di emoderivati quando pertinenti. L’infusione indiscriminata di liquidi durante un arresto senza deficit di volume non è una misura automaticamente utile. Un sospetto pneumotorace iperteso o tamponamento può richiedere un trattamento urgente specifico, il cui ritardo non viene compensato dalla sola ripetizione dei farmaci dell’algoritmo.

L’embolia polmonare può presentarsi con PEA, ma il ritmo non ne dimostra la presenza. Anamnesi, contesto e reperti disponibili orientano la decisione sulla terapia riperfusiva. Se l’embolia è sospetta o confermata come causa, si considera la trombolisi e, in pazienti selezionati, una rianimazione prolungata dopo somministrazione. La dilatazione del ventricolo destro osservata durante arresto non basta da sola per diagnosticare embolia, perché può comparire anche come conseguenza della rianimazione.

L’ecografia eseguita da un operatore esperto può identificare alcune cause trattabili, purché non prolunghi le pause nelle compressioni. L’assenza di movimento cardiaco in una singola osservazione non deve essere utilizzata come unico criterio per interrompere i tentativi. In presenza di esposizioni farmacologiche, insufficienza renale o alterazioni del QT, si valutano potassio, altri elettroliti e possibili intossicazioni: farmaci antiaritmici e altre terapie possono diventare essi stessi fattori proaritmici, richiedendo una correzione mirata del meccanismo.

La rianimazione extracorporea può essere considerata come trattamento di salvataggio in adulti selezionati, quando le manovre convenzionali non ripristinano la circolazione e un sistema esperto può applicarla tempestivamente. Non è una soluzione generalizzabile a ogni arresto prolungato. Analogamente, i dispositivi di compressione meccanica hanno indicazioni logistiche specifiche, senza superiorità automatica sulle compressioni manuali di qualità. La decisione di continuare o interrompere integra causa, reversibilità, tempi, risposta, contesto clinico e procedure applicabili, senza dipendere da un singolo parametro.

Cure dopo il ritorno della circolazione e prognosi neurologica

Dopo ROSC si conferma la stabilità di vie aeree, respirazione e circolazione e si acquisisce un ECG a dodici derivazioni. L’ossigeno inizialmente necessario viene titolato quando la misurazione è affidabile, mirando a una saturazione arteriosa del 94–98% e prevenendo sia ipossiemia sia iperossia eccessiva. La ventilazione mira alla normocapnia, verificata con emogasanalisi. Sedazione, supporto ventilatorio e monitoraggio vengono adattati alle condizioni neurologiche e respiratorie, senza assumere che il semplice recupero del polso concluda l’emergenza.

La perfusione richiede controllo della pressione, valutazione ecocardiografica e trattamento della disfunzione cardiaca o della vasoplegia. Le raccomandazioni europee indicano come riferimento una pressione sistolica superiore a 100 mmHg o una pressione media superiore a 60–65 mmHg, da individualizzare in rapporto a perfusione d’organo e condizioni precedenti. Diuresi, lattato e loro andamento completano la valutazione. Liquidi, vasopressori e inotropi vengono scelti secondo il problema dominante, evitando di interpretare ogni ipotensione come semplice carenza di volume.

La coronarografia immediata è prioritaria in presenza di sopraslivellamento ST o di forte sospetto di occlusione coronarica, compresa instabilità emodinamica o elettrica pertinente. Nel paziente stabile senza questi elementi non è automaticamente necessaria un’angiografia urgente per il solo fatto di essere sopravvissuto a un arresto. Quando il contesto suggerisce una causa extracoronarica, gli esami vanno orientati anche verso embolia polmonare, patologia neurologica, emorragia e altre condizioni, scegliendo tempi e modalità dell’imaging in base alla stabilità.

Nei pazienti che rimangono comatosi si attua una prevenzione attiva della febbre, con obiettivo di temperatura non superiore a 37,5 °C, secondo le raccomandazioni 2025. Il controllo prosegue nel periodo indicato dal protocollo, generalmente per 36–72 ore, insieme alla gestione intensiva degli altri organi. L’EEG aiuta a riconoscere crisi epilettiche e a caratterizzare l’attività cerebrale. Non tutti i movimenti mioclonici hanno lo stesso significato e il loro riscontro isolato non autorizza una conclusione prognostica definitiva.

La neuroprognosi multimodale combina esame clinico, elettrofisiologia, biomarcatori e imaging. Nei pazienti che non recuperano una risposta adeguata, la valutazione formale si considera a 72 ore o oltre dal ROSC, escludendo sedativi residui, ipotermia, disturbi metabolici e altri confondenti; alcuni accertamenti vengono naturalmente acquisiti prima. Nessun singolo test è infallibile. Risultati discordanti richiedono ulteriore osservazione e interpretazione specialistica, poiché una previsione falsamente pessimistica può influenzare decisioni irreversibili.

Recupero, indagine eziologica e prevenzione delle recidive

Il recupero funzionale può essere incompleto anche quando il paziente appare sveglio e autonomo nelle attività elementari. Deficit di memoria, attenzione, affaticabilità, disturbi del sonno, ansia e difficoltà nel ritorno al lavoro possono emergere dopo la dimissione. La valutazione prima della dimissione deve quindi identificare bisogni fisici e non fisici, avviando riabilitazione e sostegno psicologico quando necessari. Anche familiari e testimoni possono richiedere supporto dopo un evento traumatico.

La ricostruzione della causa comprende i tracciati registrati prima e durante l’arresto, le informazioni dei testimoni, gli esami precedenti e l’elenco delle esposizioni. ECG ed ecocardiogramma devono essere rivalutati quando le alterazioni acute si attenuano: QT transitoriamente lungo e funzione ventricolare depressa subito dopo rianimazione non definiscono da soli una canalopatia o una cardiomiopatia permanente. Risonanza cardiaca, studio coronarico e test provocativi selezionati completano il percorso nei casi appropriati.

Se resta una fibrillazione ventricolare idiopatica, la diagnosi presuppone un’indagine adeguata e può essere modificata nel tempo dall’emergere di nuovi reperti. Una possibile malattia ereditaria richiede consulenza e test genetico guidato dal fenotipo, con valutazione dei familiari quando indicata. L’assenza di una variante identificabile non elimina ogni predisposizione, mentre una variante di significato incerto non può essere trattata come spiegazione certa dell’arresto.

La protezione successiva dipende dal meccanismo. Nei sopravvissuti a un’aritmia ventricolare maggiore senza una causa completamente reversibile può essere indicato il defibrillatore impiantabile in prevenzione secondaria, valutando prognosi e condizioni generali. Un arresto da ipossia o da emorragia non determina automaticamente la stessa indicazione. Anche la definizione di reversibilità richiede cautela: correggere un fattore scatenante non dimostra che sia scomparso un eventuale substrato aritmico sottostante.

Il follow-up integra controllo della cardiopatia, terapia farmacologica, eventuale ablazione, gestione del dispositivo e obiettivi di recupero condivisi. A livello organizzativo, revisione dell’evento, formazione dei soccorritori, disponibilità dei DAE e riconoscimento precoce del deterioramento clinico permettono di intervenire prima o più rapidamente. La qualità del percorso si misura quindi non soltanto nel recupero della circolazione, ma anche nella sopravvivenza con funzione soddisfacente e nella riduzione delle recidive evitabili.