La tachicardia ventricolare da rientro branca-branca (TV-RBB) è un tipo di tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta caratterizzata da un meccanismo di rientro che coinvolge il sistema di conduzione intraventricolare. A differenza della tachicardia ventricolare da rientro con ostacolo anatomico, che si basa su substrati cicatriziali fissi, questa forma di tachicardia è determinata da un circuito funzionale che sfrutta il blocco di branca per creare un percorso di conduzione anomala e autoriproducente.
Si manifesta prevalentemente in pazienti con cardiopatia strutturale, in particolare con disfunzione ventricolare sinistra, ma può anche verificarsi in assenza di anomalie strutturali significative. L’identificazione precoce della TV-RBB è essenziale per evitare la progressione verso forme di tachicardia più instabili e per impostare una strategia terapeutica adeguata.
La TV-RBB è una tachicardia da rientro che si sviluppa a causa di alterazioni funzionali del sistema di conduzione intraventricolare. Le principali cause che portano alla sua insorgenza includono:
Il meccanismo patogenetico alla base della TV-RBB è un rientro intraventricolare che coinvolge il sistema His-Purkinje. L’impulso elettrico, invece di propagarsi normalmente, viene bloccato in una branca e si ripercuote attraverso l’altra, determinando un circuito autoriproducente. Questo meccanismo è particolarmente favorito quando vi è una conduzione differenziale tra le due branche, ossia una significativa differenza nei tempi di attivazione tra il ventricolo destro e sinistro.
Il rientro branca-branca si verifica quando un impulso ventricolare segue un percorso anomalo a causa di una disomogeneità della conduzione tra le due branche del fascio di His.
Il ciclo aritmico può essere schematizzato in tre fasi principali:
Dal punto di vista elettrocardiografico, la TV-RBB presenta un QRS largo, con morfologia dipendente dalla branca coinvolta nel circuito di rientro. Se il rientro avviene attraverso la branca sinistra con conduzione retrograda nella branca destra, il QRS avrà un aspetto da blocco di branca destra. Viceversa, se il rientro coinvolge la branca destra, la morfologia sarà da blocco di branca sinistra.
La stabilità emodinamica dipende dalla frequenza della tachicardia e dalla funzionalità ventricolare. Nei pazienti con disfunzione ventricolare significativa, episodi prolungati di TV-RBB possono ridurre la gittata cardiaca e determinare sintomi di scompenso acuto. Nei casi più gravi, la tachicardia può degenerare in fibrillazione ventricolare, con rischio di arresto cardiaco.
Sebbene la TV-RBB sia causata da anomalie della conduzione intraventricolare, esistono diversi fattori di rischio che ne aumentano la probabilità di insorgenza, facilitando il rallentamento della conduzione o la creazione di circuiti di rientro. I principali fattori predisponenti includono:
La prevenzione della TV-RBB si basa sulla gestione ottimale della cardiopatia sottostante e sul controllo dei fattori di rischio. Il trattamento precoce dell’ipertensione e della cardiopatia ischemica riduce la progressione della fibrosi ventricolare, mentre la correzione degli squilibri elettrolitici stabilizza la conduzione miocardica.
I pazienti con TV-RBB riferiscono tipicamente episodi di palpitazioni rapide e regolari. Nei soggetti con cardiopatia sottostante, la tachicardia può esordire con dispnea e intolleranza allo sforzo. L’anamnesi deve indagare eventuali episodi di sincope e il contesto di insorgenza della tachicardia.
Le manifestazioni cliniche variano in base alla frequenza dell’aritmia:
Durante un episodio di TV-RBB, il paziente può presentare tachicardia regolare con polso rapido e pressione ridotta nei soggetti con riserva cardiaca compromessa.
La diagnosi della tachicardia ventricolare da rientro branca-branca (TV-RBB) si basa sul riconoscimento clinico dell’aritmia, sulla conferma elettrocardiografica e sulla valutazione del substrato predisponente attraverso tecniche di imaging avanzato. Essendo una tachicardia ventricolare legata a un circuito di rientro funzionale tra le branche del fascio di His, la sua identificazione è cruciale per impostare una strategia terapeutica adeguata ed evitare degenerazioni aritmiche più gravi.
Il sospetto di TV-RBB nasce in pazienti con blocco di branca preesistente, cardiopatia ischemica o cardiomiopatia dilatativa, che presentano episodi di tachicardia regolare a QRS largo. I sintomi riferiti possono variare da palpitazioni improvvise a dispnea, fino a sincope nei casi con grave compromissione emodinamica.
È fondamentale raccogliere informazioni sulla storia clinica del paziente, inclusa la presenza di cardiopatie note, pregressi episodi di tachicardia e l’uso di farmaci che possano influenzare la conduzione cardiaca. La distinzione tra TV-RBB e altre forme di tachicardia ventricolare richiede un'analisi approfondita dell’elettrocardiogramma (ECG) e, nei casi dubbi, l'esecuzione di test elettrofisiologici.
L’ECG a 12 derivazioni è il primo esame per il riconoscimento della TV-RBB. Le caratteristiche principali includono:
Il riconoscimento della morfologia del QRS è essenziale per localizzare l’origine della tachicardia e orientare il successivo inquadramento diagnostico.
Quando la tachicardia è intermittente o non documentata all’ECG standard, il monitoraggio prolungato aiuta a registrare episodi transitori e a correlare i sintomi con le alterazioni del ritmo cardiaco. Le opzioni disponibili includono:
La TV-RBB deve essere distinta da altre tachicardie a QRS largo, in particolare dalle tachicardie sopraventricolari con aberranza e dalla tachicardia ventricolare da rientro con ostacolo anatomico. Alcuni test possono essere utili per chiarire la diagnosi:
Nel sospetto di cardiopatia strutturale, è fondamentale identificare il substrato aritmogeno con imaging avanzato. Gli esami più utili includono:
Nei casi dubbi o nei candidati all’ablazione transcatetere, lo studio elettrofisiologico (SEF) è fondamentale per confermare la diagnosi e mappare il circuito di rientro. Il SEF consente di:
In alcuni pazienti, il SEF è utile anche per valutare la necessità di un impianto di defibrillatore automatico impiantabile (ICD), specialmente nei soggetti con disfunzione ventricolare significativa.
Un iter diagnostico ben strutturato, basato sull’integrazione tra ECG, test farmacologici, imaging e SEF, permette di distinguere la TV-RBB da altre tachicardie ventricolari e di impostare una strategia terapeutica mirata, evitando trattamenti non necessari e migliorando la prognosi del paziente.
La gestione della tachicardia ventricolare da rientro branca-branca (TV-RBB) si basa su un approccio che include il trattamento acuto dell’episodio aritmico, la prevenzione delle recidive e, nei casi selezionati, il trattamento definitivo con ablazione transcatetere o impianto di defibrillatore (ICD). La scelta della strategia terapeutica dipende dalla stabilità emodinamica del paziente e dalla frequenza e durata degli episodi aritmici.
Nei pazienti con TV-RBB sostenuta, la priorità è il ripristino del ritmo sinusale. La scelta della terapia dipende dalla stabilità clinica del paziente:
Se la tachicardia persiste nonostante la terapia farmacologica, si procede alla cardioversione elettrica.
Una volta risolto l’episodio acuto, è fondamentale impostare una terapia per prevenire nuove aritmie. La strategia terapeutica varia in base alla presenza di cardiopatia strutturale e alla frequenza degli episodi.
Le opzioni disponibili includono:
Nei pazienti con cardiopatia ischemica, la rivascolarizzazione miocardica può ridurre il rischio di nuovi episodi aritmici.
Il trattamento deve essere adattato alle caratteristiche del paziente:
La prognosi della TV-RBB dipende dalla funzione ventricolare, dalla presenza di cardiopatia sottostante e dalla strategia terapeutica adottata. Nei pazienti con ventricolo sinistro sano e senza cardiopatia significativa, la prognosi è generalmente favorevole, con basso rischio di eventi aritmici maggiori.
Nei pazienti con cardiopatia strutturale avanzata, il rischio di morte improvvisa è significativamente aumentato, soprattutto in assenza di trattamento adeguato. In questi casi, la terapia con farmaci antiaritmici può essere insufficiente e il ricorso all’ablazione transcatetere o all’ICD è necessario per migliorare la sopravvivenza.
Studi recenti hanno dimostrato che l’ablazione della TV-RBB ha un tasso di successo superiore all’80% nei pazienti con circuiti di rientro ben definiti. Tuttavia, nei soggetti con fibrosi ventricolare diffusa, la probabilità di recidiva rimane elevata e richiede un monitoraggio a lungo termine.
Nei pazienti con ICD, la prognosi è migliorata grazie alla protezione contro eventi aritmici fatali, ma la qualità di vita può essere compromessa da shock frequenti, rendendo necessaria un’ottimizzazione della terapia antiaritmica.
In assenza di trattamento, la TV-RBB può evolvere verso forme più instabili, aumentando progressivamente il rischio di scompenso cardiaco e arresto cardiaco improvviso. Per questo motivo, una diagnosi precoce e un intervento terapeutico mirato sono essenziali per migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita del paziente.