药物或疫苗相关心肌炎：
何时可能发生以及应识别哪些症状

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

由药物引起或与疫苗接种相关的心肌炎是罕见的。其机制并不只有一种：某些药物可能引发过敏反应，某些肿瘤治疗可激活针对心脏的免疫反应，而对于部分疫苗，已经证实特定人群中心肌炎风险会有小幅升高。
在用药或接种疫苗后出现发热、乏力或肌肉疼痛，本身并不意味着发生了心肌炎。更需要重视的症状主要是胸痛、气短、心悸、头晕或晕厥，尤其是这些症状新近出现、持续存在或程度明显时。

评估可能的心肌炎时，重要的是明确：

• 近期开始使用或调整了哪些药物；
• 目前是否正在接受肿瘤或免疫相关治疗；
• 近期接种疫苗的日期；
• 症状开始的准确时间；
• 是否存在发热、皮疹或其他过敏表现；
• 是否近期发生过感染，因为这是心肌炎常见的另一类病因。

心肌炎有许多可能的病因。因此，要确定某种药物或疫苗是否确实是病因，需要结合临床和时间关系进行评估，而不能仅因为症状是在某次暴露之后出现就下结论。

药物何时可能引起心肌炎

药物性心肌炎并不常见，可以通过不同机制发生。在某些情况下，药物会触发针对心脏组织的免疫反应；另一些情况下，损伤与治疗特有的毒性或免疫学效应有关。不过，并非所有与心脏损伤有关的药物都会引起真正的心肌炎：还存在心肌病和其他形式的心脏毒性，需要与心肌炎症区分。
文献中曾报道与心肌炎相关的药物包括某些抗生素、神经系统和精神科药物、抗炎药以及肿瘤治疗药物。氯氮平是研究较充分的例子之一：相关心肌炎主要出现在开始治疗后的最初数周，因此某些方案会在治疗早期安排临床和实验室监测。

某种药物曾在心肌炎病例中被报告，并不意味着这种并发症很常见，也不意味着正在服用该药的人应该预防性停药。当出现相符症状时，医生会评估时间关系、心脏检查结果、其他可能诱因，以及调整治疗后是否改善。
对于重要药物，尤其是精神科、肿瘤、免疫或心血管治疗，不要自行停药。如果怀疑具有实际依据，应由负责该治疗的医生与相关专科医生共同迅速决定是否停用或更换。

过敏性心肌炎：当过敏反应累及心脏时

一种特殊类型是过敏性心肌炎。在这种情况下，免疫系统对某种药物，或较少见地对另一种因素发生反应，炎症中可出现嗜酸性粒细胞，这是一类参与过敏反应的白细胞。
可能出现发热、皮疹、血液中嗜酸性粒细胞增多或其他过敏征象，但这些表现并非必需。心脏表现可从轻微不适到心力衰竭、心律失常或严重类型。

心电图、肌钙蛋白、超声心动图和心脏磁共振都可以为诊断提供线索。在嗜酸性粒细胞性类型中，或当精确确定心肌炎类型可能改变治疗方案时，可能需要心内膜心肌活检。
治疗取决于病因和严重程度。当药物反应得到确认时，停用致病药物是医学管理的重要组成部分；免疫介导性类型可能使用糖皮质激素或其他免疫抑制治疗，但这些治疗不能在没有明确诊断和专科指征的情况下自行开始。

肿瘤免疫治疗：一种需要特别紧急处理的类型

免疫检查点抑制剂是一类让免疫系统能够更有效攻击某些肿瘤细胞的药物。不过，在少数患者中也可能引起免疫相关不良事件，其中包括可能严重的心肌炎。这种类型需要特别重视，因为它可伴随心律失常、电传导障碍以及可能迅速进展的心力衰竭。
免疫检查点抑制剂相关心肌炎更常见于治疗最初数周或数月，但也可能更晚出现。

正在接受肿瘤免疫治疗的患者，如果出现新的心脏症状、肌钙蛋白升高、心电图异常，或明显肌无力等问题，应迅速告知治疗团队。ESC指南建议疑似病例采用紧急诊断流程，并由肿瘤科、心脏科和肿瘤心脏病学团队协同管理。
诊断一旦确立，治疗可能需要暂停免疫治疗并使用大剂量糖皮质激素；对于治疗抵抗的类型，还可能需要进一步免疫抑制药物。这些属于专科决策，需要在心脏风险与肿瘤治疗需求之间进行权衡。

疫苗接种后心肌炎：有多罕见以及何时出现

心肌炎可能在某些疫苗接种后罕见发生。目前证据最充分的关联涉及COVID-19疫苗，尤其是mRNA疫苗。监测系统观察到的发生率主要在男性青少年和年轻成人中较高，典型情况发生在接种后的数日内；但风险并不仅限于这一人群。病例报告和监测数据还提示，蛋白疫苗Novavax也可能伴有风险升高。
这并不意味着疫苗接种后常见的手臂疼痛、发热、乏力或肌肉酸痛就是心肌炎。真正应促使就医评估的主要信号是出现胸痛、气促或心悸，尤其是在第一周内。

大规模人群研究证实，疫苗后心肌炎属于罕见事件，而且风险会随年龄、性别、疫苗类型和剂次而变化。在mRNA疫苗接种后报告的大多数病例中，早期临床经过良好，但一旦确诊心肌炎，仍需要心脏科随访，并采取心肌炎通常要求的相应预防措施。
不能因为心肌炎发生在疫苗接种之后，就认定一定由疫苗造成：还必须考虑近期感染、免疫性疾病和其他病因。同样，既往曾在时间上与疫苗接种相关地发生心肌炎，也不自动意味着永久禁止今后所有疫苗接种。具体决定取决于相关疫苗、因果关联的可能性、是否已经完全恢复，以及个体获益与风险的平衡。

应识别哪些症状，以及产生怀疑时该怎么办

最重要的症状与其他类型心肌炎相同：胸痛、气短、心悸、进行平常活动的能力下降、头晕或意识丧失。药物反应后还可能同时出现发热、皮疹或其他过敏征象；肿瘤免疫治疗期间还可能伴有免疫介导的肌肉或神经系统问题。
剧烈或持续性胸痛、明显呼吸困难、晕厥、持续心悸伴全身不适，或病情迅速恶化，都需要紧急评估。出现严重症状时，应联系急救系统。

诊断流程可能包括心电图、肌钙蛋白和其他血液检查、超声心动图及心脏磁共振；在特定情况下可能需要心内膜心肌活检。必须准确告知医生所有近期使用的药物、补充剂、肿瘤治疗和疫苗接种，并说明何时使用以及症状何时开始。
时间顺序很重要，但仅凭时间关系不足以证明病因。医生必须排除其他情况，包括感染和冠状动脉综合征，并判断可疑治疗是否应停止、调整，或今后是否可能重新使用。

关于心肌炎、药物和疫苗的常见问题

药物真的会引起心肌炎吗？
会，但这是罕见事件。某些药物可引起累及心肌的免疫或过敏反应；另一些药物，例如肿瘤治疗中使用的免疫检查点抑制剂，可导致一种特定的免疫介导性心肌炎。

出现胸痛时应该自行停药吗？
不应该。胸痛需要医学评估，但擅自停用治疗可能有危险。如果症状明显，或同时伴有气短、心悸、晕厥或严重全身不适，应寻求紧急医疗帮助。

疫苗接种后心肌炎常见吗？
不常见。与疫苗接种相关的心肌炎是罕见事件。目前证据最充分的关联涉及部分COVID-19疫苗，接种后数日内在男性青少年和年轻成人中观察到的发生率较高。

药物或疫苗后出现哪些症状需要考虑心肌炎？
胸痛、气短、心悸、运动耐量下降、头晕或晕厥都需要重视。这些症状并不一定意味着心肌炎，但如果是新出现或程度明显，就值得接受评估。

疫苗后发生过心肌炎，就意味着以后不能再接种疫苗吗？
没有一个适用于所有疫苗和所有情况的统一答案。是否接种后续剂次，应由医生根据相关疫苗、因果关联的可能性、心肌炎是否完全消退以及个体获益与风险的平衡来决定。