特殊临床情境下的糖尿病管理

当糖尿病出现在特殊临床情境中时，其管理会发生深刻变化。此时问题不再只是获得良好的平均血糖控制，而是要根据会改变生物学风险、患者脆弱性以及代谢控制临床意义的情况，重新调整目标、药物、监测方式和随访强度。妊娠前已经患有糖尿病的女性、衰弱老年患者、需要围手术期禁食的住院患者，或因感染性疾病而进食减少的患者，都不能仅被视为日常糖尿病管理在组织层面上的变体。这些情境会改变治疗优先级、干预阈值、对低血糖的耐受程度、酮症风险、简化治疗的必要性以及临床监测强度。

在所有这些情境中，共同原则是不能机械地管理糖尿病。常规治疗可能暂时变得不适宜；在稳定状态下正确的做法，当胰岛素抵抗、禁食、脱水、激素应激、认知功能下降、自主能力减退或胰岛素需求迅速变化时，可能转而带来风险。因此，特殊情境下的管理要求以更动态的方式理解疾病：识别当下占主导地位的风险，判断哪些药物应继续、减量或暂停，并明确哪些目标仍然适用，哪些目标需要暂时重新设定，以优先保障母胎安全、血流动力学稳定、预防低血糖或降低急性失代偿风险。

本页讨论四类主要情境：妊娠，重点关注妊娠前已存在的1型和2型糖尿病；老年期，此时临床重点从单纯追求数值控制转向保护自主能力与安全；手术，需要对术前、术中和术后阶段进行精确管理；以及感染，并发急性疾病和脱水可迅速诱发严重高血糖、酮症或代谢失代偿。妊娠期糖尿病已在专门页面中详细介绍，此处仅在需要说明其与妊娠前糖尿病的界限时予以提及。

第一项共同原则是重新评估治疗目标。在特殊情境中，血糖目标绝不是可以机械套用的抽象数值，而应由预期获益与即时风险之间的权衡决定。妊娠期目标需要更严格，因为高血糖会直接影响先天畸形、胎儿生长、新生儿结局和产科风险；相反，在衰弱老年患者中，过度追求低血糖水平的临床代价可能超过获益，尤其当这会增加低血糖、跌倒、谵妄、住院或自主能力丧失的风险时。在围手术期和急性感染期间，关键并非糖化血红蛋白本身，而是避免剧烈波动、禁食相关低血糖，以及会促进感染、延迟愈合、诱发酮症或高渗危象的持续高血糖。

第二项原则是复核治疗方案。每一种特殊情境都要求重新判断现行方案在新的生理或组织条件下是否仍然合适。妊娠会逐步改变胰岛素敏感性，并带来药物安全性问题。高龄常伴功能储备下降、自我管理能力减弱、低血糖感知受损以及对复杂治疗的耐受性降低。手术会引入禁食、代谢应激、脱水风险，并要求精确规划基础胰岛素的持续使用。急性感染则会增加反调节激素分泌、改变食欲、加重脱水，并使食物摄入与药物剂量不匹配的可能性上升。

第三项原则是明确优先级层次。在特殊情境中，并非所有目标在同一时刻都具有同等重要性。对妊娠晚期的1型糖尿病女性，优先目标是达到足够严格的正常血糖，同时避免严重低血糖风险过度增加。对伴认知功能下降和多重用药的老年患者，重点可能是简化方案、减少低血糖风险较高的药物并设定现实目标。对拟接受手术的患者，重点是以合理的代谢稳定状态进入手术，及时停用围手术期高风险药物并确保胰岛素治疗不中断。对发热、呕吐或腹泻患者，重点则是防止高血糖进展为酮症、酸中毒、脱水或急性肾损伤。

第四项原则是提高监测强度。当临床情境发生变化时，需要比日常生活更频繁、更深入地解读血糖数据。妊娠期需要更严格的血糖曲线，且常需更先进的技术支持。围手术期和感染期间，频繁监测有助于尽早纠正可能危险的偏离。老年患者的监测则应依据实际临床价值进行调整，既要避免监测不足，也要避免造成难以持续或难以解释的过度测量负担。

最后一项原则是照护环境的核心作用。在特殊情境中，良好结局对单一药物的依赖远小于对糖尿病专科医师、全科医师、产科医师、外科医师、麻醉医师、内科医师、护士、照护者和社区医疗网络协作的依赖。即使治疗本身正确，若缺乏高效组织，也更容易失败。因此，特殊情境下的糖尿病管理在药理学之前，首先是一种适应性医学，强调协调和风险预判。

妊娠是糖尿病临床意义变化最为彻底的特殊情境，因为治疗对象不再只是母体健康，而是母胎整体。对于妊娠前即已患有糖尿病的女性，无论是1型还是2型，产科和新生儿风险在受孕前便已升高，并随血糖控制质量、病程、慢性并发症、肥胖、高血压及当前治疗方案而进一步增加。若受孕时代谢状态不佳，流产、先天畸形、胎死宫内、子痫前期、早产、巨大儿、产伤、新生儿低血糖和入住新生儿重症监护室的可能性均会增加。因此，糖尿病妊娠的正确管理始于孕前照护，而不是第一次产科就诊。

孕前咨询应成为每位育龄期糖尿病女性常规随访的一部分。这意味着应定期讨论生育意愿、在达到适当控制前采取避孕措施、药物安全性、并发症状况以及未来妊娠所需的管理负担。这不是形式化步骤。文献清楚表明，孕前准备可降低不良结局风险；相反，缺乏规划会使妊娠在胚胎发育最脆弱的月份暴露于风险之中，而此时女性可能仍在使用妊娠期不安全的药物，或存在尚未纠正的显著高血糖。

在实际操作中，孕前阶段应在不造成问题性低血糖的前提下，使代谢控制尽可能接近妊娠目标。NICE建议，如可安全实现，目标为HbA1c低于48 mmol/mol，即低于6.5%；由于风险显著增加，当HbA1c高于86 mmol/mol，即10%时，强烈不建议受孕。该阶段建议频繁检测HbA1c，必要时可每月一次；仔细审查自我血糖监测或连续葡萄糖监测数据；并重新评估整个治疗方案。计划妊娠的1型糖尿病女性还必须具备检测血酮体的试纸和仪器，因为伴身体不适或摄入减少的高血糖可能更快进展为酮症。

孕前准备并不只涉及血糖。必须纠正或减少可改变的风险因素，包括超重、血压控制不佳、吸烟、久坐、饮食紊乱、接触致畸药物以及缺乏维生素补充。计划妊娠的糖尿病女性应服用大剂量叶酸，通常每日5 mg直至妊娠第12周，并应重新评估靶器官并发症。视网膜病变需要在快速优化代谢控制前进行眼科检查，因为血糖迅速改善可能暂时加速其进展。同样，受孕前应通过肌酐、白蛋白尿以及必要时的专科评估来判断肾脏疾病状况。

孕前药物复核同样关键。血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）、血管紧张素II受体拮抗剂以及他汀类药物，应在受孕前停用，或在确认妊娠后立即停用。在降糖治疗方面，胰岛素仍是1型糖尿病管理的核心，并且2型糖尿病患者也常需要使用。NICE允许在特定的孕前及妊娠情境中将二甲双胍作为胰岛素的替代或辅助治疗，而其他口服药物通常应停用。此时必须牢记与妊娠期首次诊断高血糖之间的疾病分类界限：若并非妊娠前已存在糖尿病，而是在妊娠期间出现，则应参阅 妊娠期糖尿病，其具有独立的诊断标准和筛查时间安排。

妊娠一旦确立，应尽早开始由糖尿病团队和产科团队共同管理。NICE指南建议立即与整合式门诊联系，并进行密切随访，通常每1至2周一次。血糖目标更为严格：空腹血糖低于5.3 mmol/L，即95 mg/dL；餐后1小时低于7.8 mmol/L，即140 mg/dL；或餐后2小时低于6.4 mmol/L，即115 mg/dL。但对于接受胰岛素治疗的患者，仍应维持高于4 mmol/L，即72 mg/dL的安全下限，以降低低血糖风险。1型糖尿病女性每天应检测空腹、餐前、餐后及睡前血糖。接受胰岛素治疗的2型糖尿病女性监测方案类似；病情较简单者则可主要关注空腹和餐后数值。

技术在该领域的作用日益重要。对于合并1型糖尿病的妊娠，连续葡萄糖监测已被证明能够改善妊娠特异目标范围内时间及新生儿结局，NICE建议向所有妊娠期1型糖尿病女性提供实时连续葡萄糖监测。对接受胰岛素治疗但非1型糖尿病的女性，如存在严重低血糖、明显血糖不稳定或难以达标，连续监测也可能特别有用。持续皮下胰岛素输注和自动化混合闭环系统也越来越多地用于1型糖尿病妊娠，但要求团队具备专门经验，提供培训、非工作时间支持，并能迅速解读血糖模式和报警信息。

妊娠期间胰岛素需求并非恒定。妊娠早期，尤其是1型糖尿病患者，胰岛素敏感性可能增加，低血糖风险随之升高。此后，胎盘激素逐渐增多和胰岛素抵抗加重，通常需要提高剂量并频繁调整。1型糖尿病女性应接受培训，识别糖尿病酮症酸中毒风险；妊娠期该并发症可发展得更快，而且血糖未必极高。因此，出现高血糖、恶心、呕吐、全身不适或摄入减少时，应降低检测酮体和进行紧急评估的阈值。

妊娠前糖尿病还要求对母体和胎儿并发症进行结构化监测。妊娠早期应重新评估视网膜，并根据基线结果在妊娠中期和晚期再次检查。应在早期监测肾脏状况，特别关注白蛋白尿和肾功能，同时认识到常规估算肾小球滤过率公式在妊娠期并不可靠。产科方面，妊娠20周的胎儿畸形超声筛查尤其重要，可发现包括胎儿心脏异常在内的畸形。随后通常在妊娠晚期每4周连续监测胎儿生长，以识别巨大儿、羊水过多，或在伴肾病或血管疾病的女性中识别胎儿生长受限。因此，妊娠前糖尿病并非简单的“怀孕时仍有糖尿病”，而是一种被彻底重新定义的内分泌、代谢和血管状态，需要持续调整。

产后期是另一个关键转折。胎盘娩出后，胰岛素抵抗迅速下降，胰岛素需求可在数小时内减少；若机械地延续妊娠晚期剂量，会使女性面临显著低血糖风险。哺乳期女性还可能因睡眠碎片化、进餐不规律和泌乳能量消耗而进一步增加低血糖风险。因此，产后需要迅速复核剂量、重新设定目标，并合理恢复此前因胎儿安全而停用的合并症治疗。还应尽早恢复避孕咨询和未来妊娠规划，因为产后并非问题终点，而是在为下一阶段临床历程做准备。

在老年患者中，糖尿病不再是一种几乎只通过糖化血红蛋白和药物算法来解释的疾病，而是与衰弱、合并症、认知功能、自主能力、营养状况、跌倒风险、多重用药和预期寿命紧密交织。把老年人的糖尿病当作年轻成人的糖尿病来治疗，是临床实践中最常见的错误之一。身体健壮、生活独立、认知完整且预期寿命较长的老年患者，可能从接近常规标准的目标中获益。相反，伴认知功能下降、肾功能衰竭、衰弱或日常生活活动依赖的患者，通常更适合以预防低血糖、脱水、症状和住院为中心的谨慎策略，而不是追求严格目标。

因此，老年糖尿病管理的第一个临床步骤是进行多维度评估。ADA 2026年糖尿病诊疗标准明确强调需要考虑医学、心理、功能和社会领域。仅知道患者82岁、HbA1c为7.1%远远不够。还必须了解患者能否独立准备药物，是否会使用注射笔或传感器，能否识别低血糖症状，是否规律进食，视力是否足够，是否存在震颤或关节炎而妨碍自行用药，是否独居，是否有可靠照护者，记忆是否完整，是否存在抑郁或淡漠，是否经常跌倒，是否有肌少症或营养不良，是否患肾衰竭或心力衰竭，是否负担得起治疗，以及是否真正能够承受每日自我管理的负担。

核心概念是：老年患者最大的风险并不总是慢性高血糖，而常常是过度治疗。在反调节储备下降、低血糖感知受损、肾功能波动、食欲不稳定且神经系统更脆弱的机体中，数值上有效的降糖药物可能变得危险。老年人的低血糖并不仅是一次需要用快速吸收碳水化合物纠正的事件；它可能导致意识混乱、晕厥、骨折、心律失常、急诊就诊、谵妄、自主能力丧失和机构照护。因此，预防低血糖在该年龄阶段具有远高于其他人生阶段的临床权重。

现代老年糖尿病管理建立在三个关键词之上：个体化、简化，以及必要时降低治疗强度。个体化意味着接受同一目标并不适合所有人。简化意味着在可能情况下减少给药次数、计算复杂度、时间安排变化、困难判断的需要以及出错风险。降低治疗强度则是在风险获益平衡需要时，减少药物剂量或数量，或将高风险药物替换为更安全的选择。这并不是“忽视”糖尿病，而是按患者的脆弱程度进行恰当治疗。

不同药物类别在老年患者中的风险特征并不相同。磺脲类药物以及更广义上会非生理性增加低血糖风险的药物，需要格外谨慎，尤其当患者存在认知功能下降、进餐不规律或肾功能受损时。胰岛素常常是必要的，但应尽量采用最简单、最安全的方案。许多老年患者从多次注射和频繁校正的复杂方案，转为以基础胰岛素为主、减少每日多次决策的更线性方案后，风险可下降，而具有临床意义的控制并不会明显恶化。传感器和报警系统等技术也可能非常有益，但前提是患者或照护者真正能够使用，并且技术被纳入现实可行的培训环境中。

另一个关键问题是糖尿病、认知与身体功能之间的关系。认知功能下降会削弱识别模式、计算剂量、记住时间以及对急性事件作出恰当反应的能力。神经病变、肌少症和衰弱则会增加跌倒风险并限制活动。因此，老年糖尿病还必须作为一种功能性疾病来治疗。营养方案应保护瘦体重，避免不必要的严苛限制；身体活动不仅应针对血糖，还应改善力量、平衡、起立能力、步行能力和维持自主生活的能力；治疗安排则应与患者实际能够规律进食和服药的时间相匹配。

住院、入住照护机构、出现新的合并症或认知功能下降，都应触发对糖尿病方案的重新评估。在这些转折期，问题不是机械地增加治疗，而是判断原有方案是否仍有意义。一位新出现肾衰竭、食欲不佳和夜间低血糖的老年患者，不应继续按不断修正某个数值的逻辑管理，而应以保护为导向。从这个意义上说，老年糖尿病并非“较不重要”的糖尿病；其治疗成功更多体现为临床稳定、预防急性事件和维持自主能力，而不是生物指标的完美。

手术是糖尿病患者最需要谨慎处理的转折之一，因为它同时涉及代谢应激、营养摄入变化、可能的脱水、围手术期药物、感染风险，并要求既预防应激性高血糖，也预防禁食相关低血糖。在这一情境中，不能把糖尿病当作手术之外的次要变量，因为围手术期血糖控制会影响感染性并发症、伤口裂开、愈合时间、住院时长以及整体临床稳定性。正因如此，最新建议也更明确地界定了术前目标。

对于计划接受择期手术的患者，管理应从进入手术等待名单时开始。ADA 2026年糖尿病诊疗标准认为，为改善术后结局，术前三个月HbA1c低于8%是合理目标；若HbA1c不能准确反映情况，也可采用相应的近期血糖控制指标。这并不意味着所有HbA1c更高的患者都应自动被排除手术，而是说可计划的手术提供了优化代谢、复核方案、纠正可避免因素并以更安全状态进入手术室的机会。

术前准备应包括仔细评估治疗方案、自主能力、心血管风险、肾功能、自主神经病变、胃轻瘫、足部溃疡、既往酮症酸中毒或高渗状态，以及患者处理禁食和临时药物调整的能力。在1型糖尿病中，有一点不可妥协：基础胰岛素绝不能完全停用，因为禁食并不能消除酮体生成风险。2型糖尿病患者的策略应根据治疗方案和手术类型调整，但一般原则是依据禁食、肾功能、低血糖风险和长期摄入减少的可能性来调整药物。

需要特别关注的药物包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）。禁食、手术应激或急性疾病期间存在正常血糖性酮症酸中毒风险，因此ADA建议在计划手术前停药：多数药物通常提前3天，厄格列净提前4天。术后也不应在第二天机械地恢复用药，而应等待患者血流动力学稳定、补液充分、恢复进食且无酮症证据后再重新使用。

手术当日，血糖控制的意义发生变化。此时慢性“控制水平”的重要性远低于将血糖维持在安全范围内的能力。ADA 2026年糖尿病诊疗标准建议围手术期血糖目标为100-180 mg/dL。该范围既足以降低显著高血糖和感染风险，又足够宽松，可避免在禁食或摄入减少时因治疗过度而发生低血糖。若血糖持续高于该范围，特别是伴临床不稳定或无法进食时，需要迅速调整；在更复杂情境中，有时需采用静脉胰岛素治疗。

术后糖尿病不会立即恢复到门诊状态下的“正常”。疼痛、炎症反应、人工营养、糖皮质激素、活动减少、感染以及不规律恢复进食，都会改变胰岛素需求和血糖稳定性。因此，对非危重住院患者，首选策略仍是计划性胰岛素方案，包括基础成分和合理校正，而不应仅依赖旧式的被动滑动剂量方案。对摄入不足或进食恢复不确定的患者，应谨慎调整餐时成分，但总体逻辑仍是预防高血糖，而不是等高血糖出现后再追赶纠正。

围手术期技术使用需要明确规划。传感器、胰岛素泵和自动化系统不能仅按患者平日习惯继续使用，而外科和麻醉团队却不知道如何处理。在经过选择的手术和训练良好的患者中，可能可以继续使用胰岛素泵或部分技术支持；其他情况下，暂时过渡到不同方案更安全。决定性因素不是技术本身，而是是否存在由所有参与专业人员共同理解的书面共享方案。

术后出院也是高差错风险阶段。患者回家时可能仍有食欲下降、疼痛、抗菌药物治疗、伤口护理、活动受限，并且所用药物与住院前不同。若缺乏清晰的药物重整，可能错误恢复此前停用的药物、漏用基础胰岛素、过早恢复SGLT2抑制剂，或继续使用已不适合居家环境的住院剂量。因此，围手术期糖尿病管理并不止于手术室，而应从手术适应证确定一直延续到完全康复。

感染和并发急性疾病可迅速将相对稳定的慢性糖尿病转变为高度波动、失代偿风险很高的状态。发热、肺炎、尿路感染、胃肠炎、脓毒症、皮肤感染，甚至严重流感，都会增加儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素和促炎细胞因子的分泌，从而增加肝糖输出并加重胰岛素抵抗。结果是患者在进食减少、逐渐脱水且更容易发生治疗错误的同时，血糖反而趋于升高。对于1型糖尿病患者，以及部分使用SGLT2抑制剂或胰岛素储备显著不足者，胰岛素不足与急性应激的组合可迅速促进酮症和酮症酸中毒。

因此，感染不能按照“所有治疗照旧”的逻辑处理，而需要采用所谓的患病日管理规则，即疾病期间的一套调整原则。绝对核心是：对于1型糖尿病患者，以及所有接受胰岛素治疗且有酮症风险的患者，即使进食很少，也不得停用基础胰岛素。禁食在此情境下容易造成误判：进食减少可能直觉上让人认为应大幅减胰岛素，但若疾病提高了反调节需求，漏用胰岛素就可能成为将普通发热转变为酮症酸中毒的关键因素。

除确保胰岛素不中断外，还需要提高监测频率。许多实用方案建议，平时进行自我监测或使用技术设备的患者，在高热、呕吐、腹泻、摄入减少或血糖持续升高时，每2至4小时检测一次血糖。对于1型糖尿病及任何有酮症风险的情况，如存在持续高血糖、恶心、腹痛、呕吐或全身状况恶化，应尽早并重复测量血酮体。妊娠期对酮体的警戒阈值还应更低。

另一项优先措施是补液。许多糖尿病急性危象并非仅由血糖数值触发，而是由高血糖、渗透性多尿、液体摄入减少和容量丢失共同造成。并发急性疾病的患者应被指导规律饮水；当恶心限制摄入时，也应少量多次饮用；若无法进食固体食物，则应维持一定量可吸收碳水化合物。实际的患病日方案不仅要说明药物剂量，还应明确使用哪些液体、食物或代餐，以避免进展为脱水和分解代谢状态。

并发急性疾病还要求暂时复核部分药物。患病日方案和安全建议一致主张，在明显急性疾病、脱水、因重病住院或大手术期间，暂时停用SGLT2抑制剂，仅在康复且代谢状态稳定后恢复。若存在明显呕吐、腹泻、低灌注、肾功能恶化或药物蓄积风险，二甲双胍也可能需要暂时停用。根据临床情况，团队还可决定暂时停用其他会促进脱水或功能性肾损伤的药物，但必须针对个体作出决定。

区分可“在家管理”的并发急性疾病与需要紧急评估的情况至关重要。出现以下警示信号时，应以很低的阈值联系医疗人员或接受紧急评估：

• 持续呕吐或无法摄入并保留液体；
• 尽管已进行适当校正，仍存在显著且持续的高血糖；
• 血酮体出现或升高；
• 呼吸费力、嗜睡、意识混乱、腹痛或全身状况迅速恶化；
• 高热并伴脓毒症征象、低血压、少尿或严重脱水。

因感染住院的患者，其糖尿病管理逻辑不同于门诊。重点转为将血糖维持在安全范围内，处理其与糖皮质激素治疗之间的关系，根据营养方式调整治疗，并预防低血糖。住院管理建议优先采用计划性、个体化的胰岛素方案，而不是偶尔进行校正。当感染伴摄入减少、肾功能衰竭或类固醇治疗时，胰岛素需求变化很快，因此需要密切临床监测和较大的治疗灵活性。

最后，感染管理还包括疫苗预防。糖尿病患者发生流感、肺炎球菌感染、乙型肝炎及其他疫苗可预防感染并发症的风险更高，因此疫苗接种建议应纳入定期随访。这对老年患者、慢性肾病患者、频繁住院者或居住在照护机构者尤为重要。换言之，糖尿病中的感染不仅是在发生后需要治疗的事件，也应通过积极、系统的方式加以预防。

特殊情境下糖尿病管理的最大错误，是把这些情境视为相对于“真正”糖尿病学的罕见例外。实际上，妊娠、高龄、手术以及并发急性疾病，都是糖尿病患者自然病程中可预见或常见的事件。因此，良好临床实践并不是等事件已经发生后再作反应，而是提前让患者和团队做好准备。育龄期糖尿病女性应在妊娠检测阳性之前很久就接受孕前咨询。衰弱程度逐渐增加的老年患者应在发生跌倒或严重低血糖前复核治疗。计划接受择期手术的患者应携带书面的糖尿病管理方案进入手术室。每一位接受胰岛素治疗或有酮症风险的患者，都应提前了解自己的患病日管理规则。

这种前瞻性方法也改变了治疗教育的含义。在特殊情境中，患者仅仅“知道自己有糖尿病”是不够的；还必须知道当情境改变时，哪些方面也会随之改变。患者应理解，妊娠期的某一高血糖数值与普通日子里的同一数值意义不同；老年患者的低血糖可能比轻度高血糖更危险；术前禁食并不意味着可以停用全部胰岛素；呕吐和发热并不是停止监测的日子，反而是需要增加监测的日子。因此，特殊情境医学在很大程度上是一种预判和解释的医学。

还有一个不能忽视的组织层面。许多错误并非源于理论知识缺失，而是源于交接不完整、缺乏共享方案、专科之间沟通不足、出院计划不明确或未让照护者参与。采用复杂胰岛素方案的老年患者、使用连续葡萄糖监测的孕妇，或因脓毒症和类固醇治疗后出院的患者，都不能只得到含糊指示。指导必须清楚、易懂、可核实，并适应真实的居家环境。

总之，特殊临床情境并非糖尿病管理的附录，而是真正检验糖尿病学质量的场所。当治疗计划能够随着身体状况、功能和风险的变化而变化时，管理才真正实现个体化。也正是在这里，而不仅仅在药物选择上，体现了“仅仅接受治疗的糖尿病”与“真正得到有效管理的糖尿病”之间的差别。