Профилактика эндокардита у стоматолога:
кому и когда нужны антибиотики

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Антибиотик перед стоматологическим лечением нужен не всем пациентам с заболеваниями сердца. Согласно рекомендациям ESC, профилактика эндокардита рекомендуется прежде всего людям с высоким кардиологическим риском, если им предстоят стоматологические процедуры, способные вызвать значимую бактериемию, такие как удаление зубов, хирургические вмешательства в полости рта, снятие зубных отложений с манипуляцией на десне и лечение, затрагивающее периапикальную область.
К основным категориям высокого риска относятся люди, уже перенесшие эндокардит, пациенты с определенными протезами клапанов или протезным материалом для пластики клапана, а также некоторые лица с врожденными пороками сердца. Обычное клапанное заболевание, кардиостимулятор или дефибриллятор, напротив, не означают автоматически, что перед стоматологом необходимо принимать антибиотики.

На практике перед стоматологической процедурой нужно проверить две вещи:

• относится ли заболевание сердца к категориям, при которых профилактика рекомендуется или должна рассматриваться;
• будет ли планируемая стоматологическая процедура затрагивать десну, периапикальную область или слизистую полости рта таким образом, который считается рискованным.

Цель профилактики - снизить риск формы инфекционного эндокардита, связанной прежде всего со стрептококками полости рта. Она не заменяет хорошую гигиену зубов и не защищает от всех возможных причин эндокардита. Решение следует принимать совместно с врачом и стоматологом на основании фактического заболевания сердца, а не самостоятельно каждый раз при планировании стоматологического лечения.

Кому нужна антибиотикопрофилактика перед стоматологом

Европейские рекомендации предусматривают профилактику у пациентов с перенесенным инфекционным эндокардитом. У людей, уже перенесших заболевание, выше риск нового эпизода и осложнений, поэтому инвазивные стоматологические процедуры требуют особого внимания.
Профилактика также рекомендуется при наличии хирургически имплантированных протезов клапанов и материала, использованного для хирургической пластики клапана. В рекомендации ESC входят также аортальные и клапанные протезы легочной артерии, имплантированные транскатетерно. Эндокардит протезированного клапана особенно важен из-за сложности диагностики и риска осложнений.

Еще одна категория включает некоторые врожденные пороки сердца, в частности некорригированные цианотические формы и состояния, леченные паллиативными шунтами, кондуитами или другими протезами. После хирургической коррекции, если не остается остаточных дефектов и нет протеза клапана, ESC ограничивает показание к профилактике первыми шестью месяцами после вмешательства.
Профилактика также рекомендуется носителям устройств вспомогательного кровообращения желудочков. При транскатетерной пластике митрального или трикуспидального клапана ESC указывает, что профилактику следует рассматривать, а у реципиентов трансплантированного сердца она может рассматриваться. В таких ситуациях желательно, чтобы показание было четко сформулировано кардиологом, который знает точный тип вмешательства и устройства.

Важный практический момент касается кардиостимуляторов и дефибрилляторов: само их наличие не является показанием к стоматологической антибиотикопрофилактике. ESC прямо указывает, что антибиотик перед стоматологическими процедурами не оправдан для профилактики инфекции имплантируемого сердечного устройства. Возможный эндокардит, связанный с сердечными устройствами, имеет другие механизмы и стратегии профилактики.

Какие стоматологические процедуры требуют профилактики, а какие нет

У пациентов, которым профилактика показана, ESC рекомендует ее при процедурах, предполагающих манипуляцию на тканях десны, в периапикальной области зуба или перфорацию слизистой полости рта. К процедурам риска относятся удаление зубов, хирургия полости рта, пародонтологические операции, имплантационная хирургия, биопсии полости рта, скейлинг и эндодонтическое лечение, если оно затрагивает область, указанную в рекомендациях.
Таким образом, необходимость антибиотика определяется не общим названием «визит к стоматологу», а тем, что именно будет выполнено. Два стоматологических приема могут иметь совершенно разный риск.

Рекомендации AHA, в целом совпадающие по основному принципу, не относят к процедурам риска введение местного анестетика через неинфицированные ткани, стоматологическую рентгенографию, установку или регулировку съемных ортодонтических аппаратов, установку ортодонтических брекетов, выпадение молочных зубов или кровотечение вследствие травмы губ или слизистой полости рта.
Если терапевтическая или ортодонтическая процедура не затрагивает десну и не перфорирует слизистую, она обычно не относится к инвазивным стоматологическим процедурам, требующим профилактики. Если же ожидается манипуляция на десне или кровотечение, оценивать нужно фактически выполняемую процедуру.

Какой антибиотик используют и когда его принимают

Для взрослого без аллергии на пенициллин или ампициллин стандартная схема ESC перед стоматологической процедурой высокого риска предусматривает амоксициллин 2 г внутрь однократно за 30-60 минут до процедуры. Существуют альтернативные схемы, если прием внутрь невозможен, а при аллергии применяются другие варианты.
Детская доза рассчитывается по массе тела. У пациентов с аллергией на пенициллины выбор должен учитывать тип аллергической реакции, поскольку некоторые цефалоспорины не следует использовать у лиц, перенесших анафилаксию, ангионевротический отек или крапивницу на пенициллин или ампициллин.

Рекомендации ESC и AHA больше не рекомендуют клиндамицин как рутинный препарат для профилактики эндокардита, прежде всего из-за профиля нежелательных явлений и риска инфекции Clostridioides difficile. Среди альтернатив, приводимых ESC, в зависимости от клинической ситуации указаны цефалексин, азитромицин или кларитромицин, доксициклин, цефазолин или цефтриаксон.
Эти схемы не следует воспринимать как инструкцию для самостоятельного назначения. Аллергии, возраст, беременность, функция почек, уже принимаемые антибиотики и анамнез могут изменить выбор. Профилактику должен назначать специалист, который подтвердил наличие показания.

Если рекомендованная доза была пропущена, рекомендации AHA допускают в отдельных обстоятельствах ее прием в течение двух часов после процедуры. Однако это не означает, что антибиотик следует планово принимать после лечения: цель по-прежнему состоит в достижении достаточной концентрации препарата в крови до бактериемии, вызванной процедурой.

Почему антибиотик назначают не всем пациентам с заболеваниями сердца

От всеобщей профилактики постепенно отказались, поскольку эндокардит встречается редко, бактериемия может возникать и при обычной повседневной деятельности, а антибиотики способны вызывать нежелательные реакции и способствовать формированию резистентности. Кроме того, нет крупных рандомизированных исследований, которые напрямую показали бы для каждой категории пациентов, насколько профилактика снижает риск.
Однако более новые наблюдательные данные укрепили стратегию, согласно которой профилактику следует сосредоточить на пациентах высокого риска. В американском исследовании почти восьми миллионов человек у лиц высокого риска была выявлена временная связь между инвазивными стоматологическими процедурами и эндокардитом, а также ассоциация профилактики со снижением риска. Последующий систематический обзор и метаанализ 2024 года выявили значимое снижение частоты эндокардита после инвазивных стоматологических процедур у лиц высокого риска, получивших профилактику.

Это не означает, что антибиотик полностью устраняет риск. Самая важная профилактика остается постоянной: хорошее состояние полости рта, лечение стоматологических инфекций и регулярные осмотры. ESC рекомендует пациентам высокого и промежуточного риска чистить зубы два раза в день; для лиц высокого риска также рекомендуются профессиональный контроль и гигиена не реже двух раз в год.
При хроническом воспалении десен бактериемия может повторяться во время повседневной деятельности. Поэтому длительное откладывание стоматологического лечения из страха перед эндокардитом может оказаться контрпродуктивным.

Частые вопросы о профилактике эндокардита у стоматолога

Нужно ли человеку с протезом клапана принимать антибиотик перед стоматологом?
Для категорий клапанных протезов, предусмотренных рекомендациями ESC, да, если стоматологическая процедура относится к рискованным, например удаление зуба или процедура, затрагивающая десну или периапикальную область. Однако тип протеза и процедуры должны быть подтверждены врачом и стоматологом.

Нужна ли профилактика человеку с кардиостимулятором или дефибриллятором?
Нет, не только из-за наличия устройства. Профилактика перед стоматологическим лечением не показана для предотвращения эндокардита, связанного с CIED.

Нужен ли антибиотик перед снятием зубных отложений?
Скейлинг, при котором затрагивается ткань десны, ESC относит к процедурам риска, но антибиотик необходим только в том случае, если и сам пациент относится к категории, для которой профилактика показана.

За сколько времени до процедуры принимают антибиотик?
Стандартная схема ESC предусматривает однократную дозу за 30-60 минут до процедуры. Однако препарат и дозу следует назначать с учетом индивидуальной ситуации.

Нужен ли антибиотик перед каждым визитом к стоматологу?
Нет. Осмотр, рентгенография и процедуры, не затрагивающие десну, периапикальную область или слизистую, автоматически не требуют профилактики, в том числе у многих пациентов высокого риска.