Traitement glucocorticoïde

Le traitement glucocorticoïde en endocrinologie comprend l’ensemble des interventions pharmacologiques utilisées pour remplacer, moduler ou renforcer temporairement l’action biologique du cortisol chez les patients atteints d’insuffisance surrénalienne primaire, secondaire ou tertiaire, dans les situations de suppression iatrogène de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et dans les situations cliniques où les besoins en glucocorticoïdes augmentent brutalement. Le principe physiologique fondamental repose sur l’utilisation de molécules permettant de reproduire autant que possible le rythme circadien du cortisol, tout en évitant une exposition chronique à des doses excessives et des périodes de couverture insuffisante exposant le patient à l’asthénie, à l’instabilité hémodynamique, à une diminution de la tolérance au stress et, dans les cas extrêmes, à une crise surrénalienne.

L’objectif du traitement ne se limite pas à la simple prescription « d’un corticoïde », mais consiste à reconstruire un équilibre endocrinologique dynamique dans lequel interviennent la physiologie de l’axe, la puissance relative des différentes molécules, leur demi-vie, leur profil d’absorption, la répartition des doses sur 24 heures, le contexte clinique dans lequel elles sont utilisées et la capacité du patient à adapter correctement son traitement aux événements stressants. Les principes présentés sur cette page constituent donc le socle commun guidant la pratique clinique, du traitement substitutif chronique à la prise en charge périopératoire, de la prévention de l’iatrogénie à l’interprétation des symptômes apparaissant au cours de la réduction, de l’arrêt ou de l’ajustement du traitement.

Le traitement glucocorticoïde repose sur un principe physiologique essentiel : chez le sujet sain, le cortisol n’est pas sécrété de manière constante, mais selon des rythmes circadiens et ultradiens, avec une augmentation au cours des premières heures de la matinée, une diminution progressive pendant la journée et des concentrations faibles pendant la nuit. Ce profil temporel est aussi important que la quantité totale sécrétée, car de nombreux tissus ne répondent pas uniquement à la dose cumulée, mais également au moment où l’exposition survient. Le traitement substitutif doit donc chercher à reproduire un signal biologique plausible, tout en sachant qu’aucune formulation conventionnelle ne parvient à imiter parfaitement la complexité de la sécrétion physiologique.

En cas d’insuffisance surrénalienne avérée, l’objectif principal est de prévenir le déficit en cortisol au repos comme au cours des situations de stress. Cela implique de contrôler des symptômes tels que l’asthénie, la perte de poids, les nausées, l’hypotension, la diminution des performances physiques et la vulnérabilité aux infections, mais également d’éviter que le patient ne reste exposé au risque de crise surrénalienne en cas de fièvre, de traumatisme, d’intervention chirurgicale ou de maladie intercurrente. Toutefois, un traitement efficace n’est pas celui qui « élimine tous les symptômes » au prix d’un excès chronique, mais celui qui rétablit un état fonctionnel acceptable avec l’exposition minimale nécessaire. Le problème endocrinologique central réside en effet dans l’étroitesse relative de la marge entre une substitution adéquate et une surexposition iatrogène.

Chez le patient atteint d’insuffisance surrénalienne primaire, la substitution glucocorticoïde s’inscrit dans un cadre plus large, dans lequel le déficit en cortisol coexiste souvent avec un déficit minéralocorticoïde et, en partie, androgénique. Chez le patient atteint d’insuffisance secondaire ou tertiaire, en revanche, le déficit concerne principalement le cortisol et s’accompagne plus fréquemment d’autres insuffisances hypophysaires ou hypothalamiques, avec des conséquences importantes pour la surveillance et l’interprétation clinique. Dans les deux cas, toutefois, la logique du traitement reste identique : fournir une quantité de glucocorticoïde suffisante pour soutenir le métabolisme, le tonus vasculaire, la réponse immunitaire et l’adaptation au stress, sans reproduire la charge systémique d’un traitement anti-inflammatoire ou immunosuppresseur.

Outre la substitution chronique, un second objectif endocrinologique majeur concerne la prise en charge de la suppression iatrogène de l’axe provoquée par les glucocorticoïdes exogènes. Chez ces patients, le traitement ne vise pas à remplacer une glande définitivement détruite ou insuffisamment stimulée, mais à couvrir une phase de récupération au cours de laquelle l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien n’a pas encore retrouvé une autonomie complète. Le traitement glucocorticoïde devient ainsi une discipline de précision : une même classe de médicaments est utilisée, mais avec des objectifs différents selon le contexte, ce qui impose de traduire constamment la physiologie, la pharmacologie et le risque clinique en décisions mesurables et sûres.

Les molécules utilisées dans le traitement glucocorticoïde endocrinologique ne sont pas interchangeables sur un plan uniquement « quantitatif », car elles diffèrent par leur puissance, leur demi-vie, leur affinité pour les récepteurs, leur activité minéralocorticoïde résiduelle et leur capacité à générer des pics ou des plateaux d’exposition. L’hydrocortisone, chimiquement identique au cortisol, demeure la référence la plus physiologique dans le traitement substitutif, car elle possède une durée d’action relativement courte et permet une répartition des doses reproduisant plus fidèlement le rythme naturel. Cette courte demi-vie rend toutefois difficile l’obtention d’une couverture continue sans alternance entre des phases de substitution insuffisante et des périodes de surexposition après la prise.

L’acétate de cortisone constitue une autre option historique, mais il nécessite une conversion hépatique en hydrocortisone et peut être moins prévisible dans certaines situations cliniques. La prednisone et la prednisolone, grâce à leur puissance plus élevée et à leur durée d’action plus longue, permettent chez certains patients une administration plus simple, souvent en une prise quotidienne, mais cette commodité s’accompagne d’un profil moins physiologique et du risque, lorsque la dose n’est pas ajustée avec précision, de maintenir une exposition glucocorticoïde excessive pendant de nombreuses heures. La dexaméthasone, en raison de sa très grande puissance et de sa longue durée d’action, ne constitue généralement pas le choix privilégié pour la substitution chronique chez l’adulte atteint d’insuffisance surrénalienne, précisément parce qu’elle augmente le risque de surdosage et rend plus difficile l’adaptation du traitement aux besoins réels.

Un point essentiel est que la pharmacocinétique ne décrit pas seulement « la quantité de médicament qui entre dans la circulation », mais détermine également la qualité temporelle du signal endocrinien. Les formulations conventionnelles d’hydrocortisone produisent généralement un pic relativement rapide suivi d’une diminution tout aussi marquée ; le patient peut ainsi ressentir une amélioration transitoire après la prise, puis voir réapparaître une fatigue, une faiblesse ou une diminution de la concentration avant la dose suivante. Cela explique l’intérêt croissant pour les formulations à libération modifiée ou à double libération, développées afin de se rapprocher davantage du profil physiologique du cortisol et de réduire les conséquences métaboliques et immunologiques d’une distribution artificielle de l’exposition.

La pharmacologie des glucocorticoïdes substitutifs n’est donc pas un détail technique, mais le fondement même de la pratique clinique. Deux patients recevant une « dose équivalente » peuvent en réalité être exposés à des signaux endocriniens très différents selon la molécule, le nombre de prises, l’horaire d’administration et les caractéristiques individuelles d’absorption et de métabolisme. Le choix du médicament doit donc toujours être considéré comme une partie intégrante de la stratégie thérapeutique et non comme une simple préférence de prescription.

La mise en place d’un traitement glucocorticoïde exige de concilier trois objectifs : corriger le déficit hormonal, respecter autant que possible la physiologie circadienne et limiter l’exposition cumulée à un excès de corticoïdes. Chez l’adulte présentant une insuffisance surrénalienne stable, les recommandations préconisent généralement une dose quotidienne totale d’hydrocortisone comprise entre 15 et 25 mg, répartie en deux ou trois prises, avec la dose la plus élevée au réveil et des doses progressivement plus faibles au cours des heures suivantes. Ce schéma répond à la nécessité d’apporter le soutien maximal pendant les premières heures de la journée, lorsque le cortisol est physiologiquement le plus élevé, et d’éviter les expositions vespérales et nocturnes susceptibles de perturber le sommeil, le métabolisme et le profil tensionnel.

La dose initiale ne constitue toutefois qu’un point de départ. Contrairement à d’autres axes endocriniens, il n’existe aucun biomarqueur unique, simple, stable et universellement fiable permettant d’ajuster le traitement glucocorticoïde comme on le fait, par exemple, avec la TSH dans le traitement thyroïdien. L’ajustement repose donc principalement sur l’intégration de données cliniques : niveau d’énergie, poids, pression artérielle, tolérance à l’effort, symptômes précédant la prise suivante, apparition d’insomnie ou d’agitation, évolution métabolique et, dans le cas de l’insuffisance surrénalienne primaire, coordination avec le traitement minéralocorticoïde. L’ajustement est donc moins « algorithmique » et plus étroitement lié à l’interprétation endocrinologique du contexte.

Chez le patient atteint d’insuffisance secondaire ou tertiaire, la mise en place du traitement doit également tenir compte de l’existence d’autres déficits hypophysaires. En particulier, l’instauration d’un traitement thyroïdien chez un patient présentant une insuffisance surrénalienne non diagnostiquée ou non encore corrigée peut augmenter le métabolisme du cortisol et précipiter une décompensation clinique. De même, des modifications du traitement œstrogénique, de la croissance staturo-pondérale, de la fonction hépatique ou de l’état inflammatoire peuvent modifier les besoins apparents en glucocorticoïdes et imposer une réévaluation de la répartition des doses.

Un second volet de la mise en place concerne la réduction du traitement chez les patients exposés à des doses supraphysiologiques de glucocorticoïdes pour des maladies non endocriniennes. Dans ce contexte, l’objectif n’est pas d’établir une dose substitutive définitive, mais d’accompagner le patient d’un schéma anti-inflammatoire ou immunosuppresseur vers une plage physiologique, en sachant que la phase initiale de réduction peut être relativement rapide, tandis que la phase finale nécessite davantage de prudence. C’est précisément lorsque les doses se rapprochent des besoins physiologiques que la suppression résiduelle de l’axe devient plus manifeste et qu’il devient plus difficile de distinguer une insuffisance surrénalienne, un syndrome de sevrage et une réactivation de la maladie sous-jacente.

La surveillance du traitement glucocorticoïde doit répondre à une question centrale : le patient reçoit-il une quantité d’hormone suffisante pour vivre en sécurité, mais pas assez élevée pour provoquer des dommages chroniques ? En pratique clinique, cette surveillance est avant tout clinique. Les signes d’une substitution insuffisante comprennent une asthénie persistante, une perte de poids, des nausées, une hypotension, une diminution de la tolérance à l’effort, le besoin fréquent d’avancer la prise suivante et une aggravation nette au cours d’une maladie intercurrente. Les signes d’excès comprennent une prise de poids, une insomnie, une agitation, une fragilité cutanée, une détérioration du contrôle glycémique, une élévation de la pression artérielle et, à long terme, l’apparition ou la progression d’une ostéopénie, d’une sarcopénie et d’un phénotype cushingoïde iatrogène.

Les examens biologiques peuvent être utiles, mais remplacent rarement le jugement clinique. Le dosage du cortisol sérique après une prise orale d’hydrocortisone est difficile à interpréter sans standardisation précise du moment du prélèvement et ne représente qu’un instantané d’un profil extrêmement dynamique. De même, l’ACTH et les autres marqueurs ne permettent pas, dans la majorité des cas, d’ajuster avec précision le traitement substitutif quotidien. Chez certains sous-groupes, notamment dans un cadre spécialisé ou de recherche, des profils salivaires ou sériques peuvent être utilisés afin de mieux caractériser l’exposition, mais dans la pratique courante, le cœur de la surveillance reste l’observation systématique de la relation entre la dose, l’horaire et les symptômes.

Chez le patient présentant une insuffisance surrénalienne primaire, une partie de la surveillance repose également sur une intégration correcte avec le traitement minéralocorticoïde, car des symptômes tels que l’hypotension orthostatique, l’envie de sel et l’asthénie ne dépendent pas toujours uniquement du déficit glucocorticoïde. Chez le patient atteint d’insuffisance secondaire ou tertiaire, en revanche, l’évaluation doit tenir compte des autres traitements substitutifs endocriniens, des comorbidités hypophysaires et du fait que l’équilibre électrolytique peut être relativement mieux préservé que dans la forme primaire.

Un moment particulier de la surveillance est représenté par l’évaluation de la récupération de l’axe chez les patients présentant une suppression iatrogène. Dans ces situations, le dosage du cortisol matinal constitue le premier examen d’orientation le plus utile lorsque le patient a atteint des doses physiologiques ou quasi physiologiques et que l’objectif est l’arrêt complet du traitement. Là encore, toutefois, le résultat biologique doit être interprété dans le contexte de l’évolution clinique : la présence de symptômes, le type de glucocorticoïde utilisé, la durée du traitement antérieur et le délai écoulé depuis la réduction ou l’arrêt influencent considérablement l’interprétation du résultat.

Les besoins en glucocorticoïdes ne sont pas constants. Ils varient en fonction de la fièvre, des infections, des traumatismes, des interventions chirurgicales, des vomissements, de la diarrhée, de l’exercice physique intense, des variations pondérales, des interactions médicamenteuses et de l’état inflammatoire général. Cela distingue le traitement glucocorticoïde de nombreuses autres substitutions endocriniennes : une dose « correcte » en conditions basales peut devenir insuffisante en quelques heures si le patient est confronté à un stress systémique important. La notion d’adaptation aux situations de stress fait donc partie intégrante du traitement et ne constitue pas une mesure accessoire réservée aux urgences.

En cas de fièvre, d’infection aiguë ou d’une autre maladie systémique non grave, le patient doit être formé à augmenter temporairement la dose selon des règles précises définies avec l’équipe soignante. En cas de vomissements, de diarrhée importante, d’impossibilité de prendre les médicaments par voie orale ou d’aggravation clinique rapide, il ne suffit plus d’augmenter la dose orale : il faut assurer rapidement l’administration parentérale d’hydrocortisone et une prise en charge médicale urgente. Cette transition joue un rôle décisif dans le pronostic, car de nombreuses crises surrénaliennes ne résultent pas d’un traitement de fond incorrect, mais de l’absence d’adaptation de la dose à un stress brutal.

Les interactions médicamenteuses agissent principalement en modifiant le métabolisme et l’exposition systémique. Les inducteurs enzymatiques peuvent augmenter la clairance des glucocorticoïdes et rendre insuffisantes des doses jusque-là efficaces ; à l’inverse, les inhibiteurs métaboliques peuvent augmenter l’exposition et favoriser la toxicité ou la suppression de l’axe. Les différentes voies d’administration sont également importantes : les glucocorticoïdes inhalés, intranasaux, topiques, intra-articulaires ou parentéraux, lorsqu’ils sont utilisés à fortes doses, pendant des périodes prolongées ou en association, peuvent contribuer de manière cliniquement significative à la suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, même si le patient ne les perçoit pas comme une « véritable corticothérapie systémique ».

Une variabilité importante concerne également la phase de récupération après l’arrêt d’un traitement chronique supraphysiologique. Le temps nécessaire à la récupération de l’axe est extrêmement variable d’un individu à l’autre et dépend de la durée du traitement, de la dose, de la puissance de la molécule, de son profil pharmacocinétique et de la susceptibilité individuelle. Deux patients ayant reçu des expositions apparemment similaires peuvent donc suivre des trajectoires très différentes. Le rôle du clinicien n’est donc pas d’appliquer à tous un schéma rigide identique, mais de reconnaître lorsque cette variabilité est physiologiquement plausible et lorsqu’elle traduit au contraire une prise en charge sous-optimale ou un risque d’insuffisance insuffisamment contrôlé.

Le traitement glucocorticoïde présente des caractéristiques particulières dans certaines populations, car le rapport entre bénéfice et risque se resserre et les conséquences d’une erreur de dosage deviennent plus importantes. Pendant la grossesse, par exemple, la continuité du traitement substitutif est essentielle pour protéger la mère du risque de décompensation et de crise surrénalienne. L’hydrocortisone reste le choix le plus physiologique dans la majorité des cas et, notamment au troisième trimestre, une augmentation de la dose peut être nécessaire en présence de signes cliniques compatibles avec une augmentation des besoins. Le travail, l’accouchement par voie basse et la césarienne nécessitent également des schémas de couverture spécifiques, car ils constituent des événements de stress majeur sur le plan endocrinologique.

Chez l’enfant et le nouveau-né, la rapidité et la précision du traitement sont déterminantes. La dose est calculée en fonction de la surface corporelle et doit tenir compte de la croissance, du développement, de la maturation pubertaire et, chez les patients atteints d’hyperplasie congénitale des surrénales, de la nécessité d’équilibrer la substitution physiologique et le contrôle de l’excès androgénique. En pédiatrie, de faibles différences de dose peuvent entraîner des effets cliniquement importants sur la croissance staturale, le poids, la pression artérielle et la maturation osseuse, ce qui impose une surveillance encore plus étroite du rapport entre efficacité et iatrogénie.

Chez la personne âgée, le traitement substitutif doit tenir compte de la fragilité, des comorbidités cardiovasculaires, de la diminution des réserves fonctionnelles, de la polymédication et d’une plus grande sensibilité aux effets métaboliques et osseux d’un surdosage chronique. Chez ces patients, il n’est pas prudent de rechercher une apparente « vitalité » induite pharmacologiquement au moyen de doses excessives ; l’objectif est au contraire de maintenir une couverture suffisante, stable et sûre, tout en limitant l’insomnie, la sarcopénie, l’élévation de la pression artérielle, la détérioration du métabolisme glucidique et le risque de fractures.

Un contexte particulier est celui du patient présentant une insuffisance hypophysaire multiple ou ayant récemment arrêté des glucocorticoïdes utilisés pour des maladies non endocriniennes. Dans ces situations, le traitement glucocorticoïde ne peut pas être interprété isolément, car il interagit avec les substitutions thyroïdiennes, gonadiques et liées à l’hormone de croissance, ainsi qu’avec la dynamique de récupération de l’axe. Dans ces contextes, la médecine de précision ne consiste pas à utiliser des technologies sophistiquées, mais à interpréter les signes cliniques dans un cadre endocrinologique large et cohérent.

Le traitement substitutif conventionnel par hydrocortisone en deux ou trois prises quotidiennes reste la référence chez la majorité des patients, mais un intérêt croissant s’est développé ces dernières années pour des stratégies permettant de se rapprocher davantage de la physiologie du cortisol. Les formulations à libération modifiée ou à double libération constituent l’approche la plus aboutie dans cette direction : elles ne visent pas seulement à améliorer la commodité, mais à produire un profil d’exposition moins artificiel, susceptible d’apporter des bénéfices sur le poids, le métabolisme glucidique, l’immunité innée et la qualité de vie chez certains patients.

Une autre stratégie avancée concerne l’utilisation sélective de la prednisolone en substitution, notamment lorsque l’observance de prises multiples est problématique ou lorsqu’un schéma plus simple est recherché. Cette simplification n’est toutefois pertinente que si elle s’accompagne d’un ajustement précis, car la puissance plus élevée de la prednisolone facilite le dépassement des besoins physiologiques. La question n’est donc pas de savoir « quelle molécule est la meilleure dans l’absolu », mais quel profil d’exposition convient le mieux à un patient donné, à un moment précis de son évolution clinique.

Un troisième domaine essentiel est le sevrage progressif des glucocorticoïdes après une utilisation chronique à doses supraphysiologiques. Les recommandations les plus récentes soulignent que la réduction peut être plus rapide tant que le patient reste dans une plage clairement non physiologique, mais qu’elle doit devenir plus lente à l’approche de l’équivalent physiologique. Au cours de cette phase, le clinicien doit distinguer trois situations qui se chevauchent fréquemment : la persistance de la suppression de l’axe, le syndrome de sevrage des glucocorticoïdes et la réactivation de la maladie pour laquelle les corticoïdes avaient été prescrits. La confusion entre ces situations entraîne facilement des erreurs, comme la prolongation inutile d’un traitement devenu superflu ou son arrêt trop précoce, exposant le patient à une insuffisance surrénalienne.

En résumé, les stratégies avancées ne constituent pas des raccourcis, mais des extensions contrôlées de la méthode endocrinologique. Le respect du rythme circadien, la simplification du schéma thérapeutique, l’individualisation de la molécule et le sevrage d’un axe supprimé ne sont utiles que lorsqu’ils reposent sur un objectif clairement défini, une surveillance appropriée et une conscience précise du coût biologique d’un excès chronique de glucocorticoïdes.

La sécurité du traitement glucocorticoïde dépend d’un équilibre délicat. Le surtraitement chronique expose progressivement à un phénotype d’hypercortisolisme iatrogène qui peut être initialement discret, mais qui favorise à long terme la prise de poids, l’hyperglycémie, l’hypertension, la dyslipidémie, la diminution de la masse musculaire, l’ostéopénie, la fragilité cutanée, les troubles du sommeil et l’aggravation du risque cardiovasculaire. Ces dommages ne nécessitent pas forcément des doses très élevées : même une légère surexposition prolongée pendant plusieurs années peut entraîner des conséquences cliniquement significatives, notamment chez les patients âgés ou déjà vulnérables sur les plans métabolique et osseux.

Le sous-traitement est moins visible, mais tout aussi dangereux. Une dose insuffisante maintient le patient dans un état de faible tolérance au stress, d’asthénie, de perte de poids, d’instabilité hémodynamique et de risque accru de décompensation en cas de maladie intercurrente. Si cette situation est interprétée à tort comme un simple « besoin de temps pour s’adapter » ou comme un tableau non spécifique, l’évolution vers une crise surrénalienne peut être sous-estimée. La crise constitue en effet la conséquence la plus redoutable d’un traitement glucocorticoïde inadéquat ou non adapté au stress et représente une urgence dont la prise en charge ne doit pas être retardée, nécessitant l’administration immédiate d’hydrocortisone parentérale et un soutien hémodynamique.

Chez le patient présentant un axe supprimé par des glucocorticoïdes exogènes, la sécurité implique également de reconnaître que les symptômes survenant pendant le sevrage ne sont pas toujours synonymes d’insuffisance manifeste. Le syndrome de sevrage peut se manifester par des myalgies, des arthralgies, une faiblesse, des nausées, des troubles du sommeil et des modifications de l’humeur, qui se superposent partiellement au tableau de déficit glucocorticoïde. Le risque clinique majeur apparaît lorsque ce chevauchement conduit à des décisions impulsives, telles qu’une augmentation brutale de la dose ou un arrêt soudain, sans interprétation cohérente de la dose atteinte et de la durée de l’exposition antérieure.

La prévention de l’iatrogénie repose donc sur quatre éléments : le choix de la molécule appropriée, l’utilisation de la dose minimale efficace, une éducation rigoureuse à l’adaptation aux situations de stress et la disponibilité d’un plan d’urgence clair. Le traitement glucocorticoïde est d’autant plus sûr qu’il est considéré non comme une prescription statique, mais comme une intervention endocrinologique continue devant rester stable en conditions basales et flexible en situation de stress.

Le traitement substitutif par glucocorticoïdes n’est efficace que si le patient comprend qu’il ne s’agit pas d’un médicament « symptomatique », mais, dans de nombreuses situations cliniques, d’un remplacement hormonal indispensable à la vie. L’observance ne consiste pas seulement à ne pas oublier les doses, mais également à respecter les horaires, la répartition quotidienne, l’adaptation aux événements stressants et la gestion des situations dans lesquelles la voie orale devient impraticable. Une part importante des complications ne résulte en effet pas du choix initial de la molécule, mais de la rupture de cette continuité thérapeutique lors des moments critiques.

L’éducation thérapeutique doit couvrir plusieurs aspects indispensables : reconnaître les symptômes d’un traitement excessif ou insuffisant, savoir quand augmenter temporairement la dose, comprendre quand les vomissements ou la diarrhée imposent un changement de voie d’administration, disposer d’hydrocortisone parentérale pour les urgences et porter un document d’identification signalant le risque de crise surrénalienne. Ces connaissances pratiques ne constituent pas un simple complément éducatif, mais font partie intégrante du traitement lui-même, car elles transforment le patient, d’un sujet passif, en premier acteur de la prévention de la crise.

La qualité de vie nécessite également une évaluation méthodique. La persistance d’une fatigue, d’une diminution des performances, de troubles cognitifs ou d’un moindre bien-être ne doit pas conduire automatiquement à augmenter la dose, car ces mêmes symptômes peuvent être liés à un sommeil insuffisant, une anémie, une dépression, des comorbidités auto-immunes, une dysfonction thyroïdienne associée, un déconditionnement physique ou aux effets d’autres traitements. En l’absence de cette analyse, il existe un risque de faire du glucocorticoïde l’explication de chaque symptôme, avec pour conséquence un surdosage progressif.

Enfin, une bonne observance repose également sur des règles simples et reproductibles. Le patient doit savoir quels signes imposent de contacter précocement le médecin, comment se comporter avant une procédure invasive ou une intervention chirurgicale et dans quelles circonstances l’arrêt ou le retard d’une dose représente un danger réel. Lorsque cette étroite alliance thérapeutique fonctionne, le traitement glucocorticoïde devient plus stable, plus sûr et moins exposé à des fluctuations qui seraient autrement attribuées à tort à une inefficacité intrinsèque du traitement.