Inhibidores de la esteroidogénesis suprarrenal

Los inhibidores de la esteroidogénesis suprarrenal comprenden un grupo de fármacos que reducen la síntesis de las hormonas esteroideas producidas por la corteza suprarrenal mediante el bloqueo selectivo o relativamente selectivo de enzimas clave de la vía biosintética. En endocrinología clínica, su principal aplicación es el control del hipercortisolismo endógeno, especialmente cuando la cirugía no puede realizarse de forma inmediata, no ha sido resolutiva, todavía no ha alcanzado su efecto o debe complementarse con un tratamiento médico puente. En contextos más seleccionados, estos fármacos también pueden utilizarse en el carcinoma corticosuprarrenal, en las formas graves de síndrome de Cushing que requieren un control bioquímico rápido y, en situaciones particulares, para contener el exceso androgénico suprarrenal.

El objetivo del tratamiento no consiste simplemente en «reducir el cortisol», sino en disminuir de forma controlada una exposición hormonal tóxica que altera el metabolismo, el aparato cardiovascular, la inmunidad, el hueso, el equilibrio neuropsiquiátrico y el riesgo tromboembólico, evitando al mismo tiempo precipitar al paciente en una insuficiencia suprarrenal iatrogénica. Los principios que regulan esta clase terapéutica dependen de la fisiología de la esteroidogénesis, del punto de la cascada biosintética en el que se produce el bloqueo, de la velocidad de acción del fármaco, de la posible acumulación de precursores con actividad mineralocorticoidea o androgénica y de la necesidad de traducir el control bioquímico en un beneficio clínico real.

La corteza suprarrenal sintetiza glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos a partir del colesterol mediante una secuencia ordenada de reacciones enzimáticas en las que intervienen, entre otras, CYP11A1, CYP17A1, 3β-HSD, CYP21A2, CYP11B1 y, en contextos específicos, CYP11B2. Los inhibidores de la esteroidogénesis actúan bloqueando uno o varios pasos de esta cascada y reduciendo así la producción de la hormona final patológicamente elevada. En la práctica, su utilidad clínica deriva de la posibilidad de actuar rápidamente sobre el producto secretor de la glándula, con independencia de la localización primaria de la enfermedad que lo origina, que puede ser hipofisaria, ectópica o suprarrenal.

En el contexto del síndrome de Cushing, el fundamento es directo: el daño orgánico depende en gran medida de la exposición crónica a concentraciones inapropiadas de cortisol. Reducir el cortisol significa, por tanto, interrumpir o atenuar una señal biológica que favorece la hiperglucemia, la hipertensión, la obesidad visceral, la sarcopenia, la fragilidad cutánea, la osteoporosis, la disfunción inmunitaria, los trastornos cognitivos y el aumento de la mortalidad cardiovascular e infecciosa. Sin embargo, un tratamiento eficaz no equivale al máximo bloqueo enzimático posible, sino a alcanzar un equilibrio en el que el hipercortisolismo esté controlado sin provocar una reducción excesiva de la señal glucocorticoidea fisiológica.

Un aspecto endocrinológico fundamental es que el bloqueo de la esteroidogénesis no elimina la señal patogénica situada aguas arriba. Si el síndrome de Cushing es dependiente de ACTH, la reducción del cortisol puede eliminar la retroalimentación negativa y favorecer un incremento de la ACTH, con acumulación de precursores y posible aumento de la producción de esteroides a través de vías alternativas. Esto explica por qué algunos fármacos, aunque sean eficaces para controlar el cortisol, pueden favorecer efectos adversos como hipopotasemia, hipertensión, androgenización o acumulación de 11-desoxicorticosterona y 11-desoxicortisol, dependiendo de la enzima inhibida.

Además del hipercortisolismo, este fundamento se extiende a contextos más seleccionados. En el carcinoma corticosuprarrenal, el mitotano ejerce un efecto no solo inhibidor de la esteroidogénesis, sino también adrenolítico, por lo que pasa a formar parte de una estrategia oncológica compleja. En algunos casos de hiperplasia suprarrenal congénita o de exceso androgénico suprarrenal refractario, el bloqueo de CYP17A1 con abiraterona puede reducir la síntesis androgénica, pero este uso sigue siendo especializado y no representa la práctica clínica habitual. En resumen, los inhibidores de la esteroidogénesis son fármacos que traducen la fisiopatología biosintética de la corteza suprarrenal en un tratamiento cuantificable, potente y potencialmente peligroso si no se maneja de forma sistemática.

Los fármacos de esta clase se diferencian, en primer lugar, por el punto de la vía biosintética que inhiben. La metirapona y el osilodrostat actúan principalmente sobre la 11β-hidroxilasa, reduciendo la conversión final hacia el cortisol. El ketoconazol y el levoketoconazol ejercen una acción más amplia sobre diversas enzimas esteroidogénicas, incluidas CYP17A1 y CYP11A1, con un efecto global de reducción de la síntesis de cortisol, pero también de la producción androgénica y gonadal. El mitotano posee una biología diferente porque, además de interferir con la esteroidogénesis, ejerce una acción citotóxica selectiva sobre la corteza suprarrenal. Por último, el etomidato es el único inhibidor parenteral que puede administrarse por vía intravenosa en las formas graves de hipercortisolismo cuando el tratamiento oral no es posible o no actúa con suficiente rapidez.

Estas diferencias determinan perfiles farmacológicos y clínicos profundamente distintos. La metirapona y el osilodrostat, al bloquear la fase terminal de la síntesis de cortisol, tienden a reducirlo rápidamente, pero pueden favorecer la acumulación de precursores situados aguas arriba con actividad mineralocorticoidea y, en el caso de la metirapona, especialmente en mujeres, un aumento de la síntesis androgénica a través de vías colaterales. El ketoconazol, gracias a su bloqueo multienzimático, responde a una lógica casi opuesta: reduce el cortisol, pero también tiende a disminuir los andrógenos, por lo que puede resultar útil en pacientes en los que el hiperandrogenismo constituye un problema clínico. Sin embargo, el precio de esta acción más amplia es un mayor riesgo de hepatotoxicidad y de interacciones farmacológicas relacionadas con la inhibición del citocromo P450.

El osilodrostat se caracteriza por su elevada potencia, una semivida más prolongada que la de la metirapona y una buena capacidad para normalizar el cortisol en numerosos pacientes con enfermedad de Cushing. Sin embargo, precisamente esta eficacia hace imprescindible una titulación prudente para evitar un hipocortisolismo iatrogénico. El levoketoconazol, enantiómero del ketoconazol, fue desarrollado con el objetivo de mejorar la previsibilidad y la eficacia, pero sigue formando parte del mismo paradigma clínico de un fármaco que requiere una cuidadosa monitorización hepática, electrocardiográfica y metabólica.

El mitotano merece una consideración aparte. No es únicamente un fármaco que reduce la esteroidogénesis, sino un agente adrenolítico con una latencia prolongada, una importante acumulación tisular, una farmacocinética compleja y la capacidad de aumentar el metabolismo de los glucocorticoides, lo que hace necesarias con frecuencia dosis sustitutivas más elevadas en los pacientes que desarrollan insuficiencia suprarrenal. El etomidato, en cambio, es un fármaco propio del contexto crítico: su utilidad deriva de la rapidez de su acción intravenosa y de la posibilidad de controlar hipercortisolismos graves en cuidados intensivos o en entornos monitorizados, pero su uso requiere experiencia y una vigilancia estrecha. Por tanto, la farmacología de esta clase no es una simple colección de equivalencias posológicas, sino un mapa de perfiles biológicos que orientan la elección del fármaco en función de la urgencia, el mecanismo fisiopatológico y las comorbilidades del paciente.

El planteamiento del tratamiento con inhibidores de la esteroidogénesis requiere definir, en primer lugar, el contexto clínico en el que se introduce el fármaco. En la mayoría de los pacientes con síndrome de Cushing, la cirugía de la lesión causal sigue siendo la estrategia de primera elección, pero existen numerosas situaciones en las que es necesario un control médico del cortisol antes de la intervención, entre una intervención y otra, tras un fracaso quirúrgico, mientras se espera el efecto de la radioterapia o como tratamiento crónico cuando las alternativas curativas no están disponibles o no son tolerables. La elección inicial del fármaco depende, por tanto, de la gravedad del hipercortisolismo, de la velocidad de acción deseada, del perfil de efectos adversos y de las características individuales del paciente.

La titulación puede seguir dos estrategias generales. La primera es el método progresivo, en el que se comienza con una dosis baja o intermedia y se aumenta gradualmente hasta alcanzar el control bioquímico y clínico. Este enfoque reduce el riesgo de insuficiencia suprarrenal iatrogénica, pero puede resultar demasiado lento en las formas más graves. La segunda es la denominada estrategia block-and-replace, en la que se consigue inicialmente un bloqueo más completo de la esteroidogénesis y posteriormente se introduce un tratamiento sustitutivo con glucocorticoides para garantizar una exposición predecible y segura. Este enfoque resulta especialmente útil en los cuadros de hipercortisolismo intenso o muy fluctuante, pero requiere una mayor experiencia clínica y una monitorización más estrecha.

La elección de cada fármaco también depende del patrón de signos asociados. En un paciente con síndrome de Cushing e hipopotasemia grave, la metirapona o el osilodrostat pueden corregir rápidamente el cortisol, pero, si no se titulan con precaución, pueden acentuar la retención mineralocorticoidea mediada por los precursores. En una mujer con hipercortisolismo e hiperandrogenismo significativo, el ketoconazol puede ser preferible por su efecto más amplio sobre la síntesis esteroidea. Si el cuadro es fulminante, con psicosis, infección grave, descompensación metabólica o imposibilidad de utilizar la vía oral, el etomidato constituye la opción más adecuada como tratamiento puente intensivo. En el carcinoma corticosuprarrenal, por el contrario, el mitotano se integra en una estrategia diferente en la que el objetivo no es únicamente bioquímico, sino también oncológico.

Por tanto, el planteamiento correcto no consiste en «prescribir un inhibidor», sino en construir un plan dinámico que contemple tiempos de reevaluación estrechos, umbrales para modificar la dosis, monitorización de la tolerabilidad y una estrategia clara para reconocer precozmente la transición del hipercortisolismo al déficit glucocorticoideo. En esta clase terapéutica, el éxito depende tanto del fármaco elegido como de la precisión con la que se gestiona la transición entre el exceso hormonal patológico y la fisiología normal.

La monitorización de los inhibidores de la esteroidogénesis debe responder simultáneamente a dos preguntas: si el cortisol se ha reducido lo suficiente como para proteger al paciente de los efectos tóxicos del hipercortisolismo y, al mismo tiempo, si el tratamiento está evitando una insuficiencia suprarrenal iatrogénica. Por este motivo, el seguimiento no puede basarse en un único parámetro. Deben integrarse la evaluación clínica, el cortisol libre urinario, el cortisol sérico o salival según el contexto, la evolución de la glucemia, la presión arterial, el potasio, el peso, los signos de hipercortisolismo residual y la aparición de síntomas sugestivos de hipocortisolismo, como náuseas, astenia intensa, hipotensión, dolor abdominal o empeoramiento súbito del estado general.

La interpretación de las pruebas debe tener en cuenta el fármaco utilizado. Con los inhibidores de CYP11B1, como la metirapona y el osilodrostat, la acumulación de 11-desoxicortisol puede interferir con algunos inmunoanálisis de cortisol. Por ello, cuando estén disponibles, son preferibles métodos más específicos, como la espectrometría de masas, o una interpretación experta por parte del laboratorio. Este aspecto tiene importancia clínica porque una aparente «normalidad» o «elevación» del cortisol podría reflejar parcialmente una interferencia analítica e inducir ajustes inadecuados.

A la monitorización bioquímica se añade una vigilancia toxicológica específica. El ketoconazol y el levoketoconazol requieren especial atención a la función hepática y, en contextos seleccionados, al intervalo QT y a las interacciones farmacológicas. La metirapona y el osilodrostat requieren vigilancia del potasio, la presión arterial y los signos de exceso de precursores mineralocorticoideos o androgénicos. El mitotano exige controles aún más complejos, incluidos los niveles plasmáticos del fármaco, la función hepática, el estado neurológico, el perfil lipídico y la adecuación del tratamiento sustitutivo con glucocorticoides. El etomidato, utilizado en situaciones agudas, requiere una monitorización intensiva del cortisol, del estado neurológico y de los parámetros hemodinámicos.

Por último, la monitorización debe comprobar que la mejoría bioquímica se traduzca en una mejoría clínica real. Reducir el cortisol sin observar una corrección progresiva de la hipertensión, la hiperglucemia, la hipopotasemia, el edema, la debilidad proximal y la vulnerabilidad a las infecciones obliga a plantearse si el control sigue siendo insuficiente, si es demasiado reciente para haber producido un beneficio o si se ha conseguido a costa de un tratamiento mal tolerado. Una monitorización eficaz no persigue únicamente una cifra, sino una reducción cuantificable del daño orgánico causado por el exceso de cortisol.

La variabilidad de la respuesta a los inhibidores de la esteroidogénesis depende de factores farmacocinéticos, farmacodinámicos y biológicos. Una parte fundamental está representada por las interacciones farmacológicas, especialmente con el ketoconazol y el levoketoconazol, que inhiben de forma relevante las enzimas del citocromo P450 y pueden aumentar la exposición a numerosos medicamentos concomitantes, incluidos antiarrítmicos, psicofármacos, anticoagulantes, inmunosupresores y otros compuestos con posibles efectos sobre el intervalo QT o el hígado. En estos pacientes, el tratamiento debe evaluarse siempre de forma sistémica, porque un acontecimiento adverso puede no derivar únicamente del fármaco endocrinológico, sino de la red de interacciones que este genera.

Con la metirapona y el osilodrostat, el principal problema no es una interacción metabólica externa, sino la acumulación de precursores situados aguas arriba del bloqueo enzimático. El aumento del 11-desoxicortisol y de la 11-desoxicorticosterona puede provocar hipertensión e hipopotasemia, mientras que el incremento de la ACTH, si la enfermedad es dependiente de ACTH, puede estimular aún más la glándula suprarrenal y favorecer vías alternativas de síntesis. En el caso de la metirapona, esto se traduce con mayor facilidad en un aumento de la síntesis androgénica, con acné, hirsutismo y empeoramiento del hiperandrogenismo femenino; el osilodrostat, debido a su potencia y duración, puede facilitar un paso rápido hacia la insuficiencia suprarrenal si la titulación es demasiado agresiva.

El mitotano introduce un nivel adicional de complejidad porque aumenta el metabolismo de los glucocorticoides y altera la distribución de los esteroides y de los fármacos lipofílicos. Como consecuencia, el paciente puede necesitar dosis sustitutivas de glucocorticoides superiores a las esperadas y puede presentar una disociación entre dosis aparentemente «adecuadas» y signos clínicos de sustitución insuficiente. Además, el largo tiempo necesario para alcanzar concentraciones terapéuticas y la persistencia tisular del fármaco hacen que la respuesta sea menos predecible y menos rápidamente reversible que con los demás inhibidores.

La gestión de las interacciones sigue, por tanto, una lógica precisa: primero se identifica el fármaco más coherente con el cuadro clínico, después se evalúa el riesgo de toxicidad específica, a continuación se revisa el tratamiento concomitante y, finalmente, se interpreta la respuesta clínica a la luz del perfil de precursores que cada molécula tiende a generar. Los inhibidores de la esteroidogénesis son eficaces cuando el clínico no se limita a observar la reducción del cortisol, sino que comprende qué «nuevo equilibrio esteroideo» está creando el fármaco en cada paciente.

En los pacientes con hipercortisolismo grave o rápidamente progresivo, la prioridad absoluta es reducir el cortisol en poco tiempo, porque el riesgo inmediato de acontecimientos infecciosos, tromboembólicos, metabólicos y psiquiátricos supera el de una posible insuficiencia iatrogénica, siempre que esta se reconozca de forma precoz. En este contexto, el tratamiento médico no constituye únicamente una medida de apoyo, sino una intervención que puede preservar órganos y, en ocasiones, salvar la vida. El etomidato intravenoso y las combinaciones de inhibidores orales representan las opciones más útiles en situaciones críticas.

En las formas ectópicas de síndrome de Cushing, con frecuencia caracterizadas por niveles muy elevados de cortisol, hipopotasemia intensa y un rápido deterioro clínico, los inhibidores de la esteroidogénesis desempeñan un papel especialmente importante porque permiten controlar el cortisol incluso cuando el tumor secretor de ACTH no puede localizarse o tratarse de forma inmediata. En estos pacientes, la necesidad de un enfoque intensivo es mayor y el uso de esquemas block-and-replace o de combinaciones farmacológicas es más frecuente que en las formas menos agresivas.

En el carcinoma corticosuprarrenal, el mitotano ocupa una posición diferenciada. No se elige simplemente como inhibidor de la esteroidogénesis, sino como un fármaco con finalidad oncológica y adrenolítica, capaz de contribuir tanto al control de la hipersecreción como a la estrategia antitumoral. Este contexto requiere centros con experiencia, monitorización de las concentraciones plasmáticas y una gestión cuidadosa de las consecuencias endocrinas de la adrenólisis, incluida la necesidad de sustitución glucocorticoidea y, en ocasiones, mineralocorticoidea.

Un capítulo más selectivo corresponde a la hiperplasia suprarrenal congénita y a otros cuadros de exceso androgénico suprarrenal. En estos contextos, el bloqueo de CYP17A1 con abiraterona puede reducir la producción androgénica y permitir disminuir las dosis suprafisiológicas de glucocorticoides necesarias para controlar la ACTH, pero se trata de un uso altamente especializado, no estandarizado como el tratamiento del síndrome de Cushing y condicionado por la necesidad de manejar los efectos sobre los compartimentos mineralocorticoideo y gonadal. De forma más general, durante el embarazo y en la edad pediátrica, el uso de estos fármacos requiere una prudencia aún mayor y una evaluación especializada caso por caso.

La mayoría de los pacientes comienzan con una monoterapia seleccionada según el perfil clínico, pero la práctica endocrinológica moderna utiliza cada vez con mayor frecuencia estrategias combinadas cuando el control del cortisol debe ser rápido, cuando la respuesta a una única molécula es incompleta o cuando los efectos adversos limitan la posibilidad de aumentar aún más la dosis. La combinación de fármacos que actúan sobre enzimas diferentes puede permitir un efecto aditivo sobre el control del hipercortisolismo, reduciendo la necesidad de llevar cada compuesto individual a dosis más tóxicas.

La estrategia block-and-replace representa la aplicación más clara de este enfoque. En lugar de perseguir el cortisol mediante pequeños ajustes progresivos, se induce un bloqueo más marcado de la producción suprarrenal y se introduce una sustitución con glucocorticoides a dosis fisiológicas o casi fisiológicas. La ventaja es una mayor previsibilidad de la exposición al cortisol; la desventaja es que el clínico debe gestionar simultáneamente dos procesos: la inhibición de la esteroidogénesis y la sustitución de la señal glucocorticoidea necesaria. Este método resulta especialmente útil en pacientes con hipercortisolismo grave u oscilante, pero requiere experiencia, educación terapéutica y una monitorización estrecha.

Otro uso estratégico de estos fármacos es el tratamiento puente. Antes de una intervención quirúrgica, reducir el cortisol puede mejorar la glucemia, la presión arterial, el potasio, el estado infeccioso y el riesgo tromboembólico, haciendo que el paciente se encuentre más estable para la anestesia y el periodo posoperatorio. Tras una intervención no curativa o mientras se espera el efecto de la radioterapia hipofisaria, los inhibidores de la esteroidogénesis permiten controlar el daño orgánico hasta que el tratamiento definitivo se haga efectivo. En determinadas situaciones, también representan un tratamiento crónico a largo plazo para pacientes no operables o que rechazan procedimientos más invasivos.

En resumen, las estrategias avanzadas no son atajos farmacológicos, sino diferentes formas de traducir la fisiología de la esteroidogénesis en un control clínico sostenible. La monoterapia, las combinaciones, el etomidato intensivo, la estrategia block-and-replace y el mitotano oncológico son herramientas distintas que comparten una misma regla fundamental: reducir la exposición patológica al cortisol sin perder el control de la fisiología esencial para la supervivencia.

El riesgo transversal más importante de esta clase es la insuficiencia suprarrenal iatrogénica. Cualquier fármaco capaz de reducir eficazmente el cortisol puede superar el punto de equilibrio y precipitar al paciente en un déficit glucocorticoideo clínicamente significativo. El problema resulta más insidioso porque las náuseas, la debilidad, el dolor abdominal, la astenia y el empeoramiento del bienestar pueden interpretarse erróneamente como manifestaciones del hipercortisolismo residual o como efectos inespecíficos de la enfermedad. La prevención requiere, por tanto, educación del paciente, disponibilidad para suspender temporalmente o reducir la dosis y, en los casos apropiados, iniciar de forma rápida un tratamiento sustitutivo.

Al riesgo común se añaden toxicidades específicas. El ketoconazol y el levoketoconazol plantean principalmente el problema de la toxicidad hepática, además del riesgo de interacciones farmacológicas y, en determinados contextos, de prolongación del intervalo QT. La metirapona y el osilodrostat se asocian con mayor frecuencia a la acumulación de precursores mineralocorticoideos, con hipopotasemia e hipertensión, y la metirapona puede agravar el hiperandrogenismo. El mitotano presenta un perfil toxicológico más amplio, con efectos neurológicos, gastrointestinales y metabólicos, además de una persistencia prolongada que dificulta corregir rápidamente una exposición excesiva. Por último, el etomidato requiere un entorno monitorizado precisamente porque la rapidez de su efecto obliga a vigilar estrechamente la transición del hipercortisolismo al déficit.

La seguridad también depende de la capacidad de interpretar el contexto clínico. En un paciente con hipercortisolismo grave, una rápida reducción del cortisol puede ser necesaria y apropiada, mientras que en un paciente con una enfermedad menos agresiva la misma velocidad de descenso podría resultar excesiva. Del mismo modo, la presencia de insuficiencia hepática, cardiopatía, predisposición a las arritmias, fragilidad psiquiátrica o polifarmacia modifica de forma sustancial la relación riesgo-beneficio de cada fármaco.

La prevención de la iatrogenia se basa, por tanto, en cuatro acciones: seleccionar el fármaco según la fisiopatología y las comorbilidades, monitorizar precozmente el control bioquímico, reconocer inmediatamente los signos de déficit glucocorticoideo y no subestimar nunca las toxicidades específicas de cada órgano. Los inhibidores de la esteroidogénesis son fármacos potentes y valiosos, pero requieren un nivel de vigilancia proporcional a su eficacia.

La eficacia real de los inhibidores de la esteroidogénesis depende en gran medida de la adherencia, pero en esta clase la adherencia no significa únicamente tomar los comprimidos con regularidad. También implica comprender por qué son necesarios controles frecuentes, por qué algunos síntomas deben comunicarse inmediatamente y por qué la dosis puede cambiar rápidamente durante las primeras semanas. Sin esta educación, el paciente puede interpretar la mejoría inicial como una estabilización definitiva o, por el contrario, puede infravalorar los signos de hipocortisolismo hasta desarrollar una insuficiencia manifiesta.

La educación terapéutica debe incluir al menos tres conceptos. El primero es que el objetivo del tratamiento no siempre se percibe de forma inmediata, porque algunas complicaciones del hipercortisolismo mejoran rápidamente, mientras que otras, como la sarcopenia, la fragilidad ósea o las alteraciones cognitivas, requieren más tiempo. El segundo es que síntomas como las náuseas, los mareos, la hipotensión, el empeoramiento de la astenia o la fiebre pueden indicar una reducción excesiva de la señal glucocorticoidea y requieren un contacto médico inmediato. El tercero es que la calidad de vida mejora realmente cuando el control del cortisol se traduce en una reducción sostenible del daño orgánico, y no cuando se obtiene un único resultado «normal» a costa de toxicidad o inestabilidad terapéutica.

Un problema frecuente es la persistencia de síntomas inespecíficos incluso después de alcanzar un control bioquímico parcial. En estos casos, atribuir automáticamente cada trastorno a una dosis insuficiente del fármaco puede conducir a una sobrecorrección y a iatrogenia. El clínico debe distinguir entre el daño residual causado por el hipercortisolismo, las comorbilidades metabólicas y cardiovasculares ya establecidas, la depresión, el desacondicionamiento físico y una insuficiencia suprarrenal iatrogénica incipiente. Esta interpretación integrada evita que el tratamiento farmacológico se convierta en la respuesta refleja ante cualquier síntoma todavía no resuelto.

Por último, una buena adherencia se construye mediante reglas sencillas pero rigurosas: saber cuándo realizar los controles, qué medicamentos concomitantes deben comunicarse, qué signos deben adelantar la consulta y en qué circunstancias puede ser necesario interrumpir temporalmente el tratamiento o iniciar una cobertura con glucocorticoides. Cuando estas reglas se comparten, los inhibidores de la esteroidogénesis se convierten en una herramienta eficaz no solo para reducir el cortisol, sino también para devolver al paciente una calidad de vida menos condicionada por los efectos sistémicos del hipercortisolismo.