Infarto silenzioso:
cos'è e come ci si può accorgere

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Un infarto silenzioso è un infarto miocardico che avviene senza essere riconosciuto nel momento in cui si verifica. La persona può non avvertire sintomi, oppure può avere disturbi lievi o poco caratteristici, come stanchezza, fiato corto, nausea, debolezza o un fastidio toracico modesto, e attribuirli ad altre cause. L'evento viene quindi scoperto in seguito, per esempio durante un elettrocardiogramma o un esame di imaging cardiaco.
"Silenzioso" non significa innocuo. Se c'è stato un vero infarto miocardico, una parte del muscolo cardiaco ha subito necrosi anche se non si è manifestato il quadro classico. Una diagnosi di infarto pregresso non riconosciuto deve quindi essere interpretata nel contesto della storia clinica e del rischio cardiovascolare complessivo.

Un infarto non riconosciuto può emergere in diversi modi:

• da un ECG eseguito successivamente che mostra modificazioni compatibili con un infarto pregresso;
• dal confronto con un vecchio ECG, quando compaiono nuove onde Q patologiche;
• da un'ecocardiografia che evidenzia alterazioni regionali sospette, da interpretare insieme agli altri dati;
• da una risonanza magnetica cardiaca che dimostra una cicatrice con distribuzione ischemica;
• da altri esami di imaging che mostrano perdita di miocardio vitale in un territorio compatibile con ischemia.

L'infarto silenzioso non va confuso con l'ischemia miocardica silente. Nell'ischemia silente il cuore riceve temporaneamente meno sangue e ossigeno senza provocare sintomi percepiti, ma non è necessariamente presente necrosi miocardica. Nell'infarto, invece, il danno cellulare è avvenuto. Le due condizioni possono essere collegate, ma non sono sinonimi.

Cosa significa davvero "infarto silenzioso"

Il termine viene spesso usato come sinonimo di infarto non riconosciuto. Non significa necessariamente che durante l'evento non sia successo nulla di percepibile. Alcune persone sono completamente asintomatiche; altre ricordano, solo dopo la diagnosi, un episodio di malessere, pressione toracica lieve, dispnea, nausea, sudorazione, stanchezza insolita o dolore a dorso, braccia, collo o mandibola che non era stato interpretato come un possibile problema cardiaco.
Per questo la definizione è in gran parte retrospettiva: si documenta che in passato è avvenuto un infarto, ma al momento dell'evento non era stata posta la diagnosi. Le stime di frequenza variano molto tra gli studi perché dipendono dall'età e dal rischio della popolazione esaminata e, soprattutto, dal metodo utilizzato per cercare il danno, per esempio ECG seriali o risonanza magnetica cardiaca.

Alcuni gruppi possono avere una maggiore probabilità di presentazioni poco evidenti. Il diabete, soprattutto quando è presente neuropatia autonomica, può ridurre la percezione del dolore ischemico; anche nelle persone anziane i sintomi possono essere meno specifici. Questo però non consente di identificare chi avrà un infarto silenzioso: l'evento può verificarsi anche in persone senza diabete e non esiste un profilo sintomatologico unico.

Quali sintomi possono essere stati sottovalutati

Quando un infarto non viene riconosciuto, spesso il problema non è l'assenza assoluta di qualsiasi disturbo, ma il fatto che i segnali siano stati lievi, brevi, insoliti o interpretati in altro modo. Un fastidio al centro del petto può essere scambiato per reflusso o indigestione; la mancanza d'aria per affaticamento; nausea e sudorazione per un disturbo gastrointestinale; una debolezza improvvisa per stanchezza.
Non è possibile, a distanza di tempo, stabilire che un vecchio episodio fosse certamente un infarto basandosi solo sul ricordo dei sintomi. Molti disturbi comuni possono avere cause non cardiache. Se però un esame successivo suggerisce un infarto pregresso, il medico ricostruisce la storia clinica cercando eventuali episodi compatibili e confrontando, quando disponibili, vecchi ECG e altri esami.

Se sintomi compatibili con un infarto sono presenti adesso, non bisogna aspettare per vedere se si tratti di una forma "silenziosa". Dolore o pressione toracica nuovi, soprattutto se prolungati o associati a dispnea, sudorazione, nausea, debolezza o dolore irradiato, richiedono una valutazione urgente. In questo caso valgono le stesse indicazioni descritte nella guida sui sintomi dell'infarto.

Come si scopre un infarto avvenuto in passato

L'elettrocardiogramma può mostrare onde Q patologiche o altri reperti compatibili con un precedente infarto, soprattutto se il tracciato viene confrontato con ECG più vecchi. Un singolo ECG, però, non è perfetto: alcuni infarti non lasciano i classici segni elettrocardiografici e, al contrario, alterazioni della conduzione, errori nel posizionamento degli elettrodi o altre condizioni possono simulare modificazioni sospette. Per questo le raccomandazioni internazionali indicano che una nuova possibile evidenza elettrocardiografica di infarto pregresso deve essere confermata e interpretata clinicamente.
L'imaging può fornire informazioni aggiuntive. Ecocardiografia e metodiche di perfusione possono mostrare alterazioni regionali compatibili con un danno ischemico. La risonanza magnetica cardiaca con late gadolinium enhancement è particolarmente utile per identificare e caratterizzare una cicatrice miocardica, distinguendone spesso il pattern ischemico da quello di altre patologie.

La troponina ha invece un ruolo diverso. È fondamentale nella diagnosi di un infarto acuto perché segnala un danno miocardico in corso o recente e viene interpretata insieme ai sintomi, all'ECG e alla sua variazione nel tempo. Se l'infarto silenzioso è avvenuto molto tempo prima, la troponina può essere tornata ai valori basali: una troponina normale oggi non esclude da sola un vecchio infarto.
La data esatta dell'evento non è sempre ricostruibile. A volte il confronto con un ECG precedente o con esami di imaging consente di delimitare un intervallo temporale; in altri casi si può soltanto concludere che esiste un esito di infarto pregresso.

Cosa succede se viene diagnosticato un infarto silenzioso

La prima conseguenza pratica è verificare che il reperto rappresenti davvero un infarto pregresso e non un falso positivo o una cicatrice di origine diversa. Il cardiologo può integrare ECG, ecocardiogramma, risonanza magnetica e, quando indicato, esami per valutare la presenza e l'estensione della cardiopatia ischemica. Può essere importante anche valutare la funzione del ventricolo sinistro e ricercare eventuali sintomi di angina o di insufficienza cardiaca che in precedenza erano passati inosservati.
Una diagnosi confermata cambia il profilo di rischio cardiovascolare. Gli studi osservazionali hanno associato l'infarto non riconosciuto a una maggiore probabilità di eventi cardiovascolari, scompenso cardiaco e mortalità rispetto all'assenza di infarto. Il rischio non è identico per tutti e dipende da estensione della cicatrice, funzione cardiaca, anatomia coronarica, età, diabete e altri fattori.

Il trattamento non può essere deciso sulla sola etichetta di "infarto silenzioso". Il medico valuta la necessità di terapie di prevenzione secondaria, controllo dei fattori di rischio, eventuali ulteriori indagini e, in casi selezionati, strategie di rivascolarizzazione. È importante non iniziare autonomamente aspirina, anticoagulanti o altri farmaci, perché indicazioni e rischi dipendono dal singolo caso. La gestione dei fattori modificabili rientra nella prevenzione della cardiopatia ischemica e può comprendere controllo di pressione, lipidi, diabete, fumo, attività fisica e peso secondo indicazione clinica.

Domande frequenti sull'infarto silenzioso

Si può avere un infarto senza accorgersene?
Sì. L'evento può essere completamente asintomatico oppure provocare disturbi lievi o aspecifici che vengono attribuiti ad altre cause e riconosciuti come cardiaci solo successivamente.
Come si scopre un infarto silenzioso?
Può emergere da un ECG compatibile con un infarto pregresso o da esami di imaging che mostrano una cicatrice con distribuzione ischemica. La risonanza magnetica cardiaca può rilevare cicatrici che non sempre sono evidenti all'ECG.
Un ECG normale esclude un vecchio infarto?
No. L'ECG non identifica tutti gli infarti pregressi. Se esiste un sospetto clinico, può essere necessario integrare il dato con altri esami.

L'infarto silenzioso è più frequente nel diabete?
Diversi studi hanno osservato una frequenza maggiore nelle persone con diabete, ma il fenomeno non è esclusivo del diabete e può verificarsi anche in sua assenza.
Un infarto silenzioso è meno grave?
No. L'assenza di sintomi riconosciuti non rende irrilevante il danno miocardico. Una diagnosi confermata è associata a un aumento del rischio cardiovascolare e richiede un inquadramento appropriato.