Coronarografia:
preparazione, come si svolge e cosa succede dopo

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La coronarografia, o angiografia coronarica, è un esame invasivo che permette di visualizzare direttamente le arterie coronarie mediante un catetere introdotto in un'arteria, di solito dal polso o dall'inguine, e l'iniezione di mezzo di contrasto iodato. Viene utilizzata quando è necessario definire con precisione la presenza e l'estensione di restringimenti o occlusioni delle coronarie e, in determinate situazioni, può essere seguita nella stessa seduta da un'angioplastica.
La preparazione non consiste semplicemente nel presentarsi a digiuno: prima dell'esame è soprattutto importante seguire le istruzioni del centro, comunicare tutti i farmaci assunti, eventuali precedenti reazioni al contrasto, diabete, malattie renali e altre condizioni rilevanti. Non bisogna sospendere anticoagulanti, antiaggreganti o farmaci per il diabete di propria iniziativa.

Prima dell'esame è utile verificare di avere:

• le indicazioni ricevute su cibo e bevande nelle ore precedenti;
• l'elenco aggiornato di farmaci e dosaggi, compresi anticoagulanti e farmaci per il diabete;
• se richiesti, gli esami del sangue recenti, in particolare quelli relativi alla funzione renale;
• informazioni su allergie o precedenti reazioni a mezzi di contrasto;
• la documentazione cardiologica disponibile e gli esami precedenti;
• un'organizzazione per il rientro a casa quando il centro sconsiglia di guidare dopo la procedura o dopo sedazione.

La coronarografia fa parte dell'inquadramento invasivo della cardiopatia ischemica, ma non è necessaria in ogni persona con dolore toracico o sospetta malattia coronarica. La scelta dipende dal contesto clinico, dagli esami già eseguiti, dal rischio stimato e dalla possibilità che il risultato modifichi il trattamento.

Come prepararsi alla coronarografia

Nei giorni precedenti il centro può richiedere esami del sangue per controllare emoglobina, coagulazione e soprattutto funzione renale, perché il mezzo di contrasto iodato viene eliminato prevalentemente attraverso i reni. Chi ha una malattia renale, ha avuto un recente peggioramento della funzione renale o presenta altri fattori di rischio deve segnalarlo: il team può adattare la strategia, la quantità di contrasto e le misure di prevenzione.
È altrettanto importante riferire eventuali precedenti reazioni a mezzi di contrasto iodati. Una precedente reazione non equivale automaticamente a un divieto assoluto di eseguire l'esame, ma può richiedere una valutazione specifica e, in alcuni casi, misure preventive.

Per i farmaci non esiste una lista universale di medicinali da sospendere. Anticoagulanti come warfarin, apixaban, rivaroxaban, dabigatran o edoxaban possono richiedere una gestione diversa a seconda del rischio emorragico e della procedura prevista. Anche la terapia del diabete, compresi insulina e metformina, può richiedere istruzioni individuali, soprattutto quando è previsto digiuno o quando la funzione renale è ridotta.
Per questo la regola pratica è semplice: comunicare in anticipo tutto ciò che si assume e seguire l'indicazione scritta o verbale del centro. Sospendere autonomamente un anticoagulante o un antiaggregante può esporre a rischi evitabili.

Anche sul digiuno i protocolli possono differire. Alcuni centri consentono di bere acqua e, in determinate circostanze, anche una colazione leggera; altri richiedono alcune ore senza cibo, soprattutto se è prevista sedazione o se la procedura può trasformarsi in un intervento. La corretta indicazione è quindi quella ricevuta dalla struttura che eseguirà l'esame, non una regola trovata online.
Prima della procedura vengono inoltre verificati anamnesi, consenso informato, pressione arteriosa e parametri clinici. È utile segnalare anche una possibile gravidanza, sanguinamenti recenti, infezioni in corso o qualunque cambiamento importante delle condizioni di salute avvenuto dopo la prenotazione.

Come si svolge: dal polso o dall'inguine fino alle coronarie

La coronarografia viene eseguita in una sala di emodinamica. Il paziente è in genere sveglio; può essere somministrata una sedazione leggera se necessaria. Dopo la disinfezione viene praticata anestesia locale nel punto di accesso, più spesso l'arteria radiale al polso oppure, in situazioni selezionate, l'arteria femorale all'inguine. L'accesso radiale è oggi frequentemente preferito perché riduce le complicanze emorragiche legate al sito di puntura, anche se non è adatto a ogni situazione.
Attraverso l'arteria viene introdotto un sottile catetere e guidato fino all'origine delle coronarie sotto controllo radiologico. Il catetere non viene inserito nel muscolo cardiaco e il suo avanzamento all'interno dei vasi normalmente non viene percepito come dolore.

Quando il contrasto viene iniettato nelle coronarie vengono registrate immagini radiografiche da diverse angolazioni. Alcune persone avvertono per pochi secondi calore diffuso, nausea o una sensazione insolita; durante tutto l'esame sono monitorati ritmo cardiaco, pressione e ossigenazione. Qualunque dolore toracico, difficoltà respiratoria, prurito o altro disturbo deve essere comunicato immediatamente al personale.
Una coronarografia puramente diagnostica può essere relativamente breve, ma la durata varia in base all'anatomia, alla facilità di accesso e agli eventuali approfondimenti. In presenza di stenosi di significato incerto il cardiologo interventista può utilizzare misure fisiologiche o tecniche di imaging intracoronarico per decidere se una lesione debba essere trattata.

Cosa può mostrare e perché non ogni stenosi richiede uno stent

Il referto può mostrare coronarie senza restringimenti significativi, placche non ostruttive, una o più stenosi oppure un'occlusione. Il significato di una stenosi non dipende soltanto dalla percentuale visibile all'angiografia: contano la sede, l'estensione della malattia, il territorio miocardico coinvolto, i sintomi e, quando necessario, la dimostrazione che quella lesione limita realmente il flusso.
Per questo trovare una stenosi non significa automaticamente mettere uno stent. In alcuni casi la scelta migliore è ottimizzare la terapia medica; in altri è indicata una rivascolarizzazione miocardica mediante angioplastica oppure bypass coronarico.

Se è già stata discussa e autorizzata la possibilità di un intervento, una coronarografia può essere seguita immediatamente da angioplastica con impianto di stent. In altri casi il team può preferire fermarsi alla diagnosi e discutere successivamente le alternative, soprattutto quando l'anatomia è complessa o quando occorre confrontare PCI e chirurgia.
La guida sullo stent coronarico descrive separatamente come viene eseguita l'angioplastica e quali terapie sono necessarie dopo l'impianto.

Cosa succede dopo la coronarografia e quali segnali controllare

Al termine il catetere viene rimosso e il punto di accesso deve essere compresso o chiuso per ottenere l'emostasi. Dopo un accesso radiale viene spesso applicato un dispositivo compressivo al polso; dopo un accesso femorale possono essere necessarie compressione, un dispositivo di chiusura e un periodo più lungo a letto. Durante l'osservazione vengono controllati pressione, polso, sede di puntura e condizioni generali.
Dopo una coronarografia diagnostica non complicata molte persone possono tornare a casa in giornata, ma non è una regola. L'osservazione può essere più lunga in caso di accesso femorale, problemi clinici, alterazioni renali, sanguinamento, sedazione importante o se è stata eseguita anche un'angioplastica.

Un piccolo ematoma o una certa sensibilità nella zona di puntura sono comuni. Il centro fornisce istruzioni su doccia, medicazione, attività fisica, sollevamento di pesi e guida. Bere normalmente, quando non vi sono limitazioni per insufficienza cardiaca o altre ragioni mediche, aiuta a mantenere una buona idratazione; non è invece utile forzare grandi quantità di liquidi senza indicazione.
Richiedono una valutazione rapida un sanguinamento che non si arresta con la compressione, un gonfiore rapidamente crescente, dolore importante alla sede di accesso, mano o gamba fredda/pallida o con alterazioni della sensibilità, difficoltà respiratoria, svenimento o un peggioramento generale. Un nuovo dolore toracico intenso o compatibile con ischemia deve essere trattato come una possibile emergenza e non attribuito automaticamente alla procedura.

Domande frequenti sulla coronarografia

Bisogna essere a digiuno per la coronarografia?
Non sempre nello stesso modo. Le indicazioni variano in base al centro, alla sedazione e alla possibilità di eseguire un intervento. Bisogna seguire esattamente le istruzioni ricevute e non prolungare il digiuno di propria iniziativa.
Quali farmaci bisogna sospendere?
Nessuno autonomamente. Anticoagulanti, farmaci per il diabete e altre terapie possono richiedere modifiche individuali; il centro deve conoscere l'elenco completo dei farmaci e fornire indicazioni precise.
La coronarografia fa male?
La sede di accesso viene anestetizzata. Si possono avvertire pressione o fastidio e una breve sensazione di calore con il contrasto, ma un dolore significativo va sempre riferito al personale.

Si torna a casa lo stesso giorno?
Spesso è possibile dopo un esame diagnostico non complicato, soprattutto con accesso radiale, ma la decisione dipende dalle condizioni cliniche e da ciò che è stato fatto durante la procedura.
Se viene trovata una stenosi viene sempre messo uno stent?
No. La scelta tra terapia medica, angioplastica e bypass dipende dall'anatomia coronarica, dal significato delle lesioni e dal quadro complessivo.