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SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE

Con il termine sindromi mieloproliferative croniche si identifica un gruppo di patologie neoplastiche della linea mieloide caratterizzate da trasformazione neoplastica di cellula staminale totipotente con  proliferazione clonale nel midollo osseo o in sedi extramidollari (metaplasia mieloide con emopoiesi extramidollare).
Quando c’è l’interessamento contemporaneo di tutte e tre le filiere della linea mielopoietica si parla di panmielosi. Più spesso però c’è interessamento prevalente di una sola filiera anche se durante il decorso le varie possono trasformarsi l’una nell’altra.

Tra le sindromi mieloproliferative si annoverano:

• Leucemia mieloide cronica: trasformazione neoplastica di cellule della linea granulocitopoeitica;
• Policitemia vera (malattia di Vaquez): trasformazione neoplastica di cellule della linea eritropoietica;
• Trombocitemia essenziale: trasformazione di cellule della linea megacariocitopoietica;
• Mielofibrosi idiopatica: metaplasia mieloide splenica ed epatica con fibrosi reattiva da proliferazione policlonale di firboblasti.

POLICITEMIA VERA

La Policitemia Vera è una sindrome mieloproliferativa cronica caratterizzata dalla proliferazione monoclonale di elementi eritropoietici con patologica espansione dell’eritrone (unita funzionale dell’eritropoiesi) e della massa eritrocitaria (eritrocit circolanti).

Alla base c’è una mutazione a carico di Jack2 che codifica per una tirosin chinasi, connessa al dominio intracitoplasmatico di alcuni recettori (tra cui quello per l’EPO) ed è implicata nella trasduzione del segnale che porta a proliferazione cellulare. La tirosin chinasi risulta quindi costantemente attiva anche in assenza di stimoli recettoriali ed insensibile al feed-back negativo. Si ha per tanto incremento di emoglobina, globuli rossi e ed ematocrito in presenza di bassi livelli di EPO.

L’incremento del numero di globuli rossi circolanti conferisce al paziente un colorito rosso vinoso (come quello degli alcolisti), con aspetto laccato di viso e palmi, ipertensione arteriosa, resistente agli antistaminici e splenomegalia nel 50% dei casi. L’incremento della massa circolante determina aumento della viscosità del sangue e rallentamento del circolo con fenomeni circolatori di tipo ipossici e trombotico. L’impegno circolatorio può palesarsi con manifestazioni minori, quali cefalea, vertigini, acufeni, disturbi del visus, lipotimie, tromboflebite, caludicatio, e fenomeno di Reynauld, e/o manifestazioni maggiori , quali ictus cerebri, TIA, angina pectoris, ipertensione maligna ed embolia polmonare.

L’esame emocromocitometrico mostra elevati livelli di Hb, GR ed Ht, in presenza di bassi livelli di EPO, cui si accompagna piastrinosi e leucocitosi, prevalentemente neutrofila. L’esame del midollo osseo mostra iperplasia trilineare , lieve fibrosi (che peggiora con il progredire della malattia) e completa assenza di emosiderina.
Secondo i criteri stabiliti dalla WHO si pone diagnosi di policitemia vera quando sono presenti tutti i criteri maggiori o un solo criterio maggiore e due minori tra i seguenti:

• Criteri maggiori:
  • aumento dell’emoglobina (maggiore di 18,5 g/dl negli uomini e 16,5 g/dl nella donna) o altra evidenza di incremento della massa eritocitaria.
  • mutazione di Jack2 accertata 


• Criteri minori:
  • midollo osseo ipercellulare con iperplasia trilineare
  • riduzione dei livelli sierici di EPO 
  • crescita spntanea in vitro di colonie eritroidi in assenza di EPO

La storia naturale della patologia può esitare in leucemia acuta o passare ad una fase spenta (esaurimento dell’eritrone) con seguente mielofibrosi secondaria e pancitopenia.
La terapia prevede salassi periodici pper eliminare i globuli rossi di troppo, idrossiurea quando c’è anche piastrinosi ed IFNα.

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE

E una sindrome mieloproliferativa cronica caratterizzata dalla proliferazione monoclonale di elementi megacariocitopoietici con piastrinosi, a cui spesso si associa leucositosi.
Colpisce prevalentemente il sesso femminile intorno ai 55 anni.
Spesso asintomatica con riscontro occasionale di piastrinosi inattesa in emocromo eseguito per altri motivi.

La piastrinosi è responsabile di fenomeni trombotici arteriosi e venosi, a cui si accompagnano anche fenomeni emorraggici poichè le piastrine, benchè aumentate di numero, sono difettose e mal funzionanti. Le manifestazioni cliniche trombotiche ed emorragiche sono presenti solo nel 20% dei soggetti affetti e possono accompagnarsi ad epatomegalia e splenomegalia.

Alla biopsia midollare e presente iperplasia del midollo con prevalenza di megacariociti che si presentano displastici e con proliferazione clonale.

Secondo i criteri stabiliti dalla WHO si può porre diagnosi di trombicitemia essenziale quando sono presenti tutti i seguenti criteri diagnostici:

• Conta piastrinica maggiore di 450.000/mmc;
• midollo osseo ipercellulare con iperplasia della linea megacariocitaria in assenza di proliferazione delle altre linee;
• assenza di criteri WHO per Policitemia Vera, Mielofibrosi Idiopatica o altre forme di malattie mieloproliferative o mielodisplastiche; presenza di mutazioni clonali delle linea megariopoietica o assenza di cause di trombocitosi secondarie.

La terapia prevede piastrinoaferesi (allontanamento di piastrine tramite separatori cellulari) e terapia farmacologica con idrossiurea ed IFNα.