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APLASIE MIDOLLARI

Per aplasia midollare si intende la marcata riduzione o mancanza totale di tessuto emopoietico in assenza di infiltrazione o sostituzione neoplastica.
Si caratterizza per la presenza di pancitopenia periferica con manifestazioni cliniche anemiche, infettive ed emorrafiche.
Vengono distinte in congenite ed acquisite.

Tra le aplasie congenite la più conosciuta e meglio studiata e l’anemia di Fanconi. Nonostante il nome “anemia” si tratta in realtà di una pancitopenia congenita a trasmissione autosomica recessiva caratterizzata da alterazioni del meccanismo di riparazione del DNA e da una aumentata suscettibilità al danno da radicali liberi dell’ossigeno.
Stante la fragilità cromosomica può accompagnarsi a sviluppo di malformazioni a carico di altri organi o apparati (microcefalia, strabismo, ritardo di crescita, ipogenitalismo, alterazioni cutanee e malformazioni renali quali agenesia, ipoplasia o rene a ferro di cavallo di cavallo) e presenta una maggiore propensione allo sviluppo di neoplasie (più spesso di tipo leucemico ed epatico) .
Si manifesta generalmente nella prima decade di vita, sovente dopo i 3 anni, con una predilezione per il sesso maschile.

Clinicamente sono apprezzabili manifestazioni di pancitopenia ingravescente con progressivo peggioramento di sintomi e segni dell’anemia cronica (astenia, pallore, affaticabilità dispnea, difficoltà di concentrazione, etc.), della granulocitopenia (infezioni ricorrenti) e della piastrinopenia (sindrome emorragica).
L’anemia è normocromica o lievemente macrocitica con riduzione dei reticolociti e persistenza di emoglobina fetale; ad essa si associano granulocitopenia e piastrinopenie ed eventuale persistenza in circolo di precursori eritroidI e della linea granulocitaria.

Il midollo osseo nelle fasi iniziali si presenta normocellulato o addirittura ipercellulato per poi ridurre progressivamente la sua cellularità fino all’aplasia completa.

Per la diagnosi è necessaria la dimostrazione della fragilità cromosomica tramite studio citogenetico su linfociti periferici sottoposti ad agenti clastogeni.
La prognosi, nei soggetti non eleggibili per il trapianto è infausta, con exitus nella seconda decade di vita, i soggetti sottoposti a trapianto di midollo allogenico presentato una sopravvivenza a 5 anni del 70-80%.

Le aplasie midollari acquisite posso essere idiopatiche o secondarie ad:
agenti chimico fisici: dose dipendenti come radiazioni ionizzanti, benzene e derivati, farmaci antiblastici o dose indipendenti come alcuni farmaci occasionalmente associati ad aplasia come alcuni chemioantibiotici, antimalarici, antitiroidei, antidiabetici, estrogeni, etc..
infezioni virali: Parvovirus, Epstein-Barr, Citomegalovirus, HIV, epatiti etc. …
malattie autoimmuni che determinano soppressione dell’emopoiesi immunomediata ad opera di linfociti T citotossici.
La riduzione dell’attività midollare può essere dovuta sia ad alterazioni intrinseche dei precursori emopoietici per difetti qualitativi e/o quantitativi che ad alterazione del microambiente midollare.
L’aplasia secondaria ha una predilezione geografica per la cina ed il sud-est asiatco ove l’incidenza è superiore di 4 volte rispetto ad Europa Occidentale ed USA, può interessare tutte le fasce d’età con due picchi d’incidenza, uno intorno ai 30 ed uno dopo i 65 anni.

L’esordio può essere:

• acuto con comparsa improvvisa e violenta di febbre alta, orofaringite, espistassi, astenia angina, non responsivi ad antibiotici ed antipiretici, più frequente nei soggetti giovani.
• cronico con mesi di astenia progressiva, con ricorrenti episodi febbrili ed infettivi, recidivanti ed a lenta remissione e piccole manifestazioni emorragiche.

Nella fase attiva della malattia predonimano le manifestazioni della pancitopenia con sintomi e segni dell’anemia cronica (astenia, pallore, affaticabilità dispnea, difficoltà di concentrazione, etc.), della granulocitopenia (infezioni ricorrenti) e della piastrinopenia (sindrome emorragica), vairamente associati tra loro e di gravità variabile.

Fattori prognostici negativi sono granulociti < 500/mm³, piastrine <20.000/mm³, indice reticolocitario <1% (indice reticolocitario=conta reticolocitaria x ematocrito pz./ematocrito normale), severa riduzione della cellularità midollare alla biopsia ossea, modesta ipocellularità midollare con cellule mieloidi <30%.
L’aplasia è grave in presenza di due fattori prognostici negativi ematici + uno midollare.

La terapia prevede, ove sia possibile, l’allontanamento dell’agente eziologico sospettatto (qualora sia presente), terapia di supporto (trasfusioni,  antibiotici e/o antifungici ), ripristino dell’emopoiesi con mielostimolanti (androgeni e fattori di crescita), immunosoppressori (corticosteroidi, ciclosporina A globulina antilinfocitaria) e trapianto di midollo.
Il trapianto di midollo osseo allogenico può guarire oltre il 70% dei pazienti.