L'angolo del dottorino
PERICARDIO E PERICARDITE
(sierosa, fibrinosa, purulenta, suppurativa, caseosa ed emorragica)
Il pericardio è una membrana sierosa che avvolge il cuore, fornendo protezione meccanica, riducendo l'attrito durante il movimento cardiaco e contribuendo al mantenimento della pressione intratoracica. Si compone di due foglietti:
- Il pericardio parietale, lo strato più esterno, che è strettamente connesso alla pleura e al diaframma.
- Il pericardio viscerale, anche detto epicardio, che aderisce direttamente al cuore e ai grossi vasi.
Tra questi due strati è presente uno spazio virtuale, noto come cavità pericardica, contenente una piccola quantità di liquido sieroso (circa 10-50 mL) con funzione lubrificante, prodotto dai capillari pericardici e riassorbito dai vasi linfatici.
Fisiopatologia della pericardite
La pericardite è un processo infiammatorio del pericardio che si accompagna a una serie di alterazioni strutturali e funzionali della membrana pericardica. L’infiammazione determina:
- Aumento della permeabilità vascolare → con fuoriuscita di proteine plasmatiche nel liquido pericardico.
- Attivazione del sistema immunitario → con reclutamento di leucociti e rilascio di mediatori pro-infiammatori (IL-1, IL-6, TNF-α).
- Alterazioni del liquido pericardico → che si trasforma da trasudato sieroso in un essudato patologico.
Pericardite e versamento pericardico
Non sempre la pericardite è accompagnata da un versamento significativo: piccole quantità di liquido possono essere presenti anche in soggetti sani o in pazienti con condizioni sistemiche (scompenso cardiaco, sindrome nefrosica).
Quando presente, il versamento può variare per quantità e composizione, influenzando la presentazione clinica:
- Versamento moderato → di solito ben tollerato, senza compromissione emodinamica.
- Versamento abbondante → può determinare compressione cardiaca con rischio di tamponamento cardiaco.
- Versamento cronicizzato → può evolvere verso pericardite costrittiva, con fibrosi e calcificazioni.
Classificazione delle pericarditi
Le pericarditi vengono classificate in base alle caratteristiche dell’essudato:
- Pericardite sierosa: essudato chiaro, privo di fibrina.
- Pericardite sierofibrinosa: essudato torbido con presenza di fibrina.
- Pericardite fibrinosa: essudato ricco di fibrina e scarso liquido.
- Pericardite purulenta: essudato denso, ricco di batteri e leucociti.
- Pericardite caseosa: caratterizzata da materiale necrotico, tipica della tubercolosi.
- Pericardite emorragica: essudato misto a sangue, frequente nelle neoplasie e nella tubercolosi avanzata.
Questa classificazione ha importanti implicazioni cliniche, in quanto le diverse forme possono avere eziologie, decorso e prognosi differenti.
Clinica e sintomatologia
Le manifestazioni cliniche della pericardite possono variare in base alla gravità dell’infiammazione e alla quantità di liquido pericardico accumulato. I sintomi più comuni includono:
- Dolore toracico: tipicamente pleuritico, esacerbato dalla respirazione profonda e dal decubito supino, migliorato dalla posizione seduta.
- Dispnea: legata alla presenza di versamento e alla compromissione della dinamica cardiaca.
- Febbre e malessere: presenti soprattutto nelle forme infettive o autoimmuni.
- Rumore di sfregamento pericardico: segno distintivo auscultatorio, dovuto alla presenza di fibrina tra i foglietti pericardici.
Diagnosi della pericardite
La diagnosi si basa su una combinazione di dati clinici, laboratoristici e strumentali:
- ECG: alterazioni diffuse del tratto ST (concave verso l’alto), sottoslivellamento del PR.
- Ecocardiografia: utile per valutare la presenza di versamento e la funzionalità cardiaca.
- RMN cardiaca: indicata nei casi dubbi per confermare l’infiammazione pericardica.
- Esami ematochimici: aumento di PCR, VES e leucocitosi nelle forme infiammatorie.
- Analisi del liquido pericardico: eseguita in caso di versamento significativo per determinare l’eziologia.
Trattamento della pericardite
Il trattamento varia in base alla causa e alla gravità della pericardite:
- FANS (ibuprofene, aspirina): di prima scelta nelle pericarditi virali e idiopatiche.
- Colchicina: utilizzata per ridurre il rischio di recidive.
- Corticosteroidi: indicati solo nei casi di eziologia autoimmune o refrattari ai FANS.
- Antibiotici: necessari nelle pericarditi batteriche o suppurative.
- Pericardiocentesi: indicata nei casi di versamento abbondante o tamponamento cardiaco.
Prognosi ed evoluzione
La prognosi della pericardite dipende dalla causa sottostante:
- Forme virali o idiopatiche → generalmente benigne, con risoluzione spontanea.
- Forme autoimmuni → possibili recidive, richiedono trattamento immunosoppressivo.
- Forme batteriche o tubercolari → elevato rischio di evoluzione in pericardite costrittiva.
Un adeguato follow-up ecocardiografico è essenziale per monitorare la risoluzione dell’infiammazione e prevenire complicanze.
Pericardite Sierosa
La pericardite sierosa è la forma più lieve e frequentemente autolimitante di infiammazione pericardica. Si caratterizza per la presenza di un essudato limpido o lievemente torbido, ricco di proteine, monociti e linfociti, ma privo di fibrina. Questa distinzione è fondamentale, poiché impedisce la formazione di aderenze tra i foglietti pericardici.
Il processo infiammatorio è mediato dalla produzione di citochine pro-infiammatorie (IL-1, IL-6, TNF-α), che aumentano la permeabilità capillare e favoriscono il passaggio di liquido nella cavità pericardica. Tuttavia, in assenza di fibrina, la risoluzione è generalmente spontanea e senza esiti fibrotici.
Cause specifiche
Le principali cause della pericardite sierosa includono:
- Infezioni virali: Coxsackievirus, Echovirus, Cytomegalovirus, Herpesvirus, HIV.
- Malattie autoimmuni: lupus eritematoso sistemico (LES), artrite reumatoide.
- Uremia: tipica nei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata.
- Reazioni post-infartuali: sindrome di Dressler.
Evoluzione e prognosi
La pericardite sierosa ha una prognosi favorevole, con risoluzione spontanea nella maggior parte dei casi.
In alcuni pazienti, tuttavia, può evolvere in:
- Pericardite sierofibrinosa → con deposizione di fibrina e possibile evoluzione fibrotica.
- Pericardite cronica → con episodi ricorrenti di versamento pericardico.
Il trattamento è generalmente sintomatico con FANS e colchicina. Nei casi più complessi, può essere necessario l'uso di corticosteroidi.
Pericardite Sierofibrinosa
La pericardite sierofibrinosa rappresenta una forma intermedia tra la pericardite sierosa e quella fibrinosa. Si distingue per la presenza di un essudato torbido, ricco di proteine infiammatorie e fiocchi di fibrina, che possono depositarsi sulle superfici pericardiche.
Questa condizione si associa a un processo infiammatorio più marcato, con maggiore attivazione di mediatori come IL-1, IL-6 e TNF-α, che aumentano la permeabilità vascolare e favoriscono il reclutamento di cellule infiammatorie.
Caratteristiche distintive
- Essudato torbido con fibrina: il liquido pericardico è più denso e ricco di proteine infiammatorie.
- Superfici pericardiche ispessite e opache: perdita del rivestimento mesoteliale con possibile infiltrato infiammatorio sottoepicardico.
- Presenza di sfregamenti pericardici: dovuti all’attrito tra i foglietti pericardici parzialmente coperti di fibrina.
Cause principali
Le cause della pericardite sierofibrinosa sono in parte sovrapponibili a quelle della sierosa, ma con un’infiammazione più intensa e prolungata. Tra le principali:
- Infezioni virali (Coxsackievirus, Echovirus, Influenza, HIV).
- Sindrome di Dressler (pericardite post-infartuale).
- Uremia avanzata (insufficienza renale cronica).
- Malattie autoimmuni (LES, artrite reumatoide).
- Neoplasie con coinvolgimento pericardico.
Evoluzione e prognosi
La pericardite sierofibrinosa può evolvere in:
- Risoluzione completa → con riassorbimento del liquido e della fibrina.
- Pericardite fibrinosa → se la fibrina si accumula e si organizza.
- Pericardite cronica → con possibili recidive.
- Pericardite costrittiva → nei casi in cui l’infiammazione porta a fibrosi e calcificazioni.
Il trattamento prevede FANS e colchicina, con eventuale uso di corticosteroidi nelle forme secondarie a malattie autoimmuni.
Pericardite Fibrinosa
La pericardite fibrinosa rappresenta uno stadio avanzato della pericardite sierofibrinosa, caratterizzata da un essudato pericardico quasi esclusivamente fibrinoso, con scarsa componente liquida. La ridotta lubrificazione tra i foglietti pericardici determina il tipico sfregamento pericardico, segno clinico distintivo di questa condizione.
Caratteristiche distintive
- Essudato ricco di fibrina: ridotta componente sierosa con depositi fibrinosi sulla superficie pericardica.
- Pericardio ispessito e rugoso: aspetto “a pane e burro” per la stratificazione della fibrina.
- Attrito tra i foglietti pericardici: provoca gli sfregamenti pericardici, udibili all’auscultazione toracica.
Cause principali
Le cause della pericardite fibrinosa comprendono:
- Uremia avanzata → causa più comune nelle insufficienze renali.
- Infarto miocardico → fase precoce o sindrome di Dressler.
- Malattie autoimmuni → LES, artrite reumatoide, vasculiti.
- Infezioni virali e batteriche → fasi iniziali prima della suppurazione.
Evoluzione e prognosi
La pericardite fibrinosa può evolvere in:
- Risoluzione spontanea → con riassorbimento della fibrina.
- Pericardite cronica → con recidive.
- Pericardite purulenta → se si sovrappone un’infezione batterica.
- Pericardite costrittiva → nei casi di fibrosi avanzata.
Il trattamento prevede FANS e colchicina, con eventuale drenaggio in caso di versamento associato.
Pericardite Purulenta o Suppurativa
La pericardite purulenta, o suppurativa, è una forma grave di infiammazione pericardica causata da infezioni batteriche, fungine o, più raramente, parassitarie. Si distingue per la presenza di un essudato denso, giallastro e ricco di pus, con un’elevata infiltrazione di neutrofili e un alto rischio di complicanze strutturali.
Caratteristiche distintive
- Essudato purulento: liquido opaco, denso e carico di detriti cellulari.
- Pericardio fortemente infiammato: ispessito, iperemico, con possibile necrosi.
- Rischio di fibrosi e calcificazioni: elevata probabilità di evolvere in pericardite costrittiva.
Cause principali
Le infezioni batteriche raggiungono il pericardio attraverso:
- Disseminazione ematogena → sepsi, endocarditi.
- Diffusione per contiguità → polmoniti, mediastiniti, ascessi sottodiaframmatici.
- Inoculazione diretta → traumi, interventi chirurgici cardiaci.
I patogeni più comuni includono:
- Staphylococcus aureus → frequente in pazienti ospedalizzati.
- Streptococcus pneumoniae → tipico delle infezioni respiratorie.
- Mycobacterium tuberculosis → quando evolve in pericardite caseosa.
Evoluzione e prognosi
La pericardite purulenta ha un’evoluzione aggressiva e può portare a:
- Tamponamento cardiaco → per rapido accumulo di pus.
- Pericardite costrittiva → per fibrosi massiva post-infettiva.
- Setticemia → con elevata mortalità se non trattata precocemente.
Trattamento
A differenza delle altre forme, la pericardite purulenta richiede:
- Antibioticoterapia mirata → su coltura del liquido pericardico.
- Drenaggio pericardico → per evitare tamponamento cardiaco.
- Pericardiectomia → nei casi di fibrosi avanzata.
Il trattamento precoce è fondamentale per prevenire complicanze irreversibili.
Pericardite Caseosa
La pericardite caseosa è una rara forma di infiammazione pericardica, tipicamente associata alla tubercolosi e, più raramente, a infezioni fungine croniche come la histoplasmosi. È caratterizzata dalla presenza di un essudato granulomatoso, denso e bianco-giallastro, con necrosi caseosa e infiltrati linfomonocitari.
Caratteristiche distintive
- Necrosi caseosa: distruzione tissutale con depositi di materiale giallastro simile a formaggio.
- Granulomi con cellule giganti di Langhans: segno tipico della tubercolosi.
- Elevato rischio di pericardite costrittiva: per la forte tendenza alla fibrosi e calcificazione.
Cause principali
La pericardite caseosa è quasi sempre secondaria a:
- Infezione tubercolare → Mycobacterium tuberculosis.
- Infezioni fungine croniche → Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp.
- Sequele di pericarditi batteriche → evoluzione della pericardite purulenta.
Evoluzione e prognosi
La pericardite caseosa ha una forte tendenza a evolvere in pericardite costrittiva, a causa della progressiva deposizione di tessuto fibrotico e calcificazioni.
Complicanze frequenti includono:
- Fibrosi e ispessimento pericardico → riduzione della compliance ventricolare.
- Calcificazioni diffuse → segno tipico nelle forme avanzate.
- Rischio di tamponamento cardiaco → in caso di versamento massivo.
Trattamento
La gestione della pericardite caseosa prevede:
- Terapia antitubercolare → trattamento prolungato con isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo.
- Drenaggio pericardico → nei casi con versamento significativo.
- Pericardiectomia → nei pazienti con pericardite costrittiva.
Il trattamento precoce è essenziale per evitare danni irreversibili.
Pericardite Emorragica
La pericardite emorragica è una forma grave di infiammazione pericardica caratterizzata dalla presenza di un essudato misto a sangue, fibrina e, in alcuni casi, pus. Questa condizione è spesso segno di malattie sistemiche avanzate o di processi neoplastici che infiltrano il pericardio.
Caratteristiche distintive
- Essudato ematico: pericardio impregnato di sangue, con fibrina e detriti cellulari.
- Necrosi pericardica focale: possibile nelle forme più severe.
- Elevato rischio di tamponamento cardiaco: per il rapido accumulo di liquido nella cavità pericardica.
Cause principali
Le principali cause di pericardite emorragica includono:
- Neoplasie infiltranti → tumori polmonari, mammari, mesoteliomi e linfomi.
- Tubercolosi pericardica → frequentemente associata a versamento emorragico.
- Coagulopatie → uso di anticoagulanti, trombocitopenia, CID.
- Traumi cardiaci → perforazioni iatrogene o lesioni post-chirurgiche.
Evoluzione e prognosi
Le principali complicanze della pericardite emorragica sono:
- Tamponamento cardiaco → per accumulo rapido di liquido.
- Fibrosi pericardica → con possibile evoluzione in pericardite costrittiva.
- Recidive croniche → in caso di neoplasie o disturbi della coagulazione.
Trattamento
La gestione della pericardite emorragica varia in base alla causa sottostante e prevede:
- Trattamento della patologia di base → chemioterapia per neoplasie, terapia antitubercolare.
- Pericardiocentesi → per alleviare il tamponamento cardiaco.
- Monitoraggio emodinamico → nei pazienti con rischio di instabilità circolatoria.
La prognosi dipende fortemente dalla patologia sottostante e dalla tempestività del trattamento.
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