Уремическая кардиомиопатия

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Уремическая кардиомиопатия описывает ремоделирование миокарда, сопровождающее хроническую болезнь почек, особенно на поздних стадиях. Картина в различных пропорциях сочетает гипертрофию левого желудочка, интерстициальный фиброз, разрежение капиллярной сети и диастолическую или систолическую дисфункцию. Она не тождественна сердечной недостаточности у пациента с заболеванием почек и не подтверждается одним лишь снижением скорости клубочковой фильтрации. Кардиомиопатия, ассоциированная с CKD, скорее представляет собой фенотипический и причинный диагноз, формируемый после оценки многочисленных сопутствующих заболеваний сердца.

Термин «уремическая» может создавать впечатление единственного токсина или осложнения, ограниченного диализом, однако оба представления чрезмерно упрощены. Изменения массы желудочков и продольной деформации появляются еще до терминальной почечной недостаточности, тогда как гипертензия, анемия, перегрузка натрием, диабет и нарушения минерального обмена действуют на протяжении всей истории болезни. По мере снижения функции почек добавляются задержка растворенных веществ, воспаление и гемодинамическая нестабильность. Многофакторный патогенез объясняет, почему ни одной отдельной коррекции недостаточно для всех пациентов.

Взаимосвязь между почками и сердцем двунаправленная. CKD изменяет нагрузку, метаболизм и микроциркуляцию миокарда; сердечная недостаточность, в свою очередь, может снижать почечную перфузию и прежде всего повышать венозное давление, способствуя венозному застою в почках и ухудшению фильтрации. Изменение креатинина во время деконгестии или начала кардиоренальной терапии не означает автоматически повреждение канальцев. Кардионефрологическое клиническое мышление должно различать гемодинамическую адаптацию, истинное повреждение почек и структурное прогрессирование поражения обоих органов.

Международных критериев, присваивающих диагностический балл уремической кардиомиопатии, не существует. Оценка объединяет анамнез CKD, динамику давления и объема, электрокардиограмму, биомаркеры, эхокардиографию и, в отдельных случаях, магнитно-резонансную томографию сердца. Ишемическую болезнь сердца, клапанные пороки, амилоидоз, генетические кардиомиопатии и эндокринные причины следует искать в соответствии с клинической вероятностью. Диагноз причинной отнесенности тем убедительнее, чем более согласованы фенотип, длительность почечного воздействия и исключение альтернативных причин.

Определение, естественное течение и эпидемиология

Классическое определение включало гипертрофию желудочков, дилатацию и систолическую недостаточность, не объясняемые ишемией, гипертензией или клапанной патологией. В современной практике столь четкое разграничение редко возможно, поскольку именно повышенное артериальное давление, диабет и коронарная болезнь являются распространенными компонентами сердечно-сосудистого риска при заболеваниях почек. Термин сохраняет полезность, если обозначает субстрат миокарда, специфически поддерживаемый средой CKD, а не превращается в контейнер для любой кардиопатии у пациента на диализе. Нозологическая точность позволяет не пропустить поддающиеся лечению диагнозы.

В исторической когорте Foley и соавторов примерно у трех четвертей пациентов, начинавших заместительную почечную терапию, эхокардиографически выявлялась гипертрофия левого желудочка. Эта оценка демонстрирует огромный масштаб проблемы, но не может без поправок переноситься на современные популяции: изменились эхокардиографические критерии, возраст пациентов, распространенность диабета, антигипертензивная терапия и ранний доступ к медицинской помощи. Кроме того, масса зависит от волемического состояния в момент исследования. Поэтому наблюдаемая эпидемиология варьирует в зависимости от метода, отбора и фазы диализного цикла.

Гипертрофия может быть концентрической, с утолщенными стенками по отношению к объему полости, или эксцентрической, с дилатацией и увеличением массы. Первый вариант преимущественно отражает перегрузку давлением и артериальную жесткость; второму способствуют объемная перегрузка, анемия, артериовенозная фистула и потеря сократительного миокарда. При CKD варианты геометрии часто перекрываются и могут изменяться со временем. Геометрия желудочка дает прогностическую информацию, но сама по себе не определяет механизм.

Типичное прогрессирование не является обязательным или линейным. У одного пациента может сохраняться нормальная фракция выброса при снижении продольной деформации, замедлении расслабления и повышении давления наполнения; у другого желудочек может дилатироваться после ишемии, тахиаритмии или повторного интрадиализного оглушения миокарда. Фиброз и недостаточная капилляризация уменьшают резерв и делают сердце уязвимым к острым изменениям. Поэтому субклиническая стадия представляет наиболее перспективный период для контроля давления, объема и прогрессирования заболевания почек.

Гемодинамическая перегрузка и ремоделирование

Перегрузка давлением обусловлена гипертензией, жесткостью крупных артерий, сосудистой кальцификацией и усилением отраженных пульсовых волн. Желудочек создает более высокое давление для изгнания крови в малоподатливое артериальное русло и отвечает увеличением размеров кардиомиоцитов и толщины стенки. Вначале это нормализует напряжение стенки, но повышает потребность в кислороде и ухудшает расслабление. Концентрическая гипертрофия становится дезадаптивной, когда рост миокарда не сопровождается соответствующим увеличением капиллярного кровоснабжения.

Перегрузка объемом возникает вследствие задержки натрия и воды, междиализных прибавок массы тела и, у некоторых пациентов, артериовенозного доступа. Увеличиваются преднагрузка, размеры предсердий и напряжение стенок, а повторные эпизоды отека легких подвергают миокард выраженным колебаниям нагрузки. Масса тела, достигнутая после диализа, не означает автоматически истинную эуволемию. Хронический застой может сохраняться даже без явных отеков и поддерживать как сердечную недостаточность, так и резистентную гипертензию.

Анемия снижает содержание кислорода в артериальной крови и вызывает увеличение сердечного выброса, частоты сердечных сокращений и ударного объема. Со временем эта нагрузка способствует дилатации и гипертрофии, особенно при одновременном наличии фистулы и гиперволемии. Дефицит железа также может снижать функциональные возможности независимо от уровня гемоглобина. Однако коррекция анемии должна преследовать безопасные клинические цели, а не нормализацию показателей крови как предполагаемую прямую терапию фиброза.

Активация симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем усиливает вазоконстрикцию, задержку натрия и профибротическую сигнализацию. Обструктивное апноэ сна, боль, тревога, ишемия и колебания во время диализа могут дополнительно поддерживать адренергический тонус. Результатом является не только повышение давления, но и большая электрическая и метаболическая нестабильность. Таким образом, нейрогормональная активация связывает гемодинамику, ремоделирование и аритмический риск.

Жесткость аорты подвергает желудочек поздней постнагрузке и снижает диастолическое давление, доступное для коронарной перфузии. Одновременно гипертрофия увеличивает расстояние диффузии кислорода и сдавливает мелкие интрамуральные сосуды. Даже при отсутствии эпикардиальных стенозов коронарный резерв может снижаться, а физическая нагрузка вызывать ишемию. Поэтому микрососудистая дисфункция является структурным компонентом, а не просто синонимом атеросклероза.

Фиброз, минеральный обмен и уремические токсины

Гистологическая картина кардиомиопатии, ассоциированной с CKD, включает гипертрофию кардиомиоцитов, расширение интерстициального пространства и фиброз, распределение которых не обязательно совпадает с ишемическим рубцом. Коллаген повышает жесткость и давление наполнения, электрически разобщает мышечные пучки и способствует неоднородному проведению. Заместительное рубцевание после инфаркта представляет собой процесс, отличный от диффузного фиброза. Интерстициальный фиброз является наиболее вероятным связующим звеном между диастолической дисфункцией, аритмиями и сниженным резервом.

Фактор роста фибробластов 23 повышается уже на ранних стадиях CKD для поддержания экскреции фосфата. В наблюдательных исследованиях высокие концентрации ассоциировались с большей массой желудочков, а экспериментальные работы продемонстрировали гипертрофическую сигнализацию в сердце через FGFR4 независимо от корецептора Klotho. Эти результаты подтверждают биологическую правдоподобность, но не доказывают, что снижение FGF23 улучшает клинические исходы у людей. Сигнальный путь FGF23-FGFR4 в настоящее время не является валидированной кардиологической терапевтической мишенью.

Дефицит Klotho, гиперфосфатемия, вторичный гиперпаратиреоз и нарушения обмена витамина D входят в комплекс минерально-костных нарушений при CKD. Они способствуют сосудистой кальцификации, жесткости и провоспалительной среде, однако причинные связи с миокардом сложны. Фосфат, кальций и PTH следует интерпретировать совместно и в динамике. CKD-MBD лечат по нефрологическим показаниям, а не стремясь к отдельному значению FGF23 или предполагаемому немедленному регрессу гипертрофии.

Индоксилсульфат, p-крезилсульфат и другие связанные с белками растворенные вещества плохо удаляются при обычном диализе и оказывают профибротические и окислительные эффекты в клеточных и животных моделях. Продукты гликирования, карбамилирования и изменения микробиоты также могут способствовать эндотелиальной дисфункции. Однако клинические ассоциации не равнозначны доказательству терапевтической эффективности. Уремические токсины представляют собой неоднородную группу, и ни один адсорбент в исследованиях клинических исходов не доказал способность излечивать кардиомиопатию.

Разрежение капиллярной сети делает кровоснабжение недостаточным по отношению к мышечной массе и повышает восприимчивость к ишемии при тахикардии или гипотензии. Эндотелиальная дисфункция снижает вазодилатацию, а кальцификация и ремоделирование артериол ограничивают резерв. Эти явления могут объяснять боль, стойкое повышение тропонина и регионарные нарушения без ответственного эпикардиального стеноза. Несоответствие между мышечной массой и капиллярной сетью особенно важно при быстрой ультрафильтрации.

Диализ, оглушение миокарда и артериовенозная фистула

Гемодиализ корректирует гиперкалиемию, ацидоз, объемную перегрузку и часть уремических растворенных веществ, но концентрирует в нескольких часах изменения, которые здоровые почки распределяют на протяжении суток. Удаление объема, температура, состав диализирующего раствора и вегетативная реакция изменяют давление, перфузию и реполяризацию. Лечение спасает жизнь, однако сеанс может превращаться в повторяющийся гемодинамический стресс-тест. Интрадиализную нестабильность следует рассматривать как возможный компонент сердечного фенотипа.

Исследования с эхокардиографией и оценкой перфузии документировали регионарное снижение кровотока и сократимости во время гемодиализа, определяемое как оглушение миокарда (myocardial stunning), если изменения обратимы после сеанса. Явление может возникать и без критической эпикардиальной коронарной болезни и усиливается при высокой ультрафильтрации и гипотензии. В когортных исследованиях повторные эпизоды были связаны с последующим ухудшением систолической функции. Однако оглушение миокарда является механизмом, а не диагнозом, автоматически применимым к каждому падению артериального давления.

Длинный интервал при трехразовом недельном режиме способствует большему накоплению воды, калия и кислот, после чего следует более тяжелый сеанс. Риск аритмий и внезапной смерти имеет периодичность, связанную с диализным циклом, но также зависит от исходной кардиальной патологии и назначения диализа. Диализирующий раствор с экстремальными концентрациями может создавать быстрые градиенты. Междиализная динамика требует анализа прибавки массы тела, электролитов и симптомов в течение всей недели.

Артериовенозная фистула снижает системное сосудистое сопротивление и увеличивает венозный возврат и сердечный выброс. Большинство пациентов переносит эту адаптацию, однако доступ с высоким кровотоком может усугублять дилатацию правых камер, легочную гипертензию или сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом, особенно при анемии и сниженном резерве. Само по себе пороговое значение кровотока не является абсолютным диагностическим критерием. Фистула с высоким кровотоком становится клинически значимой, когда измерения доступа, гемодинамические данные и симптомы согласуются между собой.

При осмотре следует искать пульс большого наполнения, тахикардию, непрерывный шум, повышенное пульсовое давление и признаки застоя, однако ни один из этих признаков не специфичен. Эхокардиография, измерение кровотока по доступу и отношение кровотока фистулы к сердечному выбросу помогают количественно оценить нагрузку; в сложных случаях может потребоваться катетеризация с временной компрессией фистулы. Снижение кровотока или лигирование требуют стратегии будущего сосудистого доступа. Гемодинамическое подтверждение предотвращает утрату полезной фистулы лишь на основании временной ассоциации.

Клинические проявления и осложнения

Начальная стадия часто протекает бессимптомно, поскольку гипертрофия поддерживает фракцию выброса. По мере ухудшения расслабления появляются одышка при нагрузке, снижение физической работоспособности и застой, которые можно ошибочно объяснить анемией, детренированностью или простым избытком жидкости. Ответ на удаление объема не исключает заболевание миокарда. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса встречается часто и требует подтверждения повышенного давления наполнения в соответствующем клиническом контексте.

Систолическая дисфункция может быть следствием прогрессирования субстрата, но всегда требует активного поиска ишемии, бессимптомно перенесенного инфаркта, тахикардиомиопатии, миокардита, клапанной патологии и лекарственной токсичности. Снижение фракции после диализа может быть преходящим и зависеть от нагрузки; стойкое снижение при стандартизированных повторных исследованиях имеет иное значение. Стойкую дисфункцию желудочка не следует относить к уремии до проведения такой проверки.

Обморок и предобморочное состояние требуют срочной оценки ритма, артериального давления, ишемии и электролитов. У пациента на диализе не все внезапные смерти обусловлены желудочковой тахикардией или фибрилляцией: исследования с петлевыми регистраторами выявили множество эпизодов брадикардии и асистолии, особенно в связи с диализным циклом. Такая неоднородность ограничивает стратегии, основанные только на дефибрилляторе. Внезапная сердечная смерть представляет собой клинический исход с различными механизмами.

Электрокардиограмма и биомаркеры

На ЭКГ могут выявляться критерии гипертрофии, отклонение электрической оси и вторичные изменения реполяризации, однако чувствительность в отношении анатомической массы ограничена. Блокады, удлинение PR или QRS, фибрилляция предсердий и зубцы Q изменяют дифференциальный диагноз. Калий, кальций, pH и скорость их изменений влияют на зубцы T, проводимость и интервал QT. Интерпретация электрокардиограммы должна учитывать время относительно сеанса и одновременные биохимические показатели.

Сердечный тропонин, особенно при высокочувствительном определении, часто хронически повышен при CKD главным образом вследствие структурного повреждения миокарда и микрососудистой ишемии; сниженное выведение может вносить вклад, но само по себе не объясняет находку. Значение выше 99-го процентиля подтверждает повреждение, но не обязательно инфаркт. Для диагностики острого события необходимы серийные изменения и клинические, электрокардиографические или визуализирующие признаки ишемии. Никакой универсальный «почечный» порог не заменяет универсальное определение инфаркта.

BNP и NT-proBNP повышаются при увеличении напряжения стенки и объема, а также с возрастом, при фибрилляции предсердий и снижении функции почек; NT-proBNP особенно зависит от клиренса. Очень высокие значения сохраняют прогностическое значение, тогда как оптимальный диагностический порог различается при недиализной CKD и на диализе. Динамика относительно обычного уровня может быть полезна при стандартизированном времени взятия образцов. Натрийуретические пептиды дополняют осмотр и визуализацию, но не измеряют непосредственно количество жидкости.

Общий анализ крови, ферритин и насыщение трансферрина характеризуют анемию и доступность железа; калий, бикарбонат, кальций, фосфат и PTH выявляют модифицируемые факторы. Альбумин, воспаление и нутритивный статус помогают интерпретировать резистентность к ESA и прогноз, не являясь специфическими маркерами миокарда. При недиализной CKD комбинированная оценка по креатинину и цистатину C может уменьшать ошибку, связанную с саркопенией. Комплексная биологическая оценка направлена прежде всего на поиск механизмов, на которые можно воздействовать, а не единой уремической сигнатуры.

Эхокардиография и деформация миокарда

Эхокардиография является начальным исследованием, поскольку позволяет оценить толщину стенок, размеры полостей, фракцию выброса, клапаны и давление в легочной артерии. У пациентов на диализе необходимо фиксировать временное отношение к сеансу и волемический статус, поскольку преднагрузка и постнагрузка изменяют размеры и допплеровские показатели. Сравнение исследований, выполненных в разные фазы, может создавать ложное впечатление прогрессирования или регресса. Стандартизация эхокардиографии необходима для любого количественного наблюдения в динамике.

Массу желудочка рассчитывают по линейным или трехмерным измерениям и индексируют по площади поверхности тела или росту в соответствии с методикой лаборатории и телосложением. Индексация по площади поверхности тела может недооценивать гипертрофию при ожирении, а разные формулы не являются взаимозаменяемыми. Относительная толщина стенки позволяет отличить концентрическое ремоделирование и гипертрофию от эксцентрической геометрии. Индексированную массу желудочка следует интерпретировать с указанием метода и референсных значений.

Оценка диастолической функции требует комплексного анализа митрального потока, тканевой скорости e', отношения E/e', объема предсердия и скорости трикуспидальной регургитации с адаптацией алгоритма к ритму и клапанной патологии. Ни один отдельный параметр не позволяет точно определить давление наполнения у каждого пациента на диализе. Объем и тахикардия быстро изменяют профиль. Диастолическая дисфункция достоверна, когда несколько признаков согласуются с симптомами и застоем.

Спекл-трекинг часто выявляет снижение глобальной продольной деформации до уменьшения фракции выброса. GLS отражает функцию субэндокардиальных волокон, уязвимых к ишемии и фиброзу, но зависит от нагрузки, программного обеспечения, качества изображения и ритма. Специфического порогового значения для диагностики уремической кардиомиопатии не существует. Продольная деформация прежде всего полезна как чувствительный и воспроизводимый показатель при наблюдении одного и того же пациента.

Новые регионарные нарушения предполагают эпикардиальную ишемию или оглушение и требуют временной корреляции. Эхокардиографические исследования во время диализа выявляли сегменты с преходящим снижением сократимости, однако такое исследование не требуется при каждом сеансе. При подозрении на сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом оценивают сердечный выброс, правые камеры, легочное давление и реакцию на компрессию доступа. Таким образом, функциональная эхокардиография отвечает на целевые вопросы помимо простого измерения фракции выброса.

Магнитно-резонансная томография и тканевая характеристика

МРТ сердца является референсным методом для оценки объемов и массы благодаря томографической реконструкции и меньшей зависимости от геометрических предположений. Качественно выполненные cine-последовательности позволяют различать гипертрофию, дилатацию, функцию правого желудочка и регионарные нарушения. Преимущество особенно велико при ограниченных эхокардиографических окнах или противоречивых измерениях. Однако CMR также зависит от состояния гидратации, поэтому воспроизводимость в динамике требует согласованного времени исследования и протокола.

Позднее усиление гадолинием выявляет очаговый фиброз, поскольку контраст задерживается в расширенных внеклеточных пространствах. Субэндокардиальное или трансмуральное распределение ориентирует на инфаркт, тогда как интрамуральный или некоронарный паттерн предполагает неишемический процесс. Диффузный фиброз может не создавать достаточного контраста между нормальным и пораженным миокардом и оставаться незаметным при LGE. Поэтому отсутствие LGE не исключает уремического расширения интерстициального пространства.

Нативное T1-картирование измеряет время релаксации без контраста и часто показывает повышение при тяжелой почечной недостаточности. Оно может отражать фиброз, отек или другие изменения состава ткани и зависит от томографа, напряженности магнитного поля и последовательности. T2-картирование помогает выявлять отек, тогда как ECV требует контраста и значения гематокрита и количественно оценивает расширение внеклеточного пространства. Повышенный нативный T1 является чувствительным биомаркером, но не специфическим признаком уремической кардиомиопатии.

У пациентов с острым повреждением почек или CKD G4-G5 применение гадолиниевого контраста требует явной оценки показаний и выбора препарата. Современные препараты группы II имеют очень низкий риск нефрогенного системного фиброза; консенсус ACR-NKF не требует рутинного письменного согласия, но рекомендует информировать пациента в соответствии с местным протоколом при выраженном почечном риске. Диализ не следует начинать или изменять только ради введения препарата группы II, тогда как cine и нативное картирование уже могут ответить на многие вопросы. Безопасность гадолиния следует оценивать индивидуально, не отказывая в необходимом исследовании и не применяя контраст без клинической пользы.

Клиническая диагностика и дифференциальный диагноз

Диагностический путь начинается с подтверждения хронического характера CKD и определения ее причины, фильтрационной функции, альбуминурии и динамики. Восстанавливают картину домашнего или междиализного артериального давления, массы тела, остаточного диуреза, прибавки между сеансами, анемии, сосудистого доступа и назначения диализа. Симптомы и признаки необходимо соотносить с ритмом и объемным статусом. Кардиоренальная временная последовательность помогает отличить прогрессирующее ремоделирование от недавнего кардиального события.

Диагноз кардиомиопатии, ассоциированной с CKD, поддерживается наличием гипертрофии или дисфункции, не полностью объясняемых альтернативными причинами, соответствующей длительностью почечного воздействия и признаками диффузного фиброза или нарушения продольной деформации. Он не требует полного отсутствия каждого внепочечного фактора, что нереалистично, но требует оценки их вклада. В заключении следует указывать доказанные компоненты и степень причинной отнесенности. Диагноз «фенотип-механизм» полезнее общего ярлыка.

Ишемическая болезнь сердца встречается часто, может протекать бессимптомно при диабете и должна исследоваться, когда на нее указывают симптомы, кинетика стенок, LGE или профиль риска. Стресс-визуализацию, CCTA или коронарографию выбирают с учетом кальцификации, фильтрационной функции и предтестовой вероятности. Эпикардиальный стеноз не исключает одновременной микрососудистой дисфункции. Ишемическую болезнь сердца необходимо описывать отдельно, поскольку она изменяет подход к реваскуляризации, антитромботической терапии и прогнозу.

Длительная гипертензия может объяснять значительную часть гипертрофии, тогда как аортальный стеноз и хроническая регургитация формируют характерные варианты геометрии. Кальцификация митрального и аортального колец ускоряется при CKD-MBD и может становиться гемодинамически тяжелой. Коррекцию клапанного порока нельзя заменить интенсификацией диализа. Клапанную перегрузку следует количественно оценивать согласно рекомендациям, а не включать без разграничения в уремический диагноз.

Амилоидоз вызывает утолщение стенок, диастолическую дисфункцию, деформацию с относительным сохранением верхушки и типичные изменения CMR, однако ни один отдельный признак не специфичен при CKD. Обследование включает иммунофиксацию сыворотки и мочи с определением свободных легких цепей, интерпретируемых с учетом фильтрационной функции, а затем, когда это уместно, сцинтиграфию костей или биопсию. ATTR и AL требуют разных диагностических маршрутов. Амилоидоз сердца является диагнозом, который нельзя пропустить, поскольку он имеет собственные методы лечения и прогноз.

Гипертрофическая кардиомиопатия, болезнь Фабри, саркоидоз и миокардит входят в дифференциальный диагноз в зависимости от морфологии, семейного и внесердечного анамнеза. Болезнь Фабри может одновременно вызывать нефропатию и гипертрофию и часто характеризуется сниженным нативным T1 до развития фиброза, хотя почечная недостаточность может затруднять интерпретацию. Паттерн LGE и целевые генетические или биохимические тесты уточняют подозрение. Общую системную причину нельзя ошибочно принимать за неспецифическое следствие CKD.

Профилактика и лечение при недиализной CKD

Препарата, одобренного специально для лечения уремического фиброза, не существует. Профилактика заключается в замедлении CKD и уменьшении стимулов, вызывающих ремоделирование, до того как увеличение массы и изменения интерстиция станут труднообратимыми. Артериальное давление, натрий, объем, диабет, альбуминурия, анемия и атеросклеротический риск требуют согласованного плана. Ранняя профилактика имеет более надежную доказательную базу, чем любые поздние попытки устранить сформировавшийся рубец.

У взрослых с гипертензией и недиализной CKD KDIGO предлагает при хорошей переносимости целевое систолическое давление ниже 120 мм рт. ст., измеренное стандартизированным методом; этот показатель нельзя переносить на случайные измерения или на диализ. Ортостатические реакции, хрупкость, ишемическая болезнь сердца и низкое диастолическое давление требуют индивидуализации. Разумное ограничение натрия и диуретики корректируют объем и усиливают контроль давления. Стандартизированная целевая величина давления является инструментом, а не целью, независимой от перфузии.

Ингибиторы АПФ или сартаны имеют ключевое значение при альбуминурии и входят в терапию сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса при наличии показаний. Креатинин и калий следует контролировать после начала или титрования; ограниченное гемодинамическое снижение eGFR не означает автоматически необходимости отмены. Исследование STOP-ACEi не показало почечного преимущества рутинного прекращения терапии при далеко зашедшей CKD. Ингибирование RAAS следует уменьшить при симптомной гипотензии, неконтролируемой гиперкалиемии или других реальных противопоказаниях.

Ингибиторы SGLT2 снижают прогрессирование заболевания почек и госпитализации по поводу сердечной недостаточности в крупных недиализных популяциях, как с диабетом, так и без него, вплоть до изученных границ фильтрационной функции. KDIGO 2024 рекомендует их применение при определенных профилях с eGFR не менее 20 мл/мин/1,73 м² и предлагает после начала продолжать терапию ниже этого порога, если нет непереносимости или начала заместительной почечной терапии. В исследования DAPA-CKD и EMPA-KIDNEY не включались пациенты на поддерживающем диализе. Поэтому защитный эффект SGLT2, не обосновывает рутинное начало или продолжение терапии после начала диализа.

При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса одновременно рассматривают бета-блокатор с доказанной эффективностью, ингибитор RAAS или сакубитрил-валсартан, антагонист минералокортикоидных рецепторов и ингибитор SGLT2, адаптируя дозы и мониторинг к фильтрационной функции, калию и артериальному давлению. В исследования включали мало пациентов с очень далеко зашедшей CKD и обычно исключали диализ. Небольшое начальное снижение фильтрации может иметь гемодинамический характер и не отменяет пользы. Четырехкомпонентная терапия HFrEF требует квалифицированного титрования, а не профилактического отказа лишь из-за опасения повышения креатинина.

Стероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов повышают риск гиперкалиемии при низкой фильтрационной функции. Финеренон продемонстрировал кардиоренальную пользу при сахарном диабете 2 типа с альбуминурической CKD и контролируемым калием; FINEARTS-HF также показало пользу в отношении событий ухудшения сердечной недостаточности у пациентов с умеренно сниженной или сохраненной фракцией выброса, в том числе без диабета. Однако это исследование исключало eGFR ниже 25 мл/мин/1,73 м² и диализ, поэтому не доказывает эффективность при диализной уремической кардиомиопатии. Калий-связывающие препараты могут облегчать применение некоторых методов лечения, но не устраняют необходимость мониторинга. Ведение гиперкалиемии направлено на сохранение эффективной терапии при приоритетном обеспечении безопасности.

При сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса центральное значение сохраняет контроль застоя и сопутствующих заболеваний; ингибиторы SGLT2 снижают госпитализации в подходящих недиализных популяциях. Петлевые диуретики полезны, пока сохраняется почечный ответ, тогда как при анурии они не заменяют ультрафильтрацию. Слишком быстрое снижение массы тела может вызвать гипоперфузию, не устраняя интерстициальный застой. Эффективную деконгестию оценивают по симптомам, признакам, артериальному давлению и динамике состояния, а не по одному креатинину.

Лечение анемии следует рекомендациям KDIGO 2026 и начинается с поиска дефицита железа, кровотечения, воспаления и других корригируемых причин. У пациентов G5D предлагается начинать ESA при гемоглобине, равном или ниже порога от 9 до 10 г/дл; при недиализной CKD решение индивидуализируется, и для большинства взрослых порог находится в диапазоне от 8,5 до 10 г/дл. При поддерживающей терапии у взрослых целевой уровень гемоглобина на ESA должен оставаться ниже 11,5 г/дл, поскольку более высокие значения увеличивают тромботические события и инсульт без преимущества по выживаемости. ESA в минимальной дозе снижают потребность в трансфузиях, но не являются антифибротической терапией сердца.

Фосфат, кальций и PTH корректируют на основании серийной динамики, диеты, диализа, фосфат-связывающих препаратов, витамина D или кальцимиметиков в зависимости от стадии CKD. Предотвращение гиперкальциемии и контроль гиперфосфатемии могут уменьшать кальцификацию и жесткость, но ни одна стратегия не назначается только для снижения FGF23 или толщины стенки желудочка. Статины и, при наличии показаний, эзетимиб снижают атеросклеротический риск при недиализной CKD. Контроль CKD-MBD и липидов направлен на установленные риски, а не на абстрактную кардиомиопатическую сигнатуру.

Терапия на диализе, аритмии и трансплантация

У пациента на гемодиализе первым гемодинамическим вмешательством является назначение режима, позволяющего достичь эуволемии без ишемии из-за быстрого удаления объема. Целевую массу тела, скорость ультрафильтрации, продолжительность сеанса, температуру и содержание натрия в диализирующем растворе адаптируют к давлению, диурезу и междиализной прибавке. Биоимпеданс и ультразвуковое исследование легких могут дополнять осмотр, но ни один метод сам по себе не определяет сухую массу. Переносимая ультрафильтрация часто важнее агрессивного удаления жидкости, выполненного любой ценой.

Более длительные или частые сеансы уменьшают колебания объема и в исследовании FHN с ежедневным диализом улучшали комбинированную конечную точку, включавшую массу желудочка. Исследование было небольшим, продолжалось один год и не продемонстрировало окончательного снижения смертности; кроме того, увеличилось число вмешательств на сосудистом доступе. Режим следует выбирать с учетом гемодинамической пользы, нагрузки для пациента и осуществимости. Более частый диализ не является универсальным назначением только на основании гипертрофии.

Повторная гипотензия требует пересмотра прибавки массы тела, скорости ультрафильтрации, лекарств, температуры, приема пищи и функции сердца. Индивидуализированное охлаждение диализирующего раствора может улучшать стабильность у некоторых пациентов, однако доказательства влияния на крупные клинические исходы остаются ограниченными. Концентрации калия, кальция и бикарбоната в диализирующем растворе должны избегать чрезмерных градиентов, не оставляя опасных нарушений. Кардиопротективное назначение диализа индивидуально и пересматривается после каждого события.

Доказательная база лекарственной терапии HFrEF при диализе значительно слабее, чем при недиализной CKD. Небольшое исследование карведилола при дилатационной кардиомиопатии предположило пользу, но не устанавливает эффект класса или универсальную дозу; диализируемость, брадикардия и гипотензия различаются между бета-блокаторами. Для ингибиторов АПФ, ARB, ARNI и MRA также отсутствуют крупные окончательные исследования в этой популяции. Терапия HFrEF при диализе индивидуализируется кардиологом и нефрологом без представления экстраполяций как прямых доказательств.

Исследование SPin-D показало, что низкие дозы спиронолактона можно применять при отобранном мониторинге, однако убедительного улучшения диастолической функции не было, а при более высоких дозах гиперкалиемия встречалась чаще. В 2025 году более крупные исследования ACHIEVE при поддерживающем диализе и ALCHEMIST при гемодиализе у пациентов высокого риска не снизили соответствующие первичные комбинированные сердечно-сосудистые исходы. Эти результаты не поддерживают рутинное применение спиронолактона для кардиопротекции у пациентов на диализе, тогда как для ингибиторов SGLT2 в этой популяции пока нет данных исследований клинических исходов. Дигоксин требует крайней осторожности из-за выведения, электролитных нарушений и аритмий. Дефицит доказательств для антагонистов минералокортикоидных рецепторов уменьшился, но не превратился в доказанную пользу.

Фибрилляция предсердий требует контроля частоты или ритма с учетом диализируемости препаратов и артериального давления. Решение об антикоагуляции при терминальной почечной недостаточности сложно, поскольку и эмболический риск, и риск кровотечения высоки, а рандомизированные данные ограничены; варфарин и отдельные DOAC не являются взаимозаменяемыми. Перенесенные кровотечения, сосудистый доступ, кальцифилаксия, возраст и предпочтения пациента изменяют соотношение риска и пользы. Профилактику тромбоэмболий нельзя определять только по факту наличия CKD.

ICD показан для вторичной профилактики после остановки сердца вследствие ЖТ/ФЖ или устойчивой желудочковой тахикардии с гемодинамической нестабильностью при отсутствии обратимой причины. Для первичной профилактики применяются критерии кардиомиопатии и фракции выброса, однако у пациентов на диализе абсолютная польза может уменьшаться из-за инфекций, неаритмической смертности и частоты брадиаритмий или асистолии. Устройство не корректирует калий, гипотензию или оглушение миокарда. Отбор для ICD требует учета ожидаемой продолжительности жизни, вероятного механизма и процедурного риска.

Кардиостимуляторы и ресинхронизирующая терапия назначаются по стандартным электрическим и механическим показаниям с адаптацией к риску инфекции и необходимости сохранения венозного доступа. Имплантируемый монитор может помочь установить причину редких обмороков, но не является рутинным скринингом. До того как отнести событие к аритмии, ищут гиперкалиемию, ишемию, эмболию и гипотензию. Стратегия применения устройств должна также сохранять сосудистый ресурс, необходимый для диализа.

Если фистула способствует сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом, бэндинг, ревизия или лигирование могут уменьшить нагрузку, но решение требует достаточных доказательств причинной связи и плана сосудистого доступа. Исследование у стабильных реципиентов почечного трансплантата показало уменьшение массы после лигирования сохраняющихся фистул, однако этот результат нельзя распространять на каждого пациента на диализе. Сохранение фистулы может быть ценным при утрате функции трансплантата. Ведение сосудистого доступа балансирует текущие потребности сердца и будущие потребности почечной терапии.

Трансплантация почки устраняет многие стимулы, улучшает выведение растворенных веществ, корректирует анемию, избавляет от диализных колебаний и дает преимущество в выживаемости подходящим кандидатам. Эхокардиографические исследования описывали обратное ремоделирование, однако анализы CMR и метаанализы показывают вариабельный ответ, а не универсальный регресс массы или фиброза. Артериальное давление, отторжение, иммуносупрессия и сохраняющаяся фистула продолжают влиять на состояние. Трансплантация почки является наилучшим физиологическим методом заместительной терапии, но не гарантирует излечения сердца.

Наблюдение и прогноз

Наблюдение строится на риске, а не на одинаковом для всех календаре. Новые симптомы, изменения давления, аритмии, увеличение объемной нагрузки или оценка кандидатуры на трансплантацию могут потребовать более ранней эхокардиографии; стабильного пациента наблюдают в соответствии со стадией заболевания почек и исходными отклонениями. Одинаковый метод и одинаковая фаза диализного цикла повышают сопоставимость. Продольное наблюдение направлено на выявление изменений, способных изменить терапию, а не на повторение исследований без клинических последствий.

Прогноз ухудшается при выраженной гипертрофии, дилатации, сниженной систолической функции, повышенном давлении наполнения, фиброзе, нарушенном GLS и дисфункции правого желудочка. Повышенные тропонин и натрийуретические пептиды добавляют прогностическую информацию, но не заменяют оценку ишемической болезни сердца, хрупкости, инфекций и нутритивного статуса. У пациентов на диализе некардиальный риск существенно конкурирует с аритмическим. Мультимодальная стратификация надежнее любого отдельного порогового значения.

Регресс массы после контроля давления и объема является благоприятным признаком, но отчасти может отражать меньший размер полости или меньшую гидратацию в момент исследования. Улучшение фракции выброса не доказывает исчезновения фиброза, а T1 может оставаться патологическим. Поэтому промежуточные конечные точки следует интерпретировать вместе с функциональными возможностями и госпитализациями. Обратное ремоделирование желательно, но не означает автоматической нормализации риска.

Документ KDIGO 2026, подготовленный по итогам Controversies Conference по сердцу и почкам, подчеркивает интеграцию медицинской помощи, контекстную интерпретацию биомаркеров и дефицит данных при далеко зашедшей CKD. Он не является формальной клинической рекомендацией, посвященной сердечной недостаточности, а первые специфические рекомендации KDIGO по HF при CKD все еще находятся в разработке. Это методологическое различие предотвращает превращение консенсуса и неполных данных в градуированные рекомендации. Иерархия доказательств должна оставаться явной, особенно при диализе.

Наилучший клинический результат достигается при раннем распознавании фенотипа, лечении конкурирующих причин и предотвращении устранимых гемодинамических колебаний. Никакой ярлык «уремическая» не должен приводить к отказу от поиска ишемии, амилоидоза или клапанной патологии, и ни одно отдельное значение креатинина не должно автоматически приводить к отмене эффективной терапии. Кардиолог, нефролог, диализная команда и пациент совместно определяют цели в отношении функции, безопасности и качества жизни. Интегрированное ведение является настоящим лечением кардиомиопатии, возникающей вследствие множества взаимодействий.