Malattia trofoblastica gestazionale

La malattia trofoblastica gestazionale comprende un gruppo eterogeneo di lesioni derivanti dal trofoblasto, cioè dal compartimento cellulare placentare deputato all’impianto, all’invasione deciduale, al rimodellamento vascolare uterino e alla produzione ormonale della gravidanza. Non si tratta quindi di una singola patologia, ma di uno spettro che va dalle forme premaligne, rappresentate soprattutto dalla mola idatiforme completa (MIC) e dalla mola idatiforme parziale (MIP), fino alle forme francamente maligne raccolte sotto il termine di neoplasia trofoblastica gestazionale (NTG), che include mola invasiva, coriocarcinoma gestazionale, tumore trofoblastico del sito placentare e tumore trofoblastico epitelioide. L’elemento comune a tutte queste condizioni è la loro origine gravidica e la capacità di produrre gonadotropina corionica umana (human chorionic gonadotropin, hCG) o, in sottotipi specifici, altri pattern biochimici trofoblastici utili sul piano diagnostico e di monitoraggio.

Dal punto di vista epidemiologico la malattia trofoblastica gestazionale è rara, ma non eccezionale, con una frequenza che varia in modo marcato tra le diverse aree geografiche e secondo i criteri di registrazione, il ricorso all’esame istologico dei prodotti del concepimento e l’organizzazione di centri di riferimento dedicati. Nelle popolazioni occidentali la mola idatiforme si osserva in genere nell’ordine di circa 1-3 gravidanze su 1000, mentre la neoplasia trofoblastica gestazionale è molto più rara. Il rischio non è distribuito in modo uniforme: aumenta agli estremi dell’età riproduttiva, dopo pregressa mola, in alcune condizioni di predisposizione genetica materna e in particolari contesti geografici o nutrizionali. La prognosi globale, tuttavia, è oggi tra le migliori dell’oncologia ginecologica, perché la maggior parte delle forme viene diagnosticata precocemente e la quasi totalità delle pazienti ottiene la guarigione se il percorso diagnostico-terapeutico è corretto, centralizzato e accompagnato da un rigoroso monitoraggio biochimico.

Per comprendere correttamente la malattia trofoblastica gestazionale è essenziale partire dalla sua classificazione, perché ogni sottotipo possiede una biologia, un rischio evolutivo, una presentazione clinica e una risposta terapeutica differenti. Le forme premaligne sono la mola idatiforme completa e la mola idatiforme parziale. La prima è caratterizzata da sviluppo villoso diffusamente idropico, proliferazione trofoblastica più marcata e assenza di embrione vitale; la seconda presenta in genere alterazioni villose focali, proliferazione trofoblastica meno diffusa e può associarsi a tessuti embrio-fetali o a un sacco gestazionale anomalo. Queste due forme non sono semplici varianti morfologiche, perché hanno differente rischio di evoluzione verso persistenza trofoblastica o neoplasia. La mola completa è infatti molto più frequentemente seguita da persistenza biochimica o clinica rispetto alla mola parziale.

Le forme maligne, riunite sotto il termine di neoplasia trofoblastica gestazionale, includono la mola invasiva, che corrisponde alla persistenza di villi molari con invasione del miometrio o di spazi vascolari; il coriocarcinoma gestazionale, tumore altamente vascolare e aggressivo, spesso privo di villi coriali identificabili; il tumore trofoblastico del sito placentare, originato dal trofoblasto intermedio impiantazionale; e il tumore trofoblastico epitelioide, altra neoplasia del trofoblasto intermedio con comportamento biologico peculiare. La distinzione non è puramente accademica, perché mola invasiva e coriocarcinoma sono in genere altamente sensibili alla chemioterapia, mentre tumore del sito placentare e tumore epitelioide tendono a essere meno chemiosensibili e richiedono più spesso un approccio chirurgico come cardine terapeutico.

L’epidemiologia riflette questa eterogeneità. La mola idatiforme rappresenta la forma più comune dell’intero spettro, mentre il coriocarcinoma e i tumori del trofoblasto intermedio sono molto più rari. Il rischio di mola aumenta nelle età materne molto giovani e soprattutto oltre i 40 anni, ma il determinante clinicamente più forte è l’anamnesi di precedente gravidanza molare, che aumenta in modo sostanziale la probabilità di ricorrenza. Esistono inoltre forme familiari di mola ricorrente associate a difetti materni nei geni coinvolti nell’imprinting e nello sviluppo embrionale precoce, quadro raro ma cruciale da riconoscere quando la storia riproduttiva mostra abortività molare ripetuta.

Nel corso degli ultimi decenni la presentazione clinica si è modificata profondamente. In passato la mola si manifestava spesso con sanguinamento uterino abbondante, utero molto aumentato di volume, preeclampsia precoce, cisti teca-luteiniche, iperemesi severa e ipertiroidismo clinicamente evidente. Oggi, grazie all’uso diffuso dell’ecografia del primo trimestre e al dosaggio precoce dell’hCG, molte pazienti vengono diagnosticate prima che il quadro classico si sviluppi pienamente. Questo cambiamento epidemiologico ha un’importante conseguenza pratica: la malattia trofoblastica gestazionale va sospettata anche in quadri molto meno spettacolari rispetto alle descrizioni classiche, perché la diagnosi moderna è spesso più precoce e meno eclatante.

Il significato clinico della classificazione emerge pienamente nel follow-up. Una mola idatiforme non termina il proprio percorso clinico con l’evacuazione uterina, perché il rischio residuo è rappresentato dalla persistenza trofoblastica misurabile con l’andamento dell’hCG. Al contrario, una neoplasia trofoblastica gestazionale richiede una stadiazione completa e una stratificazione prognostica immediata. In altre parole, il nome istologico iniziale non basta: occorre sempre collocare la paziente lungo una traiettoria dinamica che va dalla lesione premaligna confinata all’utero fino alla neoplasia metastatica, tenendo conto del comportamento biochimico, dell’estensione anatomica e del profilo di rischio.

La patogenesi della malattia trofoblastica gestazionale nasce da un’alterazione profonda della fecondazione e dello sviluppo del concepimento, con conseguente disorganizzazione della formazione villosa, dell’imprinting genomico e della proliferazione trofoblastica. Il punto centrale è che il trofoblasto non prolifera in modo autonomo come farebbe un tumore epiteliale ordinario, ma come espressione patologica di una gravidanza biologicamente aberrante. Nella mola idatiforme completa il materiale genetico è in genere di origine esclusivamente paterna, per fecondazione di un ovocita privo di patrimonio materno da parte di uno spermatozoo successivamente duplicato o, meno spesso, da due spermatozoi. Questo assetto androgenetico determina una marcata prevalenza dei segnali genomici paternamente espressi, che favoriscono la crescita trofoblastica e la componente placentare a discapito dello sviluppo embrionale.

Nella mola idatiforme parziale il meccanismo più tipico è invece la triploidia diandrica, dovuta alla fecondazione di un ovocita normale da parte di due spermatozoi oppure da uno spermatozoo diploide. In questo contesto esiste materiale genetico materno, ragione per cui la morfologia è meno uniformemente molare, possono essere presenti elementi embrio-fetali e la proliferazione trofoblastica è in genere meno intensa rispetto alla mola completa. La diversa architettura genetica spiega non solo le differenze istologiche, ma anche la diversa probabilità di evoluzione clinica.

Il ruolo dell’imprinting è decisivo. I geni di origine paterna tendono fisiologicamente a favorire lo sviluppo placentare e l’estrazione di risorse materne, mentre quelli di origine materna esercitano una funzione più equilibratrice sul rapporto tra crescita embrionale e compartimento trofoblastico. Quando questo bilanciamento si rompe, la placenta patologica acquisisce caratteristiche di iperplasia, edema villoso, ipervascolarizzazione e produzione ormonale esagerata. Da qui discendono i principali effetti fisiopatologici sistemici, tra cui livelli molto elevati di hCG, stimolazione ovarica con cisti teca-luteiniche, iperemesi, e talvolta tireotossicosi gestazionale per attività tireotropo-simile dell’hCG.

La progressione verso la neoplasia trofoblastica gestazionale rappresenta un ulteriore salto biologico. Nella mola invasiva il trofoblasto molare mantiene villi riconoscibili ma acquisisce capacità di infiltrare il miometrio e di penetrare nei vasi uterini. Nel coriocarcinoma gestazionale la proliferazione diventa altamente anaplastica, con componente citotrofoblastica e sinciziotrofoblastica disorganizzata, marcata emorragia, necrosi e assenza di villi. Questa configurazione spiega la particolare tendenza del coriocarcinoma a disseminare precocemente per via ematica, soprattutto a polmone, vagina, cervello e fegato.

Il tumore trofoblastico del sito placentare e il tumore trofoblastico epitelioide seguono invece una fisiopatologia differente, legata al trofoblasto intermedio. In queste forme la produzione di hCG può essere relativamente modesta rispetto alla massa tumorale, perché il profilo secretorio non è dominato dal sinciziotrofoblasto. Questo elemento ha un’enorme importanza clinica: un valore di hCG non particolarmente elevato non esclude affatto una neoplasia biologicamente rilevante, soprattutto quando la lesione origina dal sito placentare o mostra differenziazione epitelioide. Inoltre, tali tumori hanno maggiore tendenza all’invasione locale e una minore sensibilità alla chemioterapia rispetto a coriocarcinoma e mola invasiva.

Sul piano molecolare e istopatologico, la diagnosi moderna si basa sulla combinazione tra morfologia, immunoistochimica e genotipizzazione. La perdita di espressione di p57, proteina codificata da un gene a espressione materna, è tipica della mola completa androgenetica e costituisce uno strumento molto utile per distinguerla da mola parziale e aborti non molari. Tuttavia il p57, da solo, non risolve tutti i casi complessi, perché esistono eccezioni biologiche e pattern non canonici. Per questo i casi dubbi richiedono analisi molecolare del genotipo e del profilo parentale del concepimento. La conseguenza pratica è che la diagnosi contemporanea della malattia trofoblastica gestazionale non può basarsi su una singola caratteristica morfologica isolata, ma deve ricostruire la logica biologica sottostante alla lesione.

La fisiopatologia sistemica deriva infine dall’interazione tra la massa trofoblastica patologica e l’organismo materno. Un’elevata produzione di hCG può indurre vomito severo, stimolare in modo crociato il recettore del thyroid-stimulating hormone (TSH), causare tachicardia, tremore e calo ponderale, mentre la fragilità vascolare della lesione espone a sanguinamento uterino persistente o improvviso. Quando la malattia evolve in senso neoplastico, la disseminazione ematica produce metastasi ad alto rischio emorragico, soprattutto nel polmone e nel sistema nervoso centrale. In questo modo un disordine nato come anomalia della placentazione si trasforma in una patologia sistemica a comportamento oncologico.

L’anamnesi della malattia trofoblastica gestazionale dipende in larga parte dal momento della diagnosi e dal sottotipo biologico. Nelle mole idatiformi diagnosticate precocemente il quadro può essere sorprendentemente sfumato, con semplice sanguinamento del primo trimestre, aborto ritenuto, discrepanza tra datazione ecografica e sviluppo del concepimento o riscontro incidentale di alterazioni placentari dopo revisione cavitaria. Quando invece la malattia si manifesta in modo più classico, la paziente riferisce metrorragia, spesso intermittente ma talvolta abbondante, nausea e vomito più intensi del previsto, rapida crescita uterina o, al contrario, quadro clinico di aborto incompleto con espulsione di materiale vescicolare.

L’iperemesi può rappresentare una spia importante perché la massa trofoblastica patologica produce quantità molto elevate di hCG. In alcuni casi compaiono sintomi di tireotossicosi gestazionale, come palpitazioni, tremori, intolleranza al caldo, agitazione e perdita di peso, soprattutto nelle mole complete volumetricamente rilevanti. Le cisti teca-luteiniche ovariche possono provocare senso di peso pelvico, dolore addominale o addome globoso. Nelle forme più avanzate possono comparire dispnea, tosse o emottisi se sono presenti metastasi polmonari, cefalea, deficit neurologici o convulsioni in caso di localizzazioni cerebrali, e sanguinamento vaginale nodulare da metastasi del tratto genitale inferiore.

Dal punto di vista dell’esame obiettivo, il primo elemento da valutare è lo stato emodinamico. Una paziente con perdite importanti può presentare pallore, tachicardia, ipotensione e segni di anemia acuta o subacuta. All’esame addominale e bimanuale l’utero può risultare aumentato di volume rispetto all’età gestazionale nelle mole complete più evolute, anche se oggi questo reperto è meno frequente. Le ovaie possono essere aumentate di volume per la presenza di cisti teca-luteiniche, generalmente bilaterali. Nel contesto di una neoplasia trofoblastica gestazionale, l’esame ginecologico può rilevare noduli vaginali bluastro-emorragici, la cui biopsia è da evitare se non strettamente necessaria a causa dell’elevato rischio di sanguinamento.

Le forme post-molari o post-gravidiche maligne hanno una presentazione diversa. In questi casi il sintomo iniziale può essere la persistenza di sanguinamento uterino anomalo settimane o mesi dopo una gravidanza molare, un aborto, una gravidanza ectopica o persino un parto a termine. La storia clinica deve quindi interrogare sempre il rapporto temporale con l’evento gravidico precedente. Una donna in età fertile con sanguinamento anomalo persistente dopo gravidanza recente costituisce un contesto nel quale il dosaggio dell’hCG non è un esame accessorio, ma un passaggio diagnostico fondamentale.

Nei tumori del sito placentare e nei tumori trofoblastici epitelioidi il quadro può essere ancora più subdolo. La paziente può presentare metrorragia irregolare, amenorrea secondaria, utero lievemente aumentato di volume o massa uterina localizzata con valori di hCG modesti. Proprio questa apparente sproporzione tra biomarcatore e malattia reale rende tali forme insidiose. La presentazione clinica, quindi, non va letta solo come somma di sintomi, ma come espressione del sottotipo trofoblastico sottostante e del suo pattern secretorio, invasivo ed emorragico.

Il percorso diagnostico della malattia trofoblastica gestazionale inizia dal sospetto clinico e si sviluppa attraverso una sequenza razionale di esami che devono definire tre livelli diversi del problema: riconoscere se si tratta di una lesione trofoblastica, distinguere il sottotipo istopatologico e stabilire se esistano criteri di neoplasia persistente o metastatica. Il primo gradino comprende il dosaggio quantitativo dell’hCG sierica, l’ecografia transvaginale e la valutazione clinico-emodinamica della paziente. Nelle forme molari classiche l’ecografia può mostrare un contenuto uterino multicistico, disomogeneo, con assenza di embrione nella mola completa oppure con placenta cistica associata a tessuti fetali anomali nella mola parziale. Tuttavia nelle fasi molto precoci l’aspetto non è sempre tipico e il sospetto ecografico può essere limitato.

Gli esami di laboratorio iniziali devono includere emocromo, funzione renale, elettroliti, transaminasi, bilirubina, gruppo sanguigno e, nei quadri più sintomatici, funzionalità tiroidea. Non servono solo a confermare l’impatto sistemico della malattia, ma anche a preparare correttamente l’evacuazione uterina e a identificare complicanze associate, come anemia, tireotossicosi o squilibri metabolici. In presenza di dispnea, sintomi neurologici o sospetto emorragico extrapelvico bisogna passare rapidamente allo studio dell’estensione di malattia.

La diagnosi definitiva della mola richiede l’esame istologico del materiale evacuato. Tuttavia la sola morfologia non è sempre sufficiente, soprattutto nelle gravidanze molto precoci, nei campioni frammentati o nelle forme borderline tra mola parziale, aborto non molare e concepimento aneuploide non molare. In questi casi l’immunoistochimica per p57 e la genotipizzazione molecolare rappresentano strumenti decisivi. La negatività del p57 nel citotrofoblasto e nello stroma villoso orienta fortemente verso una mola completa androgenetica, mentre la positività richiede integrazione con morfologia e, se necessario, analisi genetica per confermare mola parziale o escludere altre condizioni.

Secondo le linee guida della International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) per porre diagnosi di neoplasia trofoblastica gestazionale post-molare è necessario documentare almeno uno dei seguenti quadri:

Criteri FIGO per diagnosi di neoplasia trofoblastica gestazionale post-molare

• Piatto dell’hCG per quattro valori consecutivi nell’arco di tre settimane, ai giorni 1, 7, 14 e 21
• Aumento dell’hCG superiore al 10% per tre valori consecutivi nell’arco di due settimane, ai giorni 1, 7 e 14
• Persistenza di hCG rilevabile oltre sei mesi dall’evacuazione
• Diagnosi istologica di coriocarcinoma o identificazione di altra neoplasia trofoblastica gestazionale

Una volta posta o sospettata la diagnosi di neoplasia trofoblastica gestazionale, occorre completare la stadiazione. L’imaging di primo livello include ecografia pelvica e radiografia del torace. Se vi sono segni di malattia polmonare, valori molto elevati di hCG, sintomi neurologici, sospetto di coriocarcinoma o quadro clinico aggressivo, si procede con tomografia computerizzata di torace e addome e con risonanza magnetica encefalica. La stadiazione anatomica FIGO distingue malattia confinata all’utero, malattia estesa ai genitali, malattia polmonare e malattia con altre metastasi. A questo si associa il punteggio prognostico integrato con parametri clinici come età, gravidanza antecedente, intervallo dalla gravidanza indice, valore di hCG, dimensioni della lesione, sede e numero delle metastasi e precedenti trattamenti.

Il cuore della diagnosi non è dunque la sola identificazione di una massa o di un istologico, ma la ricostruzione dinamica dell’intero processo: tipo di concepimento patologico, comportamento dell’hCG nel tempo, localizzazione della malattia e profilo prognostico. Questo approccio è particolarmente importante perché le forme del sito placentare e quelle epitelioidi possono richiedere istologia tissutale diretta, mentre le forme classiche possono essere definite soprattutto dal comportamento biochimico e dall’imaging. La diagnosi differenziale comprende aborto incompleto, ritenzione di materiale ovulare, gravidanza ectopica, tumori germinali secernenti hCG, falsi positivi dell’hCG, produzione ipofisaria di hCG e neoplasie uterine o cervicali emorragiche.

Il trattamento dipende in modo assoluto dal sottotipo di malattia trofoblastica gestazionale. Nella mola idatiforme il cardine iniziale è l’evacuazione uterina mediante aspirazione, generalmente sotto guida ecografica nelle situazioni più complesse o nei centri che la impiegano di routine. Lo scopo non è soltanto rimuovere il materiale patologico e controllare il sanguinamento, ma anche ottenere campioni adeguati per la diagnosi istologica. L’induzione medica del travaglio non rappresenta il trattamento standard della mola, perché può ritardare l’evacuazione, aumentare il sanguinamento e non garantire un recupero tissutale ottimale. In donne che hanno completato il desiderio riproduttivo e presentano condizioni specifiche, l’isterectomia può essere considerata come alternativa primaria, pur non eliminando la necessità del monitoraggio postoperatorio dell’hCG.

Dopo l’evacuazione, la gestione non termina ma entra nella sua fase più importante: la sorveglianza seriale dell’hCG. Il trend del marcatore decide infatti se la paziente sta andando verso guarigione biochimica oppure verso persistenza trofoblastica. L’intervallo e la durata del follow-up possono variare tra i diversi protocolli nazionali e secondo il tipo istologico, ma il principio è costante: l’hCG deve ridursi fino a negativizzazione e la paziente deve evitare una nuova gravidanza durante il periodo di monitoraggio, perché una nuova secrezione di hCG renderebbe impossibile interpretare correttamente il decorso.

Quando si sviluppa una neoplasia trofoblastica gestazionale, il trattamento viene guidato dallo stadio FIGO e dal punteggio prognostico World Health Organization. Le forme a basso rischio, generalmente corrispondenti a stadio I-III con punteggio inferiore a 7, vengono trattate con chemioterapia a singolo farmaco. I regimi più usati impiegano metotrexato con acido folinico oppure actinomicina D, con scelte diverse secondo protocollo, tossicità attesa, livelli di hCG e probabilità di resistenza. Le pazienti con punteggi 5-6 hanno un rischio maggiore di chemioresistenza pur restando formalmente a basso rischio, e richiedono quindi monitoraggio particolarmente attento ed eventuale rapido passaggio a terapia alternativa.

Le forme ad alto rischio, corrispondenti in pratica a punteggio 7 o superiore o a malattia metastatica avanzata, richiedono polichemioterapia. Il regime più noto è etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide e vincristine (EMA-CO), ma nei casi più complessi possono essere usati altri schemi, intensificazioni terapeutiche e integrazione con chirurgia o radioterapia. Nei quadri a rischio molto elevato, soprattutto con metastasi cerebrali o epatiche, l’approccio deve avvenire in centri altamente specializzati, perché il rischio iniziale non è solo oncologico ma anche emorragico e metabolico.

Il coriocarcinoma gestazionale, pur essendo biologicamente aggressivo, resta una delle neoplasie solide con la più alta probabilità di guarigione grazie alla notevole sensibilità ai farmaci. Al contrario, il tumore trofoblastico del sito placentare e il tumore trofoblastico epitelioide sono meno responsivi alla chemioterapia e vengono trattati in primo luogo con chirurgia, spesso isterectomia, riservando la terapia sistemica alle forme metastatiche, recidivanti o ad alto rischio. Questa differenza terapeutica è essenziale perché impedisce di applicare in modo automatico alla totalità della malattia trofoblastica gestazionale schemi costruiti per le forme classiche chemiosensibili.

La prognosi complessiva è eccellente quando la gestione è corretta. La maggior parte delle pazienti con mola idatiforme guarisce con sola evacuazione e follow-up. Le pazienti con neoplasia trofoblastica gestazionale a basso rischio raggiungono tassi di sopravvivenza prossimi al 100%, mentre anche molte forme ad alto rischio ottengono la remissione completa con terapia appropriata. I fattori prognostici sfavorevoli includono intervallo lungo dalla gravidanza indice, valori molto elevati di hCG, metastasi cerebrali o epatiche, numero elevato di metastasi e fallimento di precedenti linee terapeutiche. Nonostante ciò, il vero determinante di esito resta la rapidità con cui la paziente viene riconosciuta, stadia e centralizzata.

Sul piano riproduttivo, nella grande maggioranza dei casi la fertilità può essere preservata. Le gravidanze successive sono generalmente possibili e spesso normali, ma devono essere accompagnate da counselling specifico, ecografia precoce e controllo dell’hCG dopo la fine della gestazione successiva. Nelle rare forme di mola ricorrente associata a difetti materni dell’imprinting, il counselling genetico assume invece un peso decisivo, perché il rischio riproduttivo e le opzioni future differiscono radicalmente dalle forme sporadiche.

Le complicanze della malattia trofoblastica gestazionale si distribuiscono lungo tutto il suo spettro biologico. Nelle mole idatiformi la complicanza più immediata è l’emorragia uterina, che può presentarsi come perdita cronica con anemia progressiva oppure come sanguinamento acuto con instabilità emodinamica. A questa si associano le complicanze legate all’elevata produzione di hCG, tra cui iperemesi severa, cisti teca-luteiniche ovariche, preeclampsia precoce e tireotossicosi gestazionale. Questi eventi si verificano perché una massa trofoblastica patologica amplifica in modo abnorme segnali che nella gravidanza fisiologica esistono ma restano entro soglie di adattamento materno.

La complicanza evolutiva più importante è la progressione verso neoplasia trofoblastica gestazionale persistente. Questo rischio è molto maggiore dopo mola completa rispetto a mola parziale e giustifica da solo la necessità di un follow-up biochimico rigoroso. Il problema non è soltanto la persistenza dell’hCG, ma la possibilità che il trofoblasto acquisisca comportamento infiltrativo o metastatico. Una paziente apparentemente guarita dopo evacuazione può quindi sviluppare successivamente un quadro che richiede chemioterapia, motivo per cui l’abbandono precoce del follow-up costituisce di per sé un importante fattore di rischio clinico.

Nelle forme neoplastiche le complicanze principali derivano dall’invasività e dalla fragilità vascolare della malattia. Le metastasi polmonari possono causare dispnea, emottisi e insufficienza respiratoria; quelle vaginali sanguinano facilmente; quelle cerebrali possono esordire con cefalea, deficit focali, crisi epilettiche o emorragia intracranica; quelle epatiche sono particolarmente pericolose per il rischio emorragico massivo. Il coriocarcinoma è il paradigma di questa aggressività ematogena, perché combina rapida disseminazione e grande vulnerabilità al sanguinamento.

Esistono poi complicanze diagnostiche. Un hCG persistentemente basso può riflettere quiescenza trofoblastica, falso positivo analitico, produzione ipofisaria di hCG oppure neoplasie meno secernenti come tumore del sito placentare e tumore epitelioide. Se questo scenario viene interpretato in modo superficiale, si rischiano sia trattamenti inutili sia ritardi diagnostici. Anche la biopsia di lesioni vaginali o uterine fortemente vascolarizzate può essere gravata da emorragia severa, e deve quindi essere considerata con estrema prudenza.

Le complicanze terapeutiche dipendono dal tipo di trattamento. L’evacuazione uterina può essere complicata da perforazione, emorragia e rimozione incompleta del materiale patologico. La chemioterapia, specie nei regimi multiagente, può determinare mielosoppressione, tossicità epatica, mucosite, neuropatia, tossicità gonadica variabile e rischio infettivo. Nei tumori chemioresistenti, il ritardo nel passaggio a strategie alternative aumenta il rischio di progressione. Nelle forme del sito placentare ed epitelioidi, infine, il pericolo maggiore è rappresentato da una sottostima iniziale della malattia dovuta alla modesta secrezione di hCG, con conseguente ritardo dell’indicazione chirurgica.

Dal punto di vista prognostico globale, però, la presenza di complicanze non modifica il principio fondamentale: la malattia trofoblastica gestazionale è una condizione potenzialmente molto pericolosa ma altamente curabile, e la differenza tra un decorso semplice e uno complesso dipende in larga misura dalla precisione diagnostica, dalla centralizzazione del caso e dalla continuità del monitoraggio.