Come si diagnostica la miocardite:
esami, troponina e risonanza cardiaca

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Non esiste un singolo esame che, da solo e in ogni situazione, confermi o escluda la miocardite. La diagnosi nasce dalla combinazione di sintomi e storia clinica, elettrocardiogramma, esami del sangue, ecocardiogramma e soprattutto, quando indicata, risonanza magnetica cardiaca. In casi selezionati può essere necessaria una biopsia endomiocardica.
Un valore elevato di troponina può sostenere il sospetto di danno del miocardio, ma non dimostra da solo che si tratti di miocardite. Allo stesso modo, una troponina normale, un ECG normale o un ecocardiogramma normale non escludono completamente la malattia quando il sospetto clinico è elevato.

Gli accertamenti che possono entrare nel percorso diagnostico sono:

• visita medica e ricostruzione dei sintomi e degli eventi precedenti;
• elettrocardiogramma (ECG);
• troponina e altri esami del sangue;
• ecocardiogramma;
• risonanza magnetica cardiaca (CMR);
• esami per escludere altre cause di danno cardiaco, quando necessari;
• biopsia endomiocardica in situazioni selezionate.

La miocardite può imitare altre condizioni cardiache e può avere intensità molto diverse. Per questo il percorso diagnostico viene costruito sul singolo paziente e non coincide con una semplice sequenza di esami uguale per tutti.

Dal sospetto di miocardite alla diagnosi

Il primo passo è capire come è iniziato il problema. Dolore toracico, fiato corto, palpitazioni, sincope o sintomi di scompenso cardiaco possono orientare il medico verso una possibile infiammazione del miocardio, soprattutto quando esistono elementi come un'infezione recente, una malattia autoimmune, l'esposizione a determinati farmaci o sostanze oppure una precedente miocardite.
Questi elementi aumentano o riducono il sospetto, ma nessuno è specifico. Dolore al petto e troponina elevata, per esempio, possono essere presenti anche in un infarto; dispnea e affaticamento possono derivare da numerose malattie cardiache o respiratorie.

Per questo la diagnosi comprende anche la ricerca di diagnosi alternative. In base all'età, ai fattori di rischio e al quadro clinico può essere necessario escludere una malattia delle coronarie mediante angio-TC coronarica o coronarografia. Altri accertamenti possono essere richiesti se si sospettano embolia polmonare, cardiomiopatie, malattie sistemiche o altre cause di danno cardiaco.

ECG, troponina e altri esami del sangue

L'ECG può mostrare alterazioni della ripolarizzazione, del tratto ST, della conduzione o del ritmo, ma i reperti sono variabili e non esiste un tracciato caratteristico presente in tutti i pazienti. Un ECG normale, soprattutto nelle forme lievi o in alcune fasi della malattia, non è sufficiente per escludere una miocardite.
La troponina è un indicatore di danno delle cellule miocardiche. Quando è aumentata, può rafforzare il sospetto nel contesto appropriato, ma non identifica la causa del danno e quindi non distingue da sola una miocardite da un infarto o da altre condizioni.

Tra gli altri esami possono essere misurati proteina C-reattiva e altri indici di infiammazione, emocromo, funzione renale ed epatica, elettroliti e peptidi natriuretici quando si sospetta scompenso cardiaco. La scelta varia in base alla presentazione.
Non è invece generalmente utile cercare indiscriminatamente nel sangue tutti i possibili virus per stabilire la causa di una miocardite: la presenza di anticorpi o di un'infezione recente non dimostra che quello specifico agente stia causando l'infiammazione del cuore.

Che cosa mostra l'ecocardiogramma

L'ecocardiogramma permette di osservare dimensioni e funzione delle camere cardiache, movimento delle pareti, funzione dei ventricoli, valvole e presenza di eventuale liquido nel pericardio. È particolarmente importante per capire se la miocardite ha compromesso la capacità di pompa del cuore e per riconoscere rapidamente quadri a maggiore rischio.
La funzione ventricolare può essere ridotta globalmente o in modo regionale, ma può anche risultare conservata. Un ecocardiogramma normale non esclude quindi un'infiammazione del miocardio, soprattutto se la malattia è limitata e non ha determinato una disfunzione meccanica evidente.

Nelle forme più severe l'ecocardiografia contribuisce a valutare la presenza di scompenso, compromissione del ventricolo destro, pressioni di riempimento elevate e altre alterazioni utili per decidere il livello di assistenza necessario. Può inoltre essere ripetuta nel follow-up per documentare il recupero della funzione cardiaca.

Risonanza magnetica cardiaca: perché è così importante

La risonanza magnetica cardiaca è oggi uno degli strumenti centrali per la diagnosi non invasiva della miocardite. Oltre a misurare volumi e funzione del cuore, permette di caratterizzare il tessuto miocardico e di cercare segni di edema, cioè aumento di acqua legato all'infiammazione, e di danno o cicatrice.
I criteri utilizzati comprendono parametri sensibili alle modificazioni del T1 e del T2 e la valutazione del late gadolinium enhancement (LGE). La combinazione di questi reperti, interpretata nel corretto contesto clinico, aumenta la probabilità che sia presente un'infiammazione miocardica.

La risonanza non deve essere interpretata come un semplice risultato positivo o negativo. Il momento in cui viene eseguita, la qualità delle immagini, il tipo di presentazione e l'estensione delle alterazioni influenzano il valore diagnostico. Inoltre alcuni reperti possono persistere durante la guarigione e avere un significato prognostico anche quando l'infiammazione attiva si è ridotta.
Nella miocardite acuta la CMR aiuta quindi sia a sostenere la diagnosi sia, successivamente, a valutare l'evoluzione del danno.

Quando serve la biopsia del cuore

La biopsia endomiocardica consiste nel prelevare piccoli campioni di tessuto dal cuore per analizzarli al microscopio e, quando necessario, con tecniche immunoistochimiche e molecolari. È l'esame che può definire direttamente il tipo di infiammazione e può essere decisivo quando conoscere l'eziologia o la forma istologica modifica la terapia.
Non viene però eseguita di routine in tutte le persone con sospetta miocardite. Essendo una procedura invasiva, viene riservata soprattutto a situazioni nelle quali il beneficio diagnostico è concreto, per esempio forme gravi, rapido deterioramento, particolari aritmie o disturbi della conduzione, mancata risposta al trattamento oppure sospetto di forme specifiche che richiedono terapie mirate.

In un paziente stabile con presentazione tipica e risonanza compatibile, il percorso può quindi essere prevalentemente non invasivo. In un paziente instabile o con caratteristiche insolite, invece, il livello di approfondimento può essere molto maggiore. La diagnosi corretta non dipende dal numero di esami eseguiti, ma dalla capacità di integrarli con il quadro clinico.

Domande frequenti sulla diagnosi della miocardite

Quali esami servono per diagnosticare la miocardite?
La valutazione può comprendere ECG, troponina e altri esami del sangue, ecocardiogramma e risonanza magnetica cardiaca. Gli accertamenti vengono scelti in base ai sintomi, alla gravità e alla probabilità clinica.

La troponina alta significa sempre miocardite?
No. La troponina indica un danno delle cellule del cuore, ma può aumentare in molte altre condizioni, compreso l'infarto. Deve quindi essere interpretata insieme al quadro clinico e agli altri esami.

Una troponina normale esclude la miocardite?
No. ECG, troponina ed ecocardiogramma possono essere normali in alcune persone con miocardite; se il sospetto clinico rimane elevato possono essere necessari ulteriori accertamenti.

La risonanza magnetica cardiaca è sempre necessaria?
La risonanza ha un ruolo centrale nella diagnosi non invasiva perché può mostrare edema e danno del miocardio, ma il percorso viene adattato al singolo caso e alla stabilità del paziente.

Per diagnosticare la miocardite serve sempre una biopsia del cuore?
No. La biopsia endomiocardica non viene eseguita in tutti i casi. È particolarmente importante in situazioni selezionate, soprattutto quando la forma è grave o quando conoscere il tipo preciso di infiammazione può cambiare il trattamento.