Ipertensione polmonare da malattia del cuore sinistro

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

L’ipertensione polmonare da malattia del cuore sinistro comprende le condizioni nelle quali l’aumento delle pressioni nel circolo polmonare è sostenuto principalmente da un’elevata pressione di riempimento sinistra. Costituisce il gruppo 2 della classificazione clinica ed è una delle forme più comuni di ipertensione polmonare. Può accompagnare scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta, lievemente ridotta o preservata, valvulopatie e altre patologie che ostacolano lo svuotamento dell’atrio sinistro o ne riducono la capacità di accogliere il ritorno venoso polmonare.

La malattia non consiste sempre in una semplice trasmissione passiva della pressione: una parte dei pazienti sviluppa un rimodellamento vascolare che aggiunge una componente resistiva e aumenta ulteriormente il lavoro del ventricolo destro. Anche in questo caso la presenza di resistenze elevate non trasforma automaticamente il quadro in ipertensione arteriosa polmonare del gruppo 1. La distinzione ha conseguenze terapeutiche sostanziali, perché il trattamento della cardiopatia e della congestione rimane centrale e i farmaci specifici della IAP non hanno un’indicazione generalizzata.

Definizione emodinamica e classificazione

L’ipertensione postcapillare è definita al cateterismo cardiaco destro da pressione arteriosa polmonare media superiore a 20 mmHg e pressione di incuneamento, o PAWP, superiore a 15 mmHg. La PAWP rappresenta una stima della pressione a valle del circolo polmonare e deve essere misurata con tecnica appropriata. Le resistenze vascolari polmonari, o PVR, si calcolano dividendo la differenza tra pressione media polmonare e PAWP per la portata cardiaca; sono espresse in unità Wood quando pressioni e portata sono indicate rispettivamente in mmHg e litri al minuto.

• Forma postcapillare isolata: pressione media superiore a 20 mmHg, PAWP superiore a 15 mmHg e PVR non superiore a 2 unità Wood.
• Forma combinata pre- e postcapillare: pressione media superiore a 20 mmHg, PAWP superiore a 15 mmHg e PVR superiore a 2 unità Wood.
• Componente precapillare importante: PVR particolarmente elevata, per esempio superiore a 5 unità Wood, che richiede un’attenta fenotipizzazione e valutazione specialistica.

Queste categorie non sono stadi obbligatori di una progressione lineare. La forma combinata può essere influenzata da durata della cardiopatia, suscettibilità vascolare, patologia respiratoria e condizioni di carico al momento della misura. Il gradiente diastolico polmonare, usato in precedenti classificazioni, non è più il criterio discriminante principale. Anche la differenza tra pressione media e PAWP, considerata senza portata, può risultare fuorviante: lo stesso gradiente assume significati diversi in un circolo iperdinamico e in uno a bassa portata.

La soglia di 15 mmHg resta operativa, ma la zona di incertezza intorno al valore non elimina il contesto clinico. Una PAWP relativamente bassa dopo intensa decongestione può mascherare una cardiopatia sinistra; una misura elevata con importanti pressioni intratoraciche può richiedere una lettura più articolata. Il fenotipo si costruisce integrando anamnesi, imaging e qualità del tracciato, senza spostare arbitrariamente il paziente tra gruppi sulla base di un singolo numero.

Eziologia e fenotipi clinici

Nello scompenso con frazione ridotta, l’aumento della pressione telediastolica ventricolare e l’insufficienza mitralica funzionale possono elevare la pressione atriale sinistra e quella venosa polmonare. Cardiopatia ischemica, cardiomiopatie e sovraccarichi cronici costituiscono contesti frequenti. Il grado di ipertensione polmonare dipende anche dallo stato di volume, dalla risposta alla terapia e dalla funzione atriale: la frazione di eiezione, da sola, non ne predice entità o reversibilità.

Nello scompenso con frazione preservata, o HFpEF, ridotta distensibilità ventricolare, alterato rilasciamento e disfunzione atriale possono produrre pressioni elevate soprattutto durante esercizio. Età avanzata, obesità, ipertensione arteriosa, diabete, fibrillazione atriale e malattia renale aumentano la probabilità del fenotipo, ma non ne costituiscono singolarmente la diagnosi. La dilatazione atriale e l’ipertrofia ventricolare sono indizi utili; valori normali dei peptidi natriuretici, soprattutto nell’obesità, non escludono completamente uno scompenso occulto.

Le valvulopatie mitraliche elevano direttamente la pressione atriale sinistra per ostacolo all’afflusso ventricolare o per rigurgito sistolico. Nelle valvulopatie aortiche il meccanismo passa attraverso sovraccarico, disfunzione ventricolare e aumento delle pressioni di riempimento. La correzione della lesione può ridurre il carico polmonare, ma un danno vascolare o una disfunzione atriale consolidati possono mantenerlo. La persistenza di ipertensione dopo una procedura non dimostra automaticamente un risultato valvolare insufficiente e richiede una rivalutazione completa.

Un sottogruppo riguarda la ridotta compliance atriale, talvolta dopo estese procedure atriali, e altre condizioni che aumentano la pressione venosa polmonare. La PAWP può differire dalla pressione telediastolica ventricolare, soprattutto in presenza di grandi onde V o ostacolo mitralico. Queste differenze non sono necessariamente errori: le due misure rappresentano aspetti fisiologici diversi. È quindi improprio sostituire sistematicamente l’una con l’altra senza considerare la patologia che si sta valutando.

Patogenesi e fisiopatologia

La trasmissione retrograda della pressione aumenta il carico sulle vene, sui capillari e successivamente sull’albero arterioso polmonare. Il sistema linfatico può compensare inizialmente l’aumento della filtrazione, ma quando la capacità di drenaggio è superata compaiono edema interstiziale e, nelle fasi acute, alveolare. Il paziente può sviluppare dispnea senza una grande congestione radiografica, perché l’aumento di pressione durante sforzo e la riduzione della riserva cardiaca precedono talvolta i segni a riposo.

Nel tempo, disfunzione endoteliale, vasocostrizione e modificazioni strutturali coinvolgono arteriole e compartimento venoso. Ispessimento parietale, fibrosi e perdita di distensibilità aumentano le resistenze e il carico pulsatile. La distinzione tradizionale tra componente “passiva” e “reattiva” è quindi una semplificazione: possono coesistere alterazioni dinamiche e strutturali, con diverso grado di reversibilità. L’abbassamento della PAWP può migliorare il quadro senza normalizzare subito tutte le componenti vascolari.

Il disaccoppiamento ventricolo destro-arteria polmonare si verifica quando il ventricolo non riesce più ad aumentare la contrattilità in misura adeguata al carico. Dilatazione, insufficienza tricuspidale funzionale e aumento della pressione atriale destra riducono la portata anterograda e favoriscono congestione sistemica. La disfunzione del ventricolo sinistro può inoltre compromettere il contributo del setto alla sistole destra. Si crea così un’interazione biventricolare che non può essere corretta considerando il circolo polmonare isolatamente.

La limitazione allo sforzo comprende aumento delle pressioni di riempimento, ridotta riserva di portata, alterazione della diffusione e inefficienza ventilatoria. Nella HFpEF la pressione atriale può salire rapidamente quando il ritorno venoso aumenta, mentre il ventricolo destro deve lavorare contro un carico crescente. Riduzione della DLCO e desaturazione possono essere presenti, ma impongono anche di considerare una pneumopatia. Il sintomo dispnea è quindi comune a meccanismi diversi e non stabilisce da solo quanto pesi la vasculopatia.

Il carico pulsatile aiuta a comprendere perché due pazienti con PVR simile possano avere un diverso impegno ventricolare destro. La pressione venosa elevata modifica la relazione fra resistenza e compliance arteriosa polmonare: a parità di componente resistiva, il ventricolo può incontrare una minore capacità del letto vascolare di accogliere la gittata sistolica. L’analisi della sola pressione media perde questa informazione. La funzione destra risente inoltre di ischemia, alterazioni miocardiche condivise con il ventricolo sinistro e insufficienza tricuspidale, oltre che del carico vascolare.

Anamnesi, sintomi ed esame obiettivo

Il quadro clinico combina manifestazioni della cardiopatia con dispnea e congestione. Ortopnea, dispnea parossistica notturna, edemi, aumento di peso e riduzione della tolleranza allo sforzo orientano verso elevate pressioni di riempimento, ma possono essere attenuati dalla terapia diuretica. Affaticamento, capogiro e sincope richiedono attenzione alla portata, alle aritmie e alle valvulopatie. La sincope non deve essere attribuita automaticamente all’ipertensione polmonare senza una valutazione delle altre cause cardiache.

L’anamnesi cardiologica ricostruisce infarto, cardiomiopatia, fibrillazione atriale, malattia valvolare e precedenti procedure, oltre alla cronologia dei sintomi rispetto a variazioni della terapia. È necessario ricercare tromboembolia, patologie respiratorie, apnee, connettivopatie ed esposizioni associate a IAP. Il fatto che una persona abbia ipertensione arteriosa o obesità non basta a classificare ogni ipertensione polmonare nel gruppo 2; viceversa, l’assenza di una storia formale di scompenso non esclude HFpEF.

L’esame obiettivo valuta pressione sistemica, ritmo, soffi, terzo tono, turgore giugulare, reflusso epatogiugulare, crepitii ed edema. I segni destri possono prevalere in una fase avanzata anche quando i crepitii sono modesti. Il confronto con peso abituale, perfusione periferica e diuresi aiuta a distinguere congestione e ipoperfusione. Soffi mitralici o aortici devono essere correlati con ecocardiografia, perché l’intensità auscultatoria non misura in modo affidabile la gravità della lesione.

Accertamenti non invasivi e probabilità eziologica

L’ecocardiografia descrive ventricolo sinistro, funzione diastolica, atrio sinistro, valvole e cuore destro. Velocità del rigurgito tricuspidale e segni aggiuntivi definiscono la probabilità di ipertensione polmonare, senza sostituire il cateterismo quando necessario. Dilatazione atriale, ipertrofia e alterazioni delle pressioni di riempimento sostengono l’origine sinistra; dimensioni e funzione destra ne descrivono le conseguenze. Una frazione di eiezione normale non esclude una cardiopatia emodinamicamente importante.

Indici come E/e′ devono essere interpretati con cautela in fibrillazione atriale, valvulopatie, calcificazione anulare e condizioni di carico non stabili. Nessun indice ecografico isolato fornisce una PAWP esatta in ogni paziente. Il rapporto tra escursione sistolica anulare tricuspidale e pressione sistolica polmonare può contribuire a descrivere l’accoppiamento destro, ma risente dell’accuratezza di entrambe le misure. Rigurgito tricuspidale molto severo e segnali Doppler incompleti possono rendere meno affidabile la stima pressoria.

Gli esami ematici comprendono emocromo, funzione renale, elettroliti, funzione epatica e peptidi natriuretici, con ulteriori indagini guidate dal sospetto eziologico. BNP e NT-proBNP esprimono stress cardiaco ma non distinguono da soli origine destra e sinistra; età, fibrillazione e insufficienza renale possono aumentarli. Radiografia e TC possono documentare congestione, versamenti o pneumopatia. Prove respiratorie e DLCO sono utili quando la gravità della dispnea non è spiegata dal solo quadro cardiaco.

La risonanza cardiaca completa la valutazione di volumi, funzione e tessuto miocardico quando l’ecocardiografia è insufficiente o si sospetta una cardiomiopatia specifica. La scintigrafia ventilazione/perfusione è indicata nel percorso differenziale se una causa tromboembolica cronica rimane possibile. Un test cardiopolmonare può caratterizzare la limitazione, ma i suoi pattern non separano infallibilmente HFpEF, IAP e malattie miste. La diagnosi nasce dalla concordanza di più osservazioni.

Cateterismo e ricerca della cardiopatia sinistra occulta

Il cateterismo destro è particolarmente utile in sospetta forma combinata importante, discrepanza tra sintomi e cardiopatia, possibile IAP o CTEPH, valutazione di scompenso avanzato e decisioni interventistiche. Non è necessario ripeterlo automaticamente in ogni paziente con cardiopatia evidente e modesta elevazione ecocardiografica della pressione se il risultato non cambierebbe la gestione. Quando viene eseguito, le condizioni cliniche e la terapia devono essere documentate, preferibilmente dopo stabilizzazione.

La qualità della PAWP richiede corretto azzeramento, posizione del catetere, tracciato riconoscibile e attenzione alla fase respiratoria. Un’occlusione incompleta può sovrastimare il valore; grandi variazioni intratoraciche richiedono di esaminare l’intero ciclo e più misure. La saturazione del sangue prelevato in posizione di incuneamento può aiutare a verificare l’occlusione. Se i dati restano incongruenti, una valutazione emodinamica sinistra può essere necessaria, ricordando che PAWP media e pressione telediastolica ventricolare non sono sempre equivalenti.

Il carico di liquidi può essere utilizzato in pazienti selezionati con sospetta HFpEF e PAWP a riposo non diagnostica. Un protocollo comunemente impiegato prevede circa 500 mL di soluzione salina in 5–10 minuti; una PAWP che raggiunge o supera circa 18 mmHg sostiene una risposta anomala. Il test non è una prova universale e il risultato dipende da volume, velocità, età e condizioni di partenza. Non va eseguito senza indicazione in pazienti già congestionati o instabili.

Il cateterismo durante esercizio permette di osservare il rapporto tra incremento di flusso e pressioni. Una PAWP elevata durante sforzo, comunemente almeno 25 mmHg in posizione supina, e una pendenza PAWP/portata superiore a 2 mmHg per litro al minuto possono sostenere un meccanismo sinistro. Posizione, intensità dell’esercizio e modalità di acquisizione devono essere specificate. La pendenza della pressione polmonare media rispetto alla portata, da sola, identifica una risposta anomala del circolo ma non ne localizza necessariamente l’origine.

La distinzione fra pressione media e onda V è particolarmente importante nella patologia mitralica e nella scarsa compliance atriale. La PAWP media descrive il carico venoso cui è esposto il circolo polmonare e viene utilizzata nel calcolo delle PVR; la lettura di un singolo punto del tracciato può invece rispondere a un quesito diverso sulle pressioni di riempimento. Il referto deve chiarire come sia stato ottenuto il dato e quali anomalie della forma d’onda siano presenti. Anche una portata stimata con consumo di ossigeno non misurato può introdurre errori rilevanti, soprattutto nei pazienti con composizione corporea o metabolismo lontani dalle assunzioni standard.

Diagnosi differenziale e definizione del rischio

La distinzione più impegnativa riguarda la HFpEF rispetto alla IAP nel paziente anziano con comorbilità. Una diuresi intensa può normalizzare la PAWP, mentre la IAP può coesistere con fattori di rischio cardiovascolare molto comuni. Occorre valutare storia, atrio sinistro, risposta ai carichi ed eventuali cause specifiche, evitando sia di negare una IAP reale sia di trattare una cardiopatia sinistra come vasculopatia primaria. I casi non risolti richiedono discussione presso un centro di ipertensione polmonare.

La malattia combinata non è definita soltanto dal superamento di 2 unità Wood: clinicamente contano entità delle resistenze, portata, funzione destra e malattie concomitanti. PVR molto elevata rispetto al grado di congestione impone la ricerca di CTEPH, pneumopatia e altre vasculopatie. In pazienti con patologia mitralica o atriale, una grande onda V può rendere appropriata una PAWP media elevata anche se la pressione telediastolica ventricolare è meno aumentata.

La prognosi peggiora in presenza di disfunzione destra, elevate resistenze, bassa portata e congestione persistente, ma dipende anche dal tipo e dalla correggibilità della cardiopatia. I punteggi della IAP non devono essere applicati come se fossero validati per tutto il gruppo 2. Funzione renale, fragilità, ricoveri, capacità di esercizio e risposta alla decongestione completano la valutazione. Il miglioramento pressorio dopo terapia è favorevole soltanto se accompagnato da una condizione clinica complessivamente migliore.

Trattamento della cardiopatia e della congestione

La decongestione riduce la pressione venosa polmonare e il carico biventricolare. I diuretici vengono adattati a peso, segni clinici, funzione renale ed elettroliti, evitando sia ristagno persistente sia eccessiva deplezione con ipotensione. Nei ricoveri acuti, la risposta diuretica e la perfusione orientano la strategia; un aumento modesto della creatinina va interpretato insieme all’efficacia della decongestione, non isolatamente. Dopo stabilizzazione è importante definire un regime sostenibile e un controllo precoce.

Nello scompenso a frazione ridotta, la terapia modificante la prognosi comprende le classi raccomandate per la cardiopatia: inibizione del sistema renina-angiotensina con ARNI o alternative appropriate, betabloccanti indicati, antagonisti mineralcorticoidi e inibitori SGLT2, secondo tolleranza e controindicazioni. Rivascolarizzazione, resincronizzazione e altre opzioni rispondono alle rispettive indicazioni. La loro utilità non dipende dalla presenza di una diagnosi separata di IAP e non viene sostituita da un vasodilatatore polmonare.

Nella HFpEF e HFmrEF, controllo della congestione, inibitori SGLT2 quando indicati e trattamento di pressione arteriosa, fibrillazione, ischemia e comorbilità costituiscono componenti fondamentali. La gestione dell’obesità e dell’ipoventilazione può migliorare il carico complessivo. Un farmaco con benefici nello scompenso non deve però essere descritto come terapia specificamente dimostrata del rimodellamento polmonare se questo esito non è stato studiato. È utile distinguere il beneficio sulla sindrome cardiaca da quello diretto sulla vasculopatia.

La correzione valvolare viene decisa secondo gravità della lesione, sintomi, funzione ventricolare, anatomia e rischio procedurale. L’ipertensione polmonare è un indicatore importante di conseguenze emodinamiche, ma una misura ecografica isolata non sostituisce la valutazione complessiva. Dopo intervento, il follow-up verifica gradiente residuo, rigurgito, funzione atriale e ventricolare e andamento del circolo polmonare. Un’insufficienza tricuspidale severa deve essere inquadrata nel contesto del carico destro, perché eliminarne il rigurgito può modificare bruscamente le condizioni del ventricolo.

Farmaci della IAP: evidenze e limiti

La vasodilatazione polmonare selettiva può aumentare il flusso verso un atrio e un ventricolo sinistro incapaci di accoglierlo, favorendo congestione; alcune molecole provocano inoltre ritenzione idrica. Per questo l’efficacia dimostrata nella IAP non è trasferibile alla PH da cuore sinistro. L’uso ordinario dei farmaci della IAP nel gruppo 2 non è raccomandato. L’eventuale impiego in circostanze eccezionali richiede un quesito specialistico definito, generalmente nell’ambito di ricerca o gestione avanzata.

Lo studio SIOVAC ha mostrato esiti clinici sfavorevoli con sildenafil nei pazienti con ipertensione polmonare persistente dopo correzione valvolare. MELODY-1 ha evidenziato problemi di ritenzione idrica con macitentan nella forma combinata, senza dimostrare un beneficio convincente. SERENADE, pur selezionando pazienti con frazione preservata o lievemente ridotta e malattia vascolare polmonare e cercando di escludere precocemente chi sviluppava ritenzione, non ha dimostrato il beneficio clinico e biologico atteso con macitentan.

Il trial PASSION ha studiato tadalafil nella HFpEF con componente combinata ed è stato interrotto anticipatamente per indisponibilità del farmaco di studio. La numerosità ridotta limita la precisione delle stime, ma i risultati non sostengono l’uso del trattamento e hanno sollevato preoccupazioni di sicurezza. Non è corretto utilizzare piccoli studi precedenti o miglioramenti di singoli parametri emodinamici per affermare un vantaggio prognostico consolidato degli inibitori della fosfodiesterasi 5 in questa popolazione.

Malattia avanzata, follow-up e complicanze

Nel percorso per trapianto cardiaco o assistenza ventricolare, l’entità e la reversibilità delle resistenze polmonari hanno rilievo perché il cuore donato può non tollerare un postcarico destro eccessivo. La valutazione include ottimizzazione della terapia, decongestione e, nei casi appropriati, test e supporti effettuati in ambiente esperto. Lo scarico ventricolare sinistro con assistenza può ridurre pressioni e resistenze nel tempo, ma non garantisce la reversibilità in ogni paziente. Non si applicano soglie isolate senza considerare portata, pressione sistemica e contesto trapiantologico.

Nel deterioramento acuto, il primo passaggio è distinguere congestione con perfusione conservata da una condizione di bassa portata o shock. Un bolo di liquidi non è una risposta automatica all’ipotensione quando le pressioni di riempimento sono già elevate. Diuretici endovenosi, trattamento dell’ischemia o dell’aritmia e supporto respiratorio vengono adattati al profilo clinico. Vasodilatatori sistemici possono essere utili in contesti selezionati con pressione adeguata; inotropi, vasopressori e supporti meccanici appartengono invece alla gestione monitorata dello scompenso con ipoperfusione, non alla terapia cronica della sola elevazione pressoria polmonare.

Nei candidati a assistenza ventricolare sinistra, la funzione destra va valutata insieme alla reversibilità del carico polmonare. Lo scarico del ventricolo sinistro può ridurre la PAWP, ma aumenta anche il ritorno di sangue che il ventricolo destro deve trasferire verso il dispositivo. Una grave compromissione destra può quindi limitare il beneficio di un’assistenza esclusivamente sinistra e richiedere una strategia diversa. La rivalutazione dopo scarico prolungato distingue una vasocostrizione o un rimodellamento reversibile da una componente che rimane elevata nonostante condizioni sinistre più favorevoli.

I test di reversibilità nel percorso trapiantologico hanno finalità differenti dal test di vasoreattività impiegato nella IAP per selezionare i rari candidati ai calcioantagonisti ad alte dosi. Nello scompenso avanzato si valuta se pressioni e resistenze possano ridursi mantenendo una portata e una pressione sistemica adeguate. Una diminuzione delle resistenze ottenuta al prezzo di marcata ipotensione non ha lo stesso significato di una risposta ben tollerata. Il risultato viene integrato con andamento clinico e risposta alla terapia, senza trasformare una singola prova in una previsione definitiva.

Il follow-up valuta autonomia, classe funzionale, segni di volume, funzione renale, biomarcatori e imaging. La necessità di ripetere il cateterismo dipende dalla decisione clinica, per esempio una nuova valutazione interventistica o un dubbio persistente sul fenotipo. Riacutizzazioni frequenti devono stimolare la ricerca di aderenza insufficiente, aritmie, infezioni, ischemia e progressione valvolare. La riduzione della pressione polmonare può anche accompagnare un peggioramento della portata: non è sempre sinonimo di miglioramento.

Le complicanze comprendono edema polmonare, insufficienza destra, rigurgito tricuspidale, congestione epatica e renale, aritmie e bassa portata. Durante deterioramento acuto è necessario trattare il precipitante e sostenere perfusione e ossigenazione senza aggravare il sovraccarico. La prognosi non dipende soltanto dal valore pressorio, ma dalla possibilità di controllare la cardiopatia e preservare la funzione biventricolare. Nei pazienti con malattia non reversibile, riabilitazione, controllo dei sintomi e pianificazione condivisa delle cure fanno parte di un trattamento completo.