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Algoritmo terapeutico dell’ipertensione arteriosa

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Questo algoritmo guida la scelta della terapia antipertensiva nell’adulto con ipertensione confermata ≥140/90 mmHg. La pressione va trattata insieme al rischio cardiovascolare globale e alle comorbilità: queste ultime possono orientare la scelta delle classi farmacologiche, mentre nella maggior parte dei pazienti la strategia di base prevede una combinazione iniziale a basse dosi.

IPERTENSIONE CONFERMATA ≥140/90 mmHg
Stile di vita + terapia farmacologicaValuta sempre rischio cardiovascolare globale, HMOD e comorbilità
≥85 anni, fragilità moderata-severa, ipotensione ortostatica sintomatica o aspettativa di vita limitata?
SÌMonoterapiaTitolazione graduale e target individualizzato
NODuplice terapia a basse dosiACE-i/ARB + CCB diidropiridinico oppure diuretico tiazidico/tiazido-simile
Poi adatta la scelta al profilo clinico
Nessuna indicazione specificaACE-i/ARB + CCB oppure diuretico
Diabete / CKD / albuminuriaPreferisci ACE-i/ARB come componente, soprattutto con albuminuria; nella CKD associa CCB o diuretico
Coronaropatia / post-infarto / anginaConsidera beta-bloccante e RAS-bloccante quando indicati; completa il controllo pressorio con le altre classi
Scompenso / FA / tachiaritmiaSegui le indicazioni specifiche della cardiopatia; beta-bloccante se indicato
Gravidanza o pianificazione di gravidanzaPercorso specifico: non utilizzare ACE-inibitori o sartani
Controllo entro 1–3 mesi
Target: sistolica 120–129 mmHg se ben tollerataDiastolica 70–79 mmHg quando applicabile; nei pazienti selezionati usare un target più permissivo/ALARA
Target raggiunto?
SÌMantieni la terapiaControlla aderenza, tollerabilità e PA nel follow-up
NOTriplice terapia a basse dosiACE-i/ARB + CCB + diuretico
Se ancora sopra target
Titola la triplice terapiaFino alle dosi massime o massime tollerate
Se non controllata
Escludi pseudoresistenzaAderenza, tecnica di misura, HBPM/ABPM, interferenti, eccesso di sodio e cause secondarie
Se vera ipertensione resistente
Aggiungi spironolattone 25–50 mg/dieSe eGFR ≥30 mL/min/1,73 m² e K ≤4,5 mmol/L, con monitoraggio di funzione renale ed elettroliti
Se controindicato, non tollerato o inefficace
Centro specialisticoEplerenone o beta-bloccante se appropriati; altre opzioni selezionate
In pazienti selezionati
Considerare denervazione renale

Principi pratici: non associare ACE-inibitore e sartano. Nella maggior parte dei pazienti usare, quando disponibile e adatta, una combinazione in singola compressa. Se esiste una indicazione indipendente per una classe farmacologica, mantenerla nel regime e completare il controllo pressorio con le altre classi di prima linea. L’obiettivo è raggiungere il controllo in circa tre mesi quando possibile e ben tollerato. Il rischio cardiovascolare globale va trattato in parallelo, correggendo dislipidemia, diabete, fumo e gli altri fattori modificabili secondo le rispettive indicazioni.

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