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ASMA


L’asma è una patologia delle vie aeree inferiori caratterizzata da infiammazione cronica, iperreattività bronchiale e broncostruzione che si presenta con attacchi asmatici acuti intervallati da periodi di variabile durata liberi da malattia o con broncocostrizione residua.

Nell’asma allergico la risposta infiammatoria è una reazione da ipersensibilità di tipo 1 IgE mediata che si compone di una fase acuta sostenuta essenzialmente dai mastociti (attacchi asmatici con irritazione della mucosa edema e broncospasmo) ed una cronica sostenuta dai linfociti Th1 (infiltrazione leucocitaria della mucosa, proliferazione fibrosa della tonaca sottomucosa, ispessimento della parete bronchiale e cronica ostruzione del lume, fin all’enfisema ostruttivo polmonare nei casi più gravi)

L’iper reattività bronchiale è dovuta a disregolazione del tono nervoso e a fenomeni biochimici. Il tono nervoso è dipendente dall’attività del parasimpatico, del simpatico e del NAC, mentre i fenomeni biochimici sono dovuti all’integrità strutturale dell’endotelio e dalla presenza di infiammazione.
  • Il parasimpatico innerva la muscolatura lisca e la ghiandole della sottomucosa, ha azione broncocostrittrice ed è responsabile del tono bronco motore vagale permanente ad azione broncocostrittrice.
    Riceve afferenze dai recettori di stiramento del muscolo liscio, dai recettori di irritazione della mucosa, dai recettori juxtacapillari alveolari, dai fusi muscolari e dagli organi tendinei e dai recettori del glomo carotidei e dell’arco aortico.
    Risponde per tanto a stimoli riflessi bronchiali irritativi (tosse, sostanze irritanti, corpi estranei, edema polmonare), di stiramento (escursioni respiratorie di grande ampiezza) e dai recettori J situati a livello dei capillari polmonari (broncocostrizione distrettuale da deficit di flusso) ed a stimoli riflessi extrabronchiali (ipertensione, ipossia ed ipercapnia) con broncocostrizione.
  • L'innervazione simpatica è scarsamente rappresentata a livello broncopolmonare, tuttavia la stimolazione dei recettori alfa induce broncocostrizione, ipersecrezione ghiandolare ed incrementa l'iperreattività bronchiale mentre la stimolazione dei recettori beta provoca broncodilatazione.
  • Il NANC innerva direttamente la muscolatura liscia ed esercita effetto inibitorio con broncodilatazione a mezzo del neurotrasmettitore VIP ed effetto eccitatorio, broncocostrittore mediante l'azione della sostanza P.

  • L’epitelio bronchiale anche è coinvolto nella regolazione del tono bronchiale sia direttamente che indirettamente. La perdita delle ciglia determina passaggio di sostanze irritanti (altrimenti rimosse dal movimento cigliare) che possono determinare infiammazione di tipo irritativo. La distruzione cellulare con perdita di integrità strutturale determina broncocostrizione per riduzione della funzione di barriera fisica e per alterazione biochimica.
    La distruzione dell’epitelio espone infatti delle fibre nervose C (amieliniche) che mediano un arco riflesso vagale con contrazione della muscolatura lisca.
    Inoltre le cellule dell’epitelio liberano leucotrieni ad azione broncocostrittiva ed ossido nitrico, prostaglandina E2 ed endopeptidasi neutra ad azione boncodilatativa. In caso di danno mucosale con distruzione dell’epitelio la mancata produzione di sostanza ad azione dilatativa determina broncocostrizione.

    L’ ostruzione delle vie aeree è quella responsabile della sintomatologia disventilatoria ed è causata sia dall’infiammazione che dalla iper reattività bronchiale. L’ostruzione della fase acuta è dovuta a contrazione della muscolatura bronchiale, edema della mucosa e nelle forme più gravi anche da ipersecrezione mucosa che può addirittura determinare tappi. L’ostruzione della fase cronica è irreversibile ed è causata da modificazioni permanenti dei bronchi quali ispessimento della membrana basale ed ipertrofia della muscolatura liscia.

    Gli attacchi asmatici possono essere causati oltre che dall’esposizione all’allergene anche da:
  • Esercizio fisico: l’iperventilazione induce una perdita di calore e di umidità delle vie aeree che determina disidratazione la quale stimola i recettori vagali (asma da sforzo). Si verifica generalmente in seguito ad attività sportiva di tipo aerobico (80% del massimo della frequenza cardiaca) a 5-10 minuti dall’inizio dell’attività fisica e di solito si risolve dopo 15-30 minuti dalla cessazione dell’esercizio.
  • Infezioni delle vie aeree: le infezioni, soprattutto quelle di tipo virale causano risposta infiammatoria con leucociti e eosinofili che determinano bronco ostruzione per edema e rilascio di sostanze ad azione broncocostrittrice ed inoltre alterano la struttura dell’epitelio bronchiale con ulteriore broncocostrizione per esposizione delle fibre C e carenza di bronco dilatatori (vedi sopra).
  • Fattori irritativi ambientali: aria fredda e umida, fumo di sigaretta, smog, gas di scarico stimolano i recettori irritativi parasimpatici e possono determinare flogosi irritativa.
  • Fattori emozionali: presenti soprattutto in soggetti ansiosi, gli stress emozionali determinano iperventilazione che stimola i recettori vagali. L’ansia legata alla paura dell’ascesso asmatico può determinare l’attacco asmatico che a sua volta aggrava l’ansia (circolo vizioso).
  • Reflusso gastroesofageo: stimoli irritativi della mucosa esofagea quali si verificano per reflusso acido determinano riflesso vagale volto alla contrazione della muscolatura liscia dello sfintere esofageo per impedire il passaggio di acido in esofago, che può in via collaterale determinare anche contrazione della muscolatura liscia bronchiale. Inoltre il materiale refluito nell’esofago può essere aspirato nelle vie aeree determinando irritazione.

  • L’attacco asmatico può essere di gravità variabile da lieve con solo una modesta tosse stizzosa a quadri gravi addirittura apnoici.
    Le manifestazioni cliniche dell’asma sono dovute alla broncostenosi che è responsabile della triade dispnea, tosse e sibili.
  • La dispnea è prevalentemente espiratoria, associata a tachipnea, allungamento della fase espirazione e costrizione toracica, ed intervento dei muscoli respiratori accessori.
  • La tosse inizialmente è stizzosa e non produttiva, diviene in seguito produttiva.
  • I sibili sono rumori dovuti alla difficolta del passaggio aereo e sono udibili soprattutto in espirazione.
  • A questi si possono associare altri sintomi quali cianosi del prolabio e delle estremità, segni cardiovascolari con tachicardia e polso paradosso, sintomi generi con astenia malessere generale.
  • Alla fine dell’attacco è di solito compare tosse produttiva con espettorazione di tappi di muco a stampo (spirali di Curschman).
    All’osservazione, durante l’attacco asmatico il paziente appare sofferente e dispnoico, con costrizione toracica e rientramento degli spazi intercostali e sovraclaveari per intervento dei muscoli respiratori.
    Il reperto plesso acustico evidenzia riduzione del FVT, talora anche abolizione, iperfonesi ed abbassamento delle basi, rumori aggiunti tipo fischi e sibili, talora silenzio auscultatorio.
    Durante le fasi inter critiche il paziente può essere asintomatico e l’esame obiettivo negativo, talora è possibile riscontrare reperti auscultatori di tipo sibillante con l’espirazione forzata e l’ansimare. Nei casi gravi con ispessimento della parete bronchiale si ha una bronco costrizione residua con sintomatologia e reperti obiettivi come l’attacco acuto ma più lieve e costanti.

    Alla valutazioni clinica va affiancata la valutazione spirometrica che consente di valutare il grado di bronco costrizione tramite la valutazione del FEV1 (massimo volume espiratorio al I secondo) e del PEF (picco di flusso espiratorio).
    L’esame spirometrico può essere eseguito anche dopo stimolazione (metacolina o istamina via aereosol) per valutare l’iper reattività bronchiale.
    Oltre ad una riduzione del PEF i soggetti asmatici mostrano un plateau a discesa più rapida.
    Nelle forme più gravi può essere utile anche l’emogas analisi per valutare l’ossigenazione del sangue.
    Oltre alla valutazione della funzionalità polmonare vanno ovviamente eseguiti i test allergologici per l’identificazione dell’allergene scatenante.

    Sulla base della clinica e delle misurazioni spirometriche si identificano quadri clinici di differente gravità:
    • Asma intermittente: sintomi diurni meno di una volta a settimana con riacutizzazioni di breve durata; sintomi notturni meno di 2 volte al mese; periodi inter critici liberi da sintomi; FEV1 >80%.
    • Asma lieve persistente: sintomi diurni più di una volta a settimana ma non tutti i giorni; sintomi notturni più di 2 volte al mese; FEV1 >80%.
    • Asma medio persistente: sintomi diurni quotidiani con necessità di utilizzare β2 agonisti con riacutizzazioni interferenti con le normali attività quotidiane; sintomi notturni più di 1 volte al settimana; FEV1 tra 60 ed 80%.
    • Asma severo persistente: sintomi continui con frequenti riacutizzazioni, che peggiorano la qualità di vita; frequenti sintomi notturni; FEV1 < 60%.

    Come in tutte le allergie la terapia prevede, quando possibile l’eliminazione del fattore scatenante ed eventualmente l’immunoterapia specifica (desensibilizzazione con somministrazioni controllate di dosi crescenti di antigene).
    La terapia delle manifestazioni cliniche prevede l’impiego di broncodilatatori (β2 agonisti) e corticosteroidi per via inalatoria per controllare l’attacco acuto e terapia antiinfiammatoria (cromoni e corticosteroidi) per ridurre il processo infiammatorio alla base della malattia.
    Negli attacchi acuti gravi si rende necessario ossigeno e β2 agonisti e corticosteroidi per via sistemica.
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